急性腎損傷護(hù)理課件

急性腎損傷護(hù)理(AcuteKidneyInjury,AKI)背景

醫(yī)院獲得性ARF

發(fā)病率增加·

老

年

人ARF

的發(fā)病率是年輕人的5倍·ICU

的ARF發(fā)病率最高死亡率蒿達(dá)50%急性腎損傷

(Acute

Kidney

Injury,AKl)急性腎衰竭(Acute

Renal

Failure,ARF)急性腎損傷(Acute

Kidney

Injury,

AKI)重在預(yù)防、正確診斷、早期治療2AKI的

定

義以下任一：·48小時內(nèi)肌酐增加≥0.3mg/dl(26.5μmol/L)·已知或推測在過去7天內(nèi)，肌酐增加至基線1.5倍或以上I

y4·

尿量<0

.5ml/kg/h,

持續(xù)6小時以上3·發(fā)生率逐年上升-

院內(nèi)3

.

2

-

20%(7%)

-ICU22-67%(30%)·死亡率高-ICU

透析病人>50%·預(yù)后不佳-ICU

透析病人即使存活，25%在3年內(nèi)進(jìn)展至ESRDMurugan

R,KellumJA.Nat

Rev

Nephrol.20114AKI的流行病學(xué)損傷因素易感因素膿毒血癥脫水狀態(tài)或容量不足危重疾病高齡循環(huán)性休克女性燒傷黑種人創(chuàng)傷CKD(慢性腎臟疾病)心臟外科手術(shù)(尤其是CPB*)慢性疾病(心臟，肺和肝臟)非心臟大手術(shù)糖尿病腎毒性藥物癌癥放射對比劑貧血植物和動物毒素AKI的危險因素5呼吸支持原發(fā)病治療多臟器支持治療(MOST)RoncoC,BellomoR.Acuterenal

failureandmultipleorgandysfunctionintheICU:from

renalreplacementtherapy(RRT)tomultipleorgansupporttherapy(MOST).IntJ

ArtOrg,2002,25:733~747危重病人的救治腎臟支持營養(yǎng)支持240年代----血液透析(平板型)S260年代----空心纖維透析器1

1977年----血液濾過

(Kramer

教授)01

1995年形成連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)2

2000年----危重病血液凈化CRRT

是一種在幾小時，甚至幾天的時間里連續(xù)不斷的，根據(jù)液體溶質(zhì)過濾的原理，并可結(jié)合透析作用來調(diào)節(jié)及

維持患者血液中的水分、電解質(zhì)、酸堿等的平衡，清除

對身體有害的成分，替代部分腎臟功能的體外血液凈化治

療

方

法

。CRRTCONTINUOUSRENAL

REPLACEMENTTHERAPV8CRRT優(yōu)

點

：◆緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式；◆更符合生理狀態(tài)，能較好地維護(hù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，容量波動??；◆溶質(zhì)清除率高，有利于營養(yǎng)改善及能清除細(xì)胞因子，從而改善危重

ARF患者的預(yù)后。CRRTCONTINUOUSRENAL

REPLACEMENTTHERAPV9血液凈化包括腹膜透析：

PD血液透析：HD連續(xù)腎臟替代治療：

CRRT血漿置換：TPE血液灌流：

HP血漿濾過吸附：CPFA免疫吸附：

Immuno-adsorption人工肝：

molecularadsorbent

circulation

system10SCUF緩慢連續(xù)性超濾CAVH

or

CVVH連續(xù)性血液濾過CAVHDorCVVHD連續(xù)性血液透析CAVHDForCVVHDF連續(xù)性血液透析濾過CHFD連續(xù)性高流量透析HVHF高容量血液濾過CPFA連續(xù)性血漿濾過吸附ELAD體外人工肝CRRT

