早產(chǎn)兒袋鼠式護理研究進展

第1章緒論1.1研究背景及意義早產(chǎn)兒是胎齡不滿37周的活體嬰兒。而我國早產(chǎn)兒出生率只高不低，約占總數(shù)的7.8%，居世界第二位。早產(chǎn)兒的適應能力不如足月兒，是由于他們過早地從母親的身體中分娩。而在新生兒圍生期階段會發(fā)生敗血癥、心臟合并畸形及視聽功能障礙等嚴重的后遺癥，并導致其各系統(tǒng)器官在后續(xù)的生長發(fā)育階段不成熟，適應能力差，發(fā)生后遺癥及并發(fā)癥的風險也大幅增高，故對早產(chǎn)兒進行人為干預護理措施（KMC）以改善其生命體征，促進體格發(fā)育，避免并發(fā)癥，減輕感染的發(fā)生尤為重要。由于對早產(chǎn)嬰兒的護理國內(nèi)大部分醫(yī)院仍采用傳統(tǒng)保溫箱護理模式，這也導致了早產(chǎn)新生兒過度依賴保溫箱，并且極大程度的限制了許多臨床護理操作只能在保溫箱里實施?；诖饲闆r，一種新型且操作簡單，經(jīng)濟有效的護理模式應用而生。KangarooMothercare（KMC)則是針對早產(chǎn)兒的全新護理療法。袋鼠式護理（KMC）也被分為四方面：（1）袋鼠式母乳喂養(yǎng);（2）母嬰之間早期、持續(xù)和長期的肌膚接觸;（3）針對早產(chǎn)兒生長發(fā)育情況良好給予早期出院；（4）給予母嬰相對的家庭支持。這一概念最早是由哥倫比亞的雷及馬丁于1983年提出，由于當時醫(yī)療資源匱乏，很多人采用母親的體溫來維持早產(chǎn)兒體溫的穩(wěn)定，從而解決了許多的臨床問題[1]。而我國科研人員對KMC進行了研究與分析，但研究結果顯示，我國實施袋鼠式護理的方式相對有限。也有國內(nèi)學者研究表明，接受袋鼠式護理的早產(chǎn)兒對改善健康有積極意義。世衛(wèi)組織還建議使用KMC作為常規(guī)的早產(chǎn)兒護理干預模式。但這項護理方式也并未在我國新生兒重癥監(jiān)護室廣泛開展，研究顯示超過52.26%的護士是未實施過袋鼠式護理的，原因可能與KMC并未廣泛宣傳有關[2]。因此本研究針對KMC的臨床應用現(xiàn)狀，對KMC的實施，并對其在早產(chǎn)兒的體格發(fā)育、母乳喂養(yǎng)、睡眠等幾個方面的影響做出如下探討，為國內(nèi)廣大醫(yī)院擴大實施袋鼠式護理提供臨床依據(jù)。1.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀1.2.1國外研究現(xiàn)狀袋鼠式療法最早來源于哥倫比亞波哥大市，當時的哥倫比亞醫(yī)療資源極度缺乏，醫(yī)院因缺乏暖箱，當?shù)蒯t(yī)院不得不考慮將早產(chǎn)兒與母親在一起，用母親的體溫來維持早產(chǎn)兒的體溫穩(wěn)定[3]由于早產(chǎn)兒胎齡相對較短，體重相對較低，器官和系統(tǒng)發(fā)育不良，許多早產(chǎn)兒即使幸存下來，也會出現(xiàn)支氣管肺發(fā)育不良，敗血癥及母乳不耐受、體重減輕和異位胎兒生長遲緩、III級或更高級別顱內(nèi)出血、新生兒白質(zhì)軟化和神經(jīng)系統(tǒng)預后不良相關的并發(fā)癥。袋鼠式護理可以穩(wěn)定早產(chǎn)兒的生命體征，促進生長發(fā)育，也被證明能夠減輕新生兒的患病率及死亡率[4]。而FitzgeraldM也在2003年對外公布了《袋鼠式療法臨床實踐指南》。