麻醉手術(shù)中常見心率失常

單擊此處添加副標(biāo)題內(nèi)容術(shù)中常見心律失常的識(shí)別及處理常見心率失常的識(shí)別與處理如何分析ECG抗心率失常藥物分類ECG的監(jiān)測(cè)心率失常的原因與分類正常ECG內(nèi)容正常心電圖當(dāng)心臟節(jié)律起源的位置、頻率及規(guī)律性的改變和（或）沖動(dòng)在傳導(dǎo)系統(tǒng)內(nèi)傳導(dǎo)速度、方式和順序發(fā)生改變分類：激動(dòng)起源異常

激動(dòng)傳導(dǎo)異常定義竇房結(jié)

結(jié)間束

房室結(jié)

希氏束

左右束支

浦肯野纖維

傳導(dǎo)系統(tǒng)生理因素：如竇性心律失常、早搏等，一般不影響血液動(dòng)力學(xué)器質(zhì)性心臟病非心源性：慢阻肺、急性胰腺炎、急性腦血管病、妊高癥等電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡物理和化學(xué)因素的作用與中毒：中暑、電擊傷、農(nóng)藥、蛇毒、有毒植物、藥物等心律失常的病因及誘因一、激動(dòng)起源異常竇性心律失常過速、過緩、不齊、停搏、病竇主動(dòng)性異位心律期前收縮(房性、交界性、室性）心動(dòng)過速(房性、交界性、室性）撲動(dòng)與顫動(dòng)(房性、室性）被動(dòng)性異位心律逸搏和逸搏心律心律失常的分類激動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)病理性傳導(dǎo)阻滯：竇房阻滯房?jī)?nèi)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）室內(nèi)阻滯（左、右束支，左束支分支）意外傳導(dǎo)傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征

病史體檢ECGHolterUCG心內(nèi)電生理檢查心律失常的診斷電極標(biāo)記RA

LALLRLC位置右鎖骨中線左鎖骨中線左鎖骨中線右鎖骨中線胸骨左緣第一肋間第一肋間劍突水平劍突水平第四肋間美國(guó)產(chǎn)標(biāo)記顏色白黑紅綠棕中/日/西歐產(chǎn)標(biāo)記紅黃綠黑白標(biāo)準(zhǔn)電極安放位置抗心律失常藥物分類分為類Ⅰ(A、B、C)ⅡⅢⅣIA類中度減慢動(dòng)作電位0相上升速率，減慢傳導(dǎo)，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程代表藥：奎尼丁、普魯卡因胺用于：室上性、室性心律失常IB類輕度減慢0相上升速率，稍減慢傳導(dǎo)，縮短動(dòng)作電位時(shí)間(促3相鉀外流)代表藥：利多卡因、美西律、苯妥英鈉用于：室性心律失?？剐穆墒СＫ幬锓诸惪剐穆墒СＫ幬锓诸怚C類明顯減慢0相上升速率，顯著減慢傳導(dǎo)，輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程代表藥：普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼用于：室上性、室性心律失常II類

阻斷β腎上腺素能受體，減慢動(dòng)作電位上升速率，抑制4相除極代表藥：普萘洛爾、美托洛爾等主要用于：室上性心律失常抗心律失常藥物分類Ⅲ類延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程代表藥：胺碘酮、溴芐銨用于：室上性、室性心律失常Ⅳ類阻滯鈣通道代表藥：維拉帕米、地爾硫卓主要用于：室上性心律失?？剐穆墒СＫ幬锓诸惪剐穆墒СＫ幬锓诸?/p>

怎樣看ECG？如何診斷心律失常？分析ECG的要點(diǎn)：分析節(jié)律（心室與心房）：P-P間期和R-R間期心率？分析P波:有P波?P波波形正常？分析P-R間期

：是否正常、固定？

分析QRS波：正?；蚧?？P波與QRS波的關(guān)系分析S-T段和T波：是否正常？T波的方向三.進(jìn)一步處理提高吸入氧濃度

減少吸入麻醉藥濃度

保證通氣正常，避免CO2蓄積

關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，若需要可暫停手術(shù)操作

有心律失常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)，

快處理竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過緩竇性心律不齊竇性停搏竇性心律失常正常竇性心律：沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置，P-R間期0.12-0.2秒。頻率60-100次/分竇性心律失常

P波的方向：PⅡ直立，PaVR倒置PR間期：0.12-0.20秒頻率：＞100次/分，但很少＞150次/分

竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速

原因：麻醉過錢疼痛、手術(shù)刺激發(fā)熱、膿毒血癥低血容量貧血心衰藥物：阿托品、乙醚、KTM、兒茶酚胺竇性心動(dòng)過速處理方法：糾正任何可能的原因?qū)θ毖孕呐K病人，可用β-R阻滯劑P波的方向：PⅡ直立，PaVR倒置PR間期：0.12-0.20秒頻率：<60次/分，但很少<40次/分可伴有竇性心律不齊，結(jié)性逸搏等竇性心動(dòng)過緩竇性心動(dòng)過緩原因生理性心動(dòng)過緩：常見于運(yùn)動(dòng)員和手術(shù)刺激迷走神經(jīng)其他原因：

