護(hù)理學(xué)護(hù)理查房3課件

護(hù)理查房腦積水

[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房3

腦積水的概念

腦積水是由于顱腦疾患使得腦脊液分泌過(guò)多或（和）循環(huán)、吸收障礙而致顱內(nèi)腦脊液量增加，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大或（和）蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大的一種病癥，通常以腦脊液循環(huán)通路梗阻和吸收不良較為多見(jiàn)，而分泌過(guò)多者較為少見(jiàn)。廣義的腦積水亦應(yīng)包括蛛網(wǎng)膜下腔積液和硬膜下積液等。

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流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)

單純性腦積水男性多于女性，而伴發(fā)畸形則是女性多于男性；據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示腦積水的畸胎發(fā)生率有隨孕婦年齡增高而增加的趨勢(shì)，以25-29歲發(fā)生率最低，同一資料顯示胎兒患腦積水的危險(xiǎn)度可由孕婦產(chǎn)次增多而升高；同時(shí)顯示與孕婦職業(yè)有關(guān)，農(nóng)民子代發(fā)率比工人高出4.5倍，而行政、從商人群子代發(fā)生率最低，提示可能與不同職業(yè)所處的生產(chǎn)、生活環(huán)境和是工作條件有關(guān)，先天性腦積水發(fā)生的機(jī)率

[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房3病理：其致病機(jī)制主要在于：占位效應(yīng)引起顱內(nèi)高壓，局部腦受壓，腦循環(huán)受阻、腦萎縮及變性，且癲癇發(fā)生率高達(dá)40%。為期較久的血腫，其包膜可因血管栓塞、壞死及結(jié)締組織變性而發(fā)生鈣化，以致長(zhǎng)期壓迫腦組織，促發(fā)癲癇，加重神經(jīng)功能缺失。慢性者，發(fā)病率介于兩者之間，約占25%。發(fā)生原因絕大多數(shù)都有頭部外傷史。[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房3臨床診斷顱腦CT或MRI檢查可顯示血腫部位及大小，或是否有多發(fā)血腫。[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房3治療：1治療原則1.1急性硬膜下血腫一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，即應(yīng)施行手術(shù)治療。慢性硬膜下血腫一般采用鉆孔引流術(shù)。1.2去骨瓣開(kāi)顱硬膜下血腫清除術(shù)。1.3術(shù)后血腫復(fù)發(fā)無(wú)論是鉆孔引流還是開(kāi)顱手術(shù)，都有血腫復(fù)發(fā)的問(wèn)題。常見(jiàn)的復(fù)發(fā)原因有：老年病人腦萎縮，術(shù)后腦膨起困難；血腫包膜堅(jiān)厚，硬膜下腔不能閉合；血腫腔內(nèi)有血凝塊未能徹底清除；新鮮出血而致血腫復(fù)發(fā)。因此須注重防范，慢性硬膜下鉆孔引流術(shù)后宜采用頭低位、臥向患側(cè)，有利于顱內(nèi)引流管引流。急性硬膜下血腫術(shù)后應(yīng)抬高床頭，減輕腦水腫，術(shù)后應(yīng)做動(dòng)態(tài)的CT觀察。[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房3病情介紹患者，李志峰，男，27歲，于四天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、行走不穩(wěn)于2012年9月25日12：00由家屬攙扶入院。入院時(shí)：查體T36.8P64次/分R18次/分BP110/70mmhg神志嗜睡狀，雙側(cè)瞳孔等圓等大約3mm對(duì)光反射靈敏。既往史：既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病及心臟病史，無(wú)過(guò)敏史，否認(rèn)家族遺傳病史。輔助檢查：頭顱CT示：腦積水初步診斷：1.重度腦積水

