PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理課件

PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理山東省立醫(yī)院2014.4.16PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理維護(hù)過程中容易出現(xiàn)的問題

護(hù)士：交接班不嚴(yán)謹(jǐn)流程不規(guī)范宣教不到位對導(dǎo)管不了解

患者：患者疏忽大意患者對宣教不在意患者沒有很好理解宣教的內(nèi)容PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理導(dǎo)管維護(hù)

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沖管和封管總則：在每一次輸液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個步驟應(yīng)該沖洗血管通路裝置在每一次輸液后，應(yīng)該沖洗血管通路裝置在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該封管以減少裝置阻塞發(fā)生的危險PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn)

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對于新生兒患者，由于其藥物代謝和排泄的生理成熟度存在差異，所以沖洗液和/或封管液均不應(yīng)含有防腐劑成人和兒童患者使用每一次外周靜脈短導(dǎo)管之后，都應(yīng)使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（美國藥典）封管外周導(dǎo)管：生理鹽水PICC，CVC：0-10u/ml肝素鹽水Port：100u/ml肝素鹽水透析導(dǎo)管：1000u/ml肝素鹽水當(dāng)藥物與生理鹽水不相容時，應(yīng)該先使用5%葡糖糖注射液沖管，然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管由于葡糖糖可為生物的被膜生長提供營養(yǎng)，所以應(yīng)該將去沖洗出管腔PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn)

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注射器選擇標(biāo)準(zhǔn)注射器的大小應(yīng)該遵照廠家要求標(biāo)準(zhǔn)3ml注射器產(chǎn)生的壓強=55p.s.l標(biāo)準(zhǔn)10ml注射器產(chǎn)生的壓強=19.75p.s.l建議使用10ml注射器用于沖封管PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn)沒有足夠沖管會造成導(dǎo)管管腔阻塞血液凝結(jié)藥物沉積PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn)

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A-C-L是沖封管的金標(biāo)準(zhǔn)評估——判斷導(dǎo)管功能是否健全沖洗——避免藥物間的相互作用，保持導(dǎo)管功能健全封管——正確的封管手法+適當(dāng)?shù)姆夤苋芤?最后的Lock=正壓、有效、安全的封管PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn)

正確沖管方法采用推一下停一下的沖洗方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈

脈沖式的沖洗方法PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理沖封管護(hù)理的正確步驟SASHprocedureS=生理鹽水(A/C)A=給藥S=生理鹽水(L)H=肝素(L)SASprocedureS=生理鹽水(A/C)A=給藥S=生理鹽水(L)PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn)

在給予藥物和溶液之前，如遇到阻力和/或者不能抽回血，不能暴力沖管對于術(shù)后患者使用肝素鹽水封管液應(yīng)謹(jǐn)慎，建議從第四天到第十四天，每2-3天監(jiān)測一次血小板計數(shù)，監(jiān)測肝素導(dǎo)致的血小板減少癥的發(fā)生需要限制鈉鹽攝入的患者及兒童用量沖管液可適當(dāng)減少PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理更換無針輸液接頭

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安全理念1、所有的附加裝置應(yīng)該用使用螺口連接，以保證安全連接2、連接在導(dǎo)管座或者通路裝置上的無針輸液接頭應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接3、使用酒精、洗必泰/含酒精洗必泰或碘酊徹底消毒。但沒有確定最佳消毒技術(shù)或消毒時間限制PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理更換輸液接頭

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輸液接頭由于任何原因從原輸液裝置上移除，護(hù)士應(yīng)該無條件地更換輸液接頭1、接頭松脫2、移除接頭推注藥物3、從導(dǎo)管里抽取血液培養(yǎng)樣本之前，輸液接頭中有血液或者殘留物4、輸液接頭被污染時5、更換輸液通路裝置時PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理無菌敷料的更換

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1、無菌敷料應(yīng)用于所有的血管通路裝置

2、如果敷料的完整性受損或者變得潮濕、有滲出液或血液、存在穿刺部位感染的癥狀和體征時，應(yīng)立即對穿刺部位進(jìn)行護(hù)理和更換敷料

3、透明敷料（TSM）應(yīng)該每5-7天更換1次；紗布敷料應(yīng)該每2天更換1次

4、透明敷料之下放置紗布敷料應(yīng)被視為是紗布敷料，應(yīng)每2天更換一次

5、應(yīng)透過完整的敷料每天仔細(xì)觀察或者觸摸導(dǎo)管與皮膚連接處有無觸痛PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理置管后觀察要點

