外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報告（慢加急性肝功能衰竭合并急性化膿性闌尾炎病例）

外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報告單位：姓名：現(xiàn)任專業(yè)技術職務：申報專業(yè)技術職務：年月日外科慢加急性肝功能衰竭合并急性化膿性闌尾炎病例分析專題報告慢加急性肝衰竭（acute-on-chornicliverfailure，ACLF）是指在慢性肝炎的基礎上，短期內(nèi)發(fā)生的以急性肝功能失代償為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。本文報告外科切除手術成功治愈成年男性ACLF患者急性化膿性闌尾炎1例。

病歷資料患者男，39歲，無業(yè)，因“間斷乏力、食欲不振15年，加重伴皮膚、鞏膜黃染10余天”于2015年9月26日入院。15年前無明顯誘因自覺乏力、食欲不振，于當?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)檢查明確診斷：病毒性肝炎，乙型，慢性，期間未服用抗病毒藥物進行治療；既往無輸血史及不潔注射史，無煙酒嗜好，無家族HBV感染聚集現(xiàn)象。體格檢查：皮膚、鞏膜重度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，肝脾未觸及，全腹輕壓痛，無反跳痛，其余查體未見陽性體征。入院后檢查：血常規(guī)：WBC6.61×109/L，NEUT%64.3%，PLT74×109/L，淋巴細胞百分率為29%；凝血常規(guī)：PT19秒，PTA46%；肝功能：ALT278U/L，AST241U/L，GGT78U/L，TBil441μmol/L，DBil372μmol/L，IBil68μmol/L，TP60g/L，ALB31g/L，球蛋白29g/L，TBA77μmol/L，CHE2759U/L；乙型肝炎病毒表面標志物：HBsAg493IU/ml，HBeAb16Co/S，HBcAb0.025S/Co；HBVDNV定量（Combas）4.6×105

IU/ml，甲型、丙型、丁型及戊型肝炎病毒表面標志物均為陰性；自身免疫性肝病抗體系列檢測結(jié)果陰性；梅毒及艾滋病抗體陰性。影像學檢查：肝膽胰脾MR平掃+增強：肝硬化，脾大，少量腹水，肝臟多發(fā)異常灌注。臨床確定診斷：①慢加急性肝功能衰竭，②乙型肝炎后活動性肝硬化（失代償）。治療方案：①對癥支持治療：給予血漿和人血白蛋白靜脈輸注，口服利尿藥物；②護肝、降酶和降黃疸；③口服恩替卡韋抗病毒治療。2周后檢查：凝血常規(guī)：PT20秒，PTA42%；肝功能：ALT119U/L，AST108U/L，GGT78U/L，TBil453μmol/L，TP58g/L，ALB31g/L，球蛋白29g/L，TBA69μmol/L，CHE2060U/L；HBVDNA定量（Combas）1.31×104

IU/ml。治療效果評價：肝功能趨于穩(wěn)定，抗病毒治療有效，繼續(xù)現(xiàn)有治療方案。2015年10月21日，患者訴發(fā)熱，體溫38.4℃，腹痛明顯。血常規(guī)：白細胞3.89×109/L，中性粒細胞百分比70.73%，血小板66×109/L，淋巴細胞百分比22%；體格檢查：臍周和右下腹壓痛、反跳痛明顯，請外科醫(yī)生會診，診斷為急性闌尾炎，考慮目前患者肝功能衰竭仍未見好轉(zhuǎn)，經(jīng)內(nèi)外科聯(lián)合會診并征求患者及家屬意見，轉(zhuǎn)入外科行急診剖腹探查術、闌尾切除術及腹腔引流術，術中可見腹腔內(nèi)大量暗紅色渾濁液體，闌尾表面可見膿苔，內(nèi)有糞石、積液，術后給予新鮮血漿、冷沉淀、血小板和白蛋白輸注，同時靜脈滴注抗生素抗感染。病理切片見：黏膜脫落，黏膜下炎性細胞浸潤，各層充血水腫（見圖1）；病理診斷：化膿性闌尾炎。

