醫(yī)院等級創(chuàng)建工作匯報

1xx人民醫(yī)院現(xiàn)場評審匯報會前進中的xx人民醫(yī)院xx醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院工作匯報3縣情介紹醫(yī)院介紹各級黨委政府對創(chuàng)建工作的關懷和支持創(chuàng)建工作開展情況存在的問題及下一步努力方向4一、縣情介紹567二、醫(yī)院介紹81997年

創(chuàng)建為二級乙等綜合性醫(yī)院及愛嬰醫(yī)院1955年xx民醫(yī)院

建院縣人民醫(yī)院舊址910

從我們的老醫(yī)院到現(xiàn)在的新建醫(yī)院歷經xx余年，由建院之初僅有職工xx人、開設門診6個科室、開放床位10張發(fā)展到目前編制床位xx張、實際開放床位xx張、人員編制95人、占地面積xx平方米、建筑面積xx平方米，集醫(yī)療、教學為一體的民族地區(qū)縣級區(qū)域醫(yī)療中心，承擔了全縣醫(yī)療服務、業(yè)務技術指導和急診急救工作任務。醫(yī)院院徽：辦院理念：博愛奉獻、生命至上辦院宗旨：全心全意為人民健康服務核心價值觀：求實奉獻、開拓創(chuàng)新，仁心仁術、尚德尚醫(yī)中長期發(fā)展規(guī)劃：將醫(yī)院建成規(guī)模適度、功能完善，醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理持續(xù)改進的民族地區(qū)縣級區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)院。12設置有一級診療科室：內科、外科、婦產科、康復醫(yī)學科、急診醫(yī)學科、五官科、口腔科、xx個。醫(yī)技科室：醫(yī)學檢驗科、醫(yī)學影像科（X線診斷、CT診斷、超聲診斷、心電診斷）、藥劑科、手術室、消毒供應室、胃鏡室、病理科xx個。13管理科室：院辦、人事科、醫(yī)務科、護理部、院感科、財務科、總務科、門診部、信息科、設備科、病案室、統(tǒng)計xx個。2016年9月職工統(tǒng)計表項目總人數其中正式職工借調職工招聘（臨時）對口幫扶（支醫(yī)）醫(yī)務人員xxxx3169工勤人員19415合計xxxx319現(xiàn)有職工14醫(yī)務人員占全院總人數比例為85.7%醫(yī)護人員之比為0.84:1臨床一線護士比例為89.1%學科建設：縣域內重點專科：xx專業(yè)組、xx專業(yè)組15201x年-20xx年醫(yī)療業(yè)務收入16

2012年2013年2014年2015年醫(yī)療收入8840102261289614944藥品收入2277220627462768藥占比%25.75%21.57%21.29%18.52%17201x-20xx年門急診、出院病人統(tǒng)計圖表201x-201x年手術例數（住院手術、門診手術）2013-20x年平均住院日2013-201x年人均住院費用、門診次均費用21201x年前15位疾病分布圖22

固定資產：xx余萬元

GE16排螺旋CT其中：201x至201x新購置醫(yī)療設備：xx余萬元大型醫(yī)療設備：CT、DR、C臂、彩色多普勒超聲診斷儀、全自動生化分析儀、全自動血球計數儀等23GE全數字X線攝像系統(tǒng)（DR）彩色多普勒超聲診斷儀24基礎設施建設新建的手術室層流手術間全自動生化儀全自動血球分析儀血庫基礎設施建設26

按照《急診科建設與管理指南》和《醫(yī)院感染管理辦法》在門診一樓單獨設置的急診科，達到了布局合理、流程規(guī)范的要求?；A設施建設27201x年5月按照平安醫(yī)院建設的要求，完成醫(yī)院監(jiān)控系統(tǒng)建設，共73個監(jiān)控點位?；A設施建設28新醫(yī)院投入使用后，我院201x年檢驗科開展檢驗項目同比增長25%，影像科開展影像檢查項目同比增長33.3%。DR全自動生化儀醫(yī)療設備建設29在xx醫(yī)院的幫扶下，我院通過派出去、請進來的方式加強人才培養(yǎng)，極大程度提高了本院醫(yī)技人員的技術水平。醫(yī)療設備建設30醫(yī)院文化建設植樹節(jié)活動5.12護士節(jié)活動黨支部活動我們的醫(yī)院文化建設豐富多彩31義診巡診送醫(yī)送藥健康知識宣傳醫(yī)院文化建設32醫(yī)德醫(yī)風管理良好的醫(yī)德醫(yī)風獲得了患者的肯定多次召開職工教育大會開展醫(yī)德醫(yī)風教育33院務公開管理按要求開展院務公開工作。公開方式：會議傳達宣傳欄公示網站公示34社會監(jiān)督評價聘請社會監(jiān)督員5人對醫(yī)院服務開展全方位的監(jiān)督社會監(jiān)督滿意度調查為：96.8%35榮譽獎牌表彰決定36三、各級黨委政府對創(chuàng)建工作的關懷和支持37省委省政府

