PDCA循環(huán)法幻燈片

運用PDCA循環(huán)法，急診科規(guī)范化建設(shè)與管理，提升急救服務(wù)能力水平，提高危重搶救成功率

PDCA循環(huán)法背景隨著社會的進步、經(jīng)濟的發(fā)展，人們的生活水平的提高，各種危重癥病人的人數(shù)逐年增高，群眾對急診搶救質(zhì)量要求不斷提高，要求急診科必須規(guī)范設(shè)置和管理，提高危重病人搶救成功率。建立和完善規(guī)范化管理的二級醫(yī)院急診科，保證急診綠色通道是最有效的途徑。危重癥患者是急診患者中發(fā)病最急、病情最重、變化最快、危險性最大、死亡率最高、發(fā)生醫(yī)療糾紛最多的患者群體。急診綠色通道的建立是救治危重癥患者最有效的機制。急診科是醫(yī)院急癥診療的首診場所，也是社會醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分。實行24小時服務(wù)，承擔來院急診患者及120轉(zhuǎn)接患者的緊急診療服務(wù)，為患者及時獲得后續(xù)的?？圃\療服務(wù)提供支持和保障。為加強我院急診科的規(guī)范化建設(shè)和管理，促進學(xué)科發(fā)展，依據(jù)《急診科建設(shè)與管理指南》要求，配合醫(yī)院進行了全面徹底自查自糾，存在諸多問題，主要是不能承擔我縣急救任務(wù)，為此提出詳細整改意見和解決方案及實施步驟。以PDCA循環(huán)法質(zhì)量管理工具，經(jīng)過院科二級組織多輪次研討，分析，逐步建立一個設(shè)置合理，管理規(guī)范化，急救技術(shù)達標，服務(wù)流程快捷、合理，綠色通道暢通有效，提高危重病人搶救成功率，確?；颊甙踩?。PDCA循環(huán)法計劃（Plan）：一．發(fā)現(xiàn)問題：對我院急診科設(shè)置、分區(qū)分級診療布局，制度、職責，人員設(shè)備配備，技術(shù)水平，急診搶救服務(wù)流程，管理效果進行了全面的檢查等方面1、硬件方面：

1）、科室設(shè)置，分區(qū)布局不符合《急診科建設(shè)與管理指南》要求，未按照IV級患者分區(qū)就診管理。

2）、設(shè)備陳舊老化，配備不全，不能。。。

3)、人員配備不足及結(jié)構(gòu)組成不合理。PDCA循環(huán)法2、軟件管理：

1）各種制度職責，急救服務(wù)流程建設(shè)不完善。

2）無技術(shù)培訓(xùn)，急救技術(shù)能力水平較低。

3）心肺復(fù)蘇，重點病種，急診診療常規(guī)，五機操作及氣管插管術(shù)考核結(jié)果不能勝任急救要求。

4）無專職科主任全面有效管理，長期無政府狀態(tài)。3、醫(yī)療文書書寫，醫(yī)囑不規(guī)范。PDCA循環(huán)法4、搶救成功率不達標5、急救醫(yī)療質(zhì)量風險管理漏洞大（投訴、糾紛，危急值及不良事件等安全管理）。PDCA循環(huán)法61、院科二級重視不足。2、長期未配備專職科室負責人對急診科全面有效管理，由護士長及其它科室主任代管，不能全職負責管理。3.急診科醫(yī)護人員無管、帶、訓(xùn)，考等，加上自我管理，自我學(xué)習意識差，意識淡薄，。二．分析原因：PDCA循環(huán)法7魚脊圖