自2011年起，“國際KMC意識日”定于每年的5月15日，旨在增加NICU、產(chǎn)后中心和任何醫(yī)療機構對未滿3個月的嬰兒進行袋鼠式護理的意識[5]。而在美國的NeonatalIntensiveCareUnit(NICU)，KMC作為早產(chǎn)兒日常護理的比例也已高達98%，成為了國外常見的護理方式。1.2.2國內(nèi)研究現(xiàn)狀在我國，袋鼠式護理的出現(xiàn)在一定程度上彌補了新生兒重癥監(jiān)護室保溫箱的不足之處。但由于我國缺乏自己的KMC中心，可以實施袋鼠式療法的醫(yī)院主要分布在一線城市，如北京、上海、廣州等[6]。而我國早產(chǎn)兒的治療醫(yī)療成本相對國外也較高。因此袋鼠式護理作為一種簡單、成本效益高的護理方法，即便是醫(yī)療條件不足的偏遠地區(qū)及鄉(xiāng)村都能夠很好地實施。而對早產(chǎn)兒大腦發(fā)育的不利影響，例如腦室周圍白細胞增多癥，也會在很長一段時間（數(shù)月）內(nèi)發(fā)展，因此需要人為事先干預以中和或改善大腦發(fā)育。腦發(fā)育不良事件的持續(xù)時間框架相對較長。尤其是出生后六個月內(nèi)，是早產(chǎn)嬰兒腦發(fā)育的關鍵性階段，也是中樞神經(jīng)系統(tǒng)代償期修復的最佳階段。因此，有學者提出在腦發(fā)育的關鍵時期，利用早產(chǎn)兒未成熟大腦具有較強可塑性的特點，通過改變NICU（Aneonatalintensivecareunit）的環(huán)境體驗和提供神經(jīng)保護護理實踐來改善早產(chǎn)兒的發(fā)展結局[7]。一方面有國內(nèi)學者認為，中國實施袋鼠式護理的技術不夠完善，認為袋鼠式護理會大大提高早產(chǎn)兒發(fā)生二次感染的風險，加重臨床工作者的負擔，且難以掌控病情突變的早產(chǎn)新生兒。另一方面也有學者認為實施KMC對于早產(chǎn)新生兒是安全可靠，它有利于維持早產(chǎn)兒的生理穩(wěn)定，并促進生長發(fā)育，降低感染風險、體溫過低引起的其他并發(fā)癥的風險。本研究將對早產(chǎn)兒施行袋鼠式療法進行研究，評估施行袋鼠式療法的意義[8]。綜上所述，KMC是干預并改善早產(chǎn)兒早期神經(jīng)發(fā)育的護理措施。是一項操作簡單、安全且成本效益高的護理措施。而在本文研究中袋鼠式護理將對促進早產(chǎn)兒早期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，增強母嬰之間的肌膚接觸，緩解早產(chǎn)兒早期疼痛等為臨床早產(chǎn)兒實施袋鼠式護理的方法及管理提供理論參考。

第2章袋鼠式護理的實施袋鼠式護理是一項簡單經(jīng)濟有效的護理模式，首先袋鼠式護理必須要滿足早期、持續(xù)、長期的肌膚接觸，除去進食、喝水、上廁所等其他臨床護理操作的實施時間。并設立一個相對獨立的私密房間，將室溫保持在攝氏26度至攝氏28度，濕度維持在55%左右。評估早產(chǎn)兒是否具備做KMC的條件,并與家屬進行操作前溝通，把目的、益處、注意事項及進行袋鼠式護理前的禁忌癥告知，讓母親做好KMC前的準備，將嬰兒俯臥位在母親的胸前，進行母嬰之間的肌膚接觸，提前做好保暖措施，避免讓嬰兒受涼發(fā)生疾病。首次進行KMC以30min為宜，如后期早產(chǎn)新生兒的生命體征趨于平穩(wěn)，那實施時間可延長至1～2小時，其頻率保持在住院期間固定的上午及下午實施，持續(xù)至患兒出院[9]。