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認證類型：個人認證

認證主體：劉**（實名認證）

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IP屬地：河南 上傳時間：2024-03-16 格式：DOCX 頁數(shù)：10 大小：16.80KB 積分：25 舉報 版權(quán)申訴

感染科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日感染科嚴重膿毒血癥EB病毒感染伴多種并發(fā)癥病例分析專題報告【一般資料】女性，13歲，學(xué)生【主訴】女性,13歲,學(xué)生發(fā)熱2天【現(xiàn)病史】該患于入院前2天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達40℃，每日1-2次，予布洛芬顆粒0.2g口服體溫可降至正常，但下降緩慢，發(fā)熱開始時伴有明顯寒顫及頭暈，無頭痛，無抽搐，無皮疹，無耳痛，無咳嗽，無腹痛及腹瀉，無關(guān)節(jié)疼痛，無尿頻、尿急、尿痛；入院前1天夜間來我院就診，歸家后給予阿奇霉素糖漿0.2g口服對癥治療1次，發(fā)熱無緩解；為進一步診治再次***，門診以“急性扁桃體炎”收入院。發(fā)病來患兒一般狀態(tài)較好，進食及睡眠可，二便正常，無消瘦、乏力及盜汗等癥?！炯韧贰炕純浩綍r身體健康。既往無類似病史，否認肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史及接觸史，否認心、肺、肝、腎等重要臟器疾病史。否認外傷史，否認手術(shù)史，無輸血史，否認藥物過敏史、否認食物過敏史。預(yù)防接種按計劃進行，已接種卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹疫苗、乙腦疫苗。【查體】T:38.9℃，P:114次/分，R:28次/分，BP:110/59mmHg。神志清，精神略不振，呼吸稍促，面色略白，咽部充血，雙扁桃體無腫大，頸軟，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音，心音有力，節(jié)律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，腸鳴音正常?！据o助檢查】1.血常規(guī)：白細胞9.03×10^9/L，中性87.61％，淋巴9.12％，單核3.00%，血色素111g/L，血小板242×10^9/L，CRP：39.6mg/L

2.新型冠狀病毒核酸檢測陰性

3.血氣分析回報（靜脈血）：PH：7.49，PCO2：30mmHg，PO2:47mmHg，Lac：1.3mmol/L，HCT:33%，HCO3-：22.9mmol/L，BE：-0.4mmol/L

4.呼吸道病毒五聯(lián)檢：肺炎支原體IgM抗體陰性、柯薩奇病毒B組IgM抗體陰性、肺炎衣原體IgM抗體陰性、呼吸道合胞病毒IgM抗體陰性、腺病毒IgM抗體陰性。

5.降鈣素原測定(定量)：降鈣素原(PCT)40.11ng/ml。

6.流感病毒三聯(lián)檢：流感病毒A型Igm抗體陰性、副流感病毒IgM抗體陰性、流感病毒B型IgM抗體陰性。

7.細菌抗體測定(金標法)：結(jié)核分枝桿菌IgM抗體檢測IgM陰性(-)、結(jié)核分枝桿菌IgG抗體檢測IgG陰性(-)。

8.EB病毒抗體（4項）：EB病毒早期抗原IgM0.11COI、EB病毒核心抗原IgG94.00U/ml、EB病毒衣殼抗原IgG246.00U/ml、EB病毒衣殼抗原IgM58.10U/ml。

9.肺炎支原體檢測IgG、IgM（2項）：肺炎支原體IgG抗體11.60、肺炎支原體IgM抗體0.19。

10.紅細胞沉降率(ESR儀器法)：紅細胞沉降率測定29.97mm/h。

11.鐵測定(化學(xué)法)：鐵3.15umol/L。

12.ASO：抗鏈球菌素O4.90U/ml。

13.肝功(13項)+心肌酶譜測定(6項)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶20.5U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶26.6U/L、總蛋白54.4g/L、肌酸激酶453.6U/L、肌酸激酶同工酶MB12.0U/L、肌紅蛋白158.10ug/L。