PDCA循環(huán)法8三、列出主要影響因素：臨床使用的抗菌藥物品種152個用藥品種過多。以藥品通用名統(tǒng)計為152種，比2008年多3種。不同抗菌藥物品種在使用量上最少與最多之間相差2.5倍（38∶95）。頭孢菌素類41個品種占27％PDCA循環(huán)法四：制定工作目標，解決措施、提出改進計劃問題要因?qū)Σ吣繕舜胧┤藛T完成日期一、硬件1：科室設(shè)置分區(qū)硬件2：設(shè)備配備硬件3：技術(shù)人員及結(jié)構(gòu)，培訓(xùn)PDCA循環(huán)法問題要因?qū)Σ吣繕舜胧┤藛T完成日期軟件1：建章立制軟件2：心肺復(fù)蘇，氣管插管等技術(shù)操作培訓(xùn)軟件3：危重綠色通道，重點病種流程管理培訓(xùn)PDCA循環(huán)法問題要因?qū)Σ吣繕舜胧┤藛T完成日期軟件4：醫(yī)囑、病歷的規(guī)范書寫危重患者搶救成功率投訴、糾紛，安全PDCA循環(huán)法實施（Do）：一、質(zhì)量管理小組正在集中查閱現(xiàn)崗病歷：二、急診科病歷管理制度：PDCA循環(huán)法檢查（Check）：一、每月對病歷質(zhì)量進行集中抽查：PDCA循環(huán)法14處理

（Action）：一、實施效果評價：

PDCA循環(huán)法PDCA循環(huán)法1、通過進一步的學(xué)習與培訓(xùn)，急診科醫(yī)師及護士對病歷書寫規(guī)范的相關(guān)規(guī)定、法律法規(guī)知曉率達到100%，提高了對急診病歷、尤其是急危重搶救病歷書寫的重視程度。2、急診病歷、急危重癥搶救病歷、搶救記錄、護理記錄以及相應(yīng)項目的完成情況較前明顯改進。小兒內(nèi)科此類現(xiàn)象基本杜絕，婦產(chǎn)科有明顯改善。PDCA循環(huán)法二、沒解決的問題:1、小兒外科的急危重病歷仍不能夠及時完成。2、小兒外科定點在崗仍不能達到、小兒外科、婦產(chǎn)科緊急情況下替代制度執(zhí)行欠完善。PDCA循環(huán)法182006年～2009年非手術(shù)組抗菌藥物聯(lián)合用藥率PDCA循環(huán)法192007年～2009年手術(shù)組抗菌藥物聯(lián)合用藥率PDCA循環(huán)法2010年1-9月份全身抗感染類藥物銷售金額排名前十位（中國藥學(xué)會22城市樣本醫(yī)院用藥數(shù)據(jù)）PDCA循環(huán)法2005年到2010年次序增幅排在前10位的品種

-22個城市，360家樣本醫(yī)院藥品采購數(shù)據(jù)-利奈唑胺頭孢曲松鈉/他唑巴坦鈉帕珠沙星比阿培南甲砜霉素甘氨酸酯頭孢噻利米卡芬凈萘夫西林安妥沙星復(fù)方頭孢克洛PDCA循環(huán)法22不合理用藥現(xiàn)象嚴重門診處方中抗生素類藥物處方比例達31.5％；在含有抗生素類藥物的處方中，無細菌性感染治療及預(yù)防指征的患者占四分之一（24.2％）；當患者向醫(yī)師要求處方抗生素時，80.5％的醫(yī)師滿足了患者的要求；根據(jù)藥敏試驗而選擇的只占14％?！股貫E用公共安全問題研究PDCA循環(huán)法

5年來監(jiān)測結(jié)果顯示，喹諾酮類、三代頭孢菌素和二代頭孢菌素一直占據(jù)我國抗菌藥物使用總量的前三位。另外，我國I類清潔切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的比例一直在97%以上，而在西方發(fā)達國家此比例低于30%。PDCA循環(huán)法因此，2011年全國醫(yī)療管理工作會議針對抗菌藥物濫用問題，衛(wèi)生部今年將在全國開展“抗菌藥物應(yīng)用專項治理行動”。PDCA循環(huán)法衛(wèi)生部將組織專項檢查組，不定期對全國部分醫(yī)療機構(gòu)的處方、醫(yī)囑抗菌藥物使用情況進行飛行檢查。對于檢查結(jié)果不合格的醫(yī)療機構(gòu)，將進行全國通報并協(xié)調(diào)地方政府給予機構(gòu)主要負責人和有關(guān)當事人誡勉談話或行政處分。PDCA循環(huán)法26減少或避免抗感染藥物濫用的對策控制源頭:加強藥品開發(fā)生產(chǎn)管理控制流通:納入處方藥物管理

