骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報(bào)告（腰椎骨折術(shù)后并發(fā)急性脊髓炎病例）

骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日骨科腰椎骨折術(shù)后并發(fā)急性脊髓炎病例分析專題報(bào)告脊髓炎，急性脊髓炎是非特異性炎癥引起脊髓急性進(jìn)行性炎性脫髓鞘病變或壞死，病變常局限于脊髓的數(shù)個(gè)節(jié)段，主要病理改變?yōu)樗枨誓[脹、脫失、周圍淋巴細(xì)胞顯著增生、軸索變性、血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。最常受累的是胸髓，臨床表現(xiàn)為脊髓損傷平面以下肢體癱瘓、感覺障礙和括約肌功能障礙。青壯年好發(fā)，男女發(fā)病無(wú)明顯差異，四季均可發(fā)病，發(fā)病前數(shù)天或數(shù)周可有上呼吸道感染癥狀或疫苗接種史，受涼、過(guò)勞、外傷常為誘發(fā)因素。本院骨科收治1例L1椎體爆裂骨折并截癱的患者，在術(shù)后第10d出現(xiàn)急性頸髓脊髓炎，經(jīng)過(guò)積極治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。病例資料病史

患者，男，43歲，漢族，農(nóng)民。因”高處墜落傷致腰部疼痛伴雙下肢活動(dòng)障礙1h”急診入院。入院1h前患者在工地不慎自4m高處墜下致傷腰部，即感腰部劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，不能活動(dòng)，雙下肢感覺麻木、不能活動(dòng)，伴頭皮出血，被急送本院。行CT檢查提示：L1椎體爆裂骨折合并椎管狹窄，L2/3椎體橫突骨折，雙肺挫傷，以“腰椎骨折并截癱”收住院。既往無(wú)重要病史，個(gè)人史及婚育史無(wú)特殊。查體

T36.5℃，P84次/分，R21次/分，BP120/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清，精神差，急性痛苦病容，面色蒼白，皮膚黏膜潮濕，被動(dòng)仰臥位，頭顱五官無(wú)明顯異常，雙肺呼吸音粗，無(wú)明顯干濕啰音，查體心臟無(wú)異常，腹部無(wú)異常。專科查體：脊柱胸腰結(jié)合段明顯后凸畸形，局部腫脹，T11~L4椎體棘突間隙壓痛，雙側(cè)棘旁壓痛，腰背肌痙攣壓痛，腰部活動(dòng)受限，雙下肢股四頭肌肌力0級(jí)，股二頭肌肌力0級(jí)，脛前肌肌力0級(jí)，小腿三頭肌肌力0級(jí)，足背伸及跖屈肌力0級(jí)，雙側(cè)大腿感覺麻木，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)以下感覺消失，腹壁反射正常，雙側(cè)提睪反射消失，雙側(cè)膝腱反射消失，跟腱反射消失。巴氏癥未引出。輔助檢查：CT檢查提示：L1椎體爆裂骨折合并椎管狹窄，L2/3椎體橫突骨折，雙肺挫傷。入院診斷：（1）L1椎體爆裂骨折并截癱；（2）L2/3椎體橫突骨折；（3）雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺。治療

