外科主治醫(yī)師資格筆試專業(yè)實(shí)踐能力考點(diǎn)解析 (13)：肛管直腸疾病

2020年外科主治醫(yī)師《專業(yè)實(shí)踐能力》肛管直腸疾病第9頁(yè)本章疾病特點(diǎn)小結(jié)

一、直腸和肛管損傷

本章略，見(jiàn)腹部損傷疾病

二、痔：直腸黏膜下和肛管皮膚下直腸靜脈叢淤血、擴(kuò)張和屈曲而形成的柔軟靜脈團(tuán)，并因此而引起出血、栓塞或團(tuán)塊脫出。

1.分類分類特點(diǎn)內(nèi)痔位于齒狀線以上，表面覆蓋直腸黏膜。好發(fā)于直腸下端的左側(cè)、右前或右后方（截石位3、7、11點(diǎn)）外痔位于齒狀線下方，表面覆蓋肛管皮膚混合痔直腸上、下靜脈叢互相吻合，由齒狀線上、下靜脈叢同時(shí)曲張而形成2.臨床表現(xiàn)（九版P404）內(nèi)痔（無(wú)痛+出血+痔塊脫出）I期排便時(shí)無(wú)痛性出血+痔塊不脫出Ⅱ期便血加重，嚴(yán)重時(shí)呈噴射狀+痔塊能出能進(jìn)Ⅲ期便血量常減少+痔塊能出不能進(jìn)（需手托回）IV期痔塊長(zhǎng)期脫出于肛門外或回納后又即脫出外痔一般肛門不適、潮濕+局部瘙癢血栓性肛門劇痛，排便、咳嗽時(shí)加劇+肛門表面可見(jiàn)暗紫色卵圓形腫物混合痔兼有內(nèi)、外痔的特征3.輔助檢查

肛門鏡檢查可見(jiàn)肛管齒狀線附近突出的痔。

4.治療原則

坐浴+手術(shù)如吻合器法痔上直腸黏膜環(huán)切釘合術(shù)（保守?zé)o效，脫出嚴(yán)重者）+物理療法+注射+套扎。

三、肛裂概念本質(zhì)肛管皮膚層裂傷后的小潰瘍、經(jīng)久不愈好發(fā)后正中部位多見(jiàn)臨表典型疼痛、便秘和出血體征肛裂三聯(lián)征，即肛裂、前哨痔和齒狀線上相應(yīng)的乳頭肥大，就可確診治療一般坐浴+緩瀉劑或液狀石蠟+多吃蔬菜水果+普魯卡因麻醉去除括約肌痙攣手術(shù)肛裂切除術(shù)（最常用）

四、直腸肛管周圍膿腫臨床表現(xiàn)疼痛性質(zhì)全身中毒局部體征特點(diǎn)肛門周圍膿腫最常見(jiàn)持續(xù)性跳動(dòng)性疼痛，排便時(shí)加重不明顯病變處明顯紅腫，有硬結(jié)皮下膿腫坐骨肛管間隙膿腫持續(xù)性脹痛，逐漸加重，繼持續(xù)性跳痛明顯肛門患側(cè)紅腫，雙臀不對(duì)稱位置較深，膿腫較大達(dá)60-90ml骨盆直腸間隙膿腫局部癥狀輕早期就非常明顯不顯著；直腸壁上觸及腫塊隆起位置深，膿腫大

治療非手術(shù)治療聯(lián)合應(yīng)用抗生素；溫水坐浴；局部理療；口服緩瀉劑或石蠟油以減輕病人排便疼痛手術(shù)診斷明確切開(kāi)引流（術(shù)后易肛瘺）

五、肛瘺概述本質(zhì)與肛周皮膚相通的感染性管道，內(nèi)口位于齒狀線附近，外口位于肛周皮膚上，經(jīng)久不愈病因多為化膿性感染所致，少數(shù)為結(jié)核性分類低位外括約肌深部以下高位外括約肌深部以上簡(jiǎn)單一個(gè)瘺管復(fù)雜多個(gè)瘺管、瘺口臨表視診肛門周圍發(fā)現(xiàn)有外瘺口，有膿液流出指診捫到條索狀瘺管造影可發(fā)現(xiàn)有瘺管的存在即可做出診斷治療：不能自愈，必須手術(shù)。

六、直腸脫垂

（一）概念：肛管、直腸、甚至乙狀結(jié)腸下端向下移位。常見(jiàn)于兒童和老年人（盆底筋膜和提肛肌無(wú)力）。

（二）臨床表現(xiàn)：分粘膜脫垂和完全（全層）脫垂

用力時(shí)有腫塊自肛門脫出，逐漸無(wú)法回復(fù)，有便不盡感→脫出的粘膜發(fā)生炎癥、潰瘍、甚至壞死→肛門括約肌持續(xù)伸展被動(dòng)松弛→肛門失禁，失禁后加重脫垂。