《關(guān)于加強零售藥店抗菌藥物銷售監(jiān)管促進合理用藥的通知》《處方藥與非處方藥分類管理辦法》

控制應(yīng)用:二○○四年八月十九日

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》加強農(nóng)業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)的管理：避免人畜共用PDCA循環(huán)法27減少抗生素使用以減少耐藥

優(yōu)化抗生素使用以減少耐藥

合理使用抗菌藥物的策略PDCA循環(huán)法二、專項檢查具體內(nèi)容包括：一）、醫(yī)療機構(gòu)了解本機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理和臨床實踐中存在的問題，提出預(yù)警，完善日常監(jiān)督機制。PDCA循環(huán)法

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法本辦法所指抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑?？菇Y(jié)核藥、抗寄生蟲藥、抗病毒藥、具有抗菌作用的中藥制劑在此不列為抗菌藥物。明確抗菌藥物的范圍PDCA循環(huán)法二）嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過3個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過2個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)。PDCA循環(huán)法三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種只包括全身作用的抗菌藥物（含抗真菌藥），不包括抗結(jié)核病藥、抗麻風病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥；不含植物成分的抗菌藥、不包括抗皮膚感染藥、眼科抗感染藥等外用品規(guī)。明確抗菌藥物的范圍PDCA循環(huán)法三）抗菌藥物使用率和使用強度控制范圍

醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。PDCA循環(huán)法四）落實抗菌藥物處方點評制度醫(yī)療機構(gòu)組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。PDCA循環(huán)法五）、各省級衛(wèi)生行政部門要組織開展本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項檢查，采取突擊檢查、現(xiàn)場點評等多種形式，針對預(yù)防使用抗菌藥物、濫用喹諾酮類抗菌藥物等不合理用藥最為嚴重的問題進行集中整治。PDCA循環(huán)法六）、衛(wèi)生部組織專項檢查組，不定期進行飛行檢查，檢查結(jié)果不合格的醫(yī)療機構(gòu)將被公示、談話、通報。PDCA循環(huán)法為了配合“抗菌藥物應(yīng)用專項治理行動”，衛(wèi)生部將盡快起草并下發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理辦法》，進一步明確醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物合理使用的責任人，明確抗菌藥物分級管理、處方點評等相關(guān)制度，并從幾方面入手，加強醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理：PDCA循環(huán)法（一）、通過限制醫(yī)師特殊使用類抗菌藥物處方權(quán)的獲得，加強醫(yī)療機構(gòu)高級別抗菌藥物臨床使用的管理;

（二）、通過加大對開具不合理抗菌藥物醫(yī)師的處理力度和抗菌藥物處方權(quán)限制，嚴格控制抗菌藥物的不合理使用;PDCA循環(huán)法（三）、將醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物合理使用管理與臨床重點?？坪歪t(yī)院等級評審工作結(jié)合，對于抗菌藥物管理和使用存在嚴重問題的醫(yī)療機構(gòu)，要一票否決;

（四）、是通過對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度情況進行排名和公示。PDCA循環(huán)法

第二節(jié)抗菌藥物的臨床合理使用抗菌藥物的臨床應(yīng)用一、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則PDCA循環(huán)法1、抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則(1)根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。PDCA循環(huán)法（2）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物（3）按照藥物的抗菌特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥（4）綜合病情、病原菌種及抗菌藥物特點制訂方案應(yīng)

①選品種：根據(jù)病原菌種及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。

②給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。PDCA循環(huán)法③.給藥途徑：1)輕癥感染口服，重癥、全身性感染用降階梯法治療．2)抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：④給藥次數(shù)：β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林等半衰期短，應(yīng)一日多次。喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日一次。⑤療程：一般體溫正常、癥狀消退后72～96小時。但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化腦、傷寒、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、ＴＢ等需較長的療程。

