ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)課件

ICU護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)

ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的定義由護(hù)士書(shū)寫(xiě)的、記錄病人在某段時(shí)間內(nèi)接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理過(guò)程的書(shū)寫(xiě)記錄。ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)包括的內(nèi)容體溫單醫(yī)囑單病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄病危、病重患者護(hù)理記錄

—衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號(hào)）ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)危重患者護(hù)理記錄的概念危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。

ICU護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者在ICU住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。

ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)

ICU護(hù)理記錄的意義ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)記錄的作用及重要性向其他醫(yī)務(wù)人員傳達(dá)病人的有關(guān)信息作為護(hù)理計(jì)劃和連續(xù)性工作的依據(jù)作為檢查及評(píng)估護(hù)理工作的來(lái)源作為業(yè)務(wù)評(píng)估依據(jù)作為護(hù)理科研與資料的來(lái)源證據(jù)ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)病歷有較強(qiáng)的書(shū)證作用，是技術(shù)鑒定、司法鑒定不可替代的重要證據(jù)在訴訟中能夠證明醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)最直接最有效的證據(jù)就是病歷ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二十八條

負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之日起５日內(nèi)通知醫(yī)療事故爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人提交進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料。

當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自收到醫(yī)學(xué)會(huì)的通知之日起１０日內(nèi)提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書(shū)面陳述及答辯。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件；

住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料原件；

搶救急危患者，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件；

封存保留的輸液、注射用物品和血液、藥物等實(shí)物，或者依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)對(duì)這些物品、實(shí)物作出的檢驗(yàn)報(bào)告；

與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定有關(guān)的其他材料。ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案的門(mén)診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供；沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷檔案的，由患者提供。

醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)依照本條例的規(guī)定提交相關(guān)材料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)正當(dāng)理由未依照本條例的規(guī)定如實(shí)提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。

ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（2001年12月21日）2002年4月1日實(shí)施

第四條下列侵權(quán)訴訟，按照以下規(guī)定承擔(dān)舉證責(zé)任（八）因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任

舉證責(zé)任倒置

ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)關(guān)于舉證責(zé)任倒置舉證責(zé)任：誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證《民事訴訟法》第六十四條舉證責(zé)任倒置：提出主張的一方或稱(chēng)為積極主張的一方就某種事由（過(guò)錯(cuò)或因果關(guān)系等問(wèn)題）不負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任，而由反對(duì)的一方負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任。反對(duì)的一方應(yīng)當(dāng)就某種事由的存在或不存在負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任。其證明的事由主要包括兩類(lèi)：一是對(duì)自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的證明；二是對(duì)不具有因果關(guān)系的證明。如果無(wú)法就此加以證明，則承擔(dān)敗訴的后果。ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)舉證責(zé)任倒置對(duì)患方的影響減輕患方的舉證責(zé)任，加大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任使法院受理患方的起訴以進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定作為前置程序的規(guī)定失去了存在的依據(jù)

對(duì)患方是有利的ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)需患方舉證的事實(shí)存在醫(yī)療行為，證明曾在醫(yī)院診治過(guò)存在損害結(jié)果損害結(jié)果是在診治行為中產(chǎn)生ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)舉證責(zé)任倒置對(duì)醫(yī)方的影響醫(yī)療侵權(quán)訴訟的數(shù)量將會(huì)增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能面臨舉證難的問(wèn)題。誘導(dǎo)了醫(yī)院病歷丟失情況的嚴(yán)重化

舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)護(hù)理人員面對(duì)的問(wèn)題對(duì)護(hù)士的要求提高了雙刃劍(敵人/朋友）ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)

ICU護(hù)理記錄的要求ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)一、基本要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。使用規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)記錄的責(zé)任。（修改什么）

