妊娠期腎結(jié)石的處理

2022妊娠期腎結(jié)石的處理（全文）妊娠期腎結(jié)石的處理給泌尿科醫(yī)生帶來(lái)很多困擾，多因不熟悉最佳診斷治療方法而擔(dān)心胎兒有受到傷害的風(fēng)險(xiǎn)。有鑒于此，該專(zhuān)家組制定了多學(xué)科循證指南，以規(guī)范對(duì)出現(xiàn)腰痛和懷疑腎結(jié)石的產(chǎn)科患者的處理。腎結(jié)石是最常見(jiàn)的非產(chǎn)科住院疾患。發(fā)生率1：2到1：15，導(dǎo)致胎兒和母親出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：流產(chǎn)、早產(chǎn)、感染性并發(fā)癥、腎臟丟失，甚至胎兒死亡。因?qū)δ赣H和胎兒潛在負(fù)面影響及對(duì)訴訟的恐懼，孕期腎結(jié)石的處理可能造成泌尿科醫(yī)生的焦慮。在妊娠期，腎小球?yàn)V過(guò)率會(huì)出現(xiàn)生理性增加，并且1,25-二羥基維生素D水平也會(huì)升高。這兩個(gè)因素導(dǎo)致高鈣尿癥，使引流的輸尿管支架或經(jīng)皮腎造痿管快速結(jié)殼，需要頻繁更換和反復(fù)麻醉，給母親和胎兒帶來(lái)誤吸、低血壓和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。泌尿科醫(yī)生對(duì)早期輸尿管鏡治療越來(lái)越感興趣，這將避免導(dǎo)管留置和重復(fù)麻醉暴露的風(fēng)險(xiǎn)。腎膀胱超聲（RBUS）是妊娠期結(jié)石首選的診斷方式。但是在妊娠期可出現(xiàn)因黃體酮誘導(dǎo)的平滑肌松弛與妊娠子宮壓迫輸尿管導(dǎo)致的繼發(fā)性生理性腎積水，這會(huì)降低RBUS的診斷效果。雖然腹部/骨盆的非對(duì)比計(jì)算機(jī)斷層掃描（NC-CT）是診斷泌尿系結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，可以在妊娠期間安全實(shí)施，但出于法律訴訟的擔(dān)憂(yōu)，泌尿科醫(yī)生擔(dān)心輻射而不輕易使用此類(lèi)檢查。因此，妊娠期腎結(jié)石的診斷很困難。在我們機(jī)構(gòu)中，對(duì)患有急性腰痛和疑似腎絞痛產(chǎn)科患者，如何診斷及處理成為急迫的任務(wù)。因此，一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聚集在一起，旨在制定一套基于證據(jù)的綜合指南，以指導(dǎo)泌尿科醫(yī)生在妊娠期處理腎結(jié)石。第1部分：初步檢查/成像推薦1：疑似癥狀性腎結(jié)石的妊娠患者的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科參與，產(chǎn)科、影像及麻醉學(xué)科應(yīng)早期介入。當(dāng)患者就診時(shí)泌尿外科及產(chǎn)科（OB）應(yīng)首先介入。產(chǎn)科應(yīng)對(duì)于是否預(yù)防深靜脈血栓形成（DVT）提出建議。臨床原則。推薦2：初步評(píng)估應(yīng)包括患者病史、相關(guān)產(chǎn)科及妊娠史、體檢、尿液分析尿培養(yǎng)、基礎(chǔ)生化檢查、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)。根據(jù)產(chǎn)前檢查的胎齡確定是否行胎兒監(jiān)護(hù)。臨床原則。推薦3：腎膀胱超聲（RBUS）對(duì)于疑似梗阻絞痛腎結(jié)石者是首選成像方式，高質(zhì)量報(bào)告內(nèi)容包括對(duì)腎臟輸尿管膀胱的指標(biāo)和評(píng)價(jià)。經(jīng)陰道超聲對(duì)于輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石成像更準(zhǔn)確。強(qiáng)烈推薦，證據(jù)強(qiáng)度A。