《新生兒黃疸》課件

新生兒黃疸

呂偉黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的表現(xiàn)。成人血清總膽紅素含量<1mg/dl，當(dāng)>2mg/dl時，臨床上出現(xiàn)黃疸。新生兒血中膽紅素>5～7mg/dl可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸；50%～60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸；部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦病。新生兒膽紅素的代謝特點1、膽紅素的來源（成人vs新生兒）成人每日生成膽紅素3.8mg/kg新生兒每日生成膽紅素8.8mg/kg原因胎兒血氧分壓↓→紅細胞數(shù)量↑;出生后血氧分壓↑→過多紅細胞破壞紅細胞壽命↓血紅蛋白分解速度↑旁路膽紅素生成↑膽綠素還原酶膽紅素

衰老紅細胞血紅蛋白（80%）

骨髓中紅細胞前體肝臟和其他組織中的含血紅素蛋白血紅素血紅素加氧酶膽綠素網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞肝、脾、骨髓聯(lián)結(jié)的膽紅素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透過細胞膜及血腦屏障，不能從腎小球濾過新生兒聯(lián)結(jié)的膽紅素量少原因早產(chǎn)兒胎齡越小→白蛋白含量越低→聯(lián)結(jié)膽紅素的量越少剛出生新生兒常有酸中毒，可減少膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)2、膽紅素的運輸（成人vs新生兒）膽紅素-白蛋白復(fù)合物（UCB-白蛋白）或稱聯(lián)結(jié)膽紅素血循環(huán)中+白蛋白游離膽紅素或稱

未結(jié)合膽紅素（UCB）肝血竇新生兒肝細胞處理膽紅素能力差原因出生時肝細胞內(nèi)Y蛋白含量極微UDPGT含量↓,活性↓出生時肝細胞將CB排泄到腸道的能力暫時↓，早產(chǎn)兒更明顯3、膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄（成人vs新生兒）CB水溶性、不能透過半透膜，可通過腎小球濾過膽紅素-白蛋白復(fù)合物（UCB）Disse間隙-白蛋白肝血竇肝細胞攝取膽紅素-載體蛋白Y/Z肝細胞+Y、Z蛋白光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)UDPGT膽汁腸道膽紅素葡萄糖醛酸酯結(jié)合膽紅素（CB）腸道內(nèi)CB被還原成尿膽原80%～90%糞便排出10%～20%結(jié)腸吸收→腸肝循環(huán)→腎臟排泄新生兒腸肝循環(huán)特點出生時腸腔內(nèi)具有β-葡萄糖醛酸苷酶，將CB轉(zhuǎn)變成UCB腸道內(nèi)缺乏細菌→UCB產(chǎn)生和吸收↑如胎糞排泄延遲，膽紅素吸收↑4、膽紅素的腸肝循環(huán)（成人vs新生兒）門靜脈腸肝循環(huán)CB肝細菌還原膽汁腎糞膽原糞便排出腸道膽紅素生成過多;聯(lián)結(jié)的膽紅素量少;肝細胞處理膽紅素能力差;新生兒腸肝循環(huán)特點導(dǎo)致未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生和吸收增加;※

饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重;

新生兒膽紅素代謝特點(總結(jié)）新生兒黃疸分類特點生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒出現(xiàn)時間2～3天3～5天生后24小時內(nèi)（早）高峰時間4～5天5～7天消退時間5～7天7～9天黃疸退而復(fù)現(xiàn)持續(xù)時間≤2周≤4周>2周>4周（長）血清膽紅素μmol/L＜221＜257>221>256（高）

mg/dl＜12.9＜15>12.9>15每日膽紅素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L（5mg/dl）血清結(jié)合膽紅素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情況良好相應(yīng)表現(xiàn)原因新生兒膽紅素代謝特點病因復(fù)雜（快）病理性黃疸的分類1、非感染性黃疸：

1）新生兒溶血病、2）膽道閉鎖、

3）母乳性黃疸、4）遺傳代謝疾病（G-6PD缺陷癥等）2、感染性黃疸：

1）新生兒肝炎、2）新生兒敗血癥1、非感染性黃疸

（1）新生兒溶血?。╤emolyticdisease）

ABO系統(tǒng)

Rh系統(tǒng)：Rh抗原性D>E>C>c>e>d

其它血型系統(tǒng)（1）新生兒溶血?。号R床表現(xiàn)（A）黃疸：未結(jié)合膽紅素為主，迅速上升（B）貧血：程度不一（C）肝脾腫大（D）膽紅素腦?。?）膽道閉鎖(畸形)（3）母乳性黃疸（Ⅰ）非溶血性未結(jié)合性膽紅素增高，血清膽紅素可高達342μmol/L（Ⅱ）停母乳2～3天，SB下降50%；4～12周消退（Ⅲ）排它性診斷，一般狀態(tài)良好