圖1闌尾病理切片（HE染色，×200）術后3天后轉(zhuǎn)回肝病內(nèi)科病房，術后10天拆線，20天后拔去引流管，檢查示：血常規(guī)：WBC4.65×109/L，NEUT%69%，PLT47×109/L，淋巴細胞百分率22%；凝血常規(guī)：PT14秒，PTA67%；肝功能：ALT50U/L，AST56U/L，GGT69U/L，TBil100μmol/L，DBil83μmol/L，IBil17μmol/L，TP65g/L，ALB37g/L，球蛋白26g/L，TBA37μmol/L，CHE2141U/L；HBVDNV定量（羅氏）＜50IU/ml；腹部彩色超聲：肝硬化、脾大、腹腔未見積液。繼續(xù)保肝、降黃、恩替卡韋口服抗病毒治療至2015年12月10日，肝功正常痊愈出院，共住院治療74天。最終診斷：①慢加急性肝功能衰竭，②乙型肝炎后活動性肝硬化（失代償期），③急性化膿性闌尾炎。討論在我國，ACLF的主要原因是慢性HBV感染，約70%～83%ACLF患者感染HBV。ACLF的發(fā)病機制主要與HBV誘發(fā)的多個免疫反應通路有關。ACLF的主要病理特點是肝細胞的慢性炎性改變和程度不等的壞死性變化。近年來，隨著抗病毒藥物的規(guī)范使用，ACLF的臨床預后有了顯著改觀。然而，抗病毒治療對部分ACLF患者早期的療效并不確切，其短期內(nèi)病死率仍在50%以上。因此，盡早精確評估ACLF患者的病情變化，及時采取抗感染、補充凝血因子和ALB、促進肝細胞再生、改善肝腎循環(huán)以及防治肝性腦病等對改善ACLF患者的生存預后具有重要意義。肝硬化基礎上的實質(zhì)細胞壞死與肝硬化時肝內(nèi)微循環(huán)結(jié)構紊亂、毒性物質(zhì)及炎癥因子等損傷信號在結(jié)節(jié)之間及肝竇內(nèi)不均勻分布有關，因此，肝硬化基礎上慢加急性肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)常以肝性腦病和腹水為肝功能失代償?shù)闹饕憩F(xiàn)。ACLF的特點是病情重、合并癥多、預后差且病死率高，男性發(fā)病率顯著高于女性，平均發(fā)病年齡在45歲左右，如不及時治療，常會出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征、肺部感染及消化道出血等并發(fā)癥。由于ACLF患者肝臟代謝、合成及生物轉(zhuǎn)化功能嚴重障礙，免疫介導的肝臟炎癥反應在ACLF的發(fā)生和發(fā)展過程中起著重要的作用?！堵砸倚透窝追乐沃改希?015年版）》中明確指出，慢性乙型肝炎患者抗病毒治療的目的是長期抑制HBV復制，從而減少肝細胞壞死，阻止肝纖維化、肝功能衰竭、肝硬化失代償及并發(fā)癥的出現(xiàn)，進而提高生活質(zhì)量和延長生命。ACLF患者由于免疫功能下降常會發(fā)生細菌感染，臨床上多見自發(fā)性腹膜炎、膽道感染和尿路感染等。由于肝細胞受損，肝功能下降，約75%的ACLF患者腸道內(nèi)大量革蘭陰性菌繁殖，通過血管、淋巴管和細菌跨膜遷移穿過腸黏膜上皮至腹腔，進而導致自發(fā)性腹膜炎。細菌在闌尾腔中繁殖后會進一步分泌毒素，最終使黏膜受損直至形成潰瘍，此時再入侵的細菌通過潰瘍黏膜后侵入闌尾肌層導致闌尾壁間質(zhì)壓力上升，動脈血流受阻，闌尾缺血，進而引發(fā)闌尾炎。因此，在臨床工作中，一旦發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎后肝功能衰竭患者合并自發(fā)性腹膜炎并出現(xiàn)腹痛而轉(zhuǎn)移至右下腹時應立即查體，重點關注麥氏點有無壓痛和反跳痛以排除并發(fā)急性化膿性闌尾炎的可能。急性化膿性闌尾炎是一種常見的多發(fā)病，治療以外科手術切除為首選。在ACLF患者中合并急性化膿性闌尾炎并不多見，但是由于患者乙型肝炎后肝硬化且未應用抗病毒治療，肝功損害重，腹腔有積液，凝血功能差，外科手術治療有相對禁忌證，但如果不進行手術切除，會引發(fā)腹膜炎或敗血癥