腦梗塞后遺癥病例分析專題報(bào)告

腦梗塞后遺癥病例分析專題報(bào)告【一般資料】男性,70歲,農(nóng)民【主訴】患者主因腦梗塞后遺癥1年余，為求進(jìn)一步治療入院【現(xiàn)病史】本次發(fā)病緣于1年前腦梗塞后出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，左手不能持物，左下肢行走不穩(wěn)，伴言語(yǔ)不清，無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)頭暈及耳鳴，無(wú)意識(shí)喪失，大小便未見異常，在當(dāng)?shù)匚从杼厥庵委?，患者上述癥狀持續(xù)存在不緩解，為求進(jìn)一步診治故來(lái)我院?！炯韧贰考韧?高血壓病"病史10余年，未正規(guī)診治，否認(rèn)糖尿病、冠心病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等慢性傳染病病史，無(wú)外傷手術(shù)及輸血史，無(wú)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳；【查體】T:36.1℃,P:84次/分,R:19次/分,BP:168/106/mmhg。神志清，精神差，呼吸平穩(wěn),言語(yǔ)不清，推車推入病房，查體合作。雙瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏，口唇無(wú)紫紺，口角不偏，伸舌居中，頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律84次/分，律齊，心音低頓，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫，左上肢肌力Ⅲ級(jí)，左下肢肌力Ⅱ級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，四肢肌張力正常，雙側(cè)Babinski征弱陽(yáng)性?！据o助檢查】心電圖示：竇性心律。血脂1(血清):TG2.83mmol/L↑、LDL-C3.41mmol/L↑、HCYB20.70umol/L↑、APOB1.25g/L↑、LP(a)445.90mg/L↑。血常規(guī)組合(抗凝血):Lym#0.7210~9//L↓、NEU%79.41%↑、LYM%13.22%↓、HCT39.70%↓、PLT88.0010~9/L↓、PDW16.70↑、PCT0.11%↓?！境醪皆\斷】1.腦梗塞后遺癥2.高血壓病2級(jí)（極高危組）【鑒別診斷】腦出血：多見于情緒激動(dòng)后突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐，可有偏癱失語(yǔ)及局灶性神經(jīng)功能缺失等體征，頭顱CT示圓形或卵圓形高密度影，本病暫不支持?！驹\治經(jīng)過】入院后給予中醫(yī)科護(hù)理常規(guī)，Ⅱ級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食；治療上給予口服"硝苯地平緩釋片"以降血壓，靜點(diǎn)胞"磷膽堿鈉、腦復(fù)康、泮托拉唑"以營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、抑酸以及對(duì)癥支持治療，并配合康復(fù)鍛煉治療以促進(jìn)患者肢體恢復(fù)；【臨床診斷】1.腦梗塞后遺癥2.高血壓病2級(jí)（極高危組）【分析總結(jié)】腦梗塞后遺癥是指在腦梗塞發(fā)病一年后，還存在半身不遂或者語(yǔ)言障礙或口眼歪斜等癥狀，治療原則主要是康復(fù)治療，目的就是改善頭暈頭痛、肢體麻