《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀課件

2009年

《醫(yī)療服務質量整體評估管理》

護理工作質量檢查評分標準解讀

《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀評分標準制定的依據(jù)

國家衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》《2008年-2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》《廣東省醫(yī)院管理評價實施細則（2009版）》《2009年度患者安全目標》《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀《廣東省護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2006-2010年)》中期評估標準廣東省《護理工作管理規(guī)范》廣東省《護理文書書寫規(guī)范》

市衛(wèi)生局《醫(yī)療服務質量整體評估管理》2007、2008年護理部分評分標準評分標準制定的依據(jù)《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀2009年護理質量評價標準（100分）

序號評估一級要素評估二級要素評估3級要素分值（分）1醫(yī)院護理組織管理體系與保障6個6個202護理人力資源管理8個15個203核心工作制度與臨床護理質量2個10個254護理記錄5個105護理安全10個7個25合計5個31個38個100分《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀2

護理人力資源管理（20分）31

醫(yī)院護理組織管理體系與保障（20分）目錄

核心工作制度與臨床護理質量（25分）4

護理記錄（10分）5

護理安全（25分）《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀前瞻性的護理質量管理體系核心制度工作指引護士的層級管理人力、能力足夠的培訓、護士的持續(xù)教育科學的質量管理方法：如FMEA、QC小組《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀醫(yī)院護理組織管理體系與保障評估要素評估方法及評分標準1.醫(yī)院實行院長-主管院長領導下的護理部主任負責制，實行護理部主任、科護士長、護士長三級管理（三級醫(yī)院）或護理部主任（總護士長）、護士長兩級管理（二級醫(yī)院）。1.與護理部主任交談，查資料，一項不符合要求扣1分。出處：廣東省《醫(yī)院醫(yī)院管理規(guī)范》P2《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀醫(yī)院護理組織管理體系與保障評估要素評估方法及評分標準2.護理部落實廣東省《護理工作管理規(guī)范》，建立護理管理及專業(yè)組織架構，完善護理管理委員會職責并有效發(fā)揮作用。護理部成立各種護理專業(yè)小組，并積極開展活動。2.未建立護理管理委員會，各護理管理委員會和各種護理專業(yè)小組無相應的工作職責。無活動記錄，一項不符合要求扣1分。出處：廣東省《醫(yī)院醫(yī)院管理規(guī)范》P2、P3《廣東省醫(yī)院評審標準與評價細則》《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀傳統(tǒng)的護理管理組織結構護理部科護士長大科護理質量委員會區(qū)護士長病區(qū)護理技術操作檢查組護理文書質量檢查組消毒隔離質量檢查組各重點科室質量檢查組《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀新的護理管理組織架構護理部科護士長大科護理管理委員會區(qū)護士長護理組長病區(qū)職業(yè)安全及護士維權委員會專科護理管理委員會護士培訓與科研管理委員會護理質量管理與持續(xù)改進委員會加強護理技術管理組織相應職能小組完善護理行政管理組織《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀醫(yī)院護理組織管理體系與保障評估要素評估方法及評分標準3.護理部有明確的年度護理工作計劃和目標，有反映實施過程的記錄和相應資料。各類計劃能在各病區(qū)護理工作只體現(xiàn)和落實。3.查護理部的年度工作目標和專項質量改進計劃，目標不明確，年計劃完成低于90%，扣0.5-1分。出處：《廣東省護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2006-2010年)》中期評估

《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀醫(yī)院護理組織管理體系與保障評估要素評估方法及評分標準4.結合醫(yī)院實際情況建立健全護理工作核心制度，滿足臨床護理需求，保障病人安全和護理工作安全。4.護理工作制度不健全，不符合醫(yī)院實際情況，不能滿足臨床工作需要一項不符合要求扣1分。出處：《廣東省醫(yī)院評審標準與評價細則》《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀醫(yī)院護理組織管理體系與保障評估要素評估方法及評分標準5.各級護理管理人員每年接受市級以上的護理管理培訓，新上崗的護士長要接受有計劃的培訓（管理、相應專業(yè)的培訓）。5.查新上崗護士長的培訓計劃，隨機查2-3名護理管理人員的培訓證或培訓記錄，1人不達標扣2分。出處：《廣東省醫(yī)院評審標準與評價細則》廣東省《醫(yī)院醫(yī)院管理規(guī)范》P62《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀醫(yī)院護理組織管理體系與保障評估要素評估方法及評分標準6.護理質量管理持續(xù)改進：6.1護理系統(tǒng)有缺陷、不良事件及護理糾紛報告及處理程序，有記錄及反饋，,定期有全院或某種不良事件報告的分析總結。有對存在問題反思，調整護理管理制度或工作流程。6.1.查護理部及病區(qū)記錄，無記錄，無分析，無改進措施一項不符合要求扣0.5-1分。出處：《廣東省醫(yī)院評審標準與評價細則》《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀醫(yī)院護理組織管理體系與保障評估要素評估方法及評分標準6.2建立三級護理質控網(wǎng)絡。把質控的重點放在病區(qū)自身質控建設上。6.2與高級責任護士或護士長交談，如何進行質控，不明確者酌情扣0.5-2分。