PDCA循環(huán)法⑥抗菌藥物聯(lián)合使用：1)病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者2)單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3)單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4)需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5)具有協(xié)同抗菌作用的藥物可聯(lián)合應(yīng)用

PDCA循環(huán)法二、抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用１內(nèi)科及兒科領(lǐng)域抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用1.用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。2.預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達到目的。PDCA循環(huán)法3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。4.對普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有發(fā)熱的患者，昏迷、休克、心力衰竭、免疫抑制劑應(yīng)用者等，預(yù)防用藥既缺乏指征，也無效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染，對上述患者通常不宜常規(guī)預(yù)防用抗菌藥。PDCA循環(huán)法２外科手術(shù)時抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用①外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。②外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥PDCA循環(huán)法１）清潔手術(shù)：２）清潔-污染手術(shù)：３）污染手術(shù)：③抗菌藥的選擇及給藥方法：為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金葡菌選用藥物。預(yù)防器官－腔隙感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，并參考本醫(yī)院細菌耐藥狀況選用品種。如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥。PDCA循環(huán)法給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可在手術(shù)中給予第2劑(使用長半衰期抗菌藥者除外)?？咕幍挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。PDCA循環(huán)法手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一劑即可。接受清潔－污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已存在感染者，抗菌藥使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。PDCA循環(huán)法第三節(jié)抗菌藥的PK/PD理論及其臨床應(yīng)用PDCA循環(huán)法一、抗菌藥PK/PD理論的產(chǎn)生背景

發(fā)現(xiàn)許多口服抗菌藥物按照NCCLS藥敏試驗的分界點來判斷藥敏試驗結(jié)果，常常與藥代動力學(xué)、微生物學(xué)以及臨床結(jié)果不符這一發(fā)現(xiàn)引起了實驗和臨床抗感染專家的重視，一個全新的抗菌藥PK／PD理論呈現(xiàn)在我們的面前PDCA循環(huán)法二、臨床藥理學(xué)中兩個重要組成部分１藥代動力學(xué)(PK)：藥物的吸收、分布和清除，決定藥物在血清、體液和組織中濃度的時間過程，與藥物的劑量有一定的關(guān)系２藥效動力學(xué)(PD)：藥物的作用機制以及藥物濃度與藥物效果、藥物毒性的關(guān)系，給藥劑量和給藥方法，為此必須將藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)兩者結(jié)合起來PDCA循環(huán)法