通常，KMC選擇純母乳喂養(yǎng)，并根據(jù)早產(chǎn)新生兒早期的生理需求適當補充營養(yǎng)物質(zhì)（各類維生素、微量元素等）。在后續(xù)進行母乳喂養(yǎng)時也更容易開始，即便是吸吮能力差的的早產(chǎn)兒也可以開始進行KMC。比如可以從勺子、注射器、吸管及母親擠奶開始，但在母乳喂養(yǎng)建立前期禁止使用奶瓶，以防早產(chǎn)新生兒對奶嘴產(chǎn)生依賴，進而拒絕吸吮母親的乳頭，導致KMC實施的失敗。在早產(chǎn)兒住院及出院后要固定時間分析其體重的起伏狀況。如體重上升小于每天10g/或15g。在排除其他誘因后，如有影響發(fā)育的原因，應及早添加所需的維生素或微量元素。對于低出生體重嬰兒，獲得足夠的體重增加是首要任務，應該優(yōu)先于母乳喂養(yǎng)[16]。

第3章袋鼠式護理的優(yōu)勢結合以上研究內(nèi)容及國內(nèi)學者的研究，現(xiàn)將袋鼠式護理在臨床中的作用效果進行以下闡述；（1）①改善早產(chǎn)新生兒的睡眠質(zhì)量。正常足月兒一天的睡眠時間是70%-80%。而KMC母乳喂養(yǎng)不僅能夠降低早產(chǎn)新生兒的能量消耗，還可以幫助早產(chǎn)新生兒節(jié)省熱量，促進其身體的正常生長發(fā)育水平。袋鼠式護理采取的的俯臥位能有效提高早產(chǎn)新生兒的舒適度，增加有效睡眠時間。并且鼓勵父母要觸摸新生兒的皮膚，可以有效防止新生兒哭鬧。馬惠榮[10]等人研究已證實，袋鼠式護理可以進一步優(yōu)化新生兒睡眠時間及質(zhì)量。②促進早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育:KMC可有效改善早產(chǎn)兒的腦血流量，對其大腦的發(fā)育有促進作用。對于缺氧性腦病早產(chǎn)嬰兒的大腦恢復有積極的促進意義，對營養(yǎng)不良的預防很重要。而王紅勤等[11]也對早產(chǎn)新生兒展開袋鼠式護理的對照組實驗，實驗結果表明袋鼠式護理對于新生兒體格發(fā)育及神經(jīng)行為的改善具有顯著的提升。③增加母乳喂養(yǎng)成功率:KMC對提高母乳喂養(yǎng)及縮短首次母乳喂養(yǎng)的時間有顯著提高效果，增強母乳攝入量的增加。在嬰兒出生后一定要及時給予母乳喂養(yǎng)。④降低痛感：讓嬰兒俯臥位在母親胸前，感受媽媽的心跳、呼吸及體溫。使早產(chǎn)嬰兒的聽覺及觸覺感受器受到刺激，以期用來改變痛覺傳導系統(tǒng)，并緩解其疼痛，維持其穩(wěn)定的生理指標，提高新生兒的舒適度。使新生兒的生存質(zhì)量得到顯著提升。（2）產(chǎn)婦：合理開展袋鼠式哺乳，可以穩(wěn)定母親的情緒，并逐漸適應自己的角色。在新生兒和母親接觸的過程中，母親會分泌一種激素來減輕壓力，促進產(chǎn)奶量，加強母子關系，穩(wěn)定母親的情緒，降低產(chǎn)后抑郁癥的風險。袋鼠式護理的應用還可以改善產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復情況，加速胎盤的排出，減少大出血的可能性。剖腹產(chǎn)媽媽在進行袋鼠式護理后疼痛明顯減輕，產(chǎn)后生活質(zhì)量得到顯著提高。