出處：《廣東省醫(yī)院評審標準與評價細則》《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀三級護理質控網(wǎng)絡：高級責任護士和管床護士護士長護理管理委員會《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀醫(yī)院護理組織管理體系與保障評估要素評估方法及評分標準6.3通過行政查房監(jiān)察各病區(qū)護理工作,系統(tǒng)內有自身發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力,體現(xiàn)質量持續(xù)改進。

6.3檢查行政查房記錄，看護理管理層解決問題的能力。酌情扣0.5-2分。

出處：《廣東省醫(yī)院評審標準與評價細則》《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀2

護理人力資源管理（20分）31目錄

核心工作制度與臨床護理質量（25分）4

護理記錄（10分）5

護理安全（25分）醫(yī)院護理組織管理體系與保障（20分）《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀護理人力資源管理評估要素評估方法及評分標準1.醫(yī)院護士配備符合廣東省《護理工作管理規(guī)范》要求。1.1病房護士與臨床實際床位比至少達到0.4-0.43：1。(計算“病房護士”時，不包括各類ICU、產科、手術室、供應室、門急診、醫(yī)技科室的護士。1.抽查3個病房，一個病房不符合要求扣1-3分出處：《廣東省護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2006-2010年)》中期評估

《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀護理人力資源管理評估要素評估方法及評分標準1.2ICU護士與床位比達到2.5—3：1；CCU護士與監(jiān)護床位比為≥1.5：1；NICU和兒童ICU護士與監(jiān)護床位比為≥1.6：1；1.3醫(yī)院護士總人數(shù)至少達到衛(wèi)生技術人員的50%，護士在崗率≥85％。1.抽查3個病房，一個病房不符合要求扣1-3分出處：《廣東省護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2006-2010年)》中期評估

《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀護理人力資源管理評估要素評估方法及評分標準2.臨床護士分層級管理。設立組長、高級責任護士、責任護士（初級）、助理護士等，建立層級職責職權,各級護士比例合理，履行相應職級的工作職責和任務

2.查科室各層級護士管理體制，未開展層級管理不得分。層級職責不清晰、工作任務不明確者酌情扣1-2分。

出處：廣東省《護理文書書寫規(guī)范》《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀出處：《廣東省護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2006-2010年)》中期評估

護理人力資源管理評估要素評估方法及評分標準3.科學合理排班3.1每班設責任組長、護士均衡排班．上級護士指導下級護士的工作，建立實行24小時的分組護理模式3.2≥30張病床的護理單元。中午班、晚夜班護士人力不少于2人，并合理搭配。3.查排班，查資料及現(xiàn)場查看，一項不符合要求扣1分。《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀護士排班層級管理架構APN班23《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀護理人力資源管理評估要素評估方法及評分標準4.人力調配準確4.1護理部有良好的護理人員調配機制，有緊急情況下的護理人員調配預案，確保節(jié)假日、搶救、重大醫(yī)療事件的人力支持．4.2護士長能根據(jù)患者需要及護士能力合理安排護士。4.查資料，與各級護士長交談，一項不符合要求扣1分?！夺t(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀科室有備班人員護理部有緊急狀態(tài)下的調配方案出處：《廣東省護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2006-2010年)》中期評估

》廣東省《醫(yī)院醫(yī)院管理規(guī)范》P62《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀護理人力資源管理評估要素評估方法及評分標準5.護士的培訓能滿足層級與崗位、專科護理與患者安全的需要5.1各級護士的培訓有計劃和實施方案，符合護士層級和崗位需要，結合?？铺攸c,把訓練與工作質量緊密結合；5.1查護士崗前培訓、各層級護士在崗培訓的培訓計劃、實施方案、講授內容和考核情況，一項不符合要求扣0.5分?！夺t(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀護理人力資源管理評估要素評估方法及評分標準5.2建立產科、ICU、手術室、急診科和血液凈化專業(yè)護士核心能力訓練計劃并組織實施。5.2查相關科室的護士核心能力訓練計劃、實施和考核情況等，一項不符合要求扣0.5-1分。出處：《廣東省護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2006-2010年)》中期評估

》《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀護理人力資源管理評估要素評估方法及評分標準6.人員準入6.1各級護理人員必須持證上崗；6.2夜班護士經過準入訓練

