一例腦梗塞病人的整體護(hù)理查房

一例腦梗塞病人的整體護(hù)理查房匯報(bào)人：文小庫(kù)2024-02-23病例介紹護(hù)理評(píng)估護(hù)理計(jì)劃制定與實(shí)施藥物治療管理康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)隨訪與效果評(píng)價(jià)目錄病例介紹01姓名張三性別男年齡65歲職業(yè)退休職工入院時(shí)間2023-04-01主訴突發(fā)左側(cè)肢體無力、言語(yǔ)不清患者基本信息現(xiàn)病史入院前1天，患者無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，言語(yǔ)不清，伴頭暈、惡心，無嘔吐、意識(shí)障礙及抽搐既往史高血壓病史10年，糖尿病史5年，長(zhǎng)期服用降壓、降糖藥物查體神志清楚，精神差，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，肌張力正常，病理征未引診斷結(jié)果腦梗塞（右側(cè)基底節(jié)區(qū)）輔助檢查頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影，考慮腦梗塞病史及診斷結(jié)果預(yù)期目標(biāo)患者癥狀逐漸改善，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)以上，言語(yǔ)功能基本恢復(fù)正常，日常生活能力得到提高治療方案給予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，同時(shí)配合康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理重點(diǎn)密切觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥；協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，提高患者自我護(hù)理能力；加強(qiáng)心理護(hù)理，緩解患者焦慮、抑郁情緒治療方案與預(yù)期目標(biāo)護(hù)理評(píng)估02意識(shí)水平評(píng)估肌力與肌張力檢查感覺功能檢查反射檢查神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估01020304通過格拉斯哥昏迷評(píng)分等工具評(píng)估患者的意識(shí)水平。觀察患者肢體活動(dòng)情況，評(píng)估肌力和肌張力是否正常。測(cè)試患者的觸覺、痛覺和溫覺等感覺功能是否受損。評(píng)估患者的深淺反射是否正常，如膝跳反射、跟腱反射等。生命體征監(jiān)測(cè)及記錄定時(shí)測(cè)量患者體溫，觀察有無發(fā)熱或低溫現(xiàn)象。觀察患者呼吸頻率、節(jié)律和深淺度，評(píng)估呼吸功能是否正常。定時(shí)測(cè)量患者心率和心律，注意有無心律失常現(xiàn)象。定期測(cè)量患者血壓，評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)功能狀態(tài)。體溫監(jiān)測(cè)呼吸監(jiān)測(cè)心率與心律監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)肺部感染風(fēng)險(xiǎn)泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防措施評(píng)估患者咳嗽、咳痰能力，采取定時(shí)翻身拍背、霧化吸入等措施預(yù)防肺部感染。評(píng)估患者皮膚狀況，采取使用氣墊床、定時(shí)翻身等措施預(yù)防壓瘡發(fā)生。保持患者會(huì)陰部清潔，定期更換尿管和尿袋，預(yù)防泌尿系感染。鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行肢體功能鍛煉，必要時(shí)使用彈力襪或藥物治療預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。心理狀態(tài)及需求了解心理狀態(tài)評(píng)估通過與患者交流、觀察其行為表現(xiàn)等方式評(píng)估其心理狀態(tài)，如焦慮、抑郁等。需求了解詢問患者及其家屬對(duì)護(hù)理工作的意見和建議，了解他們的需求和期望，以便更好地制定護(hù)理計(jì)劃。心理干預(yù)根據(jù)患者的心理狀態(tài)和需求，采取針對(duì)性的心理干預(yù)措施，如心理疏導(dǎo)、認(rèn)知行為療法等，幫助患者緩解不良情緒，提高治療信心。家屬溝通與支持與患者家屬保持密切溝通，及時(shí)告知患者病情和治療進(jìn)展，提供必要的情感支持和幫助。護(hù)理計(jì)劃制定與實(shí)施03包括意識(shí)、瞳孔、生命體征等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理腦水腫、顱內(nèi)高壓等癥狀。密切觀察病情變化保持呼吸道通暢皮膚護(hù)理管道護(hù)理采取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除呼吸道分泌物，防止誤吸和窒息。每2小時(shí)翻身一次，避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓，預(yù)防壓瘡發(fā)生。保持各種管道通暢，妥善固定，防止脫落、扭曲、受壓，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。急性期護(hù)理重點(diǎn)及措施對(duì)患者進(jìn)行全面康復(fù)評(píng)估，包括肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、平衡能力等，制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃?？祻?fù)評(píng)估指導(dǎo)患者正確擺放體位，進(jìn)行床上移動(dòng)、翻身、坐起等訓(xùn)練，提高患者自理能力。體位擺放與轉(zhuǎn)移訓(xùn)練指導(dǎo)患者進(jìn)行穿衣、進(jìn)食、洗漱等日常生活技能訓(xùn)練，提高生活質(zhì)量。日常生活能力訓(xùn)練關(guān)注患者心理變化，給予心理支持和疏導(dǎo)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。心理護(hù)理康復(fù)期護(hù)理策略部署飲食調(diào)整指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、低鹽、低脂、易消化食物，增加新鮮蔬菜和水果攝入。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)不能進(jìn)食或進(jìn)食不足的患者，給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，保證患者營(yíng)養(yǎng)需求。