的治療模式11·

透析方式·

UItrafiltration·

H=HF=Hemofiltration·

HD=Hemodialysis·

HDF=Hemodiafiltration+

頻率+

Continuous+

SlowContinuous·

血管通路。

Veno-venous·

Arterio-venousH

血

D

透F濾U超12+

置換液

+透析液CAVHDF+血泵CVVHDF溶質(zhì)清除上升超濾率上升

CVWH+血泵-置換液

+置換液+透析液CRRT

作用方式的轉(zhuǎn)超濾率上升CAVH+置換液CAVHD

CVVHD+

置換液

+透析液-置換液

+透析液SCUF+血泵

13半透膜彌

散超

濾???CRRT的原理對

流;14一張布滿許多小孔的薄膜，膜的孔隙大小在一定范圍內(nèi)，使得膜兩側(cè)溶液中的水分子和小分子的溶質(zhì)可通

過膜孔進(jìn)行交換，但大分子溶質(zhì)(如蛋白質(zhì))則不能

通過透析液中穿纖維透析膜血液透析液半透

膜半透膜廢物進(jìn)入透析液中15空心纖維外面(透析液濾出液)

空心纖維里面(血液)透析液和濾

出液出口透析液入口空心纖維膜血液入口血液出口橫截面16溶質(zhì)從高濃度一側(cè)跨膜移動到低濃度一側(cè)，逐漸達(dá)到膜的兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。>用于清除小分子溶質(zhì)或電解質(zhì)。擴散/彌散作用

DIFFUSION溶質(zhì)移動17溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過

半透膜的移動，稱對流?？缒さ膭恿κ悄蓚?cè)的水壓差，通過該壓差，溶質(zhì)隨水的跨膜移動而移動。

用于清除中大分子量的溶質(zhì)。對流作用CONVECTION溶質(zhì)隨水移動溶質(zhì)拖移18由于CRRT

主要用于治療復(fù)雜的ARF,

因此它的目的不僅是替代腎臟功能同時還擔(dān)負(fù)腎臟對其他器官的支持治療

(renal

support)腎臟替代治療的指征是：危脅生命的指征高鉀血癥酸中毒肺水腫尿毒癥合并癥控制溶質(zhì)水平清除過度容量負(fù)荷調(diào)節(jié)電解質(zhì)與酸堿平衡腎臟支持治療的指征是：營養(yǎng)補充充血性心衰時清除液體敗血癥時調(diào)節(jié)細(xì)胞因子

腫瘤化療ARDS時治療呼吸性酸中毒多臟器衰竭時調(diào)節(jié)液體平衡19齲急性呼吸窘迫綜合征豳急性壞死性胰腺炎非腎臟疾病

豳嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)綜合征

釂擠壓綜合征少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、

肝功能衰竭和敗血癥休克的患者重癥急性腎損傷(AKI):

伴血流動

力學(xué)不穩(wěn)定，需要持續(xù)清除過多水分或毒素豳慢性腎衰竭：合并急性肺水腫、尿

毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不

穩(wěn)定等CRRT適應(yīng)癥腎臟疾病適

應(yīng)

癥20CRRT

的

臨

床

應(yīng)

用

機

理強大的凈化效應(yīng)

(傳統(tǒng))BLOOD

PURIFICATION

調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡(現(xiàn)代)REGULATEHOMEOSTASIS組織間隙置換作用

(最新)INTERCELLULARREPLACEMENT21CRRT

治

療清除致病介質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定Purification

andModulation改善免疫動力學(xué)異常，重建內(nèi)穩(wěn)平衡Restoration

of

immunodynamics

and

homeostasis保護(hù)重要臟器功能，防止功能衰竭M(jìn)ulti-organsupporttherapy22CRRT并發(fā)癥(一)血管通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良液體和電解質(zhì)平衡紊亂濾器或血透器功能喪失氣栓技術(shù)性并發(fā)癥23CRRT并發(fā)癥(二)出血血栓臨床并發(fā)癥感染敗血癥營養(yǎng)

