子宮內膜異位癥診治指南解讀

子宮內膜異位癥診治指南解讀（全文）指南“新觀點”是指在內異癥診斷和治療方面，指南的意見更新或細化內容。內異癥診斷“新觀點”：確診證據(jù)是組織病理學結果【解讀】2015年內異癥指南中明確指出，確診內異癥需要病理檢查，組織病理學結果是內異癥確診的基本證據(jù)。當然臨床上有一定病例的確診未能找到組織病理學證據(jù)。病理診斷的標準是：病灶中可見子宮內膜腺體和間質，伴有炎癥反應及纖維化。另外，因CA125升高多見于重度內異癥、盆腔有明顯炎癥反應、合并子宮內膜異位囊腫破裂或子宮腺肌病者。CA125檢測對早期內異癥的診斷意義不大。內異癥治療“新觀點”：手術治療與藥物治療【解讀】2015年內異癥指南中內異癥治療方面，對手術治療和藥物治療具有更新意見和細化內容。其中，手術治療部分明確提出神經阻斷手術已不再是治療內異癥相關疼痛的主要術式。2015版指南中不建議試驗性藥物治療，但對病變較重、估計手術困難者，術前可短暫應用GnRH-a3個月，可減少盆腔充血并減小病灶大小，從而一定程度上減少手術難度，提高手術的安全性。藥物治療方面，將非甾體類抗炎藥（NSAID）作為五種常用藥物之一。并列出常用藥物治療方案、作用機制和副作用。NSAID可根據(jù)需要應用，間隔時間不少于6小時。GnRH-a治療持續(xù)3-6個月或更長時間，并指出GnRH-a+反向添加方案既不影響治療效果，又可減輕副作用。反向添加方案也更加細化。對于短期應用GnRH-a（3個月內）者，則可采用植物藥緩解癥狀。內異癥疼痛的治療原則：根據(jù)患者情況選擇治療方法【解讀】與27版指南相比，2015年內異癥疼痛治療原則改變?yōu)椋汉喜⒉辉谢蚋郊鼔K者，首選手術治療未合并不孕及無附件包塊者，首選藥物治療藥物治療無效可考慮手術治療無明顯盆腔包塊及不孕患者：可選擇經驗性藥物治療（指南支持經驗性藥物治療）【解讀】2015年內異癥指南中的對于1線、2線藥物的細化為：1線藥物非甾體類抗炎藥（NSAID）服避孕藥高效孕激素2線藥物促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）左煥諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）藥物治療緩解內異癥疼痛有效性：循證證據(jù)回顧【解讀】2015年內異癥指南中的非甾體抗炎藥、達那唑和GnRH-a類藥物都做了更細致的解釋，如下表:非律休粒我藥

印SAID）由聽塑「日ne可頃中訥人一現(xiàn)米管生與去養(yǎng)利對羯的RCT.潔果顯示.并未確黃證刑NSAI施可改非律休粒我藥

印SAID）明卒一頊CtiGh「即距頃中瑚入一頊阪諺孚藥序冶翎甌-亂治療祠異定馴電治果顯示：二者均可繾解圭南-日木一項安若刑阻扒對取研完顯示聯(lián)用低劑曷臣造辛藥可貓解疼痛-早初三舅小律本RCT表明：眼和短奔羊/孚酮均有助于竣窸世痛秦蘿內辮小祥布非穌研每左就瘧明內昴系瑩可黏有聃于瞬癥痛網(wǎng)10互_吸匚［｝驢「日此旦頃顯示，GnRH莢懼物叮有煎繚解可異定逐輯.但蛔經GnRH-a期恒度等不良辰應阻司K應用網(wǎng)1傳鐐囹一項陋機有篇前完顯示，孕用鼬3個月隕上，可有敢城解癖曬'球眼2嚇7互一頊匚ghr叩eu頃顯示:達那哩可有戲蜒解為異定鏈瘤：涅始激素祥不&展良質應阻釗其應用非笛體抗炎藥（NSAIDs）治療異癥相關疼痛尚缺乏證據(jù)，服避孕藥可緩解內異癥疼痛，孕激素則有助于緩解疼痛，應按藥物的副作用，尤其是不可逆的副作用（如血栓和雄激素樣反應）選擇藥物。