早孕期多胎妊娠胚胎減滅術(shù)主要內(nèi)容

早孕期多胎妊娠胚胎減滅術(shù)主要內(nèi)容由于多胎妊娠產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥顯著增高，多胎妊娠胚胎減滅術(shù)逐步應(yīng)用于臨床并成為減少多胎妊娠不良并發(fā)癥的有效措施。目前，生殖醫(yī)學(xué)工作者的當(dāng)務(wù)之急除了提高減胎技術(shù)的安全性有效性，最重要的問題還應(yīng)該集中于減少輔助生育技術(shù)帶來的多胎妊娠。20余年來，藥物促排卵、體外受精-胚胎移植(IVF-ET)等輔助生育技術(shù)的廣泛應(yīng)用，幫助很多不孕的夫婦得到了自己的子女，但是同時(shí)導(dǎo)致多胎妊娠的顯著增加。美國傳統(tǒng)資料報(bào)道自然雙胎妊娠發(fā)生率為1/90，三胎妊娠發(fā)生率為1/81，而美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)1997年報(bào)道，雙胎妊娠的發(fā)生率已增至2.7%，三胎妊娠率也增至0.13%oMartin等26年再次報(bào)道美國近20年多胎妊娠率逐步增加，已超過3%。另有許多研究表明：經(jīng)誘導(dǎo)排卵治療后，多胎妊娠的發(fā)生率達(dá)16%?39。本文就多胎妊娠早孕期多胎妊娠減滅術(shù)的方法、影響妊娠結(jié)局的因素等進(jìn)行綜述，并對(duì)我院減胎病例做一總結(jié)。1早孕期多胎妊娠胚胎減滅術(shù)1.1減胎方法與時(shí)機(jī)1.1.1經(jīng)宮頸抽吸減胎1986年Dumez和Oury首先應(yīng)用此法對(duì)3例多胎妊娠行減胎術(shù)。其中2例成功，1例因操作過程中胚胎組織與宮壁分離，大量陰道流血難以控制而終止妊娠。此技術(shù)總的妊娠丟失率約為50%。與其他減胎方法相比較，由于妊娠囊大小的突然改變會(huì)導(dǎo)致宮腔容積突然縮小而引起宮縮，此技術(shù)不宜對(duì)孕9周以上的患者施行，且感染機(jī)會(huì)增多，現(xiàn)多不采用。1.1.2經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下減胎術(shù)此方法常常對(duì)較早時(shí)期胚胎進(jìn)行減胎，方法與體外受精抽吸卵子方法相近。由于經(jīng)陰道B超圖像顯示更加清晰，此方法更適用于肥胖、腹部瘢痕者。此種手術(shù)相對(duì)簡易，成功率高，是目前生殖醫(yī)學(xué)工作者選擇的主要減胎方法。其主要包括三種方式：（1）胚胎胸腔注射氯化鉀。⑵直接抽吸胚胎。⑶機(jī)械性絞殺胚胎。也有學(xué)者建議將此類減胎推遲至9-10周，因?yàn)榕咛ミ^小時(shí)無法對(duì)頸項(xiàng)褶皺厚度等畸形指標(biāo)進(jìn)行初篩。1.1.3經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹向胎兒心搏區(qū)注射氯化鉀此種方法適合對(duì)稍大孕周胚胎或胎兒施行減胎術(shù)。據(jù)有人1998年報(bào)道，此法為應(yīng)用最廣泛的方法。直到24年許多醫(yī)學(xué)中心總結(jié)的減胎病例仍以經(jīng)腹操作為主。但是由于目前多胎妊娠可實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)，故如今此方法較經(jīng)陰道減胎應(yīng)用少，多使用于自然妊娠孕中期發(fā)現(xiàn)多胎中有一胎畸形或孕早期未發(fā)現(xiàn)的多胎妊娠。1.2所減胚胎的選擇減胎對(duì)象常為易于操作的胚胎，但常離宮頸較近，實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)表明，最好不要選擇距宮頸內(nèi)很近的胚胎，這樣會(huì)造成陰道分泌物增多從而增加感染的機(jī)會(huì)。另外，早孕期超聲無法明確篩查出胎兒畸形與否，有學(xué)者建議選擇胎囊稍小或是胎芽相對(duì)小者行減滅術(shù)。1.3減胎術(shù)的成熟Evans等21年對(duì)減胎病例進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過10余年操作經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)的改進(jìn)，減胎后流產(chǎn)率顯著下降，新生兒健康出院率顯著增加。