14.鉀鈉氯鈣離子測定(4項)：鉀3.33mmol/L、鈉137.0mmol/L、氯105.8mmol/L、鈣2.04mmol/L。

15.葡萄糖測定(隨機)：葡萄糖8.83mmol/L。

16.腎功測定(6項)：肌酐74.30umol/L、二氧化碳17.98mmol/L、胱抑素C1.05mg/L。

17.心電圖：竇性心動過速。

18.凝血項測定(4項)：凝血酶原時間13.80s、國際標準化比值1.20、活化部分凝血活酶25.10s、纖維蛋白原4.04g/L、凝血酶時間15.60s。

19.血培養(yǎng)回報：雙側(cè)雙抽，雙側(cè)血瓶皆報陽，雙瓶培養(yǎng)為同一細菌；培養(yǎng)檢出：大腸埃希菌，G-桿菌，菌落數(shù)++++。藥敏試驗：敏感：頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、亞胺培南；中介：頭孢唑林；耐藥：慶大霉素、氨芐西林、復(fù)方新諾明。真菌D-葡聚糖檢測(G試驗)：真菌D-葡聚糖檢測(G試驗)177.69。曲霉菌抗原試驗(GM試驗)：曲霉菌抗原試驗(GM試驗)【初步診斷】1.嚴重膿毒癥；2.EB病毒感染；3.輕度貧血；4.低鉀血癥；5.呼吸性堿中毒（失代償）；6.鐵缺乏；7.低蛋白血癥?！驹\斷依據(jù)】（一）嚴重膿毒癥：1.發(fā)熱2天；2.查體：咽部充血；3.輔助檢查：降鈣素原(PCT)40.11ng/ml。

（二）EB病毒感染：1.輔助檢查：EB病毒衣殼抗原IgG246.00U/ml、EB病毒衣殼抗原IgM58.10U/ml。

（三）輕度貧血：1.查體：面色略白；2.輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白101.0g/L、紅細胞壓積29.80%、紅細胞平均體積79.72fL、平均血紅蛋白量27.00pg、平均血紅蛋白濃度339.00g/L。（四）低鉀血癥：鉀3.33mmol/L。

（五）呼吸性堿中毒（失代償）：1.輔助檢查：血氣分析回報（靜脈血）：PH：7.49，PCO2：30mmHg，PO2:47mmHg，Lac：1.3mmol/L，HCT:33%，HCO3-：22.9mmol/L，BE：-0.4mmol/L。

（六）鐵缺乏：1.輔助檢查：鐵3.15umol/L。

（七）低蛋白血癥：1.輔助檢查：肝功：總蛋白54.4g/L，白蛋白32.6g/L?！捐b別診斷】1.重癥肺炎：患兒以高熱、寒顫為主要表現(xiàn)，入院查炎癥指標提示患兒為重癥感染，需注意重癥肺炎可能，但患兒病史短，入院后繼續(xù)觀察呼吸道癥狀，肺CT檢查否定此疾病。

2.化膿性關(guān)節(jié)炎：患兒入院后查體四肢活動自如，無關(guān)節(jié)紅腫及疼痛，暫不支持化膿性關(guān)節(jié)炎診斷。

3.種樹神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病：患兒入院后精神狀態(tài)較好，神志清，無頭痛及嘔吐表現(xiàn)，查體頸軟，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常，病理征陰性，暫不支持中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，必要時查腦脊液協(xié)助診治。4.泌尿系統(tǒng)感染：患兒以發(fā)熱、寒顫為主要表現(xiàn)，入院查降鈣素原明顯升高，腎功肌酐略升高，需注意泌尿系統(tǒng)感染性疾病，詢問患兒病史無尿頻、尿急、尿痛表現(xiàn)，暫不支持泌尿系統(tǒng)感染，可進一步完善尿培養(yǎng)檢查明確診斷。

5.I型糖尿?。夯純喝朐翰檠歉哂谡?，考慮為應(yīng)激性血糖升高，擇期復(fù)查，暫時不考慮此項診斷?！驹\治經(jīng)過】入院后給予阿奇霉素0.5g、炎琥寧0.24g，各靜點1次，美羅培南1g/次、q8h靜點抗感染治療7天，利奈唑胺0.6g/次、q12h靜點抗感染治療2天，入院第8天換用注射用頭孢曲松2g/次，日1次靜點抗感染治療9天。入院第1天查患兒有高熱、寒顫表現(xiàn)，入院查降鈣素原明顯升高，肝功白蛋白及總蛋白低痛及反跳痛陽性，腸鳴音活躍，完善肝膽脾、腹部及右下腹彩超未見明顯異常，請外科會診，考慮患兒腹部疼痛不除外為高熱引起胃腸功能紊亂或腹腔內(nèi)淋巴結(jié)炎可能，建議繼續(xù)抗炎等治療。根據(jù)患兒癥狀、體征及輔助檢查，提示患兒為嚴重膿毒癥，予美羅培南按每次1g，q8h靜點抗感染，同時需提請藥事委員會批準。入院第2天，患兒共發(fā)熱4次，體溫最高41℃，熱時伴有寒顫，查血離子血鉀仍低，CRP較前升高，血常規(guī)白細胞較前升高，分類中性為主，血紅蛋白較前升高，降鈣素原較前下降；尿常規(guī)隱血+，酮體+，便常規(guī)正常?；純簭?fù)查血鉀仍偏低，加用枸櫞酸鉀顆?？诜a鉀治療，再復(fù)查；尿常規(guī)酮體陽性，考慮與患兒進食差有關(guān)，為饑餓性酮體，尿隱血陽性，考慮與發(fā)熱有關(guān)?；純簭?fù)查降鈣素原下降不理想，擬聯(lián)合利奈唑鈉靜點抗感染治療。入院第3天，患兒發(fā)熱2次，體溫最高40.3℃，發(fā)熱熱峰較前下降，次數(shù)較前減少，熱時無寒顫，無頭暈及頭痛，無腹痛及尿頻、尿急等癥。入院第4天發(fā)熱2次，體溫最高39.2℃，停利奈唑安靜點。入院第5天，患兒發(fā)熱1次，體溫最高38℃，出現(xiàn)咳嗽，且次數(shù)漸增多，給予布**霧化吸入緩解呼吸道癥狀，查類風(fēng)濕因子正常，肝功正常，血離子均正常，血糖正常，腎功正常，降鈣素原較前下降，CRP較前下降，血常規(guī)白細胞較前恢復(fù)正常，分類中性為主，曲霉菌抗原檢測陰性，真菌D-葡聚糖檢測升高；血培養(yǎng)回報：雙側(cè)雙抽，雙側(cè)血瓶皆報陽，雙瓶培養(yǎng)為同一細菌，培養(yǎng)檢出：大腸埃希菌，G-桿菌，菌落數(shù)++++，藥敏試驗：敏感：頭孢曲松、美羅培南、亞胺培南。根據(jù)患兒血培養(yǎng)陽性，故診斷大腸埃希菌敗血癥成立。