GnRH-a可有效緩解內異癥疼痛，但絕經期癥狀等不良反應限制其應用。GnRH-a開始治療同時，給予反加治療法可以防止骨丟失以及減輕低雌激素癥狀。達那唑也可有效緩解內異癥疼痛，但雄激素樣不良反應限制其應用。內異癥疼痛的手術治療：首選腹腔鏡，術后輔以藥物治療并長期管理【解讀】2015年內異癥指南中的手術指征強調了卵巢子宮內膜異位囊腫直徑>4cm、合并不孕、痛經藥物治療無效。早期對照研究證據(jù)：術前使用GnRH-a可有效縮小內異癥病灶【解讀】2015年內異癥指南中增加了詳細的關于術前和術后是否輔以GnRH-a藥物治療的對比術前Do-nnez1994術前GnRH-avs.術前未給藥內異癥痼灶大小40740京卷術前給藥，SnEti-a使內昇癥病灶平均蜩M81cmShow21術前GnRH-avs.術前未給藥內異癥有灶變化21/27支持術前給蜻，GnRH-at^內異癥病灶平均縮小1.25w術后—內異癥患者單純手術后5年疼痛累積復發(fā)率達40%-50%，年復發(fā)率高達10%[1,3]—術后聯(lián)用藥物治療可有效緩解疼痛顯著降低復發(fā)[4-7]--2014年德國研究所進行的一項隨機對照研究中共納入450名內異癥患者，旨在評估治療方法有效性。結果顯示，術后聯(lián)用GnRH-a治愈率最高。而不論是單用GnRH-a還是術后聯(lián)用，2年內妊娠率均高于單純手術組。這一結果表明，手術聯(lián)合GnRH-a是治療內異癥最好的選擇。再次肯定了GnRH-a對內異癥患者生育力的正面作用?！g后聯(lián)用GnRH-a:治愈率達60%—單用/聯(lián)用GnRH-a妊娠率高于單純手術。術后藥物治療的問題：僅在治療期間有效，停藥后疼痛復發(fā)【解讀】2015年內異癥指南中增加了指南推薦術后藥物治療方案指南推薦術后藥物治療方案：療程多限制在6個月之內如何做到術后長期管理？指南建議：應用反向添加延長GnRH-a使用時間【解讀】2015年內異癥指南中對解決術后長期管理以及GnRH-a+反向添加方案做了細致的說明。指南建議：應用反向添加延長GnRH-a使用時間GnRH-a+反向添加方案：既不影響治療效果，又可減輕副作用--GnRH-a+反加方案不影響治療效果：與GnRH-a相比，疼痛評分無差異--GnRH-a+反加方案減輕副作用：顯著降低絕經癥狀Kupperman評分--研究背景：系統(tǒng)回顧并分析1998-2013年間發(fā)表、評估反向添加用于內異癥治療有效性的前瞻性隨機對照試驗。共納入13項隨機對照研究，945名研究對象。主要終點為骨密度、血清雌二醇水平、評分變化、疼痛評分等。--薈萃分析表明，GnRH-a+反加治療與GnRH-a相比，治療后不影響疼痛評分（痛經與性交痛分別為P=0.43、P=0.82）。--且治療后顯著降低絕經癥狀Kupperman評分（MD-5.13，P<0.1）。GnRH-a+反向添加方案：顯著減少骨質丟失--GnRH-a+反加方案隨訪6個月后，腰椎骨密度丟失顯著減少--研究背景：系統(tǒng)回顧并分析1998-2013年間發(fā)表、評估反向添加用于內異癥治療有效性的前瞻性隨機對照試驗。共納入13項隨機對照研究，945名研究對象。--研究終點為骨密度、血清雌二醇水平、評分變化、疼痛評分等。--薈萃分析表明，GnRH-a+反加治療與GnRH-a相比，治療后隨訪6個月顯著減少骨密度丟失（MD-0.02，P=0.3）?！