是否繼續(xù)吃母乳？肯定（4）代謝性疾?。海á瘢〨-6-PD缺陷癥（Ⅱ）遺傳性球形紅細胞增多（Ⅲ）Gilbert’s綜合征2、感染性黃疸2、感染性黃疸（2）新生兒敗血癥（sepsis）（Ⅰ）定義：病原菌侵入血循環(huán)，生長、繁殖、產(chǎn)生毒素，造成全身病變（Ⅱ）感染途徑：產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后（Ⅲ）病原菌：大腸桿菌、葡萄球菌、GBS（B組鏈球菌）詢問病史體格檢查實驗室檢查新生兒黃疸的實驗室檢查步驟組織和影像學(xué)檢查新生兒黃疸的診斷詢問病史母親孕期病史家族史患兒情況，尤其黃疸出現(xiàn)時間時間可能的情況24小時內(nèi)Rh或ABO溶血病、宮內(nèi)感染2～3天生理性黃疸4～5天感染、胎糞排出延遲生理黃疸期已過,黃疸持續(xù)加深母乳性黃疸、感染性疾病、球形紅細胞增多癥體格檢查觀察黃疸的分布情況，估計黃疸的程度黃疸部位血清膽紅素μmol/L（mg/dl）面、頸部100.9±5.1（5.9±0.3）軀干上半部152.2±29.1（8.9±1.7）軀干下半部及大腿201.8±30.8（11.8±1.8）臂及膝關(guān)節(jié)以下256.5±29.1（15±1.7）手、足>256.5（15）實驗室檢查一般實驗室檢查血常規(guī)：紅細胞和血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞、有核紅細胞（2-10/100白細胞）、血型（ABO和Rh系統(tǒng)）紅細胞脆性實驗血清特異性血型抗體檢查診斷新生兒溶血病的的主要依據(jù)血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)肝功能檢查總膽紅素和結(jié)合膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、血漿蛋白和凝血酶原實驗室檢查膽道閉鎖的特殊檢查a.B超

b.肝活檢:膽小管大量的增升

c.剖腹探查<2月之內(nèi)施行

d.肝臟MRI新生兒黃疸的治療(一）光照療法（光療）是降低血清UCB簡單而有效的方法原理設(shè)備和方法指征副作用（二）藥物治療（三）換血療法（四）其他治療防止低血糖、低體溫糾正缺氧、貧血、水腫和心力衰竭等治療光療原理UCB在光的作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出;波長425～475nm的藍光和波長510～530nm的綠光效果較好，日光燈或太陽光也有一定療效;光療主要作用于皮膚淺層組織，皮膚黃疸消退并不表明血清UCB正常;設(shè)備和方法主要有光療箱、光療燈和光療毯等;光療箱以單面光160W、雙面光320W為宜，雙面光優(yōu)于單面光；上、下燈管距床面距離分別為40cm和20cm;光照時，嬰兒雙眼用黑色眼罩保護，以免損傷視網(wǎng)膜，除會陰、肛門部用尿布遮蓋外，其余均裸露;照射時間以不超過3天為宜。指征血清總膽紅素一般患兒＞205μmol/L(12mg/dl)VLBW＞103μmol/L(6mg/dl)ELBW＞85μmol/L(5mg/dl)新生兒溶血病患兒生后血清總膽紅素＞85μmol/L(5mg/dl)

也有學(xué)者主張對ELBW生后即進行預(yù)防性光療

※

應(yīng)根據(jù)不同胎齡、出生體重、日齡的膽紅素值而定副作用可出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉和皮疹，多不嚴(yán)重，可繼續(xù)光療藍光可分解體內(nèi)核黃素，光療超過24小時可引起核黃素↓→紅細胞谷胱苷肽還原酶活性↓→加重溶血

光療時補充核黃素每日3次，5mg/次;

光療后每日1次，連服3日血清結(jié)合膽紅素＞68μmol/L(4mg/dl)，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高時，皮膚呈青銅色即青銅癥，應(yīng)停止光療，青銅癥可自行消退;光療時應(yīng)適當(dāng)補充水分及鈣劑。（二）藥物治療

白蛋白、血漿1、增加其與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生;2、換血前2-4h使用可增加膽紅素的換出白蛋白1g/kg或血漿每次10～20ml/kg。糾正代謝性酸中毒利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié);膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)的能力與PH值成正比PH

7.4兩者結(jié)合比2:1（mol）PH7.0兩者完全分離肝酶誘導(dǎo)劑增加UDPGT的生成和肝臟攝取UCB能力;苯巴比妥每日5mg/kg，分2～3次口服，共4～5日或尼可剎米每日100mg/kg，分2～3次口服，共4～5日。靜脈用免疫球蛋白抑制吞噬細胞破壞致敏紅細胞;早期應(yīng)用臨床效果較好;用法為1g/kg，6～8小時內(nèi)靜脈滴入減少腸肝循環(huán)

腸道微生態(tài)藥物、思密達（三）換血療法

作用換出部分血中游離抗體和致敏紅細胞，減輕溶血。換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病。糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。指征產(chǎn)前已明確診斷，出生時臍血總膽紅素＞68μmol/L(4mg/dl)，血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者。生后12小時內(nèi)膽紅素每小時上升＞12μmol/L（0.7mg/dl）者?？偰懠t素已達到342μmol/L（20mg/dl）者。不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者。

※大部分Rh溶血病和個別嚴(yán)重ABO溶血病有任一指征者即應(yīng)換血;

小早產(chǎn)兒、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血嚴(yán)重者，應(yīng)適當(dāng)放寬指征;換血療法

方法—血源的選擇新生兒換血血液的選擇Rh溶血病1.Rh系統(tǒng)與母親同型、ABO系統(tǒng)與患兒同型2.緊急時可選用Rh陽性或O型血ABO溶血病母O型、子A或B型1.AB型血漿和O型紅細胞的混合血2.抗A或抗B效價不高的O型血3.患兒同型血※有明顯貧血和心力衰竭者，可用血漿減半的濃縮血

方法—換血量一般為患兒血量的2倍（約150～180ml/kg）。換出85%的致敏紅細胞和60%的膽紅素及抗體。

也有人主張用3倍血。換出更多致敏紅細