1.藥物因素β-R阻滯劑、洋地黃、抗膽堿酯酶藥、氟烷

2.心肌梗死

3.病竇綜合征

4.顱內(nèi)高壓

5.甲減

6.低體溫竇性心動(dòng)過緩處理

健康青少年無需處理，HR低于45-50次/min或合并血流動(dòng)力學(xué)紊亂，才處理糾正可能的原因：停止手術(shù)刺激阿托品：0.3-0.5mg單次IV，必要時(shí)重復(fù)使用（建議不超過3mg）對(duì)阿托品不敏感時(shí)，可用異丙腎上腺素竇性心律不齊P-P間距之差＞0.12秒竇性停搏：ECG：長(zhǎng)間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P波和QRS均不出現(xiàn)，長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系

竇性心律失常ECG:持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（<50次/分）竇性停搏和竇房阻滯竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存心動(dòng)過緩—心動(dòng)過速綜合征（慢-快綜合征）

簡(jiǎn)稱病竇綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征阿托品試驗(yàn)阿托品1－2mgiv

注前、注后1、2、3、4、5、10、15、20分鐘觀察ECGHR>90次/分—為陰性HR<90次/分—為陽性出現(xiàn)交界區(qū)逸搏心律為陽性

病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療：

1.無癥狀：不必治療2.有癥狀：安裝心臟起搏器3.慢－快綜合癥安裝心臟起搏器后，應(yīng)用抗快速心律失常藥病態(tài)竇房結(jié)綜合征

房性早搏交界性早搏室性早搏期前收縮（早搏）ECG：提前出現(xiàn)的異常形態(tài)的P’波，P’≥0.12sP’波后QRS可正常，亦可P波后無QRS波(房早未下傳)多有不完全代償間歇房性早搏ECG：提前出現(xiàn)的QRS波群，其前無相關(guān)的P波逆行P’波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后或之前，不能上傳者可以無P’波

房室交界性早搏治療：無癥狀時(shí)不需治療有癥狀者，可選用鎮(zhèn)靜藥、

阻滯劑等

房性早搏房室交界性早搏ECG:提早出現(xiàn)一個(gè)增寬變形的QRS-T波群，QRS時(shí)限>0.12s，T波方向多與主波相反有完全性代償間歇，早搏的QRS波前無P波，竇性P波可

巧合于早搏波的任意位置室性早搏室性早搏處理：糾正存在的問題，保證氧合，維持循環(huán)穩(wěn)定，可給與小劑量β-R阻滯劑若HR小于50次/min,可給與阿托品提高心率利多卡因：50-100mg，后4mg/min,30min后2mg/min胺碘酮：負(fù)荷量300mg/1hr

室上性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速心動(dòng)過速ECG:突發(fā)突停，連續(xù)出現(xiàn)≥3次房性（或交界區(qū)性）早搏心率160－220次/分R-R間期絕對(duì)規(guī)則陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速治療：終止急性期發(fā)作刺激迷走神經(jīng)：頸動(dòng)脈竇按摩，壓迫眼球腺苷與鈣通道阻滯劑洋地黃與β阻滯劑IA、IC、III類抗心律失常藥升壓藥：低血壓患者直流電復(fù)律：有血流動(dòng)力學(xué)障礙陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速ECG:連續(xù)出現(xiàn)≥3個(gè)的室早QRS波寬大畸形>0.12s頻率為150～200次/分

R-R間期略不規(guī)則室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速原因：低氧低血壓電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）液體負(fù)荷過重心肌缺血Ad過量室性心動(dòng)過速處理：首先：保證呼吸，維持血壓穩(wěn)定同步電復(fù)律終止室速，安全有效復(fù)律后再次回到室速，可給與利多卡因或胺碘酮后再?gòu)?fù)律顫動(dòng)和撲動(dòng)心房顫動(dòng)和撲動(dòng)心室顫動(dòng)和撲動(dòng)ECG:P波消失，代之以大小不等形狀各異的f波

R-R間期絕對(duì)不等

f波的頻率為350～600次/分QRS波群一般不增寬心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)麻醉和手術(shù)中常見的心律失常

原因：缺血心肌病瓣膜病電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）胸腔手術(shù)心房顫動(dòng)可誘發(fā)心衰、肺水腫和血栓心房顫動(dòng)急性房顫的處理：

