外科主治醫(yī)師資格筆試專業(yè)知識考點(diǎn)解析 (30)：骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)相關(guān)專業(yè)知識/專業(yè)知識第1頁第三十章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的概論脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核并發(fā)截癱髖關(guān)節(jié)結(jié)核膝關(guān)節(jié)結(jié)核

知識點(diǎn)一概論

一、概論

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)于兒童與青少年，原發(fā)病灶為肺結(jié)核或消化道結(jié)核，好發(fā)部位是脊柱，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)。

（一）臨床表現(xiàn)

1.起病緩慢，有低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲缺乏及貧血等癥狀。

2.病變部位多為單發(fā)性，少數(shù)為多發(fā)性。

3.病變部位疼痛，活動后加劇。兒童患者常有夜啼。病灶內(nèi)膿液突然破向關(guān)節(jié)腔可產(chǎn)生急性癥狀，此時疼痛劇烈。髖關(guān)節(jié)結(jié)核患兒可以指認(rèn)膝關(guān)節(jié)部位有疼痛。

4.淺表關(guān)節(jié)可以查出有腫脹與積液，并有壓痛，關(guān)節(jié)常處于半屈狀態(tài)。至后期，肌萎縮，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。

5.全關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)展的結(jié)果是在病灶部位積聚了多量膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質(zhì)，因?yàn)槿狈t、熱等急性炎性反應(yīng)，稱之為冷膿腫或寒性膿腫。膿腫可經(jīng)過組織間隙流動，也可以向體表或體腔潰破成竇道。

6.冷膿腫潰破后必然會有混合性感染。

7.脊柱結(jié)核的冷膿腫會壓迫脊髓而產(chǎn)生肢體癱瘓。

8.病理性脫位與病理性骨折不少見。

9.病變靜止后可有各種后遺癥：①關(guān)節(jié)腔纖維性粘連成纖維性強(qiáng)直；②關(guān)節(jié)攣縮于非功能位；③兒童骨骼破壞產(chǎn)生的肢體長度不等。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

有輕度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，有混合感染時白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。紅細(xì)胞沉降率在活動期明顯增快，病變趨向靜止或治愈，則血沉逐漸下降至正常。血沉是用來檢測病變是否靜止和有無復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)。從單純性冷膿腫獲得膿液的結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率約70%，從混合性感染竇道中獲得膿液的結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率極低。

（三）影像學(xué)檢查

一般在起病2個月后方有X線片改變。核素骨顯像可以早期顯示出病灶，不能作定性診斷。CT檢查可顯示病灶周圍的冷膿腫、死骨與病骨。MRI檢查具有早期診斷的價值。脊柱結(jié)核的MRI片還可以觀察脊髓有無受壓與變性。超聲波檢查可以探查深部冷膿腫的位置和大小。關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢對診斷滑膜結(jié)核很有價值。（四）治療原則

1.全身治療支持療法，注意休息、營養(yǎng)，每日攝入足夠的蛋白質(zhì)和維生素。平時多臥床休息，必要時遵醫(yī)囑嚴(yán)格臥床休息。有貧血者可給補(bǔ)血藥，重度貧血或反復(fù)發(fā)熱不退的可間斷性輸給少量新鮮血?；旌细腥镜募毙云诳山o予抗生素治療。

2.抗結(jié)核藥物療法常用的藥物有異煙肼、利福平、鏈霉素、對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇和阿米卡星（丁氨卡那霉素）。目前以異煙肼、利福平和乙胺丁醇為第一線藥物。主張聯(lián)合用藥。治愈的標(biāo)準(zhǔn)為：①全身情況良好，體溫正常，食欲良好；②局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合；③x線表現(xiàn)膿腫縮小乃至消失，或已經(jīng)鈣化，無死骨，病灶邊緣輪廓清晰；④3次血沉都正常；⑤起床活動已1年，仍能保持上述4項(xiàng)指標(biāo)。符合標(biāo)準(zhǔn)的可以停止抗結(jié)核藥物治療，但仍需定期復(fù)查。3.局部治療

（1）局部制動：有石膏固定與牽引兩種，一般小關(guān)節(jié)結(jié)核固定期限為1個月，大關(guān)節(jié)結(jié)核要延長到3個月。

（2）局部注射：局部注射抗結(jié)核藥物最適用于早期單純性滑膜結(jié)核病例。常用藥物為鏈霉素或異煙肼，或兩者合用。

（3）手術(shù)治療

1）切開排膿：冷膿腫有混合感染，體溫高、中毒癥狀明顯者，因全身狀況不好，不能耐受病灶消除術(shù)，可以作冷膿腫切開排膿。

2）病灶清除術(shù)：采用合適的手術(shù)切口途徑，直接進(jìn)入骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶部位，將膿液、死骨、結(jié)核性肉芽組織與干酪樣壞死物質(zhì)徹底清除掉，并放入抗結(jié)核藥物，稱之為病灶清除術(shù)。

病灶清除術(shù)的指征是：①骨與關(guān)節(jié)結(jié)核有明顯的死骨及大膿腫形成；②竇道流膿、經(jīng)久不愈者；③單純性骨結(jié)核髓腔內(nèi)積膿壓力過高者；④單純性滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療效果不佳，即將發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核者；⑤脊柱結(jié)核有脊髓受壓表現(xiàn)者。