（三）治療

A.兒童——自限——5歲前自愈。

B.成人完全脫垂——手術(shù)。

七、肛門失禁

（一）病因：手術(shù)損傷是主要原因

（二）治療

1.肛管括約肌修補(bǔ)術(shù)

2.括約肌折疊術(shù)

3.Parks肛管后方盆底修補(bǔ)術(shù)

4.括約肌成形術(shù)

八、肛管及肛門周圍惡性腫瘤

（一）鱗狀上皮細(xì)胞癌

1.臨床表現(xiàn)

（1）肛管癌：持續(xù)性疼痛為主要表現(xiàn)，便后加重。早期有少量便血。

（2）肛周癌：肛門周圍腫塊，生長(zhǎng)緩慢，侵犯括約肌者可伴疼痛。

2.治療

（1）局部切除：適合腫瘤較小、表淺、可活動(dòng)、無(wú)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象、活檢示腫瘤分化良好者。

（2）腹會(huì)陰聯(lián)合切除加永久性人工肛門（Miles手術(shù)）。

（3）放療及化療。

（二）基底細(xì)胞癌

1.臨床表現(xiàn)多數(shù)患者有腫塊感覺(jué)及潰瘍，其他癥狀有出血、疼痛、瘙癢及分泌物。典型病變?yōu)槁越Y(jié)節(jié)，緩慢增大，中央形成潰瘍，周圍繞以珍珠樣隆起的邊緣。

2.治療廣泛的局部切除為主，個(gè)別術(shù)后可用放療。（三）惡性黑色素瘤

1.臨床表現(xiàn)

（1）脫垂癥狀：肛門部有黑色腫塊脫垂，似血栓痔或嵌頓痔。

（2）便血：多為鮮血或有黑色溢液，味惡臭。

（3）肛管直腸刺激癥狀。

（4）局部可見(jiàn)突起型腫塊，3～6cm，外形似蕈傘，有短而寬蒂，或結(jié)節(jié)狀似菜花。大部呈紫黑色或褐黑色。

2.治療手術(shù)切除。診斷早，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可行腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可行腫瘤姑息切除，輔以化療及免疫治療。

（四）肛周Paget病

1.臨床表現(xiàn)——低度惡性。

最初——肛周頑固性瘙癢，皮質(zhì)類固醇藥物不能緩解。

肛周丘疹或鱗屑狀紅斑——浸潤(rùn)斑，肛周潮紅，類似濕疹——潰瘍，邊緣高起，長(zhǎng)期不愈，有灼痛感。

2.治療——手術(shù)切除。男性，55歲，膿血便半年余，排便習(xí)慣改變伴肛門墜脹感，消瘦、乏力3個(gè)月。

1.針對(duì)該患者，應(yīng)采取下列哪些檢查

A.消化道鋇餐B.鋇灌腸造影

C.心電圖D.直腸指檢

E.腫瘤系列F.直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡

G.盆腔CTH.大便隱血檢查

I.腹股溝有淋巴結(jié)腫大時(shí)進(jìn)行活檢

J.腹部立位X線拍片

K.膠囊內(nèi)鏡

『正確答案』BDEFGHI

九版P392——直腸癌的相關(guān)檢查

1.大便潛血：篩查

2.結(jié)腸鏡：確診

3.直腸腔內(nèi)超聲：對(duì)T分期敏感性和特異性高

4.盆腔增強(qiáng)MRI：評(píng)估腫瘤侵犯深度、是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

還能糞便腸系膜筋膜是否受累

5.胸腹盆CT：評(píng)估是否轉(zhuǎn)移，盆腔CT對(duì)軟組織分辨率不如MRI

6.PET-CT：兩種情況推薦用已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌；術(shù)后懷疑復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移2.該患者擬診為直腸癌，通常直腸癌還可出現(xiàn)哪些臨床表現(xiàn)

A.排便習(xí)慣及糞便性狀改變

B.肛門下墜感，里急后重

C.有時(shí)會(huì)出現(xiàn)嘔血及黑糞

D.可出現(xiàn)腹痛、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)等腸梗阻表現(xiàn)

E.早期即出現(xiàn)血便伴下腹痛

F.可出現(xiàn)膿血便

G.可出現(xiàn)尿頻、尿痛、血尿

H.可出現(xiàn)腹水、肝大、黃疸、貧血等

I.可發(fā)生便秘

J.肛周膿腫伴高熱

『正確答案』ABDFGHI3.直腸癌確診過(guò)程中的3“P”檢查包括

A.直腸指檢

B.直腸鏡檢查

C.乙狀結(jié)腸鏡檢查

D.結(jié)腸鏡檢查

E.鋇灌腸造影

F.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查

G.盆腔磁共振檢查

H.活組織檢查

1.大便隱血檢查

J.盆腔CT

『正確答案』ABH4.檢查發(fā)現(xiàn)腫塊距齒狀線8cm，患者擬行的治療方案