藥動學(xué)/藥效學(xué)相關(guān)性模式圖血藥濃度0

01224110CmaxCmax/MICAUC/MICMIC

T＞MICSub-MIC

PAE（mg/L）時間（h）PDCA循環(huán)法三、抗生素的PK/PD分類

濃度依賴的殺菌劑抗生素后效應(yīng)長，濃度與殺菌活性正相關(guān)，主要參數(shù)為24-hrAUC/MIC或Peak/MIC，如氨基甙類、喹諾酮類、萬古霉素、甲硝唑類和阿奇霉素等。時間依賴的殺菌劑殺菌率在低倍MIC時即已飽和(通常4～5×MIC)，在此濃度以上殺菌速度及強度不再增加，主要參數(shù)為Time>MIC，如β-內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)酯類(除外阿奇霉素)、克林霉素等PDCA循環(huán)法主要藥效參數(shù)藥物青霉素、頭孢菌素類、碳青霉烯類、氨曲南、大環(huán)內(nèi)酯、林可霉素24-hrAUC/MIC氨基甙類、氟喹諾酮類、阿奇霉素、四環(huán)素類、萬古霉素、quinupristin、daltopristinPeak/MIC(>8~10)氨基甙類、氟喹諾酮類TimeabovetheMIC>40%intervalPDCA循環(huán)法根據(jù)PK/PD理論調(diào)節(jié)給藥間隔可提高時間依賴抗菌藥的臨床療效某藥為時間依賴的抗菌藥，每12h給藥一次，其Cmax為40mg/L，T1/2β為2h若感染菌的MIC為10mg/L，問上述給藥方法能否有效抗感染？若每8h給藥一次呢？PDCA循環(huán)法PK/PD理論的臨床應(yīng)用小結(jié)根據(jù)PK/PD藥敏分界點來判斷藥敏結(jié)果對于時間依賴的抗菌藥，適當增加給藥次數(shù)或縮短給藥間隔（如果可能的話），有時可使處于中介的細菌變?yōu)槊舾袑τ跐舛纫蕾嚨目咕?，適當增加給藥量（如果可能的話），可提高治療效果PDCA循環(huán)法第四節(jié)細菌耐藥機制與臨床對策PDCA循環(huán)法表12008-2010年我院臨床致病菌的檢出情況革蘭氏陰性總株數(shù)(%)革蘭氏陽性總株數(shù)(%)酵母樣真菌總株數(shù)(%)鮑曼不動桿菌936(22.5)金黃色葡萄球菌1032(55.2)白色假絲468(61.9)克雷伯菌屬804(19.3)凝固酶陰性葡萄球菌696(37.2)克柔假絲72(9.5)大腸埃希氏菌948(22.8)腸球菌142(7.6)葡萄牙假絲72(9.5)沙雷菌屬420(10.1)

近平滑假絲144(19.0)銅綠假單胞菌1056(25.4)

合計4164(100)

1870(100)

756(100)PDCA循環(huán)法PDCA循環(huán)法

表23年主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥率(％)抗菌藥物金黃色葡萄菌球凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌

總株數(shù)(n=1032)總株數(shù)(n=696)總株數(shù)(n=142)利奈唑胺0.00.00.0哌拉西林81.069.2

苯唑西林80.079.4

頭孢他啶0.071.7

頭孢曲松

85.7紅霉素90.575.987.5左氧氟沙星79.350.075.0環(huán)丙沙星83.861.5

阿米卡星

66.7

萬古霉素0.00.00.0替考拉寧0.00.00.0復(fù)方新諾明45.362.3

利福平71.126.042.9多西環(huán)素3.10.00.0高單位慶大霉素

60.0PDCA循環(huán)法表33年主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率(％)

抗菌藥物鮑曼不動菌(n=936)克雷伯菌屬(n=804)大腸埃希氏菌(n=948)沙雷菌屬(n=420)銅綠假單胞菌(n=1056)哌拉西林90.065.069.270.862.5哌拉西林/他唑巴坦86.449.129.260.055.0米諾環(huán)素

25.0

81.2頭孢噻肟93.964.866.776.580.4頭孢他啶78.243.136.752.931.0頭孢吡肟82.755.464.973.543.2頭孢曲松

55.450.0

76.7氨曲南71.845.561.582.459.3阿米卡星84.427.310.131.417.4環(huán)丙沙星81.636.754.944.159.7左旋氧氟沙星30.312.740.011.466.7美洛培南76.925.87.62.065.9亞胺培南9050

70.4復(fù)方新諾明56.655.484.269.790.9多粘菌素B0.05.00.05頭胞哌酮舒巴坦22.417.725.352.930.4PDCA循環(huán)法表43年主要酵母菌對常用抗真菌藥物的耐藥率(％)抗菌藥物白色假絲酵母菌克柔假絲酵母菌葡萄牙假絲酵母菌近平滑假絲酵母菌

總株數(shù)(n=468)總株數(shù)(n=72)總株數(shù)(n=72)總株數(shù)(n=144)兩性霉素B016.7005-氟胞嘧啶0009.1氟康唑66.783.316.750伊曲康唑66.733.333.366.7PDCA循環(huán)法一、細菌耐藥的基本規(guī)則

