漸凍癥參考資料

仁心仁術(shù)博愛博學(xué)逐漸凍結(jié)的人生匯報人：孫嘉蔚帶教老師：張寧老師2024-02-20陳某，女，68歲，浙江溫州人入院日期：2024年2月1日主訴：胸悶氣促半天患者今凌晨出現(xiàn)手腳麻木、乏力，后出現(xiàn)胸悶氣急，伴言語不清，反應(yīng)遲鈍，中午至我院急診，查血氣：PH

7.158，PaCO2

126.00mmHg，PaO2184.00mmHg，SaO297.30%，Lacticacid

1.0mmol/L，ABE

8.3mmol/L，SBE13.9mmol/L，SB

32.0mmol/L；頭胸部CT：頭顱未見明確異常。兩肺少許條索灶，左肺上葉少許鈣化灶，雙側(cè)胸膜增厚，右鎖骨周圍軟組織少許積氣。立即予氣管插管、T管吸氧等，經(jīng)我科會診后擬“Ⅱ型呼吸衰竭”收住入院。病例資料既往史患者于1年前出現(xiàn)雙手無力，后進(jìn)展到雙下肢無力，從遠(yuǎn)端蔓延至大腿處，伴四肢麻木，步行不穩(wěn)，偶有肢體震顫，半年前于“浙一醫(yī)院”診斷為“運動神經(jīng)元病”。治療上予利魯唑改善肌萎縮、依達(dá)拉奉改善循環(huán)、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療。后患者仍感肢體麻木，多住院治療，予氫溴酸加蘭他敏改善肌萎縮癥狀、依達(dá)拉奉改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、甲鈷胺聯(lián)合維生素B1營養(yǎng)神經(jīng)治療。個人史、婚育史及家族史：無殊。

查體E4VTM5，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對光反射均靈敏。氣管插管接呼吸機輔助通氣。雙側(cè)呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率102次/分，心律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，壓痛及反跳痛檢查不能配合，腸鳴音1次/分。雙下肢肌力III-IV級。雙側(cè)巴氏征陰性。雙下肢無浮腫。入院后輔檢（2024-02-01）經(jīng)胸實時三維超聲心動圖：胸片：右側(cè)氣胸考慮，右肺組織壓縮約15%。初步診斷1.

Ⅱ型呼吸衰竭2.運動神經(jīng)元病3.右側(cè)氣胸初步治療呼吸方面：氣管插管接呼吸機輔助通氣，氨溴索祛痰化痰；循環(huán)方面：入科后患者血壓45/27mmHg，予多巴胺、去甲腎上腺素強心、維持血壓，氫化可的松補充激素；神經(jīng)方面：甲鈷胺聯(lián)合維生素B1營養(yǎng)神經(jīng)；其余方面：右側(cè)氣胸予胸腔閉式引流術(shù)；抑酸護胃、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等。入院后輔檢（2024-02-02）血常規(guī)+SCRP：WBC12.98×10^9/L,N%92.4%,N11.99×10^9/L,Hb126g/L,PLT208×10^9/L,SCRP11.20mg/L；PCT：<0.10ng/mL；凝血功能：PTA109.8；D-D0.85mg/L

；生化：TBIL16.3umol/L,Alb36.9g/L,ALT42U/L,AST30U/L,ALP51U/L,GGT27U/L,Scr36.4umol/L,P0.43mmol/L；皮質(zhì)醇：41.80μg/dL；IL-6：28.82pg/mL；肌鈣蛋白：＜0.02ng/ml；BNP：112.57pg/ml；呼吸道病原體、新冠RNA：均陰性；后續(xù)治療患者有發(fā)熱，炎癥指標(biāo)升高，胸片示兩肺炎癥，予舒巴坦鈉/頭孢哌酮鈉3gQ8H抗感染，予氨溴索祛痰化痰，氣道護理等；2024-02-14行氣管切開術(shù)，呼吸氧和可；如何后續(xù)管理？是一種進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，由于上、下運動神經(jīng)元丟失導(dǎo)致球部、四肢、胸部肌肉逐漸無力和萎縮，較少累及動眼肌及括約肌。起病隱襲，進(jìn)展速度在不同患者中不同，最終多因呼吸衰竭死亡。我國ALS的發(fā)病率為1.62/100000，患病率為2.97/100000。在臨床上分為兩種類型：家族性ALS和散發(fā)型ALS。90%為散發(fā)性。5%～10%的患者為家族性ALS，亞洲主要是SOD1基因突變，歐洲主要是C9orf72基因突變。漸凍癥，肌萎縮側(cè)索硬化