推薦4：診斷仍不明確或患者臨床狀況發(fā)生變化需要進(jìn)一步治療者，影像學(xué)檢查為二線(xiàn)選擇。在臨床危急情況下發(fā)熱、低血壓或癥狀嚴(yán)重需干預(yù)），可行低劑量非增強(qiáng)CT檢查。強(qiáng)烈建議，證據(jù)強(qiáng)度A。在非危急情況下，重復(fù)RBUS，非對(duì)比MRIHASTE或非增強(qiáng)CT（NC-CT）應(yīng)作為第二選項(xiàng)。就風(fēng)險(xiǎn)和收益而言，具體成像方式選擇應(yīng)與患者共同決策。在妊娠期的放射性暴露，應(yīng)征求放射學(xué)科的建議仗果有），告知患者可能的臨床收益及風(fēng)險(xiǎn)信息。有條件的建議，證據(jù)強(qiáng)度C。第二部分：干預(yù)推薦5：如果病人的癥狀可以用止痛藥治療且沒(méi)有合并復(fù)雜的因素，通過(guò)水化和鎮(zhèn)痛治療是合適的。藥物療法相對(duì)較為安全。治療失敗者應(yīng)該與泌尿外科醫(yī)生討論是否行輸尿管鏡處理。強(qiáng)烈推薦，證據(jù)強(qiáng)度B。推薦6：如考慮梗阻性結(jié)石導(dǎo)致的膿毒敗血癥，無(wú)論任何胎齡，推薦急診輸尿管支架置入泌尿道集合系統(tǒng)減壓。與經(jīng)皮腎造痿（PCN）相比，支架置入術(shù)對(duì)于病人和胎兒更安全。經(jīng)皮腎造痿需要俯臥位開(kāi)放氣道并進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)較為困難）。此外，由于妊娠子宮的變化及在孕酮作用下胃壁運(yùn)動(dòng)，食管括約肌張力異常，導(dǎo)致患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增大。推薦一線(xiàn)支架置入而不是PCN引流。專(zhuān)家意見(jiàn)。支架置入時(shí)，應(yīng)由產(chǎn)科醫(yī)生行術(shù)中胎兒監(jiān)測(cè)，并在麻醉產(chǎn)科及新生兒科的監(jiān)測(cè)下完成。臨床原則。對(duì)于既往有泌尿道重建的患者如回腸導(dǎo)管、新膀胱、移植腎），或結(jié)石大到足以需要經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)處理者，經(jīng)皮腎造痿應(yīng)作為一線(xiàn)治療措施。當(dāng)嘗試行輸尿管支架置入術(shù)及PCN支架置入時(shí)，應(yīng)告知患者在術(shù)中可能需要X射線(xiàn)引導(dǎo)。如果病人拒絕接受x線(xiàn)透視，超聲引導(dǎo)下PCN是一種選項(xiàng)。專(zhuān)家意見(jiàn)。產(chǎn)科醫(yī)生將確定是否行術(shù)中胎兒監(jiān)測(cè)。產(chǎn)科術(shù)前與患者交待可能的急診剖宮產(chǎn)知情同意及手術(shù)同意書(shū)，安排生產(chǎn)的器械，通知新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房。專(zhuān)家意見(jiàn)。推薦7：放置輸尿管支架管應(yīng)每4周更換一次，直到結(jié)石得到最終治療。強(qiáng)烈推薦，證據(jù)強(qiáng)度C。推薦8：如果保守治療無(wú)效，在非復(fù)雜的情況下（體溫＞38°C、有泌尿道重建手術(shù)者、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、移植腎、腎功能不全等），輸尿管鏡激光碎石術(shù)應(yīng)作為一線(xiàn)治療。強(qiáng)烈推薦，證據(jù)強(qiáng)度B。推薦9：輸尿管鏡治療在妊娠晚期（妊娠晚期為28-40周）可能導(dǎo)致早產(chǎn)率增高，但作為一種治療選擇不應(yīng)排除在外。在實(shí)施之前征得病人同意，由泌尿外科和產(chǎn)科等多學(xué)科討論。而妊娠32周后，隨著妊娠進(jìn)展，對(duì)胎兒的影響會(huì)下降。