，有考核檔案（培訓計劃、理論考核、操作考核）；6.查資料及現(xiàn)場查看，一項不符合要求扣2-3分。《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀護理人力資源管理評估要素評估方法及評分標準6.3開展護理新技術、新業(yè)務、高風險的操作人員（如PICC）有準入標準，必須由經過專業(yè)培訓、考核合格后的專責護士執(zhí)行；6.4特殊崗位人員符合準入要求。6.3查資料及現(xiàn)場查看，一項不符合要求扣2-3分。6.4查資料及現(xiàn)場查看，一項不符合要求扣0.5-1分

《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀護理人力資源管理評估要素評估方法及評分標準7.護士學歷結構7.1護理管理者本科學歷占30％以上，大專以上學歷100%；7.2護士大專以上占50%以上。7.查資料，一項不符合要求扣0.5分出處：《廣東省護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2006-2010年)》中期評估

《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀護理人力資源管理評估要素評估方法及評分標準8.建立后勤支持保障系統(tǒng)，避免護士從事不應從事非護理專業(yè)工作。8.未建立后勤支持保障系統(tǒng)，扣1-2分，發(fā)現(xiàn)護士從事：①財務結算工作；②口服的藥品擺放工作；③物品物資的清點和運送工作；④檢驗標本和結果的運送工作；⑤醫(yī)囑錄入等工作，一項不符合要求扣0.5-1分。《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀2

護理人力資源管理（20分）31醫(yī)院護理組織管理體系與保障（20分）目錄

核心工作制度與臨床護理質量（25分）4

護理記錄（10分）5

護理安全（25分）《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀核心工作制度與臨床護理質量評估要素評估方法及評分標準1.完善和執(zhí)行臨床護理核心工作制度護士長能理解護理部管理思路，并結合本科室特點，建立和完善科室的核心制度，落實各項核心制度。1.提問1-2名護士長核心制度的貫徹落實情況，查資料及現(xiàn)場查看，病區(qū)核心制度內容不符合工作崗位需要，一項不符合要求扣1分?！夺t(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀核心工作制度與臨床護理質量評估要素評估方法及評分標準1.1交接班制度1.1.1臨床交接班有清楚的交接要點說明或指引，確保護士交接不發(fā)生漏交或不清晰；1.1.2重大事情書面交接，病情床邊交接；查現(xiàn)場，查記錄，一項不符合要求的扣1-2分。出處：《廣東省護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2006-2010年)》中期評估

》廣東省《醫(yī)院醫(yī)院管理規(guī)范》P42《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀核心工作制度與臨床護理質量評估要素評估方法及評分標準1.2.護理查房制度1.2.1按照《護理工作管理規(guī)范》要求，組織各項護理查房。1.2.2查房能解決臨床實際護理問題，相關人員能跟進落實，確保查房質量與效果。有護囑和護理記錄反映查房成效。

查現(xiàn)場，查記錄，一項不符合要求的扣2分。《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀核心工作制度與臨床護理質量評估要素評估方法及評分標準1.3．護理會診制度1.3.1由高級責任護士以上的人員提出跨科的會診，會診人員符合資質要求查現(xiàn)場，查記錄，一項不符合要求的扣1-2分。出處：廣東省《醫(yī)院醫(yī)院管理規(guī)范》P45《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀核心工作制度與臨床護理質量評估要素評估方法及評分標準1.3．2非本?？萍膊』颍ê停┮呻y病例應及時組織相關專業(yè)護理人員會診．查現(xiàn)場，查記錄，一項不符合要求的扣1-2分。出處：廣東省《醫(yī)院醫(yī)院管理規(guī)范》P46《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀核心工作制度與臨床護理質量評估要素評估方法及評分標準1.3．3會診意見能得到及時有效的落實。1.3．4定期組織危重、疑難病例討論查現(xiàn)場，查記錄，一項不符合要求的扣1-2分?！夺t(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀核心工作制度與臨床護理質量評估要素評估方法及評分標準1.4查對制度：建立醫(yī)囑和治療雙人查對制度、手術患者查對制度、輸血查對制度等。查資料，查現(xiàn)場，一項不符合要求的扣1-2分。

《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀核心工作制度與臨床護理質量評估要素評估方法及評分標準2.臨床護理質量，2.1制定適宜的護理工作指引、?？谱o理工作指引或護理常規(guī)。查資料，問1-2名護士，一項不符合要求的扣0.5-1分。出處：《廣東省護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2006-2010年)》中期評估

《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀核心工作制度與臨床護理質量評估要素評估方法及評分標準2.2實施入院、住院、出院病人的健康教育，上級護士及時評價健康教育實施效果2.2針對具體患者病情和治療，提問患者對相關知識的理解，看護士是否給予清晰的健康教育。一項不符合要求的扣0.5-1分。出處：廣東省《醫(yī)院醫(yī)院管理規(guī)范》P47-48《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀核心工作制度與臨床護理質量評估要素評估方法及評分標準2.3基礎護理與?？谱o理措施到位。2.3現(xiàn)場檢查危重患者清潔護理、口腔護理、臥位護理和管道護理。一項不符合要求的扣0.5-1分。出處：《廣東省護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2006-2010年)》中期評估