Stone等22年對(duì)10余例單中心連續(xù)病例進(jìn)行回顧性分析，前2例的妊娠丟失率為9.5%，后8例則波動(dòng)于4.5%-6.0%。Stone等28年對(duì)單中心最近10例減胎病例總結(jié)，減胎的流產(chǎn)率目前基本穩(wěn)定與4.7%。可見經(jīng)過20余年的發(fā)展，多胎妊娠胚胎減滅術(shù)流產(chǎn)率逐漸降低并趨于平穩(wěn)，妊娠結(jié)局有所改善。1.4影響多胎妊娠胚胎減滅術(shù)結(jié)局的因素1.4.1原始胚胎數(shù)多數(shù)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)原始胚胎數(shù)越多，減胎后的流產(chǎn)率越高。1998年有研究發(fā)現(xiàn)，原始胚胎數(shù)*個(gè)的減胎術(shù)流產(chǎn)率大于20.9%，5胎為17.1%，4胎為13%，而三胎妊娠減為雙胎者流產(chǎn)率僅為7.6%。而原始胚胎數(shù)36個(gè)的減胎術(shù)早期早產(chǎn)率(25?28周)為11.5%，三胎為3.3%J。Stone等22年分析發(fā)現(xiàn)，起始胚胎數(shù)為2者流產(chǎn)率最低(2.5%)，起始胚胎數(shù)為3、4、5個(gè)時(shí)則相近(4.7%?5.4%)，當(dāng)其*個(gè)時(shí)流產(chǎn)率可增加至12.9%，新生兒出生體重與原始胚胎數(shù)呈負(fù)相關(guān)。1.4.2保留胚胎數(shù)不同學(xué)者對(duì)保留胚胎數(shù)對(duì)流產(chǎn)率影響的研究結(jié)果不一致0Stone等研究顯示保留胚胎數(shù)為1和2時(shí)流產(chǎn)率相似（3.5%和5.5%）,而保留3個(gè)胚胎時(shí)流產(chǎn)率增加至16.7%。有人對(duì)于保留胚胎數(shù)與妊娠結(jié)局關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，保留雙胎者妊娠丟失率最低，其次為單胎，最差者為三胎；但是顯然，早期早產(chǎn)率為三胎最高，其次為雙胎，而單胎者最低，所剩胚胎數(shù)越多，平均分娩孕周越小，新生兒出生體重越低，存活率越低J。27年有報(bào)道保留單胎妊娠子癇前期、胎膜早破、妊娠期糖尿病及早產(chǎn)的發(fā)生率均較保留雙胎明顯降低，亦比未行減胎術(shù)后雙胎妊娠結(jié)局好。1.4.3早孕期孕囊及胎芽大小差異既往許多醫(yī)學(xué)專家研究發(fā)現(xiàn)多胎妊娠容易存在各胎囊大小不均衡，對(duì)此情況的解釋常常歸于官腔擁擠，但是之后研究發(fā)現(xiàn)早孕期胎囊大小不一致可能與胎盤形成缺陷或是胎兒生長潛力差相關(guān)。21年有人對(duì)252例減胎術(shù)后雙胎病例早孕期B超提示各胎囊及頭臀長差異度及妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)頭臀長相差5mm以上者早產(chǎn)率顯著高于差異較小者，尤其是早期早產(chǎn)率小于28周早產(chǎn)）。1.4.4產(chǎn)婦年齡及合并癥DeCatte等認(rèn)為高齡產(chǎn)婦流產(chǎn)率增高，此時(shí)雙胎妊娠減為單胎較維持雙胎妊娠結(jié)局好。在臨床實(shí)踐中，對(duì)于產(chǎn)婦有心臟疾病等、既往雙胎嚴(yán)重早產(chǎn)史或是子宮畸形的患者，即使是雙胎妊娠，也常常減為單胎。1.4.5產(chǎn)前診斷操作產(chǎn)前診斷操作對(duì)多胎妊娠胚胎減滅術(shù)妊娠結(jié)局影響各家報(bào)道不一。Tabsh等報(bào)道減胎術(shù)后孕16-17周行羊水穿刺后流產(chǎn)率約為11%，較未行羊水穿刺者流產(chǎn)率高。而Antsaklis等副研究表明減胎術(shù)后行羊水穿刺不增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于行絨毛膜活檢(CVS)產(chǎn)前診斷，既往曾先行減胎術(shù)，后行CVS產(chǎn)前診斷，而目前I臨床常先行絨毛活檢術(shù)了解胚胎核型后，根據(jù)結(jié)果行減胎術(shù)。