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注意缺陷/多動障礙Attentiondeficit/Hyperactivitydisorder,ADHD糖人姐目錄CONTENT概述ADHD的早期識別ADHD的診斷及鑒別診斷ADHD的規(guī)范治療概述01概述注意缺陷多動障礙(attentiondeficithyperactivitydisorder,ADHD)是一種常見的慢性神經(jīng)發(fā)育障礙,起病于童年期,影響可延續(xù)至成年,其主要特征是與發(fā)育水平不相稱的注意缺陷和(或)多動沖動。全球兒童發(fā)病率約為7.2%,60%~80%可持續(xù)至青少年期,50.9%持續(xù)為成人ADHD。約65%的患兒存在一種或多種共患病。ADHD不僅損害學(xué)習(xí)功能,還存在其他多方面、涉及生命全周期的損害。早期識別、診斷和規(guī)范治療可顯著改善ADHD的預(yù)后。據(jù)統(tǒng)計,我國兒童ADHD患病率為6.26%(約2300萬人),但就診率僅10%左右,提示家長及社會宣傳、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)不夠。ADHD的早期識別02ADHD的早期識別ADHD的核心癥狀是注意缺陷、多動和沖動。當(dāng)兒童出現(xiàn)與其發(fā)育水平不相適應(yīng)的注意缺陷、活動過度,同時伴有學(xué)習(xí)或社交等單一或多個功能損害,則應(yīng)考慮存在ADHD可能。了解不同年齡階段ADHD的癥狀差異性,有助于早期識別ADHD患兒。不同年齡段ADHD行為標(biāo)志見下表1.(一)不同年齡階段ADHD的行為標(biāo)志ADHD的早期識別年齡階段注意力不集中癥狀多動癥裝沖動癥狀學(xué)齡前期容易轉(zhuǎn)移注意力,似聽非聽過分喧鬧和搗亂,無法接受幼兒園教育明顯的攻擊行為,不好管理學(xué)齡期不能完成指定任務(wù),容易轉(zhuǎn)移注意力,不能集中精神煩躁、坐立不安,走來走去,過多的語言自制力差,難以等待按順序做事情,言語輕率青少年期不能完成作業(yè),容易轉(zhuǎn)移注意力主觀上有不安寧的感覺自制力差,經(jīng)常參與危險性活動表1不同年齡段ADHD行為標(biāo)志ADHD的早期識別ADHD病因和發(fā)病機制尚不完全清楚,目前認(rèn)為ADHD的發(fā)生是在胚胎期和嬰兒早期由復(fù)雜的遺傳易感性與暴露環(huán)境多種不利因素協(xié)同作用的結(jié)果。因此應(yīng)對具有高危因素的兒童進行監(jiān)測和早期識別,從年齡及病程上做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷。重點監(jiān)測人群包括以下兩種。(二)對有發(fā)生ADHD高危因素的嬰幼兒進行監(jiān)測1.具有遺傳易感性的高危兒:有患ADHD的兄弟姐妹、父母或其他親屬。ADHD的早期識別2.具有環(huán)境易感性的高危兒:(1)母親孕期和圍生期直接和間接吸煙、飲酒、感染、中毒、營養(yǎng)不良、服藥、產(chǎn)前應(yīng)激,胎兒宮內(nèi)窘迫、出生時腦損傷、出生窒息、低出生體重等。(2)鉛暴露、雙酚A等環(huán)境暴露。(3)長期攝入富含加工肉類、披薩、零食、動物脂肪、氫化脂肪和鹽等的西式飲食。(4)父母關(guān)系不良、父母情緒不穩(wěn)及教育方式不當(dāng)(如消極、挑剔和嚴(yán)厲)等。ADHD的診斷及鑒別診斷03ADHD的診斷及鑒別診斷(一)ADHD的臨床評估應(yīng)對存在學(xué)業(yè)或行為問題,并伴有注意缺陷、多動或沖動癥狀的4~18歲兒童盡早啟動篩查和評估。診斷及治療前可參考篩查量表或診斷性工具進行評估,治療后可采用療效評估問卷、不良反應(yīng)問卷等進行評估。兒科臨床常用問卷有如下幾種:1.ADHD診斷量表父母版:內(nèi)容涉及注意力缺陷、多動-沖動核心癥狀共18個條目,用于ADHD癥狀評定。