《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀核心工作制度與臨床護理質量評估要素評估方法及評分標準2.4危重病人必須有高級責任護士或組長查房，根據(jù)評估制定護理措施，并有效實施5.查資料，查現(xiàn)場（問病人），一項不符合要求的扣0.5-1分。出處：《廣東省護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2006-2010年)》中期評估

《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀核心工作制度與臨床護理質量評估要素評估方法及評分標準2.5.管床護士掌握患者的病情及治療護理情況。2.6.護士掌握?？扑幬铩？萍膊?、專科技術的相關知識，并應用于臨床。提問1-2名管床護士，高級責任護士,不符合要求扣0.5-1分。。《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀2

護理人力資源管理（20分）31醫(yī)院護理組織管理體系與保障（20分）目錄核心工作制度與臨床護理質量（25分）4

護理記錄（10分）5

護理安全（25分）《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀護理記錄評估要素評估方法及評分標準

護理文書的記錄符合廣東省《臨床護理文書規(guī)范》的要求1.護理文書表格項目表達清晰，目的明確，簡明扼要，準確真實客觀，動態(tài)記錄；

查資料，查現(xiàn)場，一項不符合要求的扣0.5分。《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀護理記錄評估要素評估方法及評分標準2.科室有?？谱o理記錄書寫要求：?？谱o士或護理組長（高級責任護士）對危重、病情復雜病例記錄的質量負責；查資料，查現(xiàn)場，一項不符合要求的扣0.5-1分?！夺t(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀護理記錄評估要素評估方法及評分標準3.壓瘡護理記錄、跌倒護理記錄、護理會診等護理記錄突出護理要點；查資料，查現(xiàn)場，一項不符合要求的扣0.5-1分?！夺t(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀護理記錄評估要素評估方法及評分標準4.疑難病例有上級護士查房記錄，上級護士查房記錄反映病情，指導性強；查資料，查現(xiàn)場，一項不符合要求的扣0.5-1分?！夺t(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀護理記錄評估要素評估方法及評分標準5.高級責任護士能根據(jù)病情的需要和護士能力選擇適宜的?？谱o理單。查資料，查現(xiàn)場，一項不符合要求的扣0.5-1分。《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀2

護理人力資源管理（20分）31醫(yī)院護理組織管理體系與保障（20分）目錄核心工作制度與臨床護理質量（25分）4

護理記錄（10分）5

護理安全（25分）《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀患者安全評估要素評估方法及評分標準1.護理部和各病區(qū)根據(jù)實際情況有年度或季度的病人安全管理目標和措施。有反映病人安全（跌到、壓瘡、藥物外滲、墜床、發(fā)錯藥等）事件的報告和總結。1.檢查護理部關于患者安全管理所做的計劃和工作。一項不符合要求的扣0.5-1分。出處：《2009年度患者安全目標》《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀患者安全評估要素評估方法及評分標準2.護理核心工作制度落實。3.在進行各項治療護理工作時應有效落實查對制度，要求同時使用二種查對的方法（不包括僅以房號、床號作為查對的依據(jù)）核實患者身份，執(zhí)行醫(yī)囑時實行雙人核對，輸血時嚴格執(zhí)行床邊雙人核對。

2.護理部和病區(qū)都有病人安全的學習和培訓記錄。抽查3-4個病區(qū)。一項不符合要求的扣0.5-1分。3.查現(xiàn)場。重點檢查輸血安全和用藥安全。一項不符合要求的扣1分出處：《2009年度患者安全目標》《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀患者安全評估要素評估方法及評分標準4.合理使用各項風險預警標識，各種危險標識及病人身份標識清楚；查資料，查現(xiàn)場，一項不符合要求的扣0.5-1分?！夺t(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀

現(xiàn)場隨機查看各類標識

高濃度的藥品標識過敏性藥物的陽性標識防滑倒標識冷、熱水標識小心燙傷標識嚴禁煙火標識等護理服務標識新生兒、昏迷、神志不清、手術病人有佩戴手腕帶等身份標識《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀護理安全評估要素評估方法及評分標準5.急救物品（儀器設備、藥品等）完好率100%；查資料，查現(xiàn)場，一項不符合要求的扣1分?！夺t(yī)療服務質量整體評估管理》-護理工作質量檢查評分標準解讀護理安全評估要素評估方法及評分標準6.護理新技術、新業(yè)務開展必須要有準入；查資料，查現(xiàn)場，一項不符合要求的扣1分。出處：廣東省《醫(yī)院醫(yī)院管理規(guī)范》P51《醫(yī)療服務質量整體評估管理》-護