通過(guò)與新生兒科咨詢(xún)，可以使用促進(jìn)胎肺成熟的倍他米松及用于胎兒神經(jīng)保護(hù)的硫酸鎂。適度推薦，證據(jù)強(qiáng)度B。推薦10:如果指征明確，腰椎麻醉（脊髓、硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉）優(yōu)于全麻。因產(chǎn)科病人妊娠生理變化，全麻可能會(huì)增加誤吸和氣道管理困難的發(fā)生率，且全麻會(huì)增加胎兒對(duì)麻醉劑和藥物的暴露。但這些并不排除必要時(shí)全身麻醉的使用，因?yàn)闆](méi)有明確的證據(jù)表明全麻對(duì)胎兒的危險(xiǎn)性更大。使用全麻時(shí)應(yīng)對(duì)氣道管理和誤吸做出預(yù)案。中等建議，證據(jù)強(qiáng)度B。推薦11：泌尿科外和產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)對(duì)出院回家的留置輸尿管支架/腎造痿的結(jié)石未處理患者進(jìn)行隨訪(fǎng)。輸尿管鏡治療是最終解決方案。專(zhuān)家意見(jiàn)。熱點(diǎn)問(wèn)題討論第一部分：初步檢查/成像指南1、腎膀胱超聲（RBUS）RBUS是妊娠患者首選，具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，是臨床廣泛使用成本效益佳的一線(xiàn)成像方式，對(duì)于妊娠結(jié)石患者敏感性34-95%，特異性34%。無(wú)法鑒別腎積水是梗阻性尿路結(jié)石導(dǎo)致還是生理性的。因?yàn)樵诟哌_(dá)90%的妊娠中可出現(xiàn)生理腎盂積水。通過(guò)RBUS多普勒功能可觀察到膀胱內(nèi)有無(wú)輸尿管尿液噴射及計(jì)算阻力指數(shù)（RI）。為防止假陽(yáng)性，輸尿管尿液噴射最好在患者充分飲水（水化）后評(píng)估，在健側(cè)臥位時(shí)檢查。單側(cè)無(wú)輸尿管?chē)娚涞拿舾行愿哌_(dá)1%,而特異性為91%。梗阻后6小時(shí)RI>0.70提示急性梗阻（敏感性45%，特異性91%），妊娠期生理性腎積水一般不明顯。懷疑遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石經(jīng)陰道超聲成像更為敏感。2、CT及二線(xiàn)影像學(xué)檢查因?yàn)樯渚€(xiàn)暴露產(chǎn)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)非常低，美國(guó)放射學(xué)會(huì)（ACR）和美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）對(duì)于妊娠早期三個(gè)月患者，如有臨床需要，支持使用腹部/盆腔低劑量CT檢查。在臨床腎臟絞痛診斷仍不確定時(shí)，CT可作為診斷性檢查。在檢查中遵循盡可能低水平（ALARA）電離輻射原則，因有研究表明射線(xiàn)暴露理論上有致畸、認(rèn)知障礙等相關(guān)胎兒損害。而在腹部CT成像的劑量風(fēng)險(xiǎn)非常低。普通輻射劑量的腹部CT成像（<50mGy）未見(jiàn)相關(guān)胎兒傷害病例?；趧?dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)、核事件的幸存者和癌癥患者的估計(jì)，劑量為20mGy可增加0.8%腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。非增強(qiáng)CT有較高的敏感性和特異性°CT上顯示的結(jié)石在輸尿管鏡檢查中多可以印證。妊娠患者CT檢查的原則：用較低輻射獲取高的診斷率。如果病人臨床狀況為非危急（即無(wú)感染性休克或腎功能衰竭），可提供多次RBUS，如測(cè)量輸尿管尿液噴射、RI和經(jīng)陰道方法可提高診斷率。