[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房3病例介紹1）2012年9月25日12：00由家屬攙扶入院，神志嗜睡狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm對(duì)光反射靈敏。2）21:06患者神志不清，口吐白沫，神志淺昏迷，對(duì)光反射消失，等大等圓約3mm，遵醫(yī)囑予吸痰，持續(xù)吸氧3升/分，魯米那0.1g肌注，下病重。21:27神志昏睡狀，對(duì)光反射遲頓，等大等圓約2mm，予20%甘露醇125ml快速靜滴，留置導(dǎo)尿管，復(fù)查CT，報(bào)告顯示腦積水嚴(yán)重，予剃頭，備皮，備血，做好術(shù)前準(zhǔn)備.3）9月26日患者于3:35去手術(shù)室，在局麻下行腦室穿刺外引流術(shù)，術(shù)畢予5:00回病房，頭部傷口敷料干凈，接腦室引流管于床旁無(wú)菌袋，高于床頭10cm,引流出腦脊液約1ml,導(dǎo)尿管引流出淡黃清亮小便，神志清楚，遵醫(yī)囑予持續(xù)吸氧3升/分，予抗炎，護(hù)腦等對(duì)癥支持治療，下病危。

危。9:00訴頭痛，行頭部MRI，回報(bào)示：腦內(nèi)未見(jiàn)出血，遵醫(yī)囑停病危改病重。15:19為防止顱內(nèi)感染，拔出腦室引流管，共引流出腦脊液約200ml，拔管后頭部傷口敷料干凈，未見(jiàn)腦脊液漏，體溫波動(dòng)在36.5~38.7℃，行溫水擦浴，柴胡，復(fù)方氨基比林肌注，自備美林口服，行腰穿，結(jié)果回報(bào)正常，9.27，T37.2~39℃，考慮顱內(nèi)感染，加生理鹽水250ml內(nèi)加羅氏芬2.0g靜滴，行CT檢查排除顱內(nèi)出血，腰穿，血常規(guī)檢查結(jié)果回報(bào)白細(xì)胞13.23×106(4~10），細(xì)胞蛋白為168×106（0~10）已明確感染。[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房39.28體溫38~39.6℃，行腰穿腦脊液置換及羅氏芬0.1g鞘內(nèi)注射，壓力270mmH2O腦脊液常規(guī)結(jié)果顯示細(xì)胞蛋白含量710×106。9.29體溫36.9~39.6℃，治療同上腦脊液常規(guī)結(jié)果顯示400×106。9.30體溫37~39.3℃，治療同上，腦脊液壓力300mmH2O，腦脊液常規(guī)結(jié)果顯示690×106，10.1體溫36.9~38.1℃，治療同上，腦脊液壓力400mmH2O，腦脊液常規(guī)結(jié)果顯示690×106,10.2體溫37.9~38.2℃，治療同上，腦脊液壓力110mmH2O，腦脊液常規(guī)結(jié)果顯示400×106.4）10.3體溫36.7~37.7℃，腦脊液漏，頭部滲濕厲害，予以更換頭部傷口敷料，10.4，體溫正常，頭部滲濕厲害，予以更換頭部傷口敷料，腦脊液壓力220mmH2O，10.5，體溫36.2~37.9℃，腦脊液壓力330mmH2O，17:37神志昏睡，小便不能自控，予以留置導(dǎo)尿管，21：00神志清楚，5）10.7神志嗜睡，體溫36.2~40.2℃，行腰穿腰大池引流，背部傷口敷料干凈，未見(jiàn)明顯液體引出，頭部滲濕，10.8，9:00拔出腰大池引流，21:55病情加重，呼吸停止，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，約8mm，予速尿40mg靜推，尼可剎米0.375g，洛貝林3mg靜推，呼吸機(jī)控制呼吸，下病危，轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室治療。[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房3護(hù)理問(wèn)題術(shù)前1、潛在并發(fā)癥腦疝2、意識(shí)障礙與腦積水壓迫腦組織有關(guān)3、有受傷的危險(xiǎn)與肢體乏力行走不穩(wěn)有關(guān)