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的記錄，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)記錄。ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)二、內(nèi)容要求病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)1、體現(xiàn)及時(shí)性強(qiáng)調(diào)時(shí)間性病情變化隨時(shí)記錄更改重要醫(yī)囑及時(shí)記錄監(jiān)護(hù)記錄時(shí)間避免整齊劃一搶救措施的時(shí)間與實(shí)際要相符ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)搶救完成時(shí)間以搶救措施停止，患者生命體征平穩(wěn)開(kāi)始計(jì)算，由于急?；颊叩膿尵瘸晒β孰y以保證，極易發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，而記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過(guò)程的急救病歷是判斷責(zé)任的重要依據(jù)ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)2、體現(xiàn)真實(shí)性記錄職責(zé)范圍內(nèi)的工作

如術(shù)中所見(jiàn)（是否順利、出血量）記錄人=執(zhí)行人記錄做的，明確責(zé)任！ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)禁止涂改《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第九條嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀或者搶奪病歷資料

涂改的記錄屬無(wú)效記錄涂改與修改嚴(yán)格區(qū)分；如需重寫(xiě)，應(yīng)保留原始的禁止替別人抄寫(xiě)、簽名

ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)3、體現(xiàn)準(zhǔn)確性多處記錄避免不統(tǒng)一，或互相矛盾

死亡時(shí)間—醫(yī)生、護(hù)士、證明手術(shù)時(shí)間—醫(yī)囑、體溫單（不寫(xiě)）、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄瞳孔縮?。鹤筮€是右？

ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)漏記，提前記錄；禁止編造數(shù)據(jù)出入量準(zhǔn)確

做了不記=沒(méi)做說(shuō)了不記=沒(méi)說(shuō)錯(cuò)誤記錄=？ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)使用量化指標(biāo)記錄客觀資料持續(xù)低流量吸氧（流量）持續(xù)刀口引流通暢，引流量100ml（部位、引流液性質(zhì)、量、多長(zhǎng)時(shí)間）神志不清（嗜睡、昏睡、昏迷）排出血便一次咳痰一次飲食可尿量可ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)4、體現(xiàn)連續(xù)性病情觀察護(hù)理措施ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)5、強(qiáng)化法律意識(shí)履行告知義務(wù)并認(rèn)真記錄

實(shí)施重要護(hù)理操作患者及家屬拒絕治療及護(hù)理家屬放棄治療及搶救

病人/家屬有權(quán)拒絕治療，但拒絕后可能引起的后果應(yīng)交代清楚并簽字ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)“知情同意”義務(wù)是法定的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條明確規(guī)定：“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情，醫(yī)療措施，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢(xún)，但是應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果”ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)告知與被告知的主體向誰(shuí)告知

對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

向本人告知是原則，向家屬告知屬例外ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)6、體現(xiàn)專(zhuān)業(yè)性全面觀察病情，體現(xiàn)專(zhuān)科特點(diǎn)常規(guī)用藥及治療護(hù)理措施、正常值范圍的化驗(yàn)檢查，如常規(guī)使用抗生素、護(hù)理常規(guī)等不記特殊用藥及臨時(shí)醫(yī)囑寫(xiě)明采取措施的原因、用藥時(shí)間、劑量、用法及用藥后的反應(yīng)，如：利尿劑洋地黃類(lèi)

病情觀察：病情變化、各項(xiàng)監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)病情變化時(shí)通知醫(yī)生時(shí)間、醫(yī)生姓名及醫(yī)囑內(nèi)容ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)異常的化驗(yàn)結(jié)果要有記錄,不需要主觀分析，必要時(shí)寫(xiě)明處理措施，如，空腹血糖高要記錄血糖值及觀察處理措施：今晨查空腹血糖11.2mmol/L，醫(yī)囑進(jìn)糖尿病飲食，三餐前皮下注射胰島素，已開(kāi)始執(zhí)行無(wú)創(chuàng)性操作，特殊體位、吸痰、胸部體療等要記錄有創(chuàng)性操作，無(wú)論是否同意都需要在相關(guān)記錄上簽字要記錄實(shí)施操作的時(shí)間及關(guān)鍵步驟ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)注意點(diǎn)避免記錄圍繞醫(yī)囑，或抄襲醫(yī)療病程記錄，缺乏護(hù)理觀察內(nèi)容及措施（輕護(hù)理，重治療）