窘庾x】后面還附有內異癥疼痛治療小結內異癥不孕的治療原則：根據(jù)患者情況選擇治療方法【解讀】2015年內異癥指南中細分了根據(jù)患者情況選擇治療的方法。年輕、ITI期內異癥、EFI評分》5分者：保守型手術+期待妊娠EFI評分低、有高危因素者：保守性手術+輔助生殖復發(fā)型內異癥或卵巢儲備功能下降者：輔助生殖IIITV期內異癥、疼痛癥狀不明顯，或DIE合并不孕者：輔助生殖(IVF-ET)彌漫性子宮腺肌病：藥物治療選擇治療方法時，應考慮其對妊娠的影響【解讀】2015年內異癥指南中分別對手術對妊娠的影響和藥物對妊娠的影響分別進行了細致的說明。I.手術對妊娠的影響--手術能增加I-II期內異癥患者術后妊娠率。尚無循證證據(jù)表明，手術對IIITV期內異癥患者術后生育的影響。--手術不能明顯改善復發(fā)性囊腫患者術后妊娠率。2014年Meta分析：腹腔鏡手術使I-II期內異癥患者妊娠率增加44%研究盅腔成手術時腱信險匕有利于妊蜘總廊妊!暢1總例數(shù)對只御MBr?JU3^(1997'.eS172271C-91.€7|1,1B.2.M'.Parszzini1W541347D.0OIO.41,1亞丑牙折7Esse5021e1.44;1.EB.-1.95>非隨機研究CfiangS!1B9T)7￡9454￡21.2€|1.35.1.51)--艦域磐(1999：，173223701.13(0.75,1.70)MDwrami^(19E7^42巴910543.29；1.￡2,5.B3；iaBilEF^(IWC)2D4&-IE451.25(Q.7￡12.{)a)亞忍分析15T2-401132&11.45(1.23.1.71)垮合布有研充2524舶1fi-34fi7書團II芫于蛀爆立回顧會析共地K站研究一BB連妄中由向磁不字患或-D.23&12E重復手術易導致卵巢功能受損--重復手術組卵巢組織丟失顯著，卵泡數(shù)目下降顯著：研究背景：一項前瞻性對照研究。共納入28名卵巢型內異癥患者（初始手術17名，重復手術11名）。初始組患者ASRM評分為38.7±12.4,重復手術組為43.7±16.2。術后組織學評估，3個月后行超聲評估卵巢體積和卵泡數(shù)目。II.藥物治療對妊娠的影響--單純藥物治療對自然妊娠無效。--助孕前應使用GnRH-a預處理，通常3-6個月。用藥時間長短依據(jù)患者內異癥的嚴重程度、卵巢儲備功能進行調整。藥物治療對內異癥患者自然妊娠無效的循證證據(jù)--24薈萃分析：關于術后藥物治療對妊娠影響解析術后聯(lián)用藥物對妊娠影響的分析共納入8項研究，420名內異癥患者，但以下問題尚待分析：患者內異癥分期亞組分析未進行研究組為術后聯(lián)用藥物組，每種藥物亞組分析未進行--2014指南：術后藥物治療對自然妊無效基于一項薈萃分析2014年ESHRE指南術后藥物治療對自然妊娠無效基于24年發(fā)表的一項薈萃分析，術后聯(lián)用藥物對妊娠影響的分析共納入8項研究，420名內異癥患者，但以下問題尚待分析：患者內異癥分期亞組分析未進行研究組為術后聯(lián)用藥物組，每種藥物亞組分析未進行基礎研究和臨床研究均支持GnRH-a提升內異癥患者生育力【解讀】2015年內異癥指南中還加入了國內學者在2010年和2013年發(fā)表的文獻中分別深入探討了GnRH-a對內異癥患者生育力的影響，通過回顧基礎研究和臨床研究顯示，GnRH-a可降低腹膜旁分泌活性、提高子宮內膜容受性、改善輸卵管順應性和提高卵泡及胚胎質量來提升內異癥患者生育力的內容。