2.Vanderbilt父母及教師評定量表:內(nèi)容涉及注意力缺陷、多動-沖動、對立違抗障礙、品行障礙、焦慮或抑郁、抽動障礙以及學(xué)習(xí)問題、人際關(guān)系共8方面,用于ADHD癥狀、共患病及功能損害評定。ADHD的診斷及鑒別診斷3.Swanson,NolanandPelham父母及教師評定量表(Swanson,NolanandPelhamRatingScales,SNAP)?Ⅳ:內(nèi)容涉及注意力缺陷、多動?沖動、對立違抗障礙、品行障礙、焦慮或抑郁以及學(xué)習(xí)問題共6方面,用于ADHD癥狀、共患病及功能損害評定。4.Conners量表:分為父母量表、教師量表及簡明癥狀量表,內(nèi)容涉及注意力缺陷、多動?沖動和品行問題、學(xué)習(xí)問題、軀體問題、焦慮問題等方面,用于ADHD癥狀、共患病及功能損害評定。5.困難兒童問卷調(diào)查(questionnaire?childrenwithdifficulties,QCD問卷):內(nèi)容涉及清晨或上學(xué)前、學(xué)校、放學(xué)后、晚上、夜晚、總體行為共6方面,用于ADHD社會功能評定。ADHD的診斷及鑒別診斷此外,初診除據(jù)情況選擇癥狀、共患病、功能損害評定工具進行評估以外,還應(yīng)進行認(rèn)知能力評估。ADHD的診斷及鑒別診斷12歲以前出現(xiàn)核心癥狀且伴單一或多個功能損害(如學(xué)業(yè)、社會功能等)的4~18歲兒童應(yīng)盡早啟動篩查和評估,在全面臨床訪談和心理社會評估基礎(chǔ)上進行診斷。特別需要注意的是6歲以下兒童診斷ADHD應(yīng)謹(jǐn)慎,篩查陽性者可列為監(jiān)測對象監(jiān)測、隨訪,暫不輕易診斷。(二)ADHD的診斷及鑒別診斷病史采集ADHD的診斷及鑒別診斷圍繞ADHD主要臨床表現(xiàn)、病程、共患病、社會功能和影響因素采集病史以外,還需特別注意收集全面的發(fā)育史和可能存在的精神障礙史、訪談并觀察家長和兒童(包括精神狀態(tài)評估、行為觀察),重視教師提供的在校信息,結(jié)合兒童臨床評估和實驗室檢查結(jié)果綜合判斷。(1)從父母或養(yǎng)育人處采集相關(guān)信息時,應(yīng)注意核心癥狀出現(xiàn)的多場合(如家庭及托幼機構(gòu)或?qū)W校等)、與發(fā)育年齡的匹配性以及是否存在功能損傷和程度。(2)從學(xué)校采集相關(guān)信息時,應(yīng)注意囊括核心癥狀及強度、功能損傷程度、共患病情況等,了解兒童學(xué)習(xí)成績??赏ㄟ^書信和(或)電話及教師問卷等獲取以上信息。診斷及分度ADHD的診斷及鑒別診斷(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)為12歲以前即持續(xù)出現(xiàn)注意缺陷和(或)多動、沖動相關(guān)癥狀(各6項及以上)至少6個月且程度與發(fā)育水平不一致的患兒需考慮ADHD。強調(diào)患兒核心癥狀至少存在于2個或以上場合(如在學(xué)校、家中、診室等),在社交、學(xué)業(yè)等功能上存在明顯的損害,且不能用其他精神障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病進行解釋。(2)輕度為存在非常少的臨床癥狀,且導(dǎo)致輕微的社交或?qū)W業(yè)等功能損害;中度為癥狀或功能損害介于輕度、重度之間;重度為存在非常多的臨床癥狀或存在若干特別嚴(yán)重的癥狀或?qū)е旅黠@的社交或?qū)W業(yè)等功能損害。鑒別診斷ADHD的診斷及鑒別診斷活動水平高的正常兒童、生活中特殊變化影響或某些疾病早期均可出現(xiàn)注意缺陷、多動或沖動癥狀,需注意與ADHD鑒別。