昏迷病人—生命體征(并發(fā)癥預(yù)防處理)發(fā)熱—飲水ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)運(yùn)用護(hù)理程序的方法書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄—對(duì)處理后的結(jié)果不評(píng)價(jià)

出血處理方法出血情況發(fā)熱降溫體溫下降使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)

ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)案例1王某某，男，22歲，2007.6.20因左上腹部開(kāi)放性損傷1h急診入院。剖腹探查：結(jié)腸脾曲貫通性破裂術(shù)后4小時(shí)開(kāi)始，患者出現(xiàn)心率增快，120-130次/分，盆腔持續(xù)大量血性引流液，HB10g/dl，給予懸浮紅細(xì)胞靜脈輸入2次及常規(guī)治療護(hù)理記錄：患者出現(xiàn)腹痛、口渴、煩躁不安、心率增快達(dá)130-140次/分，盆腔1h血性引流液達(dá)740mlICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)值班醫(yī)生錯(cuò)誤給予對(duì)癥處理，鹽酸哌替啶50mgim，在患者仍反復(fù)訴口渴煩躁時(shí)，再次給予地西泮10mgim。護(hù)理記錄顯示“患者注射安定后安靜入睡”7h后，病程記錄示“患者神智弱，重度貧血貌，四肢濕冷，心率136次/分，HB:3.6g/dl再次剖腹探查，見(jiàn)左腎門(mén)處活動(dòng)性出血，血柱直徑0.8cm，左腎靜脈及腎皮質(zhì)全層貫通破裂，在急邀泌尿外科局部縫扎止血失敗后，切除患者左側(cè)腎臟ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題護(hù)士觀察病情不細(xì)致，專(zhuān)業(yè)知識(shí)不足，導(dǎo)致醫(yī)生延誤早期診治尚未取得執(zhí)業(yè)注冊(cè)護(hù)士，就獨(dú)立書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄手術(shù)當(dāng)日護(hù)理記錄連續(xù)17h為一人筆跡，且與病程記錄互相矛盾。ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)案例2患者因“先天性心臟病”行“全腔V-肺吻合術(shù)”，術(shù)后死亡?；颊咛岢霾v不真實(shí)，不能作為鑒定依據(jù)，拒絕鑒定。病歷書(shū)寫(xiě)瑕疵共計(jì)92處：1、護(hù)理記錄與手術(shù)記錄、病程記錄不符2、護(hù)理記錄與醫(yī)囑單中醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不符3、護(hù)理記錄在22h中由一人書(shū)寫(xiě)4、護(hù)理記錄體溫378度5、護(hù)理記錄腹透量?/906、各種輔助檢查單床號(hào)不一7、輸血報(bào)告單取血時(shí)間早于配血時(shí)間ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)43案例3

患者男，54歲，2002年12月18日在某醫(yī)院手術(shù)治療頸5、6、7椎間盤(pán)突出，術(shù)后病情反而加重，雙上肢不全性癱瘓，雙下肢完全性截癱，大小便不能自控，生活不能自理?；挤秸J(rèn)為，其癱瘓?jiān)蚺c其頸椎前路減壓植骨手術(shù)過(guò)程中損傷骨髓有關(guān)，遂于2006年訴至法院。法院委托醫(yī)療事故鑒定，構(gòu)成一級(jí)傷殘。因病歷14處涂改患方拒絕以此作為鑒定依據(jù)，導(dǎo)致醫(yī)療事故鑒定無(wú)法進(jìn)行而終止。法院審定認(rèn)為，涂改行為使該病歷難以確保其真實(shí)性，致使鑒定無(wú)法進(jìn)行，故應(yīng)由院方承擔(dān)舉證不能的責(zé)任，判令院方賠償患方30余萬(wàn)元，繼續(xù)治療的費(fèi)用另行起訴。宣判后院方向檢察院提起抗訴申請(qǐng)，檢察院不予立案。

ICU護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)關(guān)于病歷的復(fù)印、封存《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條

患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。

患