CVC：液﹑氣胸：胸悶，氣短，呼吸困難PICC：穿刺部位血腫，肢體腫脹空氣栓塞：見于置管時或輸液走空PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理置管期間并發(fā)癥靜脈炎穿刺點感染單側(cè)穿刺側(cè)肢體腫脹導(dǎo)管自發(fā)性反血導(dǎo)管漏液導(dǎo)管斷裂導(dǎo)管飄移或脫出皮膚過敏血栓形成導(dǎo)管堵塞PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理靜脈炎分級級別臨床標(biāo)準(zhǔn)0沒有癥狀1輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛2輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈4輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物的長度大于1英寸，有膿液流出PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理機械性靜脈炎

多發(fā)生在插管后2-10天機械刺激性靜脈炎的臨床表現(xiàn)：1.沿靜脈走行的發(fā)紅、腫脹、疼痛、有“紅線”樣改變，觸之有條索狀改變2.有時可以表現(xiàn)成局限癥狀，局部的硬結(jié)PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理機械性靜脈炎原因：1．導(dǎo)管的規(guī)格、長度和材料2．導(dǎo)管置入的技巧

3、患者靜脈的質(zhì)量或選擇頭靜脈4、導(dǎo)管的留置時間、導(dǎo)管的固定、移位5、導(dǎo)管尖端位置PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理機械性靜脈炎

預(yù)防（1）穿刺前介紹穿刺程序、應(yīng)用目的、使用好處、做好心理護(hù)理、降低應(yīng)激反應(yīng)的強烈程度穿刺中保持與患者的良好交流接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉將導(dǎo)管充分的浸泡在生理鹽水中送管中動作輕柔，盡量勻速運動

PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理機械性靜脈炎

預(yù)防（2）置管前上臂熱敷后涂喜療妥等（時間、方法）囑患者密切觀察插管血管的情況（抽空腹血、CT檢查等），若有不適及時告之處理做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處理PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理機械性靜脈炎

處理

1、一旦發(fā)生機械性靜脈炎，應(yīng)及時處理。如抬高患肢，放松肢體，適當(dāng)活動（握拳/松拳）。上臂給予濕熱敷30分鐘后，局部喜療妥外用，3次/日。若三天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重，應(yīng)拔管2、使用水膠體敷料3、適當(dāng)抗生素治療

PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理化學(xué)性靜脈炎原因1、酒精棉簽消毒穿點

2、留置時間

3、消毒劑未風(fēng)干，穿刺時帶入體內(nèi)預(yù)防處理1.使用酒精棉簽消毒時避開穿刺點直徑1cm處2.在腫脹部位涂抹喜療妥每日3-4次效果甚佳PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理導(dǎo)管相關(guān)感染的原因操作者手部狀況接頭的菌落液體被污染血液傳播導(dǎo)管穿刺前被污染患者皮膚微生物PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理手衛(wèi)生的要求如果手沒有明顯污染，一般情況下強烈建議用無水洗手液洗手選擇高效且對皮膚刺激風(fēng)險最小的洗手用品,不應(yīng)選擇非酒精性手消劑何時洗手（2011版INS）：在護(hù)士接觸患者前后在處理一個創(chuàng)傷性裝置之前從污染的區(qū)域到另一個位置之前在操作之前和脫掉手套之后；在接觸患者緊鄰區(qū)域中物體之后戴手套不能替代洗手PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理皮膚消毒的要求

無菌最大屏障

CVC、PICC消毒范圍：?10*10cm必須等消毒劑完全干燥后才能置管或粘貼敷料更換敷料時需佩戴手套要求消毒無縫隙建議(PICC:順時針、逆時針共3遍)消毒時,盡可能使用機械摩擦力如穿刺點有血漬或分泌物，可先用鹽水棉球擦拭再消毒PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理穿刺點及導(dǎo)管相關(guān)感染

預(yù)防處理：

1、嚴(yán)格無菌操作規(guī)程

2、囑患者出院后按時進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)

3、保持穿刺處無菌敷料清潔、干燥，體外的導(dǎo)管部分必須完全覆蓋透明敷料下，并觀察穿刺處有無紅腫及膿液滲出等情況

4、如果導(dǎo)管脫出后勿再送入血管內(nèi)，以防止細(xì)菌侵入血管

5、必要時拔出導(dǎo)管并作細(xì)菌培養(yǎng)6、不可局部涂抹消毒霜膏，原因是可促發(fā)霉菌感染和細(xì)菌耐藥PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理單純的穿刺側(cè)肢體腫脹原因：單純的靜脈回流障礙處理：1.抬高患肢2.患肢熱敷3.手掌活動（握拳、松拳）PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理導(dǎo)管內(nèi)自發(fā)返血原因：1.瓣膜受損/導(dǎo)管受損2.導(dǎo)管易位，導(dǎo)管末端彎曲，使瓣膜偶然打開3.突然的胸腔內(nèi)壓力升高，例如咳嗽PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理導(dǎo)管內(nèi)自發(fā)返血處理：1.在發(fā)現(xiàn)返血的第一時間用20ml或以上的生理鹽水脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管2.解決導(dǎo)管受損/導(dǎo)管易位—更換導(dǎo)管/拔出導(dǎo)管3.安裝正壓接頭，使用肝素生理鹽水封管PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理導(dǎo)管漏液原因