3.1KMC對呼吸、循環(huán)的影響早產(chǎn)兒由于呼吸中樞發(fā)育不成熟，容易發(fā)生呼吸暫停。在此期間要對早產(chǎn)新生兒的身體狀況進行全面分析。比如，早產(chǎn)兒必須在沒有機械通氣維護的情況下進行自行呼吸。早產(chǎn)兒第一次進行袋鼠式喂奶的最佳時間是30main。必須在母乳喂養(yǎng)期間隨時使用寶寶身上的多功能傳感器以監(jiān)測寶寶的基本生命體征。如果早產(chǎn)兒離開保溫箱后血氧飽和度能維持在88%-95%，袋鼠式哺乳喂養(yǎng)完后回到保溫箱時血氧飽和度能保持在同一水平，那母乳喂養(yǎng)時間可以延長1-2小時，2次/天[1]。而有研究表明，有3例極低體重患兒在出生后應用袋鼠式護理后，均未出現(xiàn)呼吸暫停、心率減慢及血氧下降等現(xiàn)象。病房里也可以設立有幾個袋鼠式護理專用的治療室，并在房間內(nèi)安裝保溫箱、吸氧裝置、呼吸機、多功能監(jiān)護儀、輸液器等設備，方便護理人員及母親對早產(chǎn)新生兒實施袋鼠式照料，也極大提高了母親的舒適度[18]。綜上所述，袋鼠式護理的應用可以明顯改善早產(chǎn)新生兒的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)。3.2KMC對體溫的影響早產(chǎn)兒的體溫調(diào)節(jié)中樞較正常足月兒未發(fā)育完全，棕色脂肪的儲存能力又相比成人來說成人較少，而裸露面積相對較大，熱量丟失極快。而臨床上保溫箱內(nèi)的溫度又會因為各項護理操作逐漸下降，導致早產(chǎn)兒的熱量散失，造成疾病發(fā)生的風險。而袋鼠式體位能保持早產(chǎn)新生兒的體溫，防止早產(chǎn)兒的體溫因環(huán)境溫度改變而變化[20]。相關研究表明，對160例極低體重患兒在實施袋鼠式療法后，體溫呈明顯上升趨勢[12]。由此可見KMC護理能有效的對早產(chǎn)兒的體溫不斷提供熱量，從而減少低體溫造成的風險。3.3KMC對體重的影響世衛(wèi)組織建議在袋鼠式護理實施時應使體重增長至少達到2500g。楊舒廣等人通過對32~34周生命體征穩(wěn)定的早產(chǎn)兒隨機分為30例對照試驗研究后，發(fā)現(xiàn)KMC組在28d時的體重增加明顯大于對照組[13]。而出生后的第一個月是早產(chǎn)新生兒生長發(fā)育的重要階段。在此期間對觀察組進行袋鼠式護理。結果顯示，干預2周、4周后，觀察組體重分別為（1.45±0.28）、（2.21±2.21±0.5%）0.32）kg，而對照組則是（1.30±0.25）和（1.92±0.40）kg，證明了觀察組的體重增加更為明顯[17]。因此袋鼠式護理在早產(chǎn)兒的應用中占有極大的優(yōu)勢，并且已經(jīng)證明可以顯著提高早產(chǎn)兒的體重。3.4KMC對神經(jīng)發(fā)育的影響有國內(nèi)學者研究表明，影響早產(chǎn)兒神經(jīng)行為及發(fā)育的是由于先天遺傳因素和后天環(huán)境因素所形成的。袋鼠式母乳喂養(yǎng)可刺激嬰兒皮膚內(nèi)廣泛分布的器官細胞組織，可以加強母嬰之間的肌膚接觸，刺激組織細胞傳入纖維刺激大腦的迷走神經(jīng)系統(tǒng)，幫助維持其正常的心率、呼吸頻率及動脈血氧飽和度。它還可以影響大腦的神經(jīng)動力學和心肺活動，從而促進新生兒的神經(jīng)發(fā)育[19]。