急性胰腺炎的診治知識(shí)要點(diǎn)

2022急性胰腺炎的診治知識(shí)要點(diǎn)急性胰腺炎（AP）是臨床常見急腹癥，由胰酶異常激活對(duì)胰腺自身及周圍器官產(chǎn)生消化作用而引起，以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，可由局部發(fā)展累及全身器官及系統(tǒng)而成為重癥急性胰腺炎（SAP）。近年來，AP在我國的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，AP發(fā)展為SAP的病死率可達(dá)30%，因此，對(duì)AP早期診斷和及時(shí)規(guī)范化處理至關(guān)重要。本文主要對(duì)AP的病因和診治方法進(jìn)行了綜述，以期為臨床醫(yī)生提供參考。AP的常見及少見病因我國AP的常見病因?yàn)槟懺葱?、高甘油三脂血癥性（HTG）和酒精性。其他少見病因包括外傷性、藥物性、感染性、遺傳性、高鈣血癥、自身免疫、腫瘤、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）術(shù)后胰腺炎（PEP）等，無法找到病因者可稱為特發(fā)性AP。膽源性：膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石、膽道感染、膽道蛔蟲等是引起AP的最常見病因，約占所有病因的60%。所有AP患者均應(yīng)行腹部超聲檢查以評(píng)估膽石癥。HTG:高甘油三酯血癥性胰腺炎（HTGP）的發(fā)生與甘油三酯（TG）水平顯著升高密切相關(guān)。近年來，隨著生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國HTGP的發(fā)病率正逐漸升高，且往往導(dǎo)致更為嚴(yán)重的臨床過程。HTGP多發(fā)生于年輕男性，特別是肥胖、酗酒及糖尿病患者。酒精性:酗酒者中有5%可發(fā)生AP，偶爾少量飲酒并不能作為AP的病因，只有飲酒》50g/d，且＞5年時(shí)方可診斷為酒精性胰腺炎。AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)AP需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)見下文。臨床表現(xiàn)：典型癥狀為急性起?。?0分鐘內(nèi)疼痛達(dá)高峰），以上腹部疼痛為主要癥狀，疼痛常向背部放射，可伴腹脹、惡心、嘔吐（嘔吐后疼痛不緩解）、黃疸、發(fā)熱、精神狀態(tài)改變等癥狀。臨床體征輕癥患者僅表現(xiàn)為腹部輕壓痛，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)腹膜刺激征，偶見腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）。實(shí)驗(yàn)室檢查：可見血清淀粉酶及脂肪酶升高。影像學(xué)檢查：典型表現(xiàn)為胰腺水腫、壞死或胰腺周圍滲出積液等胰腺炎改變。AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)即可診斷：①腹痛符合AP特征。②血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度至少高于正常上限值3倍。③腹部影像學(xué)檢查結(jié)果符合AP影像學(xué)改變。AP的治療目前對(duì)于AP的治療，指南推薦采用多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）模式。治療包括液體治療、鎮(zhèn)痛、抗生素的使用、急診ERCP、營養(yǎng)支持、HTGP的管理、腹腔間隔室綜合征（ACS）的管理、后期局部并發(fā)癥的處理、中醫(yī)治療等。液體治療：患者應(yīng)早期積極補(bǔ)液（液體復(fù)蘇），在發(fā)病12-24h補(bǔ)液最為有效，超過24h補(bǔ)液可能作用有限。首選等滲晶體補(bǔ)液。鎮(zhèn)痛：疼痛是AP的主要癥狀，緩解疼痛是臨床重要的治療目標(biāo)。AP患者應(yīng)在入院后24h內(nèi)接受止痛治療，以避免影響患者的生活質(zhì)量。應(yīng)根據(jù)病情合理選擇鎮(zhèn)痛藥物與方式?？股氐氖褂茫翰煌扑]常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。對(duì)于出現(xiàn)膿毒癥跡象或從感染性壞死灶中穿刺培養(yǎng)細(xì)菌陽性的患者，必須及時(shí)使用藥物敏感的抗生素。急診ERCP:目前認(rèn)為，急診ERCP僅適用于膽源性胰腺炎合并膽管炎患者，且應(yīng)在患者入院24h內(nèi)完成。對(duì)于存在持續(xù)性膽管梗阻的患者也可考慮ERCP治療，手術(shù)時(shí)機(jī)可放寬至入院后72h內(nèi)。營養(yǎng)支持：在胃腸功能耐受的情況下，應(yīng)盡早開展經(jīng)或腸內(nèi)營養(yǎng)（通常在24h內(nèi)）。對(duì)于不能經(jīng)進(jìn)食的AP患者，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)。對(duì)于SAP患者，應(yīng)根據(jù)腹內(nèi)壓（IAP）和腸功能決定患者營養(yǎng)支持方法。HTGP的管理：需采用綜合治療手段以快速降低TG水平，包括禁食水》24h后的飲食調(diào)節(jié)，使用降血脂藥物及其他輔助降脂手段（小劑量低分子肝素、胰島素、血脂吸附和/或血漿置換）控制血脂。ACS的管理：ACS的治療原則是及時(shí)采用有效的措施降低IAP，包括增加腹壁順應(yīng)性、清除胃腸內(nèi)容物、引流腹腔及腹膜后積液等。不建議早期行開腹手術(shù)。后期局部并發(fā)癥的處理：AP的后期并發(fā)癥主要包括胰腺假性囊腫（PP）、包裹性壞死（WON）、出血、消化道痿等。對(duì)于無癥狀的PP及WON，無需采取處理措施，而WON合并感染是外科處理的主要對(duì)象。后期并發(fā)癥處理最主要的是感染性胰腺壞死（IPN），主要治療方法包