Ferrara等28年報(bào)道758例減胎病例，其中437例減胎術(shù)前行絨毛膜取樣(CVS)產(chǎn)前診斷，比較兩組流產(chǎn)率無顯著差異，證明多胎妊娠減胎術(shù)(MFPR)前侵人性產(chǎn)前診斷安全可靠。對(duì)于預(yù)備雙胎減為單胎患者，如果能夠知道所保留胚胎核型正常后再減胎，或是應(yīng)用熒光免疫雜交篩查試驗(yàn)(FISH)除外13、18、21及X、Y染色體異常則更為理想，但國內(nèi)目前尚未廣泛應(yīng)用于臨床°Evans等曾報(bào)道核型分析異常者行FISH有約30%假陰性率，但是FISH和B超均表現(xiàn)正常的假陰性率僅為1/5，且此法操作方便，結(jié)果及時(shí)，臨床應(yīng)用將越來越廣泛。1.4.6合并先兆流產(chǎn)25%以上的多胎妊娠會(huì)出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀。Shalev等1999年對(duì)42例三胎妊娠并發(fā)先兆流產(chǎn)病例進(jìn)行分析，減胎者均減為雙胎，將病例分為4組，10周前少量出血于11?12周行減胎術(shù)組、12周前出血于13-14周行減胎術(shù)組、至14周仍有少量陰道出血于15?16周行減胎術(shù)組和至14周仍有中量出血而未行減胎術(shù)組，方法均為胎兒胸腔注射氯化鉀。追蹤妊娠結(jié)局顯示隨著陰道出血時(shí)間增長、量增多及減胎周數(shù)的推后，流產(chǎn)率增加、分娩周數(shù)漸小、平均新生兒出生體重漸輕。統(tǒng)計(jì)顯示孕14周仍有中量陰道出血者，20周前流產(chǎn)率接近40%。1.4.7減胎方式早期減胎術(shù)以經(jīng)腹方法較多，24年有人曾對(duì)290例減胎病例分析（平均減胎孕周為l1+6周），其中經(jīng)腹操作203例，經(jīng)陰道操作75例，12例經(jīng)陰道及經(jīng)腹聯(lián)合操作，均為胚胎胸腔注射氯化鉀，結(jié)果顯示總體經(jīng)陰道減胎流產(chǎn)率顯著高于對(duì)照組，單獨(dú)分析三胎減為單胎病例結(jié)果顯示經(jīng)陰道操作的流產(chǎn)率亦顯著高于經(jīng)腹操作組，提示經(jīng)腹減胎較為安全，建議僅對(duì)過度肥胖、腹部瘢痕或是所減胎囊位置過低而經(jīng)腹操作困難者行經(jīng)陰道減胎術(shù)。高清晰超聲技術(shù)使多胎妊娠被更早發(fā)現(xiàn)，使經(jīng)陰道減胎術(shù)更有可能。Massad等報(bào)道孕5?7周行經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下胚囊吸引術(shù)安全、有效，并且未注射致死性藥物，對(duì)產(chǎn)婦精神心理因素影響小。Lee等認(rèn)為經(jīng)陰道減胎應(yīng)用氯化鉀胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)高，新生兒健康出院率低，早期（8周前）應(yīng)用非氯化鉀抽吸胎囊減胎效果最好。24年之后報(bào)道越來越多證明孕早期行陰道減胎術(shù)安全、有效。我國曾有學(xué)者對(duì)早孕期經(jīng)陰道及中孕期經(jīng)腹胎心注射氯化鉀減胎病例減胎時(shí)間、分娩孕周、新生兒出生體重進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)均無明顯差異，建議早孕期應(yīng)用經(jīng)陰道減胎方法。喬杰等25年對(duì)99例單純抽吸、妊娠囊內(nèi)注射藥物和二者聯(lián)合的三組經(jīng)陰道減胎病例進(jìn)行總結(jié)，表明對(duì)于小于7周的多胎妊娠可用單純胚胎抽吸法，7?9周可采用抽吸聯(lián)合藥物注射法，大于9周妊娠可采用藥物注射法。三種方法流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2我院減胎病例簡要總結(jié)25年1月至28年11月，我院生殖中心共行多胎妊娠胚胎減滅術(shù)329次，4例兩次成功，余325例均一次減胎成功，其中4例為異位妊娠減胎。大于12周減胎22例，其余303例均為早孕期減胎。減胎患者包括在我院生殖中心接受輔助生殖技術(shù)治療的多胎妊娠孕婦以及外院促排卵治療和輔助生育治療后的多胎妊娠孕婦。減胎方法為孕7周以下病例多采用陰道超聲引導(dǎo)下胚胎抽吸術(shù)，孕7周以上病例采用陰道超聲引導(dǎo)下胎囊內(nèi)抽吸+氯化鉀胎囊內(nèi)