丟失低溫24CRRT的觀察及護(hù)理機器運行狀態(tài)嚴(yán)密病情變化血管通路液體管理25CRRT

的護(hù)理·

系統(tǒng)評估·

需明確的處方事項·

心血管系統(tǒng)監(jiān)測·

呼吸系統(tǒng)監(jiān)測·

消化系統(tǒng)監(jiān)測·

泌尿系統(tǒng)監(jiān)測/液體平衡監(jiān)測·

神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測·

CRRT液體平衡計算·

持續(xù)體外管路參數(shù)監(jiān)測·

體溫監(jiān)測·

靜脈置管護(hù)理·

電解質(zhì)平衡·

CRRT體外管路護(hù)理·

警報處理26系統(tǒng)評估OVERLL

ASSESSMENT+

原

因·

患者既往病史和目前治療的信息有可能影響患者治療結(jié)果·患者既往的參數(shù)正常值范圍和目前參數(shù)的對比可明確患

者病情趨勢+護(hù)理·應(yīng)當(dāng)獲取以下的相關(guān)信息：+既往史，目前診斷，目前治療，藥物治療，實驗室數(shù)據(jù)，過敏史27需明確的處方事項PRESCRIPTIONPARAMETERS·

稀釋法

-

配套選擇時·

置換液

-

品種和配方·

CRRT模

式·

抗凝劑(種類、負(fù)荷量、維持劑量、監(jiān)測項

目、留取標(biāo)本的時間)·

允許血流的速度、沖洗頻率及量·平

衡

要

求28生命體征的監(jiān)測常見并發(fā)癥

的觀察29采用24

h小時心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、氧飽和度等，每小時記錄一次。密切觀察患者神志、意識、體溫的變化。當(dāng)顯示的參數(shù)發(fā)生變化時，應(yīng)立即對患者的病情進(jìn)行重新評估，并及時通知醫(yī)師對

治療方案加以調(diào)整。生命體征的監(jiān)測30采用24

h小時心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、氧飽和度等，每小時記錄一次。密切觀察患者神志、意識、體溫的變化。當(dāng)顯示的參數(shù)發(fā)生變化時，應(yīng)立即對患者的病情進(jìn)行重新評估，并及時通知醫(yī)師對

治療方案加以調(diào)整。生命體征的監(jiān)測31連續(xù)監(jiān)測心電圖

體溫

觀察生命體征

體外循環(huán)每小時監(jiān)測CVP

RR

液體平衡每日兩次監(jiān)測電解質(zhì)

血糖

凝血指標(biāo)

血常規(guī)每日一次監(jiān)測腎功能

肝酶每周監(jiān)測微量成分

血脂常規(guī)監(jiān)測用藥

微生物CRRT

病

人

監(jiān)

測藥物清除途徑藥物的分子量藥物的蛋白結(jié)合率血液凈化三種模式：彌散.對流.吸附透析膜.濾膜的性質(zhì)血流量.透析液流速及超濾率基礎(chǔ)疾病新陳代謝藥物因素CRRT因

素患者因素CRRT與藥代動力學(xué)關(guān)系藥代動力學(xué)33哌拉西林/三唑巴坦哌拉西林：539.5;三唑巴坦：322.3可透過，2.25gq8h(CrCL<10)+0.75g(透析后)按中度腎損劑量2.25g

q6h~q8h亞胺培南/西司他丁亞胺培南317.36,

西司他丁358.453可透過，透析后給藥按正常~中度腎損劑量(0.5~1.0q12h)氟康唑306.28可透過，透析后給藥按正常~中度腎損劑量0.2~0.4

gd卡泊芬凈1213不可透過不調(diào)整劑量(肝臟代謝)萬古霉素1486不可透過，按CrCL<10給藥;高通量透析：每次透析結(jié)束給予0.5gGAV/VVH;

1g

q48h;CVVHD:

1gq24hCVVHDF:0.45-0.75g

q12h替考拉寧1875不可透過，按CrCL<10給藥6mg/kg/dq72h按中度腎損劑量6mg/kg/dq48h利奈唑胺337可透過不調(diào)整劑量(肝臟代謝)抗菌藥物分子量對CRRT劑量的影響34相關(guān)因素處理對策穿刺后出血部位處理不當(dāng)(壓迫時間不夠)抗凝劑的用量→管路連接部位不緊密受壓、扭曲

出凝血機制問題躁動，不配合治療>強化護(hù)理人員意識及時檢查>穿刺部位：壓迫換藥>正確護(hù)理操作>準(zhǔn)確計算抗凝劑的用量>及時查看化驗結(jié)果>做好護(hù)理觀察記錄>適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑和約束>CRRT管理>及時評估出