1、纖維蛋白鞘形成2、患者低蛋白血癥3、導(dǎo)管在穿刺點下或血管外發(fā)生破損、斷裂處理1、加強營養(yǎng)支持2、適當(dāng)加壓包扎3、嚴(yán)密觀察滲液情況，嚴(yán)重時可拔除導(dǎo)管PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理導(dǎo)管斷裂原因

1、維護(hù)不當(dāng)、不正確的固定或封管2、高壓注藥

3、導(dǎo)管材質(zhì)可致體內(nèi)斷裂4、穿刺部位多見于肘部關(guān)節(jié)處處理1、正確固定和封管，嚴(yán)禁高壓注藥2、沖洗導(dǎo)管遇到阻力時切勿繼續(xù)操作3、避免在導(dǎo)管處使用剪刀和銳器4、導(dǎo)管斷裂應(yīng)及時修復(fù)5、肘上穿刺PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理導(dǎo)管飄移或脫出原因1、導(dǎo)管固定不良2、更換敷貼不及時或手法不正確3、患者肢體頻繁活動4、持重或胸腔壓力改變

5、其他原因PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理導(dǎo)管飄移或脫出預(yù)防處理1、定期檢查并記錄外留導(dǎo)管的位置和長度，發(fā)現(xiàn)異常立即處理

2、妥善固定導(dǎo)管，告知患者穿刺肢體勿頻繁活動3、穿刺點選擇盡量避開肘窩（肘上穿刺）4、去除貼膜時，順著導(dǎo)管方向從下往上揭去貼膜，勿將導(dǎo)管帶出體外5、體外導(dǎo)管必須完全覆蓋在無菌貼膜下6、導(dǎo)管脫出移位后不可重新插入，并應(yīng)重新定位以確定導(dǎo)管的功能PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理皮膚過敏或感染原因

1、患者過敏體質(zhì)2、貼膜選擇不合理

3、局部皮膚不清潔4、用藥后增加了皮膚的敏感性5、使用貼膜手法不規(guī)范預(yù)防處理

1、使用通透性強的透明貼膜或無紡敷料2、必要時相應(yīng)縮短更換貼膜的間隔時間3、正確安置貼膜PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理靜脈血栓形成病理學(xué)家Virchow血栓形成的三個病理因素血管壁受損或炎癥；血流速度減慢；血液高凝狀態(tài)；PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理常見的四種類型血栓管內(nèi)血栓纖尾血栓掛壁血栓纖維蛋白鞘PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理血栓生成的發(fā)生率和影響導(dǎo)管相關(guān)性的血栓形成的發(fā)生率從3%到70%其中70%的患者伴有導(dǎo)管易位脫出血栓形成對患者的影響很大，有的甚至威脅患者生命PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理靜脈血栓形成預(yù)防及處理

1、根據(jù)血管粗細(xì)，選擇合適規(guī)格的導(dǎo)管

2、穿刺時規(guī)范操作流程，勻速送管，緩撤導(dǎo)絲，盡量減少對血管內(nèi)膜的損傷3、妥善固定導(dǎo)管，保持導(dǎo)管末端在適當(dāng)位置并及時檢查導(dǎo)管體外長度4、對易形成血栓的患者應(yīng)密切觀察，定期測量穿刺側(cè)肢體上臂臂圍（肘窩橫線上10cm），與穿刺前比較＞2cm以上可以考慮為血栓的早期征象，可以預(yù)防性的應(yīng)用抗凝劑和溶栓治療5、規(guī)范沖封管PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理靜脈血栓的治療溶栓治療抗凝治療拔除導(dǎo)管PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理導(dǎo)管堵塞非血凝性堵塞：導(dǎo)管失去功能中超過40%由此引發(fā)原因

1、維護(hù)不當(dāng)

2、脂類堵塞3、藥物沉淀4、輸入過高濃度的液體或不能配伍的藥物未及時沖管PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理非血凝型導(dǎo)管堵塞

導(dǎo)管堵塞后、溶栓治療無效可以看到導(dǎo)管內(nèi)有沉淀物在輸入不相容藥物后突然發(fā)生的堵塞或阻力增加緩慢加重的堵塞通常提示脂類物質(zhì)沉積PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理非血凝性堵塞的預(yù)防

嚴(yán)禁輸注有配伍禁忌的藥物輸注血、血制品或脂肪乳等粘滯性藥物后必需立即沖管給以充分、正確的導(dǎo)管沖洗未輸液時每周沖封管1-2次，保持導(dǎo)管的通暢，并避免