但這項(xiàng)建議是基于部分專(zhuān)家意見(jiàn)，缺乏高質(zhì)量的數(shù)據(jù)的支持。磁共振成像(MRI)無(wú)電離輻射，在無(wú)造影劑對(duì)比的情況下進(jìn)行評(píng)估泌尿道梗阻。對(duì)于集合系統(tǒng)擴(kuò)張和腎周積水具有高度特異性。顯示結(jié)石的敏感性較差，與CT相比只有50%。MRI無(wú)法在緊急情況下應(yīng)用(因更長(zhǎng)的掃描時(shí)間和等待時(shí)間)，理論上在共振成像時(shí)組織加熱可能導(dǎo)致胎兒的聽(tīng)力損失，然而，臨床沒(méi)有數(shù)據(jù)提示MRI引起明顯的溫度變化會(huì)造成胎兒損害。組織加熱會(huì)隨著射頻脈沖距離的增加而減小。有鑒于理論上的風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)際非電離委員會(huì)輻射防護(hù)(ICNIRP)不建議孕早期行MRI檢查。盡管電離輻射對(duì)胎兒損害不確定，但單次非增強(qiáng)CT劑量很小，對(duì)胎兒的損害非常低。因此，美國(guó)放射學(xué)會(huì)(ACR)和美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)對(duì)于妊娠早期三個(gè)月推薦行非增強(qiáng)腹盆腔CT。在病人臨床狀況惡化的情況下診斷仍未明確時(shí)，推薦非增強(qiáng)腹盆腔CT。討論第二部分：干預(yù)1、嘗試性自發(fā)排石據(jù)估計(jì)，50-80%的結(jié)石會(huì)在妊娠期自發(fā)排出。因此，保守治療只需控制癥狀，這是一個(gè)合理的選擇。a-1受體阻滯劑是B類(lèi)藥物，妊娠期間應(yīng)用是安全的?；颊咧委熎陂g應(yīng)隨訪(fǎng)，以確保結(jié)石自發(fā)排出。如果保守治療失敗，確定性的治療“如輸尿管鏡”得以應(yīng)用，其目的是預(yù)防梗阻導(dǎo)致的腎單位長(zhǎng)期損害。2、麻醉管理ACOG委員會(huì)對(duì)于孕期手術(shù)麻醉意見(jiàn)認(rèn)為：“全身麻醉時(shí)，沒(méi)有證據(jù)表明麻醉劑會(huì)造成胎兒畸形或胎兒機(jī)體受損”全身和區(qū)域(脊髓、硬膜外和脊髓-硬膜外聯(lián)合)麻醉可以在妊娠期間安全實(shí)施。因生理上呼吸、胃腸系統(tǒng)的變化會(huì)增加氣道管理困難和吸入風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)情況下，妊娠期支架置入首選區(qū)域麻醉。麻醉技術(shù)的選擇因人而異，對(duì)于妊娠生理變化要考慮到全麻與區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)及收益。產(chǎn)科患者繼發(fā)于氣道改變，如毛細(xì)血管充血、組織脆性及氧耗增加，肺功能容量下降及呼吸暫停后的氧飽和度快速下降，乳房增大，可使喉鏡下氣道插管風(fēng)險(xiǎn)增加。妊娠期胃腸道改變，如食管下段括約肌張力減低，食管蠕動(dòng)和腸道運(yùn)輸?shù)膹埩p慢等會(huì)增加消化道液誤吸入肺的風(fēng)險(xiǎn)?；趧?dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示全身麻醉對(duì)于動(dòng)物胎兒大腦神經(jīng)毒性，區(qū)域麻醉技術(shù)可減少胎兒接觸全身麻醉劑。保持血流動(dòng)力學(xué)和氧合功能貫穿于整個(gè)麻醉過(guò)程。避免低血壓、缺氧、高碳酸血癥和低碳酸血癥，母體缺氧導(dǎo)致子宮胎盤(pán)功能不全可引起胎兒低氧血癥、酸中毒和窘迫。產(chǎn)婦通氣應(yīng)維持在正常范圍PaCO2(30~32mmHg)，以避免子宮動(dòng)脈血管收縮和胎兒酸中毒。根據(jù)需要使用血管升壓藥，苯腎上腺素是最常用的治療低血壓藥物。