降低腹膜旁分泌活性研究顯示：應用GnRH-a治療后的EMS腹腔液中，VEGF、TGF-。及細胞粘附分子1水平均明顯下降提高子宮內膜容受性上調整合素坎。3的表達水平，有利于受精著床增加其他益于胚胎著床的基因表達如子宮內膜腺體白血病抑制因子基因改善輸卵管順應性當給輸卵管管腔壓力升高患者應用GnRH-a治療后，其管腔壓力明顯降低，妊娠結局也隨之得到明顯改善提高卵泡及胚胎質量GnRH-a抑制內源性黃體生成素(LH)峰避免卵泡過早黃素化和提高卵子質量；其通過降低卵泡液中巨噬細胞等的過度表達，提高卵子和胚胎質量2014隨機對照研究：內異癥患者術后給予GnRH-a治療，妊娠率高于單純手術【解讀】2015年內異癥指南中相繼介紹了于29年和2014年的案例來說明內異癥患者術后給予GnRH-a治療，妊娠率高于單純手術。29年內異癥治療系統(tǒng)回顧提出手術聯(lián)合GnRH-a作為治療重度子宮內膜異位癥患者不孕的一線方案。2014年德國研究所進行的一項隨機對照研究中共納入450名內異癥患者，旨在評估治療方法有效性。結果顯示，術后聯(lián)用GnRH-a治愈率最高。而不論是單用GnRH-a還是術后聯(lián)用，2年內妊娠率均高于單純手術組。這一結果表明，手術聯(lián)合GnRH-a是治療內異癥最好的選擇。再次肯定了GnRH-a對內異癥患者生育力的正面作用。14.應用GnRH-a是否對自然妊娠無效，尚需進一步循證證據(jù)【解讀】2015年內異癥指南分析中提出關于術后聯(lián)用GnRH-a對妊娠影響值得商討術后聯(lián)用GnRH-a對妊娠影響的分析僅納入1項研究(Batioglu1997)，且存在以下問題：--患者例數(shù)較少--研究組為術后聯(lián)用GnRH-a，對照組為術前/術后均使用GnRH-a--未分析比較術后聯(lián)用GnRH-a與單純手術的妊娠率2014ESHRE指南所引用薈萃分析：術后聯(lián)用GnRH-a治療對妊娠率的影響僅分析一項研究綜上所述，關于藥物治療尤其是GnRH-a治療是否真的對自然妊娠無效，值得商榷。2014年ESHRE指南所引用的薈萃分析中，關于術后聯(lián)用GnRH-a對妊娠率的影響僅納入1項研究，患者例數(shù)少，且為術后聯(lián)用GnRH-a與術前/術后均使用GnRH-a進行比較所得出的結論，而非術后聯(lián)用GnRH-a與單純手術相比較。因此，尚需進一步深入研究，分析更多大型隨機對照試驗。臨床實踐中，對于內異癥不孕患者目前多主張給予GnRH-a。GnRH-a治療目的同于本次指南中所提到的藥物治療目的：抑制卵巢功能、阻止內異癥發(fā)展、減少病灶活性，減少粘連形成。內異癥復發(fā)的治療原則：遵循初治原則，個體化方案【解讀】2015年內異癥指南強調了內異癥復發(fā)的治療原則。內異癥囊腫復發(fā)有生育需求：手術或穿刺+藥物/輔助生殖年齡較大或影像學提示囊內有實性部分或有明顯血流者：手術治療手術后痛經復發(fā)者：藥物治療年齡較大、無生育要求且疼痛癥狀嚴重的復發(fā)者：手術治療子宮內膜異位癥囊腫復發(fā)者：首選手術或穿刺【解讀】2015年內異癥指南中指出對內異癥囊腫復發(fā)者的治療方案首選手術或穿刺。年輕需要保留生育功能者，可進行手術或超聲引導下穿刺術，術后藥物治療或輔助生殖技術治療。如年齡較大或影像學檢查提示囊內有實性