血35CRRT

對循環(huán)的影響低血壓液體清除超過組織間液回流速度開機時“失血”:管道血流量過大濾過膜過敏反應(yīng)抗凝劑過敏：肝素36相關(guān)因素處理對策◆病情不允許使用抗凝劑◆抗凝劑使用劑量不足。◆患者處于高凝狀態(tài)。血流量不足。長時間持續(xù)CRRT>了解不同置管位置對血流的影響>及時觀察壓力>嚴(yán)格CRRT操作和管理>集中護(hù)理時間>最好不要與血管活性藥物同用維持體外>循環(huán)的通暢>合理使用抗凝劑>置入合適的血管通路>避免患者體位多變，如屈膝、屈髖、牽拉管

子造成導(dǎo)管折疊、貼壁、脫落。CRRT血流下降-凝血37+

0級

—

—

無聯(lián)血或數(shù)條纖維凝血I

級

—

—

部分聯(lián)血或成束纖維聯(lián)血Ⅱ級

—

—

較嚴(yán)重聯(lián)血或近半數(shù)纖維聯(lián)血Ⅲ極

—

—

半數(shù)以上纖維凝血，或透析中

靜脈壓明里升高或需更換透析器38危重患者免疫功能低下，易發(fā)生感染，留置導(dǎo)管護(hù)理

和CRRT過程中的無菌技術(shù)是預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié)預(yù)防血管導(dǎo)管感染的“集束方法”皮膚消毒劑-2

%

洗

必

泰嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作優(yōu)點：

●抗菌廣譜●對皮膚刺激小預(yù)防感染2011年導(dǎo)管相關(guān)血源感染指南39加強留置導(dǎo)管的護(hù)理40a

補償液體，增加有效循環(huán)血量，但不

影響腎小球濾過清除液體，但不影響心輸出量詳細(xì)記錄出入液量，保持出入量平衡在CRRT的治療中至關(guān)重要a

超濾量置換液和透析液

病人的出入液量液體管理內(nèi)

容目

標(biāo)41入

量治療量飲食總?cè)肓?00004000ml出量量尿量大便引流量不顯性失水總出量200ml200ml4005001300ml超濾計

劃4000ml—1300ml=2700mlCRRT治療液體出入量統(tǒng)計表(12小時)42相關(guān)因素處理對策◆超濾量：過多，過少◆輸液量：過多，過少

監(jiān)測不及時>密切觀察生命體征和出入量>定時監(jiān)測電解質(zhì)/酸堿>詳細(xì)準(zhǔn)確記錄，保持出入平衡

>1/4H加強液體管理>合理安排輸液>及時醫(yī)護(hù)溝通水電解質(zhì)平衡素亂43相關(guān)因素處理對策體外循環(huán)◆末梢循環(huán)的改變>加溫>蓋被保暖體

溫44當(dāng)機器出現(xiàn)報警時，應(yīng)根據(jù)提示，及時查

找原因，迅速有效地處理報警，保持機器

的正常運轉(zhuǎn)每1h認(rèn)真觀察并記錄機器上所顯示的各種

液體量及各種壓力數(shù)據(jù)等由于某種原因不得不中斷循環(huán)，應(yīng)盡快

重新建立機器運行狀態(tài)的觀察及護(hù)理45+連接一

固定一

方向+流量不夠-

導(dǎo)管部分梗阻一

血容量46+

壓力報警-

ACCESS

PRESSURE動脈壓-

RETURN

PRESSURE

靜脈壓一

其他報魯

TMP

△P+AIR

IN

BLOOD

血液中有氣泡+

MICRO

AIR

IN

BLOOD

血液中有微量氣泡+REPLACEMENT

BAG

EMPTY

置換液袋已空+

錯誤的重量變化47治療中的典型壓力Effluent

PressureNegativeor

Positive

>+50to

-150

mmHg-50to-150mmHg

+100

to

+250

mmHgAccess

Pressure

NegativeFilter

PressurePositive+50to+150

mmHgPositive48原

因動脈管道夾侄或扭結(jié)動脈來血導(dǎo)管向凝血導(dǎo)管在靜脈內(nèi)