患者入院后，積極給予液體支持，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，導(dǎo)尿，預(yù)防性應(yīng)用抗生素等，并給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，按30mg/kg劑量一次給藥，15min靜脈注射完畢，休息45min，在以后23h內(nèi)按5.4mg/（kg·h）靜脈持續(xù)給藥，患者無(wú)明顯不良反應(yīng)。因患者入院后痰液較多，不能急診手術(shù)，觀察4d后在全麻下行L1椎體骨折脫位切開、減壓、復(fù)位、植骨融合內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素鈣抗凝，給予脫水等處理，預(yù)防性應(yīng)用抗生素3d，傷口按期換藥。術(shù)后9d病情穩(wěn)定，體溫正常，復(fù)查血常規(guī)及肝腎功正常。術(shù)后第10d查房，患者訴雙上肢感覺乏力，雙手不能握拳，呼吸費(fèi)力，查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音低，無(wú)明顯干濕啰音，胸式呼吸消失，腹式呼吸增強(qiáng)，雙側(cè)肱二頭肌肌力4＋級(jí)，肱三頭肌肌力4＋級(jí)，雙手內(nèi)在肌肌力3級(jí)，乳頭平面以下感覺消失，雙下肢肌力感覺消失。即給予頸椎核磁共振檢查。結(jié)合影像學(xué)資料及患者臨床癥狀和查體，診斷急性頸髓脊髓炎，給予吸氧，重新調(diào)整應(yīng)用抗生素，患者體溫逐漸升高至40℃，應(yīng)用泰能、萬(wàn)古霉素等，甲強(qiáng)龍500mg/d沖擊治療，給予補(bǔ)充白蛋白，丙種球蛋白等治療，患者體溫一直維持在38.5℃~40℃，之后體溫呈間歇熱波形，持續(xù)高熱70d，低鈉血癥持續(xù)約1個(gè)月，經(jīng)持續(xù)給予降溫、輸液、補(bǔ)充高滲鹽等處理，電解質(zhì)恢復(fù)正常，生命體征恢復(fù)正常。治療過(guò)程中先后進(jìn)行3次腦脊液培養(yǎng)、7次血培養(yǎng)、8次痰培養(yǎng)均未有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，典型資料如圖1。結(jié)果

患者雙上肢感覺恢復(fù)尚可，呼吸費(fèi)力。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音低，無(wú)明顯干濕啰音，胸式呼吸消失，腹式呼吸增強(qiáng)，雙側(cè)肱二頭肌肌力4＋級(jí)，肱三頭肌肌力4＋級(jí)，雙手內(nèi)在肌肌力3級(jí)，乳頭平面以下感覺消失，雙下肢肌力感覺消失。電解質(zhì)恢復(fù)正常。討論急性脊髓炎病因目前尚不清楚，一般認(rèn)為可能是病毒感染后所誘發(fā)的一種自身免疫性疾病。自身免疫功能異?？赡茉谠摬“l(fā)病機(jī)制中起主要作用。急性脊髓炎患者發(fā)病時(shí)體內(nèi)T輔助性淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)，抑制性T淋巴細(xì)胞功能降低，T淋巴細(xì)胞過(guò)度激活可以誘導(dǎo)B細(xì)胞產(chǎn)生針對(duì)周圍神經(jīng)髓鞘的抗體并激活補(bǔ)體系統(tǒng)，產(chǎn)生膜攻擊復(fù)合物C5B-9，導(dǎo)致周圍神經(jīng)髓鞘變性?；罨腡淋巴細(xì)胞又可對(duì)周圍神經(jīng)的髓鞘和雪旺細(xì)胞產(chǎn)生直接毒害作用而發(fā)病。對(duì)急性脊髓炎的治療以激素治療、免疫球蛋白治療為主。甲潑尼龍是一種人工合成的中效類固醇激素，除具有減輕脊髓水腫的作用外，大劑量甲潑尼龍能抑制引起神經(jīng)病變的脂質(zhì)過(guò)氧化，增加脊髓神經(jīng)興奮性，促進(jìn)神經(jīng)生理功能恢復(fù)，對(duì)水鈉代謝影響小，且不經(jīng)肝臟代謝而直接作用于靶細(xì)胞產(chǎn)生抗炎、免疫抑制、抗毒等作用，具有見效快、療程短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。該患者骨折術(shù)后并發(fā)脊髓炎作者認(rèn)為可能的因素包括：①大劑量的應(yīng)用甲潑尼龍，降低了機(jī)體的免疫力，暫時(shí)的免疫抑制；②患者高能量創(chuàng)傷后免疫力低下，經(jīng)過(guò)麻醉、手術(shù)，再經(jīng)歷一次創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)