揮發(fā)性麻醉劑可降低子宮活動(dòng)，但沒(méi)有數(shù)據(jù)表明可預(yù)防妊娠期手術(shù)及術(shù)后早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)后產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行胎心率監(jiān)測(cè)。在緊急情況下，PCN可能是一個(gè)更好的選擇。其理由是：輸尿管支架置入術(shù)需在區(qū)域麻醉或全身麻醉下進(jìn)行，局麻下PCN可以避免區(qū)域麻醉或全身麻醉引起的全身和血流動(dòng)力學(xué)改變。在發(fā)生感染性休克時(shí)，區(qū)域麻醉可引起血壓急劇下降，而且感染性休克是區(qū)域麻醉的禁忌證，對(duì)于存在膿毒敗血癥妊娠早期患者，局部麻醉+鎮(zhèn)靜PCN放置造痿管更可取。在妊娠前三個(gè)月后放置PCN也存在問(wèn)題。首先，患者誤吸入風(fēng)險(xiǎn)可能增加，麻醉師寧愿選擇全身麻醉而不是局部麻醉+鎮(zhèn)靜。其二，俯臥位可能將壓力傳遞到增大子宮及血管床，導(dǎo)致子宮灌注減少，胎盤(pán)灌注減少和母體低血壓。第三，俯臥位胎兒監(jiān)測(cè)困難。因此建議對(duì)產(chǎn)科患者和胎兒更安全的輸尿管支架置入術(shù)。如果必須在緊急情況下行PCN，腹墊放置需仔細(xì)，確保腹部不是平放在手術(shù)臺(tái)上。也可采取半俯臥/斜臥位。3、集合系統(tǒng)減壓：輸尿管支架置入術(shù)與經(jīng)皮腎造痿管置入術(shù)比較輸尿管支架和經(jīng)皮腎造痿管放置均有較好的結(jié)局，目前還沒(méi)有高質(zhì)量文獻(xiàn)顯示某種方式優(yōu)于另一種方式。但有研究顯示接受輸尿管鏡或輸尿管支架置入術(shù)的患者早產(chǎn)率高于PCN。其他考慮包括干預(yù)方式對(duì)生活質(zhì)量的影響。輸尿管支架與疼痛、支架管結(jié)垢、泌尿道感染、膀胱刺激相關(guān)。PCN造痿管也與疼痛、感染、導(dǎo)管移位、碎片阻塞導(dǎo)管和出血相關(guān)。有研究顯示，一半接受PCN的婦女造痿管因碎片/導(dǎo)管移位所致堵塞必須進(jìn)行換管。PCN造痿管的優(yōu)點(diǎn)是可通過(guò)超聲引導(dǎo)而不是X線(xiàn)透視下放置，從而減少射線(xiàn)的暴露。無(wú)論何種支架或造痿管型，由于妊娠期濾過(guò)增多導(dǎo)致高尿酸尿和高鈣尿，妊娠期導(dǎo)管結(jié)垢發(fā)生率較高，隨訪(fǎng)非常必要，建議每4周更換輸尿管支架/PCN造痿管一次，直到結(jié)石處理完畢。4、早期輸尿管鏡的作用隨著內(nèi)鏡和激光技術(shù)的進(jìn)步，泌尿道的任何部位都可以接受輸尿管鏡治療。妊娠期輸尿管自然擴(kuò)張也有利于治療。如前所述，引流管容易造成泌尿道感染和支架管結(jié)垢，需要定期更換。因此為輸尿管鏡檢查及一期治療提供了潛在的理論基礎(chǔ)，一期治療可以減少患者及胎兒對(duì)麻醉劑的暴露，也減少了導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。多項(xiàng)研究表明，妊娠期輸尿管鏡治療并發(fā)癥發(fā)生率與非產(chǎn)科患者相當(dāng)。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)建議：由于妊娠晚期三個(gè)月時(shí)手術(shù)干預(yù)的早產(chǎn)發(fā)生率較高，如果可能，建議在妊娠中期三個(gè)月時(shí)行干預(yù)措施。但這個(gè)建議是從普通外科文獻(xiàn)推斷(急腹癥手術(shù))而來(lái)，并且這些研究中沒(méi)有包括腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)。5、多學(xué)科手術(shù)干預(yù)妊娠期任何手術(shù)干預(yù)時(shí)采取多學(xué)科的評(píng)估至關(guān)重要。在我們的機(jī)構(gòu)，產(chǎn)科病