肺部感染、腦梗死后遺癥診治病例分析專題報(bào)告_第1頁(yè)
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肺部感染、腦梗死后遺癥診治病例分析專題報(bào)告【一般資料】男性，79歲。農(nóng)民【主訴】主因:發(fā)熱伴咳嗽、咳痰3天入院?！粳F(xiàn)病史】患者緣于入院前3天,無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,高時(shí)38.0℃,周身不適,喘息、氣短,對(duì)癥治療后體溫正常,但藥效后復(fù)升,伴咳嗽,白色粘痰,不易咳出,無胸痛、胸悶,無汗出,無頭痛、頭暈,無腹痛、腹瀉,在家末診治,病情亦無好轉(zhuǎn),今為進(jìn)一步診治,而來我院,肺CT示:兩肺多發(fā)炎性改變兩側(cè)胸腔積液;遂以“肺炎”收入我科。自發(fā)病以來,患者神志清,精神差,食欲差,睡眠可,大小便如常。【既往史】既往高血壓病史20年,高時(shí)“180/100mmHg”口服“卡托普利、倍他樂克”等藥物治療,現(xiàn)血壓正常;腦梗死病史15年,留有言語不利,現(xiàn)生活完全不能自理,臥床不起,飲食有時(shí)嗆咳;無糖尿病及冠心病病史?！静轶w】體溫37.0℃脈搏102次/分呼吸20次/分血壓104/79mmHg發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)差,神志清,精神差,言語不利,查體不合作。全身皮膚粘膜未見黃染、出血點(diǎn)。雙側(cè)瞳孔等大、等圓,間接、直接對(duì)光反射存在,兩肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。心臟濁音界不大,心律102次/分,節(jié)律不整齊,偶聞早搏,各膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟,肝脾未觸及,無壓痛、反跳痛,腸鳴音正常。左上肢屈曲畸形,肌張力增高,右上肢肌力、肌張力正常,下肢肌力Ⅳ級(jí),肌張力增高。雙手及下肢輕度水腫。頸無抵抗,克氏征陰性,巴氏征陰性?！据o助檢查】肺CT示:兩肺多發(fā)炎性改變兩側(cè)胸腔積液;【初步診斷】1.肺炎;2.高血壓3級(jí);3.腦梗死后遺癥;【鑒別診斷】肺癌：患者咳嗽咳痰癥狀明顯，聽診肺部無異常呼吸音，胸部ct可以鑒別?！驹\療經(jīng)過】送檢血尿常規(guī)、血糖、血脂、電解質(zhì)、肝腎功能待結(jié)果回報(bào)以指導(dǎo)進(jìn)一步臨床用藥;靜點(diǎn)：抗生素，稀釋痰液等藥物治療。【臨床診斷】1.肺炎;2.高血壓3級(jí);3.腦梗死后遺癥;【病例分析/討論】?jī)?nèi)科二級(jí)護(hù)低鹽低脂易消化飲食,

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