2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀課件

二級綜合醫(yī)院評審

相關法規(guī)和標準2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀第一部分近年衛(wèi)生部相關法規(guī)和標準2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀衛(wèi)生部關于印發(fā)《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則2012-05-31衛(wèi)生部關于做好醫(yī)院評審工作的通知2012-03-12衛(wèi)生部關于印發(fā)《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》的通知2012-01-13衛(wèi)生部關于印發(fā)《醫(yī)院評審暫行辦法》的通知2011-09-272二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價,持續(xù)改進醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀評審原則：“政府主導、分級負責、社會參與、公平公正”

評審方針：“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”

圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”。

各級各類醫(yī)院評審標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀

省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結合本地特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調整標準并報衛(wèi)生部備案。醫(yī)療機構評審包括周期性評審和不定期重點評價。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀評審目的：通過開展醫(yī)療機構評審，促進構建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結構優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療機構服務體系，對不同等級的醫(yī)療機構實行科學化、規(guī)范化、標準化的分級管理。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀

評審周期：

＊醫(yī)院評審周期為4年。

＊新建醫(yī)療機構取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年方可首次申請評審。

＊醫(yī)院設置級別發(fā)生變更的，應當在變更執(zhí)業(yè)滿3年方可按照改變后級別首次申請首次評審。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀評審結論：評審結論分為甲等、乙等、不合格。

對評審結論“不合格”的醫(yī)院，給予3-6月的整改期。再次評審結論為乙等或不合格。在整改期滿后未在規(guī)定的時間內提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。再次評審不合格的，衛(wèi)生行政部門應考慮適當調低醫(yī)院級別。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀醫(yī)院評審程序

醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。周期性評審是指政府主管部在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部在評審周期內適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀醫(yī)院評審程序醫(yī)院開展6個月的自評----等級證書有效期滿前3個月提交申報書----衛(wèi)生行政部受理后，在20個工作日內向醫(yī)院發(fā)出受理評審通知----明確評審時間和日程安排-----組織現(xiàn)場評審----評審小組在評審結束后5個工作日內，完成評審報告----衛(wèi)生行政部在收到評審工作報告后，在30個工作日內作出評審結論----評審結論公示為7至15天---衛(wèi)生行政主管部門發(fā)文批準。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀周期性評審包對醫(yī)院的書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計、現(xiàn)場評價社會評價等四方面的綜合評審。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀周期性評審1、書面評價的內容：（一）評審申請材料；（二）不定期重點評價結果及整改情況報告；（三）接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術評估等的評價結果；（四）接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設立的醫(yī)療質量評價控制組織檢查評價結果及整改情況；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項目。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀周期性評審2、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內容：（一）年度出院患者病案首頁等診療信息；（二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質量及合理用藥等監(jiān)測指標；（三）利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項目。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀周期性評審3、現(xiàn)場評價的主要內容包括：（一）醫(yī)院基本標準符合情況；（二）醫(yī)院評審標準符合情況；（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；（四）與公立醫(yī)院改革相關工作開展情況；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀周期性評審4、社會評價的主要內容和項目包括：（一）地方政府開展的醫(yī)療機構行風評議結果；（二）衛(wèi)生行政部開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果；（三）省級衛(wèi)生行政部規(guī)定的其他內容和項目。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀周期性評審5、評審工作報告應當包括：（一）評審工作概況；（二）書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結果；（三）被評審醫(yī)院的總分及評審結論建議；（四）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；（五）應當說明的其他問題；（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容。

2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀評審結論1、各級醫(yī)院評審結論分為甲等、乙等、不合格。2、甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標識必須與等級證書相符。3、衛(wèi)生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀評審結論4、醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。5、醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。

再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當調低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應處理。

2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀醫(yī)院在等級證書有效期內有下列情形之一的，應當及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；（二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀監(jiān)督管理

醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；（二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀第二部分

綜合醫(yī)院評審標準

實施細則解讀2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀主要章節(jié)和內容第一章：醫(yī)院功能任務

強調醫(yī)院應明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔的功能任務。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀第二章：醫(yī)院服務

圍繞醫(yī)療質量與安全，堅持以人為本，突出服務理念的貫徹與服務流程的科學設計。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀第三章：患者安全

提出十大患者安全目標，確?；颊哚t(yī)療安全。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀第四章：醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進