首先：保證呼吸，維持血壓穩(wěn)定糾正促發(fā)疾病，尤其是電解質(zhì)紊亂新近發(fā)病的房顫：同步直流電復(fù)律發(fā)生數(shù)小時(shí)的房顫：抗凝處理后，同步直流電復(fù)律控制心室率（低于100次/min)的藥物：地高辛（血K正常）胺碘酮維拉帕米β-R阻滯劑心房顫動(dòng)ECG：P波消失，代之以鋸齒狀撲動(dòng)波F波，F(xiàn)波間無等電位線,波幅大小一致F波頻率一般為250－350次/分R-R間期相等QRS波群一般不增寬心房撲動(dòng)房性心動(dòng)過速和心房撲動(dòng)

原因：可有麻醉和手術(shù)誘發(fā)，特別常見于風(fēng)濕性瓣膜病、缺血性心臟病、高血壓心臟病及二尖瓣脫垂處理：對(duì)同步電復(fù)律敏感，100%成功，首先治療措施頸動(dòng)脈竇按摩和腺苷可減慢AV傳導(dǎo)藥物：同房顫ECG：室撲：P-QRS-T波消失，代之以連續(xù)、快速、規(guī)

則的大振幅波動(dòng)，頻率達(dá)200～250次/分，室顫：QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不

勻齊的低小波，頻率達(dá)200～500次/分心室顫動(dòng)與撲動(dòng)心室顫動(dòng)與撲動(dòng)處理：

持續(xù)心肺復(fù)蘇電復(fù)律竇房傳導(dǎo)阻滯房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯

右束支傳導(dǎo)阻滯

左束支傳導(dǎo)阻滯

左前分支傳導(dǎo)阻滯

右前分支傳導(dǎo)阻滯

竇房阻滯：I度房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期延長(zhǎng)≥0.21s每個(gè)P波后都有QRS波（無脫落）房室傳導(dǎo)阻滯II度I型房室傳導(dǎo)阻滯（MorbizⅠ型或文氏型）P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直到QRS波脫漏一次

竇性P波基本規(guī)則

正常QRS波時(shí)限房室傳導(dǎo)阻滯II度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻（MorbizⅡ型）無P-R間期變化，P波規(guī)則出現(xiàn)

周期性的QRS波群脫漏

PR間期恒定房室傳導(dǎo)阻滯III度竇房阻滯（完全性傳導(dǎo)阻滯）:P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律P-R間期個(gè)不相等，房率高于室率P-P與R-R間期各有固定的頻率

房室傳導(dǎo)阻滯病因治療I

度AVB和Ⅱ度I型AVB心室率不慢者，不需治療Ⅱ度Ⅱ型AVB和Ⅲ度AVB：心室緩慢，應(yīng)給予適當(dāng)治療。阿托品、異丙腎上腺素可試用如藥物無效或癥狀明顯、心室率緩慢者，并影響血流動(dòng)力學(xué)的應(yīng)行心臟起搏治療房室傳導(dǎo)阻滯的治療ECG:QRS≥0.12″V1呈rsR’I、V6導(dǎo)聯(lián)S波寬深,時(shí)限≥0．04sST—T改變完全性右束支傳導(dǎo)阻滯完全性右束支傳導(dǎo)阻滯治療：主要是病因和基礎(chǔ)病治療無臨床癥狀者，無需處理

QRS≥0.12″I、V56導(dǎo)聯(lián)R波寬大，頂部有切跡或粗鈍,Q波消失，常無S波V1呈QS或rS波型,S波明顯加深增寬ST-T改變完全性左束支傳導(dǎo)阻滯完全性左束支傳導(dǎo)阻滯治療：?jiǎn)渭冏笫鲗?dǎo)阻滯病死率高交替出現(xiàn)的右束支與左束支傳導(dǎo)阻滯應(yīng)

安裝起搏器

PR<0.12sQRS≥0.12s

QRS起始變形(deltawave),終未部分正常繼發(fā)性ST-T改變預(yù)激綜合征治療如無其它心律失常，無需治療合并正向房室折返性心動(dòng)過速：治療同房室結(jié)折返性心動(dòng)過速合并房顫或房撲：如有暈厥、低血壓，電復(fù)律藥物可用：IC類或III類，不能用洋地黃、維拉帕米3.經(jīng)導(dǎo)管消融或外科手術(shù)預(yù)激綜合征安裝起搏器指證：有與右束支傳導(dǎo)阻滯有關(guān)的癥狀如黑朦、

暈厥、阿-斯綜合征完全性右束支傳導(dǎo)阻滯合并有左后和（或）

左前分支傳導(dǎo)阻滯等雙分支、三分支阻滯，

又要進(jìn)行外科手術(shù)者完全性右束支傳