[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房3護(hù)理問(wèn)題術(shù)后1、體溫過(guò)高與顱內(nèi)感染有關(guān)2、疼痛與顱內(nèi)壓增高引起的頭痛有關(guān)3、慢性意識(shí)障礙與腦積水病變發(fā)展有關(guān)4、有窒息的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙及抽搐有關(guān)5、便秘與長(zhǎng)期臥床有關(guān)6、焦慮與疼痛、疾病知識(shí)缺乏擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)術(shù)后1、體溫過(guò)高與顱內(nèi)感染有關(guān)2、疼痛與顱內(nèi)壓增高引起的頭痛有關(guān)3、慢性意識(shí)障礙與腦積水病變發(fā)展有關(guān)4、便秘與長(zhǎng)期臥床有關(guān)5、焦慮與疼痛、疾病知識(shí)缺乏擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房3術(shù)前 1、潛在并發(fā)癥腦疝護(hù)理措施：

1）嚴(yán)密觀察生命體征及神志瞳孔的變化。

2）遵醫(yī)囑用藥，并觀察用藥后的療效和副作用。

3）做好術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮、交叉和血、定血型、備血、禁食等工作準(zhǔn)備。

4）及時(shí)做好搶救準(zhǔn)備工作。效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生腦疝[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房3術(shù)前

2、意識(shí)障礙與腦積水壓迫腦組織、顱內(nèi)壓高有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):意識(shí)障礙減輕

1）嚴(yán)密觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2)教給家屬判斷意識(shí)障礙的簡(jiǎn)單方法及有關(guān)的護(hù)理技巧。

3）遵醫(yī)囑用藥使用脫水劑，做好術(shù)前準(zhǔn)備。效果評(píng)價(jià):患者意識(shí)無(wú)改變

[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房3術(shù)前

3有受傷的危險(xiǎn)與肢體乏力行走不穩(wěn)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人安全，防止發(fā)生意外

護(hù)理措施：1）告知家屬和患者不能單獨(dú)行走，行走時(shí)給予攙扶，防止摔傷，生活上給予細(xì)致地照顧。2）加床欄防止墜床，防止自傷或意外傷害。

效果評(píng)價(jià)：沒(méi)有發(fā)生意外傷害[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房3術(shù)后1、體溫過(guò)高與顱內(nèi)感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：顱內(nèi)感染得到控制，體溫正常。護(hù)理措施：

1）密切觀察體溫變化。

2）根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素。

3）遵醫(yī)囑使用物理和藥物降溫，如口服美林，溫水擦浴，柴胡肌注大血管冰敷、酒精擦浴等對(duì)癥治療。

4）每日行腰穿術(shù)及鞘內(nèi)注射抗生素治療，并留取腦脊液標(biāo)本做常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏檢查。效果評(píng)價(jià)：現(xiàn)患者體溫正常。[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房32、疼痛：與顱內(nèi)壓增高引起的頭痛有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：疼痛有所緩解護(hù)理措施:1)保持病房安靜舒適，保持舒適的體位。

2)遵醫(yī)囑給予止痛藥物（顱痛定、去痛片等藥物口服及脫水、消除腦水腫的藥物）

3)轉(zhuǎn)移注意力，家屬多與患者說(shuō)說(shuō)話(huà)，聊天等。效果評(píng)價(jià)：患者頭痛減輕[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房33）慢性意識(shí)障礙與腦積水病變發(fā)展有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：意識(shí)障礙減輕護(hù)理措施：

1）嚴(yán)密觀察生命體征及神志瞳孔變化，如有異常，立即報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)處理。2)嚴(yán)格按醫(yī)囑給予脫水劑，利尿劑，及各種液體，防止腦水腫，顱內(nèi)壓增高癲癇發(fā)作3）保證病人足夠的休息和睡眠，以利病情恢復(fù)防止加重意識(shí)障礙程度。效果評(píng)價(jià)：意識(shí)障礙程度減輕[護(hù)理學(xué)]護(hù)理查房34、便秘與長(zhǎng)期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人至少2~3天自行排出成形軟便一次護(hù)理措施：1）多飲水，順時(shí)針按摩腹部。

2）指導(dǎo)用開(kāi)塞露肛塞，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。3）鼓勵(lì)病人習(xí)慣床上排便。4）指導(dǎo)病人多吃含粗纖維的食物如蔬菜、水果。