1）細菌耐藥與抗菌藥物的使用有一定的相關(guān)性;2）細菌耐藥的菌株特殊性與藥物特殊性

3）抗菌藥物耐藥從輕度發(fā)展到重度

4）細菌對一種藥物耐藥發(fā)展到對多種藥物耐藥

5）耐藥性恢復(fù)緩慢

6）耐藥菌株的擴散性

CritCareMed.2002:29(4):135

PDCA循環(huán)法

耐藥菌的產(chǎn)生可能與:用藥劑量不足、療程過長有關(guān),因此,防止耐藥菌的產(chǎn)生,最重要的是盡可能早期、足量使用敏感的抗生素,在最短的時間內(nèi)殺滅致病菌,并及時停藥。此外,合理的聯(lián)合用藥也是預(yù)防耐藥菌產(chǎn)生的重要手段。PDCA循環(huán)法二、β—內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥性機制PDCA循環(huán)法1、各種細菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥機制因革蘭陽性(G+)菌和革蘭陰性(G-)菌的不同而有一定差別,大體上可以分為三大類:①因β-內(nèi)酰胺類抗生素作用的靶位PBP的變異而引起抗生素的親和性下降;PBP基因變異,使β-內(nèi)酰胺類抗生素無法與之結(jié)合,是形成耐藥的根本原因。PDCA循環(huán)法②β-內(nèi)酰胺類抗生素因被β-內(nèi)酰胺酶分解而失活;③因細菌細胞膜滲透性和/或其他特性發(fā)生改變而引起菌體內(nèi)藥物攝取量的減少使細胞內(nèi)濃度低下。PDCA循環(huán)法

β-內(nèi)酰胺酶的分類Bush/分子學(xué)分類最佳底物代表酶克拉維酸舒巴坦

C1

C頭孢菌素類G-菌產(chǎn)Ampc酶,MIR2Ⅰ--P2a

A青霉素類G+菌產(chǎn)的青霉素酶++P2b

A頭孢/青霉素TEM21,TEM22,SHV21++P2be

A青/頭/單環(huán)菌素TEM3226,SHV226,克產(chǎn)K1,MEN1++P2br3A青霉素TEM230～36,TRC21,PSE21～4

+/-+P2c

A青霉素/羧芐西林OXA211++P2d

D青霉素/苯唑西林OXA210,PSE22

+/-+P2e

A頭孢菌素類變形桿菌產(chǎn)生頭孢菌素酶++P2f3A青/頭/碳青霉烯類陰溝菌NMC2A,Imi21,沙雷Sme21++C3＊

B多數(shù)β-內(nèi)酰胺類(Zn)麥黃單孢菌LI,類桿菌CcrA-+CP4＊未定青霉素類洋蔥假單孢菌產(chǎn)青霉素酶-+注:C表示染色體介導(dǎo)的酶,P表示質(zhì)粒介導(dǎo)的酶,標有＊者為新發(fā)現(xiàn)的酶,TEM表示從一個患者的大腸埃希菌中分離到的酶,SHV表示硫化氫抑制藥,OXA表示苯唑西林水解酶,PSE表示假單胞菌相關(guān)酶,+表示對該酶有抑制作用,-表示對該酶無抑制作用,+/-表示對該酶抑制作用不完全。Bushjacoby(1995)、Bush(1989)和Richmondsykes(1973)分類未列在表內(nèi)PDCA循環(huán)法

與耐藥性有關(guān)的幾個問題

1．通常G+菌不容易產(chǎn)生耐藥性，因為其沒有性纖毛存在，耐藥基因不可能通過接合方式在細菌與細菌之間傳播；革G-菌則較易產(chǎn)生耐藥性，尤其是腸道桿菌很容易產(chǎn)生耐藥性。

2．聯(lián)合制劑不容易導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生，因為聯(lián)合制劑往往是二種以上方式同時作用于某細菌，從多途徑或多方面阻礙細菌的代謝活動，影響其生理功能，同時對兩種抗生素都產(chǎn)生耐藥性的可能性極小