（amyotrophiclateralsclerosis，ALS）

在ALS中，病理過程是由大約40個已知ALS基因的毒性功能獲得性或功能喪失突變引起的。野生型和突變型蛋白質(zhì)的聚集也產(chǎn)生毒性。病理生理過程大致分為四類：RNA代謝受損、蛋白穩(wěn)態(tài)或自噬改變、細(xì)胞骨架或運輸缺陷、線粒體功能障礙。C9orf72、TARDBP和FUS會損害RNA代謝，TDP-43和FUS聚集成包涵體，導(dǎo)致轉(zhuǎn)錄和RNA處理發(fā)生廣泛變化。TDP-43也會阻止受損蛋白質(zhì)的清除，從而導(dǎo)致蛋白穩(wěn)態(tài)和自噬功能失調(diào)。TUBA4A和PFN1，會誘發(fā)細(xì)胞骨架和小管蛋白缺陷，阻礙軸突運輸。由SOD1引發(fā)的線粒體功能障礙是ALS的核心特征，同時也會增加氧化應(yīng)激。分子病理機制運動神經(jīng)元的受累通常從單個功能區(qū)域（延髓、頸椎、腰骶部和胸椎）開始，逐漸擴散到整個運動系統(tǒng)。非運動癥狀可能由運動區(qū)的病理損害播散到鄰近的非運動區(qū)或由其他未知原因引起。ALS的認(rèn)知障礙與額顳葉癡呆的癥狀有許多重疊，包括淡漠、執(zhí)行功能障礙和脫抑制。約13.6%的ALS患者存在錐體外系的癥狀（如運動遲緩、姿勢反射異常、齒輪樣強直）、小腦損害表現(xiàn)、自主神經(jīng)功能障礙（心血管反射異常、腸或膀胱功能障礙），統(tǒng)稱為ALS疊加綜合征，其中姿勢反射、眼球活動異常常見。超過50%的ALS患者存在神經(jīng)精神障礙癥狀如抑郁、睡眠障礙、攝食行為改變等。臨床表現(xiàn)利魯唑具有抗谷氨酸能及抑制神經(jīng)興奮性毒性，是目前使用時間最長的延緩疾病進(jìn)展藥物，但療效有限，平均可延長患者約3個月存活期，9%可增加1年存活時間。

依達(dá)拉奉作為一種自由基清除劑，能夠緩解氧化應(yīng)激的影響。適用于發(fā)病2年內(nèi)、用力肺活量大于預(yù)測值80%的早期患者，約只占患者群體的7%。對于用力肺活量小于80%、存在夜間睡眠呼吸暫停、出現(xiàn)吞咽功能障礙、體重下降超過平時的10%的患者，應(yīng)盡早使用無創(chuàng)正壓通氣和經(jīng)皮胃造瘺，可提高患者生活質(zhì)量，延緩神經(jīng)元丟失，從而延長生存期。治療

呼吸道和口腔支氣管分泌物停止使用任何刺激性藥物。

若患者有足夠的咳嗽流量，應(yīng)給予黏液溶解劑，包括N-乙酰半胱氨酸、抗膽堿能支氣管擴張劑、β受體拮抗劑和霧化等；也可用機械或非藥物方法，包括手動輔助咳嗽、吸痰裝置。構(gòu)音障礙定期評估言語和語言，并識別語言障礙。呼吸困難抬高床頭、使用病床抬高、無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)氣管切開通氣。流涎抗膽堿能藥物，如阿米替林、阿托品滴眼藥劑、格隆溴銨和東莨菪堿貼劑。對癥支持治療

營養(yǎng)和胃腸道癥狀便秘增加液體和纖維的攝入量或調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)。給予滲透性或興奮性瀉藥。增加體力活動。新興發(fā)展方向基因療法抗體：針對突變體C9orf72和TDP-43的單克隆抗體正處于臨床前開發(fā)階段。新型診斷生物標(biāo)志物：神經(jīng)絲蛋白、神經(jīng)生理學(xué)標(biāo)志物等。參考文獻(xiàn)：FeldmanEL.Amyotrophiclateralsclerosis.Lancet.2022Oct15;400(10360):1363-1380.doi:10.1016/S0140-6736(