禁忌證有：

①患者有其他臟器結(jié)核性病變尚處于活動期；

②有混合性感染，體溫高、中毒癥狀明顯者；

③患者合并有其他重要疾病難以耐受手術(shù)者。

為提高手術(shù)的安全性，術(shù)前要應(yīng)用抗結(jié)核藥物2～4周。3）其他手術(shù)治療：

①關(guān)節(jié)融合術(shù)，用于關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者；

②關(guān)節(jié)成形術(shù)，用以改善關(guān)節(jié)功能。

③截骨術(shù)，用以矯正畸形；

知識點(diǎn)二脊柱結(jié)核

二、脊柱結(jié)核

（一）脊柱結(jié)核

脊柱結(jié)核占全身關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，其中以椎體結(jié)核占大多數(shù)，腰椎結(jié)核發(fā)生率最高，胸椎次之。兒童多見。

2.臨床表現(xiàn)

起病緩慢，有低熱、盜汗等全身癥狀。兒童常有夜啼或性情急躁等。

疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀。通常為輕微疼痛，休息后癥狀減輕，勞累后則加重。

頸椎結(jié)核除有頸部疼痛外，還有上肢麻木等神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)。神經(jīng)根受壓時則疼痛劇烈。胸椎結(jié)核有背痛癥狀，下胸椎病變的疼痛有時表現(xiàn)為腰骶部疼痛。脊柱后凸常見。腰椎結(jié)核患者，常用雙手托住腰部，頭及軀干向后傾。拾物試驗(yàn)陽性。

另一檢查方法為患兒俯臥，檢查者用雙手提起患兒雙足，將兩下肢及骨盆輕輕上提，如有腰椎病變，由于肌痙攣，腰部保持僵直，生理前凸消失。后期患者有腰大肌膿腫形成，可在腰三角、髂窩或腹股溝處看到或摸到膿腫。（二）脊柱結(jié)核并發(fā)截癱的臨床表現(xiàn)及診斷

脊柱結(jié)核合并癱瘓，以胸椎結(jié)核發(fā)生截癱最多見，頸椎結(jié)核發(fā)生四肢癱瘓的次之，腰椎結(jié)核并發(fā)馬尾神經(jīng)受壓的極為罕見。

臨床表現(xiàn)：

除有脊柱結(jié)核的全身癥狀和局部表現(xiàn)外，還有脊髓受壓的臨床表現(xiàn)。

最早出現(xiàn)運(yùn)動障礙，接著出現(xiàn)感覺障礙，大小便功能障礙出現(xiàn)最晚。

大量膿液涌入椎管內(nèi)可以造成急性脊髓受壓，表現(xiàn)為脊髓休克所致的下肢弛緩性癱瘓，隨后發(fā)展為痙攣性癱瘓。

頸椎結(jié)核的患者還有上肢運(yùn)動障礙。

診斷：

除臨床表現(xiàn)外，需結(jié)合影像學(xué)進(jìn)行診斷。

CT和MRI檢查可以清楚地顯示病灶部位脊髓受壓情況。

MRI片上還可觀察脊髓有無液化所致的異常信號，有助于預(yù)后的判斷。

知識點(diǎn)三髖關(guān)節(jié)結(jié)核

三、髖關(guān)節(jié)結(jié)核

髖關(guān)節(jié)結(jié)核占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率的第3位。兒童多見，單側(cè)居多。

（二）影像學(xué)檢查

早期x線征象為局限性骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)囊腫脹，進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄與邊緣性骨破壞病灶。隨著破壞的加劇，出現(xiàn)空洞和死骨，嚴(yán)重者股骨頭部幾乎消失。后期有病理性后脫位。經(jīng)治療后骨輪廓邊緣轉(zhuǎn)為清晰時提示病變趨于靜止。

CT與MRl檢查可獲得早期診斷。

（三）診斷與鑒別診斷

根據(jù)病史、癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)，診斷不難，需與下列疾病作鑒別：

一、暫時性滑膜炎。

二、兒童股骨頭骨軟骨病。

三、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

四、化膿性關(guān)節(jié)炎。

知識點(diǎn)四膝關(guān)節(jié)結(jié)核

四、膝關(guān)節(jié)結(jié)核

膝關(guān)節(jié)結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的第2位，僅次于脊柱結(jié)核。兒童和青少年患者多見。

（一）臨床表現(xiàn)

起病緩慢，有低熱、乏力等全身癥狀。血沉增高。兒童有夜啼表現(xiàn)。膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，浮髕試驗(yàn)陽性。較晚期的膝關(guān)節(jié)結(jié)核，滑膜可以顯著腫脹和增厚。早期膝關(guān)節(jié)穿刺液較清亮，隨著病程進(jìn)展，逐漸變渾，最終變?yōu)槟撔浴?/p>

膝部梭形腫脹，常半屈曲狀，日久即發(fā)生屈曲攣縮。后期寒性膿腫形成，潰破后成慢性竇道，經(jīng)久不愈。因韌帶的毀損而產(chǎn)生病理性脫位。病變靜止或愈合后成為纖維性強(qiáng)直，骨生長受到抑制，造成兩下肢不等長。

（二）影像學(xué)與關(guān)節(jié)鏡檢查

早期X線片上僅見髕上囊腫脹與局限性骨質(zhì)疏松。病程較長者