3．在各種抗菌藥中，細菌比較容易對磺胺類產(chǎn)生耐藥性。PDCA循環(huán)法三、臨床對抗細菌耐藥的方案

合理用藥：指在明確指征下選用適宜的藥物，并采用適當?shù)膭┝?、適當?shù)膭┬?、適當?shù)慕o藥途徑和療程，以達到消除臨床癥狀和治愈疾病的目的，同時采用各種措施防止和減少各種不良反應(yīng)的發(fā)生。PDCA循環(huán)法

一）β-內(nèi)酰胺酶抑制劑1）克拉維酸鉀（棒酸鉀）僅有微弱的抗菌活性，但可與多數(shù)的β－內(nèi)酰胺酶牢固結(jié)合，生成不可逆的結(jié)合物。它具有強力而廣譜的抑制β－內(nèi)酰胺酶的作用，不僅對葡萄球菌的酶有作用，而且對多種革蘭陰性菌所產(chǎn)生的酶也有作用。PDCA循環(huán)法

2）舒巴坦鈉

為不可逆的競爭性β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對革蘭陽性及陰性菌(除綠膿桿菌外)所產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶均有抑制作用，與酶發(fā)生不可逆的反應(yīng)后使酶失活，抑制劑清除后也不能使酶的活性得到恢復(fù)。酶抑制作用于酶的過程中本身不可避免地遭到破壞，故稱自殺性抑制劑；由于抑制酶作用隨著時間的延長而增強，所以也稱進行性抑制劑，舒巴坦和克拉維酸皆屬此類。PDCA循環(huán)法

舒巴坦對金葡菌和多數(shù)革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶有很強和不可逆的抑制作用。青霉素類和頭孢菌素類抗生素與舒巴擔合用時能出現(xiàn)協(xié)同現(xiàn)象，使對前兩類抗生素耐藥的金葡菌、流感桿菌、大腸桿菌、脆弱類桿菌等的MIC降到敏感范圍之內(nèi)。PDCA循環(huán)法

口服后吸收差。肌注0.5g和1.0g半小時后平均血藥峰濃度分別為13和28μg/ml。Ｔ1/2為1小時。靜脈給藥后舒巴坦可在各組織體液中檢出，包括女性生殖器官、腸粘膜、腹腔液、腦組織、組織間液等。舒巴坦可透過胎盤到達胎兒，乳汁中亦可檢出舒巴坦。舒巴坦主要自尿中排出，注射給藥后6小時，約70％的原形藥經(jīng)腎排出，24小時尿中排出量為給藥量的85％。PDCA循環(huán)法3)三唑巴坦(他唑巴坦）作用比克拉維酸和舒巴克坦為強，本品的作用較舒巴克坦強10倍。臨床上常與青霉素類或頭孢菌素類抗生素聯(lián)合應(yīng)用。本品與哌拉西林組合復(fù)合制劑，兩者含量為8：1。PDCA循環(huán)法實驗、頭孢他啶/他唑巴坦復(fù)方對產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶耐藥菌株的增效作用

將頭孢他啶與他唑巴坦按2∶1,4∶1,6∶1,8∶1的比例進行配比,并用不加他唑巴坦的頭孢他啶單方作為平行對照。陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯氏菌、不動桿菌耐藥菌的β-內(nèi)酰胺酶提取對檢測藥物的相對水解率,抑酶保護率作為指標。PDCA循環(huán)法

結(jié)果顯示,抑酶保護率在頭孢他啶/他唑巴坦4∶1,6∶1,8∶1的配比中隨他唑巴坦的含量增加而升高,而在2∶1,4∶1的配比之間無統(tǒng)計學(xué)差異。PDCA循環(huán)法氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦三唑巴坦

優(yōu)力新力百汀特美汀舒普深特治星腸桿菌科++++++～++++++++～+++綠膿、沙雷

++～++++++++～+++不動桿菌

腸球菌++++++～+++

+++嗜麥芽窄食單胞菌+++中樞感染+

+PDCA循環(huán)法二）根據(jù)藥效學(xué)和藥動學(xué)（PK/PD）