醫(yī)學(xué)知識(shí)一北京協(xié)和醫(yī)院重型肝炎

重型肝炎感染內(nèi)科鄧國華周寶桐

2000年病毒性肝炎的臨床分型急性肝炎（1）急性無黃膽型（2）急性黃膽型慢性肝炎（1）輕度（2）中度（3）重度重型肝炎（1）急性（2）亞急性（3）慢性淤膽型肝炎肝炎肝硬化

重型肝炎的概念各種原因?qū)е碌难杆俣鴩?yán)重的肝功損傷和肝衰竭。病理基礎(chǔ)是肝組織出現(xiàn)大塊或亞大塊壞死。有迅速加深的黃疸、凝血酶原活動(dòng)度減低（<40%）以及不同程度的肝性腦病等。國外傾向于用急性肝功能衰竭（AHF）或亞急性肝衰（SHF）（一）病因病毒性：HAV（2~10%）、HBV（28~74%）、HCV、HEV（4.5%），其它（黃熱V、EBV、CMV、HSV等）藥物/毒素：撲熱息痛、INH、四環(huán)素、丙嘧、卡馬西平、NSAIDS、酒精、蘑菇中毒，膿毒血癥缺血性：肝/門V阻塞、瘤栓/癌性浸潤代謝性：肝豆?fàn)詈俗冃?、妊娠急性脂肪肝自身免疫病（二）發(fā)病機(jī)制免疫損傷細(xì)胞免疫：T細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用（CD8+T細(xì)胞）體液免疫：Th細(xì)胞分泌細(xì)胞因子如IL-2、IFN；抗原抗體復(fù)合物激活補(bǔ)體化學(xué)物的直接肝細(xì)胞毒性肝灌注不足臨床與病理特點(diǎn)按發(fā)病經(jīng)過不同，分為急性重型肝炎（發(fā)病14天內(nèi)）亞急性重型肝炎（發(fā)病15天-24周）慢性重型肝炎急性和亞急性重型肝炎無肝病基礎(chǔ)；慢性重型肝炎在原有肝病基礎(chǔ)上發(fā)生臨床表現(xiàn)黃疸：Bil大量入血，引起嚴(yán)重肝細(xì)胞性黃疸腹水：低蛋白、門脈高壓、淋巴回流障礙、RAAS等出血：凝血因子合成障礙，導(dǎo)致出血傾向肝性腦?。航舛?、代謝功能障礙，具N毒素物質(zhì)（水溶性/脂溶性）蓄積感染：免疫力屏障↓，腸菌內(nèi)毒素血癥（90%）其它合并癥：肝腎綜合征（50%）、肺水腫（37%）、胰腺炎（13.5%）及DIC等0ⅠⅡⅢⅣa

Ⅳb

Ⅳc

腦死亡

顱內(nèi)壓↑Glial

腫脹腦血流↓腦病：水溶性/脂溶性毒素[氨，芳香AA、Bil、中鏈FA]

失調(diào)腦灌注壓↓腦無氧代謝肝性腦病機(jī)制肝性腦病第一度：有欣快感，偶有抑郁；思維及反應(yīng)遲鈍；睡眠規(guī)律紊亂；有輕度撲翼樣震顫；腦電圖無變化。第二度：上述癥狀加重，嗜睡，定向力喪失，行為不正常；有撲翼樣震顫；腦電圖異常。第三度：大部分時(shí)間入睡，但可叫醒；語無倫次，計(jì)算力喪失，顯著意識(shí)模糊（木僵）；通常有撲翼樣震顫；腦電圖不正常。第四度：昏迷狀態(tài)，不能弄醒，痛覺可有可無；通常無撲翼樣震顫；腦電圖不正常。急性重型肝炎—臨床特征以黃疸型肝炎起?。òl(fā)病14天內(nèi)）出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病黃膽急劇加深（>10mg/dl）有明顯出血傾向（PTA<40%）肝濁音界進(jìn)行性縮小，可有肝臭可發(fā)生肝腎綜合征等急性重型肝炎—病理特征全小葉或多小葉壞死（面積>2/3）肝竇極度擴(kuò)張，伴廣泛出血小葉內(nèi)匯管區(qū)淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤網(wǎng)狀支架未塌陷殘留的肝細(xì)胞再生現(xiàn)象不明顯肝切面呈黃色或紅褐色，稱黃色肝萎縮亞急性重型肝炎—臨床特征急性黃疸型肝炎起病后15天~24周黃疸迅猛上升（數(shù)日內(nèi)TBil可達(dá)>10mg/dl)有明顯出血傾向（PTA<40%）腦病型：首先出現(xiàn)>Ⅱ度肝性腦病腹水型：首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候群晚期可出現(xiàn)肝腎綜合征亞急性重型肝炎—病理特征肝組織呈新舊不一的亞大塊壞死（面積<50%）壞死區(qū)網(wǎng)狀支架塌陷有明顯的肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)形成匯管區(qū)周圍小膽管增生，伴膽汁淤積肝縮小，切面呈黃綠色（亞急性黃色肝萎縮）慢性重型肝炎—臨床特征有慢性肝病或肝硬化病史慢性肝炎病毒標(biāo)志攜帶者有相應(yīng)脾腫大和門脈高壓等體征長期生化檢驗(yàn)異常（A/G、球蛋白）肝活檢支持為慢性肝炎慢性重型肝炎—病理特征有慢性肝病的病變背景大塊性（全小葉）或亞大塊性新鮮的肝實(shí)質(zhì)壞死（四）亞急性/慢性重型肝炎的分期早期：符合重型肝炎的其本條件（癥狀與體征、TBil>10倍，PTA≦40%~>30%）；未發(fā)生明顯腦病，未出現(xiàn)腹水。中期：有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水；有出血傾向，PTA≦30%~>20%。晚期：有Ⅱ度肝性腦病、腦水腫、PTA≦20%；有難治性并發(fā)癥如肝腎綜合癥、嚴(yán)重出血傾向、嚴(yán)重感染、電解質(zhì)紊亂。（五）重型肝炎的診斷病史及流行病學(xué)資料癥狀（黃疸、出血傾向、意識(shí)）體征（肝臭、肝縮小、手震顫、腹水）病原學(xué)檢測肝功能試驗(yàn)（ALT<AST,Bil>10mg/dl,膽-酶分離;ALP/GGT,A/G,PTA<40%）病理（六）治療一般支持治療：絕對臥床，低蛋白、高碳水化合物、高維生素流食或半流食。監(jiān)測生命體征，注意水電平衡。減少肝細(xì)胞壞死促進(jìn)肝細(xì)胞再生促肝細(xì)胞生長因子（HGF)120mg/d入10%GS500mlIVgtt前列腺素E1：擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、抑制TNF等，200ug/d胰高血糖素-胰島素（G-I）療法胰高血糖素1mg、胰島素10U，入10%GS500mlIVgtt，每日1~2次免疫調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素：有爭議，相當(dāng)于強(qiáng)的松龍40mg/d,3~5天強(qiáng)力寧：80~200mg/d,入10%GS500mlIVgtt胸腺肽：10~20mg/d,IM或IVgtt,1~2周防治出血凝血酶原復(fù)合物400U入5%GS200mlIVgtt,每日1~2次VK20~30mg/dIVgtt新鮮血漿200~400ml，每日或隔日一次視需要予抑酸藥，補(bǔ)充血小板治療肝性腦病控制氨的產(chǎn)生—口服抗菌藥物防止氨的吸收—乳果糖溶液10~15ml口服