38根據省委省政府民族地區(qū)衛(wèi)生發(fā)展十年行動計劃的精神，省衛(wèi)生廳研究決定：

省衛(wèi)計委

確定xx人民醫(yī)院為三州9個縣級區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)院之一39省領導xx省人大副主任、xx書記xx同志，xx同志蒞臨我院參加xx縣指導工作的情況。40省衛(wèi)計委

xx年3月省衛(wèi)計委xx主任到我院檢查指導工作41省衛(wèi)計委

省衛(wèi)計委xx同志、省衛(wèi)生廳副廳長xx來院檢查指導工作42四、創(chuàng)建工作開展情況43xx月召開“xx創(chuàng)建二甲動員大會”全面啟動創(chuàng)建沖刺階段工作。44評審標準的學習解讀為了提高我院院科分級管理水平，推進二級甲等醫(yī)院創(chuàng)建工作，在xxx學習管理知識。45評審標準的學習解讀為有力推進我院20xx年二級甲等醫(yī)院創(chuàng)建工作，我院選派科室負責人于xxx以保障我院創(chuàng)建工作有力推進。46評審標準的學習解讀多次召開二級綜合醫(yī)院評審細則解讀會47規(guī)章制度建設規(guī)章制度建設方面：醫(yī)院高度重視創(chuàng)建工作，從依法管理、依法執(zhí)業(yè)、建章立制為創(chuàng)建的起點，匯編了醫(yī)療活動相應的法律法規(guī)，修訂匯編《綜合制度管理分冊》。法律法規(guī)分冊、綜合制度分冊48規(guī)章制度建設

制定了醫(yī)院服務流程，包括行政職能科室和臨床醫(yī)技部門服務流程。服務流程分冊49規(guī)章制度建設

制定了災害及突發(fā)事件、火災事故、停電等應急預案100余項并進行應急演練。應急預案分冊50科室建設管理組織架構圖51院領導到科室參加科室晨會科室學習、病案討論、教學科室建設管理52科室建設管理院周會議查房、手衛(wèi)生操作培訓情況53醫(yī)療質量管理醫(yī)療質量管理方面：醫(yī)療質量管理是我院的中心工作，我院建立了院科兩級質量管理體系，落實了質量管理職責。質量管理分冊54醫(yī)療質量管理科內學習醫(yī)護聯(lián)合討論55醫(yī)療質量管理醫(yī)療質量聯(lián)合檢查輸血病歷質量檢查56院領導參加病案討論醫(yī)療質量管理三級醫(yī)師查房情況57醫(yī)療質量急診管理急診管理制度、流程、規(guī)范加強急診管理工作方面：建設了布局合理的急診科，規(guī)范了急診管理。建立急診綠色通道、實行24小時值班、開展急救技能培訓、落實首診負責制、提供及時安全便捷有效的急診急救服務。急診管理機制58醫(yī)療質量輸血管理輸血管理制度加強了輸血管理，成立了輸血管理委員會、建立了質量管理體系、落實了臨床輸血管理規(guī)范，嚴格按照輸血管理規(guī)則制度開展臨床用血工作。無違規(guī)自行采供血行為。59醫(yī)療質量管理落實了病案管理知識培訓，加強了病案直報、病案管理工作60護理質量管理

在創(chuàng)建工作中，建立健全護理質量管理體系、完善管理制度、加強護理常規(guī)技能培訓、鼓勵不良事件報告、開展優(yōu)質護理活動、實施責任制整體護理、開展護士職業(yè)道德教育、開展績效考核、實行護理目標管理責任制是護理管理與持續(xù)改進的重點。護理質量管理制度61開展護理工作專題會、聯(lián)席會情況護士職稱結構情況護理質量管理62優(yōu)質護理開展優(yōu)質護理、高危藥品管理，落實不良事件制度的情況63優(yōu)質護理落實優(yōu)質護理方面：從xx年7月開始在外科試點優(yōu)質護理病房。xx年4月新增內科為優(yōu)質護理病房。目前優(yōu)質護理病房的覆蓋率達到66.7%。多次召開優(yōu)質護理推廣大會64優(yōu)質護理采取的主要措施：1、實施責任制整體護理2、開展回訪，延伸服務3、開展醫(yī)患溝通4、開展醫(yī)護、多部門協(xié)調溝通優(yōu)質護理優(yōu)質護理成效開展院感知識及手衛(wèi)生培訓65醫(yī)院感染管理穿脫隔離衣演練的情況66患者十大安全管理認真核實患者身份一嚴格執(zhí)行查對制度