以醫(yī)療質量與安全為核心，全面構架醫(yī)療質量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內部管理職責，對重點科室、重點人員、重點流程給予明確要求，確保醫(yī)療質量與安全。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀第五章：護理管理與質量持續(xù)改進。理順護理管理體系，明確護理重點工作任務，落實優(yōu)質護理。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀第六章：醫(yī)院管理多維度覆蓋醫(yī)院內部管理，加強自我管理與約束。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀第七章：共6節(jié)28條監(jiān)測指標

用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀標準的解讀

項目條款分三個層次C,B,A

核心條款明確評判方式改變（以前是1000分制）

評審結論改變2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀新標準特點之一：門檻設定：進入評審程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門批準為二級醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）；執(zhí)業(yè)3年以上；不限定為省級、市級或者縣級醫(yī)院；不再考慮醫(yī)院規(guī)模。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀特點之二：不再進行量化評分設置356項考評指標；其中33項必須基本達到的核心指標；考評結果以ABCDE來判斷，再根據(jù)不同等級的達標率來衡量醫(yī)院的管理質量；不再扣分，全有全無。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀特點之三：評審表述方式評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用；指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀第1--6章節(jié)的條款分布名稱名稱節(jié)條款核心條款★

第一章醫(yī)院功能任務 6 27 29 3

第二章醫(yī)院服務 837 48 3

第三章患者安全 10 25 26 6

第四章醫(yī)療質量管理2314132213

第五章護理管理 53153 1

第六章醫(yī)院管理 11 60105 7

合計 6332158333

2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀為保障醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。關于核心條款2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀1．4．3明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。1．4．3．1開展災害脆弱性分析明確醫(yī)院需要應的主要突事件及應對策略?！荆谩拷M織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點【Ｂ】符合“Ｃ”，并有災害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施?！荆痢糠稀埃隆?，并定期進行災害脆弱性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀1.4.3.2編制各類應急預案。(★)【C】1.根據(jù)災害易損性分析的結果制訂各種專項預案,明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案,明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3.有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案,配備充分的應急處理資源,包括人員、應急物資、應急通訊工具等。【B】符合“C”,并編制醫(yī)院應急預案手冊,方便員工隨時查閱,各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程?！続】符合“B”,并定期并及時修訂總體預案和專項預案,持續(xù)完善。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀表2標準條款的性質結果

A

B

C

D

優(yōu)秀

良好

合格

不合格

有持續(xù)改進，

成效良好

有監(jiān)管有結果

有機制且能有效執(zhí)行

僅有制度或章，

未執(zhí)行

PDCA

PDC

PD僅P或全無

2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀表3第一章至第六章評審結果

項目

類別

基本標準

核心條款

C級

B級

A級

C級

B級

A級

甲等

≥90%

≥60%

≥20%

100%≥70%

≥20%

乙等

≥80%

≥50%

≥10%

100%≥60%

≥l0%

2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀特點之四：體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向1、強調了醫(yī)院的公益性2、強調了醫(yī)院安全；3、強調服務意識；重視病人的就診體驗；4、強調了綜合評價：政府、病人、社會、醫(yī)院；現(xiàn)場評價與平時監(jiān)測相結合。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀特點之四：抓住5個體系：質量管理體系、安全管理體系、服務管理體系、績效考核體系、改革與創(chuàng)新體現(xiàn)5種質量管理工具：平衡計分法、評管圈、根本原因分析、追蹤檢查、診斷相關組2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀特點之五：突出了持續(xù)改進的理念有計劃、有制度、有規(guī)范；有學習、有培訓、有授權；有措施、有落實、有成效；有檢查、有分析、有反饋；有整改、有提高，有再修訂，有再培訓2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理Ｐ即plan，（計劃）

Ｄ即do，（實施）Ｃ即check，（檢查）Ａ即action，（處理）

通過質量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀P、D、C、A四個英文字母所代表的意義如下：①P（Plan）—計劃。包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定；②D（DO）—執(zhí)行。執(zhí)行就是具體運作，實現(xiàn)計劃中的內容；③C（Check）—檢查。就是要總結執(zhí)行計劃的結果，分清哪些對了，哪些錯了，明確效果，找出問題；④A（Action）—處理。對檢查的結果進行處理，認可或否定。成功的經(jīng)驗要加以肯定，或者模式化或者標準化以適當推廣；失敗的教訓要加以總結，以免重現(xiàn)；這一輪未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀特點之六：增加了衛(wèi)生主管部門要求預約診療優(yōu)質護理服務單元臨床路徑處方點評與合理用藥不良事件主動上報抗菌藥物臨床應用專項治理危急值報告2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀特點之七：內容多，要求高共設置7章69節(jié)356條標準與監(jiān)測指標。

