醫(yī)療篩查委托協(xié)議書_第1頁
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醫(yī)療篩查委托協(xié)議書_第3頁
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醫(yī)療篩查委托協(xié)議書1.委托方信息委托方姓名：[委托方姓名]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]2.受托方信息受托方姓名：[受托方姓名]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)碼]執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：[執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)]聯(lián)系地址：[聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]3.委托內(nèi)容委托方同意將其個(gè)人健康信息提供給受托方，用于進(jìn)行醫(yī)療篩查。醫(yī)療篩查的具體內(nèi)容包括但不限于：-身體狀況評(píng)估-腫瘤篩查-常見疾病篩查-健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-其他相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查和診斷4.委托期限本委托協(xié)議從簽署之日起生效，有效期為[委托期限]。期滿后，受托方將不再對(duì)委托方的健康信息進(jìn)行篩查。5.保密條款受托方將嚴(yán)格保密委托方的個(gè)人健康信息，未經(jīng)委托方的書面同意，不得將其提供給第三方或用于任何商業(yè)目的。6.費(fèi)用及支付方式委托方同意按照雙方協(xié)商的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療篩查的相關(guān)費(fèi)用。支付方式可由雙方協(xié)商確定，一般為現(xiàn)金或銀行轉(zhuǎn)賬。7.法律適用與爭(zhēng)議解決本委托協(xié)議受中華人民共和國法律的管轄。對(duì)于因本委托協(xié)議引起的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決；如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的法院提起訴訟。以上為委托方和受托方達(dá)成的醫(yī)療篩查委托協(xié)議，雙方確認(rèn)無誤后，在協(xié)議書上簽字并加蓋公章。委托方簽字：______________________日期：______________________受托方簽字：________________

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