吞咽功能訓(xùn)練對(duì)吞咽障礙患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，改善吞咽功能，預(yù)防誤吸和肺部感染。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，了解患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。營(yíng)養(yǎng)支持與飲食調(diào)整建議家屬溝通健康教育出院指導(dǎo)定期隨訪家屬溝通與健康教育向家屬和患者普及腦梗塞相關(guān)知識(shí)，包括發(fā)病原因、治療方法、預(yù)防措施等，提高家屬和患者的認(rèn)知水平。指導(dǎo)患者出院后的用藥、飲食、康復(fù)鍛煉等注意事項(xiàng)，幫助患者更好地恢復(fù)健康。對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，了解患者康復(fù)情況，提供必要的幫助和支持。與家屬保持密切溝通，及時(shí)告知患者病情及治療方案，解答家屬疑問，消除家屬顧慮。藥物治療管理04針對(duì)腦梗塞病人的病情，主要使用抗血小板藥物、抗凝藥物、降壓藥物、降脂藥物等。藥物種類根據(jù)病人的具體情況，醫(yī)生會(huì)制定個(gè)性化的用藥方案，包括每種藥物的劑量和使用頻率。劑量口服藥物需按時(shí)服用，注意與飲食的間隔時(shí)間；注射藥物需遵循醫(yī)護(hù)人員的操作規(guī)范，確保正確注射。使用方法藥物種類、劑量和使用方法說明在用藥過程中，醫(yī)護(hù)人員會(huì)密切觀察病人是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、皮疹、出血等。不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)一旦發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)立即采取措施，如停藥、調(diào)整劑量、更換藥物等，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。應(yīng)對(duì)方法藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及應(yīng)對(duì)方法醫(yī)護(hù)人員會(huì)按照醫(yī)囑定時(shí)給病人服藥，確保藥物在病人體內(nèi)維持穩(wěn)定的有效濃度。如果病人漏服藥物，醫(yī)護(hù)人員會(huì)根據(jù)具體情況指導(dǎo)病人補(bǔ)服或調(diào)整用藥計(jì)劃，以確保治療效果。按時(shí)給藥和漏服補(bǔ)救措施漏服補(bǔ)救措施按時(shí)給藥

患者自備藥品管理規(guī)范患者自備藥品登記病人入院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)登記病人自備的藥品，了解藥品的種類、劑量和使用方法。規(guī)范使用自備藥品在醫(yī)生指導(dǎo)下，病人可以使用自備藥品，但需注意與醫(yī)院用藥的協(xié)調(diào)，避免藥物相互作用或重復(fù)用藥。自備藥品存放病人需將自備藥品存放在指定位置，并確保藥品包裝完好、標(biāo)簽清晰，以便醫(yī)護(hù)人員查對(duì)和管理?？祻?fù)訓(xùn)練指導(dǎo)05在患者病情穩(wěn)定、神經(jīng)學(xué)癥狀不再進(jìn)展的48小時(shí)后即可開始康復(fù)訓(xùn)練。急性期過后盡早介入根據(jù)患者的肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃。評(píng)估患者具體情況早期康復(fù)介入時(shí)機(jī)選擇指導(dǎo)患者及家屬正確的臥位姿勢(shì)，包括患側(cè)臥位、健側(cè)臥位和仰臥位。良肢位擺放關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于肌力較弱的患者，由治療師或家屬協(xié)助進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，以維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度。鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如Bobath握手、橋式運(yùn)動(dòng)等，以提高肌力和協(xié)調(diào)性。030201肢體功能訓(xùn)練方法演示穿衣、進(jìn)食、洗漱等日常生活技能訓(xùn)練指導(dǎo)患者使用患側(cè)手進(jìn)行日常生活動(dòng)作，如穿衣、進(jìn)食、洗漱等，以提高生活自理能力。輔助器具使用指導(dǎo)根據(jù)患者需求，介紹并指導(dǎo)使用合適的輔助器具，如助行器、輪椅等。日常生活能力提高技巧傳授123向家屬介紹患者的病情及康復(fù)進(jìn)展，提供心理支持和建議。家屬心理支持指導(dǎo)家屬掌握基本的康復(fù)技能，如協(xié)助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌肉按摩等，以促進(jìn)患者康復(fù)。協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練鼓勵(lì)家屬積極參與患者的日常生活照顧，如協(xié)助進(jìn)食、洗漱、穿衣等，以提高患者的生活質(zhì)量。家屬參與日常生活照顧家屬參與康復(fù)過程指導(dǎo)隨訪與效果評(píng)價(jià)06隨訪時(shí)間出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各隨訪一次，以后每半年隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況、生活自理能力、心理狀態(tài)、用藥情況及并發(fā)癥等。隨訪時(shí)間安排和內(nèi)容設(shè)置神經(jīng)功能缺損評(píng)分采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進(jìn)行評(píng)價(jià)。生活自理能力評(píng)估采用Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。心理狀態(tài)評(píng)估采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行評(píng)價(jià)。并發(fā)癥發(fā)生率記錄患者隨訪期間發(fā)生的并發(fā)癥種類和例數(shù)。治療效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建立患者滿意度調(diào)查結(jié)果反饋滿意度調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、環(huán)境設(shè)施、溝通交流等方面的滿意度。調(diào)查結(jié)果反饋將患者