C級通常為3-12條要求，B級通常為2-3條要求，A級通常為1-2條要求。合計每個項目約6-16條要求整個標準合計約3000條要求。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀條款中C,B,A內涵C

是條款中最基本要求，必須要做到的，也是要求最多的。B大部分是需要職能部門監(jiān)督檢查或自我完善。A大部分是改進和或更高要求。 2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生3.8.1有壓瘡風險評估與報告制度,有壓瘡診療及護理規(guī)范。3.8.1.1有壓瘡風險評估與報告制度,有壓瘡診療及護理規(guī)范。【C】1.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護理規(guī)范。3.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥90%?！綛】符合“C”,并1.職能部門有督促、檢查、總結、反饋,有改進措施。2.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施?！続】符合“B”,并

1.持續(xù)改進有成效。2.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥95%。3.8.2實施預防壓瘡的有效護理措施。3.8.2.1落實預防壓瘡的護理措施?！綜】1.有預防壓瘡的護理規(guī)范及措施。2.護士掌握操作規(guī)范?！綛】符合“C”,并職能部門有督促、檢查、總結、反饋,有改進措施?！続】符合“B”,并落實預防壓瘡措施,無非評估壓瘡事件發(fā)生。

2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,落實醫(yī)院感染控制的基本要求評審標準評價要點3.4.1按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》,正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。3.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范,正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！綜】

1.有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設備和設施配臵有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%?！綛】符合“C”,并1.職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結、反饋,有改進措施。

2.手衛(wèi)生依從性≥70%。【A】符合“B”,并手衛(wèi)生依從性≥95%。

3.4.2醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。3.4.2.1醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。(★)【C】

1.對員工提供手衛(wèi)生培訓。2.有手衛(wèi)生相關要求(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)的宣教、圖示。3.手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%。

【B】符合“C”,并1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、反饋,有改進措施。2.洗手正確率≥90%?！続】符合“B”,并不斷提高洗手正確率,洗手正確率≥95%。

2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀六、手術治療管理與持續(xù)改進評審標準評價要點4.6.1實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度,有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。4.6.1.1有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范性文件?！綜】1.醫(yī)院有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序。

(1)手術分級授權管理落實到每一位手術醫(yī)師。(2)手術醫(yī)師的手術權限與其資格、能力相符。

(3)手術醫(yī)師知曉率100%。2.本醫(yī)院重點開展的二、三級手術有明確目錄?！綛】符合“C”,并職能部門履行監(jiān)管職責,根據(jù)監(jiān)管情況,對授權情況實施動態(tài)管理?！続】符合“B”,并手術醫(yī)師資格分級授權管理執(zhí)行良好,無越級手術或未經(jīng)授權擅自開展手術的案例。4.6.1.2有定期手術醫(yī)師能力評價與再授權的機制?！綜】1.醫(yī)院有手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度與程序,并落實。2.手術醫(yī)師知曉率100%?！綛】符合“C”,并有手術醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務能力評價與再授權的檔案資料?！続】符合“B”,并公開手術醫(yī)師權限,及時更新相關信息。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件評審標準評價要點3.9.1有主動報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程,并讓醫(yī)務人員充分知曉。3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全(不良)事件的制度與工作流程。(★)【C】

1.有醫(yī)療安全(不良)事件的報告制度與流程,多種途經(jīng)便于醫(yī)務人員報告。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3.每百張開放床位年報告≥10件?！綛】符合“C”,并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全(不良)事件,采取防范措施。2.有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全(不良)事件。3.每百張開放床位年報告≥15件。

4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%?！続】符合“B”,并1.建立院內網(wǎng)絡醫(yī)療安全(不良)事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張開放床位年報告≥20件。3.改進安全(不良)事件報告系統(tǒng)的敏感性,有效降低漏報率。

2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀5.2.1.5護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務?！綜】1.有護士相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務的相關規(guī)定。2.對在崗位上的意外傷害有處理的相關規(guī)定。3.護士均知曉。