而袋鼠式護理可以減少早產(chǎn)兒的覺醒次數(shù)和縮短快速眼球運動的時間來提高睡眠質(zhì)量，對自主神經(jīng)系統(tǒng)的成熟有積極作用。有研究顯示，皮膚是人體最敏感的器官之一，對早產(chǎn)兒進行適當?shù)钠つw刺激有利于神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。早產(chǎn)兒皮膚上的感受器通過向神經(jīng)中樞傳遞聽覺、視覺、平衡等各種信息，不斷刺激神經(jīng)中樞，加強神經(jīng)細胞與觸覺的聯(lián)系，促進神經(jīng)系統(tǒng)及智力的發(fā)育[21]。由此可見，對早產(chǎn)新生兒給予袋鼠式護理干預，可有效促進其神經(jīng)行為及體格發(fā)育，具有臨床價值。3.5KMC可促進母乳喂養(yǎng)世界衛(wèi)生組織將KMC定義為母親和早產(chǎn)兒之間早期、持續(xù)和長時間的皮膚接觸。而母乳喂養(yǎng)則是早產(chǎn)兒袋鼠式護理的最重要的組成部分之一。而班加羅爾的基姆斯NICU將265名早產(chǎn)兒分為對照組(KMC)與常規(guī)組(CMC),結果表明實施KMC組的母乳喂養(yǎng)時間相比CMC組延長了2.7倍，極大增加了早產(chǎn)兒對母親的依戀而這種依戀能促進母乳喂養(yǎng)行為[14]。何力等[20]研究報告顯示，袋鼠式哺乳可以改善母乳喂養(yǎng)。袋鼠式哺乳主要包括袋鼠式體位、袋鼠營養(yǎng)。在與母親接觸時早產(chǎn)兒出于本能地靠近乳房，進而促進了母乳喂養(yǎng)，使得母乳喂養(yǎng)的效果顯著提高。由此可見，實施袋鼠式護理能有效的提高母乳喂養(yǎng)效率，成功提高母乳喂養(yǎng)時間，可以很好的代替?zhèn)鹘y(tǒng)母乳喂養(yǎng)的護理方法，即便是在NICU也是一種安全、有效、可行的治療方法。3.6實施KMC對提高父母喂養(yǎng)技能的影響有研究表明，實施KMC能提高父母的喂養(yǎng)技能，延長首次母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間及堅持母乳喂養(yǎng)的時間。3.7實施KMC對減輕父母精神壓力及家庭經(jīng)濟負擔的影響3.7.1減輕父母精神壓力，促進親子關系發(fā)展有研究證明，實施KMC能促進母嬰情感交流，加強嬰兒對父母的依戀及父母與嬰兒的聯(lián)系。另有研究顯示，KMC能幫助早產(chǎn)兒父母情感和身體上得到恢復，并促進其建立家庭紐帶。有報道表明，早產(chǎn)兒與父母皮膚接觸60min后，其父母的焦慮水平有所下降，兩者的唾液催產(chǎn)素水平升高，父母與嬰兒互動中表現(xiàn)出更多的同步性和反應性，提示KMC有利于親子關系的發(fā)展。另外，KMC可為母親提供照顧早產(chǎn)兒的機會，能有效激發(fā)產(chǎn)婦的自我效能，減輕母嬰分離性焦慮及抑郁情緒，促進建立良好的親子關系。3.7.2減輕家庭經(jīng)濟負擔有研究顯示，在波哥大KMC的開展占主導地位，因其有效，且節(jié)省成本，在低收入、中等收入國家中可能具有更好的成本效益。研究顯示，父母喂養(yǎng)嬰兒的時間越早，KMC開始的時間越早、嬰兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)時的年齡越小，其住院時間越短，住院費用也越少。