如虐待、忽視、父母關(guān)系不和諧或離婚、家庭經(jīng)濟壓力、搬遷、新學(xué)校、家庭成員患病等社會環(huán)境問題,聽力損害、視覺損害、遺傳性疾?。ㄈ绱嘈訶綜合征、Tunner綜合征、神經(jīng)纖維瘤等)、阻塞性睡眠呼吸暫停、變應(yīng)性鼻炎、藥物不良反應(yīng)等醫(yī)學(xué)相關(guān)的基礎(chǔ)問題,腦性癱瘓、抽動障礙、癲癇、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良等神經(jīng)及發(fā)育障礙性疾病,還有早期精神分裂癥、兒童雙相障礙等精神心理疾患等。ADHD的診斷及鑒別診斷逾65%ADHD患兒同時共患其他發(fā)育障礙、精神心理障礙或體軀疾病。診療中,特別需要注意兒科共患病,明確主次,以制定不同的治療及管理方案。常見共患病如下(三)ADHD的共患病1.睡眠問題與睡眠障礙:ADHD與睡眠問題和睡眠障礙共患率高。睡眠問題主要表現(xiàn)為就寢抵抗、睡眠啟動障礙、夜醒、晨醒困難、日間思睡等。睡眠障礙主要表現(xiàn)為不寧腿綜合征、周期性肢體運動障礙和阻塞性睡眠呼吸暫停等。ADHD的診斷及鑒別診斷2.語言障礙:多見于ADHD混合型和多動沖動為主型患兒,且共患語言障礙的ADHD患兒表現(xiàn)出的學(xué)習(xí)能力更低。3.特定學(xué)習(xí)障礙:共患學(xué)習(xí)障礙的ADHD患兒最需要特殊教育幫助。ADHD患兒共患閱讀障礙比例較高,多見于ADHD注意缺陷為主型和混合型患兒。4.抽動障礙:ADHD是最常見使抽動障礙復(fù)雜化的共患病,約50%抽動障礙共患ADHD。這類病例的社會功能損害程度通常由ADHD決定,因此,藥物治療ADHD比控制抽動更重要,但抽動也是治療目標(biāo)之一。5.遺尿癥:共患遺尿癥的ADHD治療更困難、依從性相對較低,故在治療ADHD同時,必須兼顧遺尿癥的評估和治療。ADHD的診斷及鑒別診斷6.破壞性行為障礙:更容易與混合型ADHD共患,主要包括對立違抗障礙和品行障礙。7.孤獨癥譜系障礙:15%~25%ADHD患兒共患孤獨癥譜系障礙,50%~70%孤獨癥譜系障礙患兒共患ADHD。需針對患兒具體情況制定個體化治療及干預(yù)、管理方案。8.其他:尚有全面發(fā)育遲緩、發(fā)育性運動協(xié)調(diào)障礙、社交障礙、兒童失神癲癇、心境障礙與焦慮障礙等。ADHD的規(guī)范治療04ADHD的規(guī)范治療根據(jù)總體原則和個體情況設(shè)定治療目標(biāo)、制定長期治療計劃,定期隨訪、評估,監(jiān)控治療效果和不良反應(yīng),按照慢性病管理策略進行管理。若療效未達預(yù)期,應(yīng)評估診斷和治療是否正確、依從性如何以及是否存在共患病等情況。此外,應(yīng)強調(diào)均衡飲食、良好營養(yǎng)和定期運動對ADHD患兒的重要性。在診療及隨訪過程中,醫(yī)務(wù)人員、家庭和學(xué)校需密切合作,達到治療目標(biāo)。(一)ADHD的治療要點ADHD的規(guī)范治療緩解核心癥狀,最大限度改善功能損害,提高生活、學(xué)習(xí)和社交能力。(二)ADHD的治療目標(biāo)(三)ADHD的治療原則4-6歲ADHD患兒首選非藥物治療。6歲以后采用藥物治療和非藥物治療相結(jié)合的綜合治療,以幫助患兒以較低用藥劑量達到最佳療效。尚無充足證據(jù)支持診斷或治療4歲以下兒童ADHD。若4歲以下兒童存在ADHD樣癥狀且合并實質(zhì)性損害,建議其父母接受父母行為管理培訓(xùn)(parenttraininginbehaviormanagement,PTBM)。ADHD的規(guī)范治療(四)ADHD的治療方案1.非藥物治療:包括心理教育、心理行為治療、特殊教育和功能訓(xùn)練,并圍繞這些方面開展醫(yī)學(xué)心理學(xué)治療、家長培訓(xùn)和學(xué)校干預(yù)。心理教育指對家長和教師進行有關(guān)ADHD的知識教育,是治療的前提。在學(xué)校和醫(yī)院之間建立包含兒童必要信息、簡單的行為和治療觀察表格等內(nèi)容的學(xué)校報告卡,以幫助醫(yī)生隨訪及評估患兒療效及相關(guān)問題、及時調(diào)整治療方案,積極推行“醫(yī)教結(jié)合”的聯(lián)動及監(jiān)測模式,推動教師及相關(guān)工作人員共同監(jiān)測高危兒童、早期識別及轉(zhuǎn)介ADHD患兒并參與治療及療效監(jiān)測。