【B】符合“C”,并對護士的保障上述制度和規(guī)定得到落實,做到可及?！続】符合“B”,并對上述制度落實情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價,持續(xù)改進有成效。5.2.2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致,有護理單元護士的配臵原則,有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。5.2.2.1有護理單元護士人力配臵的依據(jù)和原則,合理調配護士人力,滿足臨床工作需要。【C】1.護理部管理全院護士信息,掌握全院護理崗位和護士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配備護士。2.護理部制定有護士人力調配方案或措施,可以對全院護士進行調配3.護士分管患者護理級別符合護士能級水平。4.每位護士平均負責病人數(shù)≤10人,并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則?！綛】符合“C”,并

1.科護士長可以在科室、病房層面調配護士。2.每位護士平均負責病人數(shù)≤8人,并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則?！続】符合“B”,并

1.每位護士平均負責病人數(shù)≤6人。2.能夠依據(jù)護士能力、專業(yè)特點,合理配臵護理人力資源,效果良好。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀特點之八：為了進一步明確二級綜合醫(yī)院的服務能力和水平，以附件形式增加了二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術標準與二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術項目的相關內容。臨床科室設置：共25個2、3級?？?，其中可選4個：腫瘤、血液、心胸、燒傷整形；醫(yī)技科室設置：5個。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀特點之九：必備技術指標設置：臨床科室共202項，其中可選項目14項，可選科室的項目30項，必須達到的158項；醫(yī)技科室21項，分布于5個科室，其中影像4，超聲7項。以客觀資料證實能達到的技術水平。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀可選科室與可選項目的解釋：若是本地區(qū)非常見病，縣（直轄市的區(qū)）域內已有三級綜合/?？漆t(yī)院、100公里范圍內二級醫(yī)院中已有該專業(yè)者或區(qū)域人口少于20萬者，則為“可選”項目，非必備。如“血液內科專業(yè)”、“燒傷整形科專業(yè)”。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀特點之十：追蹤檢查法包括系統(tǒng)追蹤和個案追蹤個案追蹤重點：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學科協(xié)調、住院病人流程、抗菌藥物臨床應用等；系統(tǒng)追蹤：管理制度落實、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀特點之十一：注重軟件管理；3看2問1考試：看現(xiàn)場、看流程、看材料；問病人、問工作人員，考三基和法律法規(guī)。強調信息化管理：第7章內容、統(tǒng)計指標2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀第三部分：資料準備一，真實性，準確性二，完整性，全面性三，系統(tǒng)性和歸類四，PDCA原則五，原始性和手工記錄與文檔結合六，聯(lián)系性：縱向和橫向性2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀資料！內容行動記憶

寫你要做的！

做你所寫的！

記你所做的！2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀評審方法四個維度綜合評審醫(yī)院自我評價現(xiàn)場評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價社會評價2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀評審方法1、首先自評

自我評價ABCD。必須有依據(jù)

規(guī)章制度實施方法實施效果2、傳統(tǒng)檢查方法：現(xiàn)場評審

聽匯報看材料一事一查

專家要就自查材料進行研究制定檢查路徑2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀3、訪談：指定訪談領導

隨機抽取病區(qū)

隨機抽取病人

隨機選擇科主任

隨機選擇醫(yī)生

隨機選擇護士4、追蹤方法：院外病人：作假不可能作假沒有用是從患者的角度審視醫(yī)院而不是從醫(yī)院自身角度審視2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應用：選取應用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關知識→了解醫(yī)師有無培訓，是否考核合格和授權→有無培訓制度及落實情況→有無監(jiān)管記錄。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀追蹤檢查之二：手術病人安全管理：在手術室選取當日手術病例，檢查查對制度的落實，手術風險檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術前小結和術前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術醫(yī)師對術中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預案→醫(yī)院有無相應的制度和培訓。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財務處電腦調閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個病例→在醫(yī)務處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關知識→調閱該5個病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公示點評情況。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀追蹤檢查之四：危急值登記與報告：在運行病例上獲取危急值項目→查病區(qū)危急值登記報告本→追問值班醫(yī)師對相關制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應處理措施→追問報告科室有無相應的記錄→看職能部門是否有相應的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀評審資料目錄的編制主要包括二部分：

各科室的基礎資料目錄評審辦公室的醫(yī)院評審資料目錄科室的資料目錄主要分二部分：

各職能科室

臨床、醫(yī)技科室2二級綜合醫(yī)院評審相關法規(guī)和標準解讀臨床科室主要包括十大項關鍵性資料1、科室人員構成花名冊2、工作計劃3、工作總結4、人才培養(yǎng)計劃5、各種制度6