正確識別患者身份67患者十大安全管理二特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通搶救中、搶救后的有效溝通68患者十大安全管理三

建立手術安全核查制度并落實全面落實術前、術中、術后核查制度情況69患者十大安全管理全院手衛(wèi)生培訓、考核四

執(zhí)行手衛(wèi)生落實醫(yī)院感染管理70五

加強特殊藥品管理提高用藥安全高危藥品管理安全用藥培訓患者十大安全管理71六

落實危急值管理落實危急值管理制度建立了危急值登記、報告流程患者十大安全管理72七

防范與減少患者跌倒墜床事件發(fā)生患者十大安全管理73八

防范與減少患者壓瘡事件發(fā)生定時幫助翻身困難的病員翻身，預防壓瘡患者十大安全管理74九

積極妥善處理醫(yī)療安全不良事件緩解醫(yī)患矛盾不良事件報告制度不良事件報告登記表患者十大安全管理75十鼓勵患者參與醫(yī)療安全母嬰知識宣講溝通醫(yī)患配合實現(xiàn)滿意的醫(yī)療效果患者十大安全管理76重大車禍傷應急演練開展重大車禍應急演練77心肺復蘇全院心肺復蘇操作培訓、演練、考核78消防安全管理消防器材使用培訓、火災應急演練的情況79上級部門督導檢查整改情況上級相關部門近年來對我院傳染病防控、藥品管理、依法執(zhí)業(yè)等工作開展督導檢查和我院整改落實的情況80專家督導在創(chuàng)建過程中，得到了各位專家的指導：201x年8月xx院長等專家團隊對我院創(chuàng)建工作開展了全方位的指導xx院長帶領醫(yī)院管理專家到我院指導工作捐贈我院價值14萬元設施設備81專家督導xxx院長等專家團隊對我院開展全方位的指導捐贈我院價值15萬元設施設備xx院長帶領醫(yī)院管理專家到我院指導工作82愛嬰醫(yī)院復評xx我院通過了愛嬰醫(yī)院復核評審愛嬰知識宣傳83數字化醫(yī)院建設我院已全面實現(xiàn)信息化管理84幫扶鄉(xiāng)衛(wèi)生院我們從醫(yī)療技術、醫(yī)療設備等方面對口幫扶xx中心衛(wèi)生院指導醫(yī)療設備使用關懷病員捐贈醫(yī)療設備85巡回醫(yī)療常年開展巡回醫(yī)療工作，為邊遠村寨農牧民送醫(yī)送藥送溫暖，形成常態(tài)醫(yī)療工作機制86對口幫扶對口幫扶臨床教學201x-20xx年xxx醫(yī)療專家?guī)头鑫以簩趲头鲠t(yī)療隊87財務管理開展、接受財務及價格檢查，嚴格按照財經制度、規(guī)范財務管理88總務后勤管理加強了醫(yī)療垃圾處理、應急物資儲備、食堂管理、配發(fā)電室等總務后勤管理人力資源管理其中正式職工占75%、臨時招聘占14%、對口幫扶占8%、借調占3%全院職工中醫(yī)務人員占86%、后勤人員占14%06年9月職工統(tǒng)計表總人數其中正式職工借調職工招聘（臨時）對口幫扶（支醫(yī)）醫(yī)務人員xx3x9工勤人員19415合計xx331990人力資源管理醫(yī)務人員職稱結構醫(yī)務人員學歷結構91醫(yī)學裝備管理召開了專題會議建立設備管理機制健全了設備使用登記、操作流程92取消藥品加成2013年10月1日取消藥品加成，實施藥品零差價銷售93分級診療雙向轉診建立分級診療工作機制落實了雙向轉診制度94認真執(zhí)行衛(wèi)生扶貧政策醫(yī)療衛(wèi)生扶貧95內部評審持續(xù)改進xx首次和末次自評及改進情況2xx年自評后改進措施有：

1、1-3月組織全院干部職工學習二級甲等綜合醫(yī)院評審標準。2、3-5月開展組織架構建設，制度修訂匯編工作。3、5-9月全面推進，重點突擊，培訓演練，邊查邊評邊改，持續(xù)改進。項目類別第一章至第六章基本標準核心條款合計Ａ級Ｂ級Ｃ級Ｄ級Ｅ級合計Ａ級Ｂ級Ｃ級Ｄ級Ｅ級首次自評結果：達標條款數585222602219633

2381達標率4890.41%0.41%53.17%45.19%

320.00%0.00%71.88%25.00%

末次自評結果：達標條款數585150310459369033102132

1達標率49530.30%62.63%92.73%7.27%

3231.25%65.63%100.00%0.00%

相關注解：Ａ級：優(yōu)秀Ｂ級：良好Ｃ級：合格Ｄ級：不合格Ｅ級：不適用