病歷書寫管理規(guī)定范文

第頁共頁病歷書寫管理規(guī)定范文一、總則為規(guī)范病歷的書寫管理工作，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本規(guī)定。二、病歷書寫的基本要求1.準(zhǔn)確性：病歷書寫應(yīng)準(zhǔn)確反映患者的病情、治療方案和治療效果，不得含有不實信息。2.完整性：病歷應(yīng)包含患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、體格檢查、輔助檢查、診斷和治療等內(nèi)容，確保完整記錄患者的醫(yī)療過程。3.規(guī)范性：病歷書寫應(yīng)按照統(tǒng)一的格式和要求進(jìn)行，不得隨意加入個人觀點(diǎn)或評論。4.可讀性：病歷書寫應(yīng)工整、清晰，確保內(nèi)容能夠被他人識別和理解。5.及時性：病歷應(yīng)在患者就診后及時書寫，不得延誤記錄。三、病歷書寫的基本流程1.接診患者：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與患者進(jìn)行充分的溝通，了解患者病情和需要，并將所得信息書寫在病歷記錄中。2.填寫基本信息：包括患者姓名、年齡、性別、住院號等基本信息，以及患者主訴和病情簡介。3.寫明就診時間：明確患者就診的具體時間，以便后續(xù)的醫(yī)療工作參考。4.記錄現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄患者的主要癥狀、病程、既往治療經(jīng)過等。5.記錄既往史：包括患者的手術(shù)史、外傷史、病毒感染史、過敏史等。6.記錄家族史：記錄患者的近親屬是否有與患者病癥相關(guān)的疾病。7.記錄個人史：包括患者的吸煙史、飲酒史、藥物史等。8.進(jìn)行體格檢查：詳細(xì)記錄患者的生命體征、身體狀況、器官功能等檢查結(jié)果。9.記錄輔助檢查：包括患者的各種檢驗和檢查結(jié)果。10.分析診斷和治療方案：根據(jù)患者的病情和檢查結(jié)果，提出初步診斷和治療方案。11.記錄治療過程：詳細(xì)記錄患者的治療過程，包括藥物使用、治療效果和不良反應(yīng)等。12.總結(jié)診斷和治療：根據(jù)患者的病情發(fā)展和治療效果，總結(jié)診斷和治療方案。13.書寫醫(yī)囑：根據(jù)患者的具體情況，書寫合理、明確的醫(yī)囑。14.簽名和蓋章：醫(yī)生應(yīng)在病歷上簽名，并蓋上醫(yī)院的公章，以確保病歷的真實性和可信度。四、病歷書寫的注意事項1.嚴(yán)禁抄襲：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)實際情況書寫病歷，嚴(yán)禁抄襲他人病歷或其他資料。2.保護(hù)患者隱私：醫(yī)務(wù)人員在書寫病歷時應(yīng)遵守醫(yī)德和法律法規(guī)，保護(hù)患者的個人隱私。3.注意書寫的規(guī)范性：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照規(guī)定的格式和要求書寫病歷，不得添加個人觀點(diǎn)或評論。4.注意書寫的準(zhǔn)確性：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)確保病歷中的內(nèi)容準(zhǔn)確無誤，如有不確定的情況應(yīng)及時向主治醫(yī)生咨詢。5.注意書寫的可讀性：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以工整、清晰的字跡進(jìn)行書寫，確保他人能夠準(zhǔn)確閱讀病歷。6.注意書寫的及時性：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在患者就診后及時進(jìn)行病歷書寫，不得延誤記錄。7.注意書寫的專業(yè)性：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行病歷書寫，不得夸大或省略實際情況。五、病歷書寫的評估和反饋1.病歷評估：醫(yī)院應(yīng)建立病歷評估制度，對醫(yī)務(wù)人員的病歷進(jìn)行定期評估，提出意見和建議。2.病歷反饋：醫(yī)院應(yīng)對評估結(jié)果進(jìn)行反饋，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫的改進(jìn)和提高。3.病歷培訓(xùn)：醫(yī)院應(yīng)定期組織病歷培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫能力和質(zhì)量。六、病歷管理的監(jiān)督和處罰1.病歷管理的監(jiān)督：醫(yī)院應(yīng)建立病歷管理的監(jiān)督制度，對病歷進(jìn)行定期檢查和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。2.病歷管理的處罰：對于存在嚴(yán)重問題的病歷，醫(yī)院應(yīng)依據(jù)醫(yī)療糾紛處理辦法進(jìn)行相應(yīng)的處罰。3.病歷管理的改進(jìn)：醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病歷管理的問題和經(jīng)驗，及時進(jìn)行改進(jìn)，提高病歷管理的規(guī)范性和科學(xué)性。七、附則本規(guī)定自頒布之日起執(zhí)行，醫(yī)務(wù)人員違反本規(guī)定的，由醫(yī)院按照醫(yī)療紀(jì)律進(jìn)行處罰。病歷書寫管理規(guī)定范文就