ADHD的規(guī)范治療心理行為治療指運用行為學(xué)技術(shù)和心理學(xué)原理幫助患兒逐步達到目標(biāo)行為,是干預(yù)學(xué)齡前兒童ADHD的首選方法。常用的行為學(xué)技術(shù)包括正性強化法、暫時隔離法、消退法、示范法。治療方法主要為行為治療、認(rèn)知行為治療、應(yīng)用行為分析、社會生活技能訓(xùn)練。如果存在家庭或?qū)W校問題則可同時進行家庭或?qū)W校治療。(1)行為治療是指有步驟地應(yīng)用行為矯正和塑造技術(shù)針對問題行為進行干預(yù)的方式,如合理強化、消退和懲罰等。(2)認(rèn)知行為治療是結(jié)合認(rèn)知策略和行為學(xué)技術(shù)的結(jié)構(gòu)化治療方法。通過矯正認(rèn)知缺陷,同時采用行為管理技術(shù),改善情緒和行為問題,建立新的認(rèn)知行為模式。如執(zhí)行功能訓(xùn)練及情緒調(diào)控認(rèn)知行為治療。(3)社會生活技能訓(xùn)練是針對不良的生活技能和交往技能的訓(xùn)練,如同伴交往訓(xùn)練等。ADHD的規(guī)范治療(4)其他方法需更多研究及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進一步支持,如腦電生物反饋、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練等。(5)家長培訓(xùn)和教師培訓(xùn)為加強家長和教師培訓(xùn),使他們深入了解ADHD病因、癥狀等知識,矯正錯誤觀念,并傳授ADHD患兒管理技巧等。①家長培訓(xùn)包括一般性培訓(xùn)(如PTBM)和系統(tǒng)性培訓(xùn)。PTBM是對學(xué)齡前ADHD患兒以及尚未確診的ADHD樣行為兒童推薦的主要干預(yù)措施,可在明確診斷前即開始實施。PTBM有助于父母學(xué)習(xí)對兒童適齡的發(fā)展期望、加強親子關(guān)系的行為以及針對問題行為的具體管理技能。系統(tǒng)性培訓(xùn)為更深入的ADHD結(jié)構(gòu)化培訓(xùn),是治療ADHD中的一個重要方面。核心內(nèi)容是幫助家長理解ADHD并適應(yīng)孩子行為,學(xué)習(xí)應(yīng)對問題行為的方法和技巧以及在家庭之外管理ADHD患兒。②教師培訓(xùn)包括針對普通老師講授兒童心理健康知識(含ADHD知識),針對學(xué)校心理老師培訓(xùn)并使之對有問題的學(xué)生能及時進行篩查、干預(yù)、轉(zhuǎn)介、管理。教師培訓(xùn)有助于保證學(xué)校與家庭的溝通暢通以及保證患兒能夠被及時轉(zhuǎn)介到醫(yī)院診斷、治療。ADHD的規(guī)范治療2.藥物治療:癥狀和功能完全緩解1年以上,可在慎重評估癥狀、共患病和功能各方面表現(xiàn)后謹(jǐn)慎嘗試停藥,且停藥期間定期隨訪檢測病情變化。用藥前應(yīng)評估患兒的用藥史、藥物禁忌、基線年齡的身高及體重、心血管情況。若藥物治療可能影響QT間期,還需進行心電圖檢查。此外,有先天性心臟病史或心臟手術(shù)史、一級親屬40歲以下猝死家族史、勞累時異于同齡兒的呼吸急促或暈厥、心悸、心律失常以及有心源性胸痛病史的患兒,用藥前應(yīng)參考心臟??频囊庖?。ADHD治療藥物以中樞興奮劑和非中樞興奮劑為主,注意逐步增加劑量以達到最佳劑量;此外根據(jù)病情還可選擇抗抑郁劑、抗精神病藥等作為輔助治療。治療期間除隨訪療效以外,還需隨訪藥物不良反應(yīng)、定期監(jiān)測體格生長指標(biāo)、心率、血壓等。癥狀完全緩解1年以上可考慮減量及停藥。ADHD的規(guī)范治療6歲以下兒童原則上不推薦藥物治療,僅在癥狀造成多方面

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