修正診斷：1.大腸埃希菌敗血癥；2.嚴重膿毒癥；3.輕度貧血；4.低鉀血癥；5.呼吸性堿中毒（失代償）；6.EB病毒感染；7.真菌感染；8.鐵缺乏?；純翰∏楹棉D(zhuǎn)，停一級護理，改為二級護理。入院第6天，患兒體溫恢復(fù)正常，咳嗽頻繁，伴咽痛，給予開喉劍噴噴劑外用對癥，完善肺CT:肺野透光度良好，雙肺未見異常密度影。入院第7天，患兒體溫正常，咳嗽好轉(zhuǎn)，72小時觀察結(jié)核菌素試驗結(jié)果：陽性，硬結(jié)直徑平均11.5mm，無水泡、壞死。入院第8天復(fù)查降鈣素原較前下降，CRP較前下降，血常規(guī)白細胞及分類正常，血紅蛋白較前恢復(fù)正常，肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，腎功正常，肺炎支原體陰性?；純焊喂缺D(zhuǎn)氨酶升高，診斷肝功能異常成立，予水飛薊賓膠囊、葡醛內(nèi)酯片口服保肝降酶治療。炎癥指標較前好轉(zhuǎn)，提示治療有效，上級醫(yī)師指示降級治療，予進口頭孢曲松2g/次，日1次靜點抗感染治療。入院四11天，復(fù)查血培養(yǎng)回報：雙側(cè)雙抽，右側(cè)血瓶報陽，培養(yǎng)結(jié)果凝固酶陰性葡萄球菌，污染可能大。入院第15天，復(fù)查血培養(yǎng)：雙側(cè)雙抽，均培養(yǎng)陰性。入院第16天復(fù)查肝功、腎功、尿常規(guī)正常，血常規(guī)白細胞及分類正常，CRP正常，降鈣素原正常，真菌D-葡聚糖檢測陰性，血沉仍高于正常?；純含F(xiàn)入院治療16天，目前無發(fā)熱，偶有咳嗽，無頭暈及頭痛，無皮疹，無腹痛，無尿頻、尿急等癥，連續(xù)兩次血培養(yǎng)結(jié)果陰性，炎癥指標較前恢復(fù)正常，考慮疾病臨床治愈【診斷結(jié)果】1.大腸埃希菌敗血癥2.嚴重膿毒癥3.輕度貧血4.低鉀血癥5.呼吸性堿中毒（失代償）6.EB病毒感染7.真菌感染8.鐵缺乏9.低蛋白血癥10.急性支氣管炎11.肝功能異?！痉治隹偨Y(jié)】患兒培養(yǎng)出大腸埃希菌為革蘭陰性桿菌，大多發(fā)生在泌尿系感染的患者中，或發(fā)生于腹腔感染及盆腔感染的基礎(chǔ)上，可有高熱、嘔吐、腹瀉、咳嗽、煩躁、驚厥、肝脾腫大、皮疹等全身癥狀，主要特點為細菌毒素引起的全身感染中毒癥狀；72小時觀察結(jié)核菌素試驗結(jié)果：陽性，硬結(jié)直徑平均11.5mm，無水泡、壞死?；純航Y(jié)核菌素試驗結(jié)果陽性，但入院查結(jié)核分枝桿菌IgG抗體及IgM抗體檢測均陰性，肺CT未見結(jié)核灶，故考慮患兒陽性結(jié)果為接種卡介苗可能。膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，臨床上證實有細菌存在或有高度可疑感染灶，從本質(zhì)上講膿毒癥是機體對感染性因素的反應(yīng)，可分為膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克；嚴