因此，KMC作為一種低成本的替代方案，可減少對昂貴醫(yī)療技術的需求，進而更合理地利用醫(yī)療資源，值得在我國推廣實施。、3.7.3完善家庭角色有研究表明，KMC能減少母嬰分離時間，提高父母的感知，響應嬰兒的暗示，進而促進育兒過程。父母在KMC過程中，受到醫(yī)護人員鼓勵，通過給早產(chǎn)兒更換尿布、看護管路，記錄體溫等，更好的承擔了父母角色和責任。并且參與KMC的父親表示，在照顧新生兒的過程中感受到被需要及自身角色的重要性，也加強了其作為丈夫和父親的角色，更好的參與了嬰兒的生長發(fā)育[15]。

第4章實施KMC時應注意的幾個問題4.1KMC開始時機選擇足月分娩（體重>1800g），一般情況穩(wěn)定，可進行保溫、控制感染、適當喂養(yǎng)的KMC。患有重病或特殊治療的早產(chǎn)兒應該能夠恢復到穩(wěn)定狀態(tài)，自主呼吸，并進行24小時不間斷的無氧KMC。4.2母（父）親部分母親的情緒會影響新生兒，因此在實施袋鼠式護理前應該保持放松的心態(tài)。在袋鼠式療法進行前母親應完成如廁、進食等，避免因為自己的生理需求而打斷早產(chǎn)兒的睡眠時間。母親應身著全棉、舒適衣物，不涂抹任何化妝品及噴任何帶有化學物質(zhì)的香水等，在實施KMC前應取下戒指、項鏈、手表等。父親如有吸煙、應在實施袋鼠式護理前一天停止吸煙，以防身上的煙味對新生兒造成不必要的影響。如有出現(xiàn)發(fā)熱、感冒、腸胃不適、傷口等應暫停，以免傳染給早產(chǎn)兒。4.3早產(chǎn)兒方面在實施KMC前，先更換尿布。因早產(chǎn)兒末梢循環(huán)發(fā)育不好容易導致熱量的喪失，應提前做好保暖工作，防止著涼而引起一系列疾病。對于插管早產(chǎn)兒可做間斷性KMC護理，在做KMC護理前將呼吸機管道理順放好，避免操作影響患兒的呼吸治療。同時應密切監(jiān)測生命體征及體重、體溫的變化。

結論綜上所述，KMC是一種新型、安全、有效、人性化的護理模式。但在我國內(nèi)由于袋鼠式護理并未得到廣泛宣傳應用和受到大眾認可，而理論研究與實際操作相較于國外存在一定落差。應不斷學習國外袋鼠式護理應用的方法及先進經(jīng)驗，不斷探索出適合本國母嬰日益增長的健康需求的護理方法。在國內(nèi)，袋鼠式護理則處于起步階段，且相關研究報道僅局限于新生兒的神經(jīng)性為及體格發(fā)育、生理指標、疼痛緩解等方面，有關袋鼠式護理對家庭及母親方面的研報道較少，可將此作為今后的研究方向，進一步分析袋鼠式護理的臨床意義。因此，為了促進袋鼠式護理的有效發(fā)展，提出以下建議：如果家庭認知水平較高，滿意度較高，則有利于KMC的正確實施；而文化習俗、刻板印象、母親及其家人對KMC的認識不足或認識水平低會阻礙KMC的實施。因此，公眾、母親和他們的家人應該更多地了解KMC，并且應該增加KMC的廣告。（1）有關部門可通過互聯(lián)網(wǎng)、電視、其他媒體、小冊子、手冊等方式面向大眾發(fā)布和教育KMC，使大眾了解KMC的好處和需求，提高公眾對KMC的認識。（2）醫(yī)務人員加強母親與家人之間的溝通，提供心理、社會、教育等方面的支持，了解KMC對早產(chǎn)兒、嬰兒和母親更有利家庭。它還教媽媽們?nèi)绾问褂肒MC，讓她們有能力管理新生兒健康的各個方面，進一步促進新生兒的生長發(fā)育。

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