外科護(hù)理技術(shù)

膿胸病人的護(hù)理膿胸——概論定義：膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。分類：按病理發(fā)展過程分：急性膿胸

慢性膿胸按致病菌分：化膿性膿胸結(jié)核性膿胸特異病原性膿胸按波及范圍分：全膿胸局限性膿胸膿胸——病因

致病菌來源：1、肺內(nèi)感染灶

2、胸內(nèi)和縱隔內(nèi)其他臟器感染灶

3、身體其他部位感染病灶進(jìn)入胸膜腔途徑：1、直接侵入或破入胸膜腔

2、淋巴途徑

3、血源性播散膿胸概論——病理病理：感染—胸膜滲出—大量胸水—早期稀薄呈漿液性（含有白細(xì)胞和纖維蛋白）—膿性（膿細(xì)胞和纖維蛋白增多）纖維蛋白沉積于臟、壁胸膜表面—纖維素膜使肺膨脹受限——毛細(xì)血管和炎性細(xì)胞形成肉芽組織，纖維蛋白沉著機(jī)化—纖維板形成-纖維板固定緊束肺組織,牽拉胸廓內(nèi)陷,縱隔向病側(cè)移位急性膿胸——臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)：

1、高熱、脈快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力

2、白細(xì)胞增高

3、積膿多可有胸悶、咳漱、咳痰

4、體檢：望：胸廓飽滿觸：語音弱扣：濁音聽：呼吸音弱或消失

5、重者可有發(fā)紺或休克

6、放射線檢查：胸腔內(nèi)變化有積液征象或肺內(nèi)變化

7、胸膜腔穿刺可有膿性液體急性膿胸——治療

原則：1、根據(jù)致病菌，選敏感有效藥物。

2、徹底排膿，促使肺早日復(fù)張。

3、控制原發(fā)感染，全身支持治療。排膿方法：

1、及早反復(fù)胸腔穿刺排膿和注藥

2、胸腔閉式引流

3、胸腔擴(kuò)清和纖維膜剝脫術(shù)閉式引流方法：1、肋間插管法

2、肋床插管法慢性膿胸——病因1、急性膿胸就診過遲、未及時(shí)治療。2、急性膿胸處理不當(dāng)，排膿不暢。3、胸腔內(nèi)有異物存在。4、有支氣管或食管瘺處理不及時(shí)；原發(fā)病灶的致病菌反復(fù)不斷傳入感染。5、有特殊病原菌存在。慢性膿胸——病理(體檢\X線)臟壁層胸膜纖維板增厚。膿腔壁堅(jiān)厚，肺不能復(fù)張，膿腔不能縮小。纖維板收縮使肋骨聚攏，肋間變窄，胸廓塌陷。膿腔壁收縮使縱隔向患側(cè)移位。呼吸功能受限?？捎需茽钪?。慢性膿胸——臨床表現(xiàn)與診斷長期低熱、食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥。氣促、咳漱、咳膿痰。體檢：X-線胸片：慢性膿胸——治療原則：1、改善全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良。

2、消滅致病原因和膿腔。

3、盡力使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。術(shù)式：1、改進(jìn)引流術(shù)。

2、胸膜纖維板剝脫術(shù)。

3、胸廓成型術(shù)。

4、胸膜肺切除術(shù)。護(hù)理評(píng)估1、健康史2、身體狀況急性期注意觀察中毒癥狀，呼吸、循環(huán)，治療效果；慢性期注意觀察營養(yǎng)、貧血、心肺功能、脊柱側(cè)彎等；3、輔助檢查4、心理及社會(huì)支持護(hù)理診斷1、氣體交換受損2、體溫過高3、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量4、疼痛5、焦慮護(hù)理措施1、改善呼吸安置體位；保持引流通暢；動(dòng)能鍛煉。2、營養(yǎng)支持3、對(duì)癥護(hù)理4、心理護(hù)理5、健康教育自我保健預(yù)防并發(fā)癥第一部分急性乳腺炎病人的護(hù)理

乳房疾病病人的護(hù)理解剖概要

1．乳腺組織。

2．乳腺后脂肪組織，分隔乳腺與胸肌筋膜。

3．包繞乳腺的皮下脂肪層將乳腺與皮膚分隔。

4．固定乳腺和皮膚組織的葉間纖維間隔（Cooper氏韌帶）。5．位于深筋膜下的脂肪和胸肌層，乳腺導(dǎo)管起于乳腺周圍部分，然后逐漸膨大伸向乳頭，當(dāng)輸乳管進(jìn)入乳頭之前，擴(kuò)大形成壺腹。解剖概要淋巴引流不同部位淋巴回流方向不同胸大肌外側(cè)緣--腋窩淋巴結(jié)--鎖骨下淋巴結(jié)乳房上部--鎖骨下淋巴結(jié)--鎖骨上淋巴結(jié)乳房內(nèi)側(cè)--經(jīng)肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)--鎖骨上淋巴結(jié)經(jīng)兩側(cè)乳房間皮下的一些交通淋巴管，一側(cè)淋巴液可流向?qū)?cè)乳房深部淋巴網(wǎng)可與腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶的淋巴管相通，從而可使乳房深部的淋巴液引流向肝臟生理概要

乳腺的生理活動(dòng)是受垂體前葉激素、腎上腺皮質(zhì)激素和性激素的影響和制約的。乳房檢查臨檢時(shí)應(yīng)在光線明亮處，囑病人坐位端正，解開上衣，雙臂下垂，使雙側(cè)乳房充分顯露，以便對(duì)比觀察望診：外形，乳頭，皮膚觸診：體位，順序腫塊腋窩淋巴結(jié)特殊檢查鉬靶X線攝影和干（硒）板靜電攝影計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）乳腺導(dǎo)管造影超聲檢查病因除產(chǎn)后全身抗感染能力下降外，有以下兩方面的原因：1．乳汁淤積乳汁淤積有利于入侵細(xì)菌的生長繁殖。淤積的原因有：①乳頭發(fā)育不良（過小或內(nèi)陷）妨礙哺乳；②乳汁過多或嬰兒吸乳少，以致乳汁不能完全排空；③乳管不通，影響排乳。2．細(xì)菌入侵乳頭破損使細(xì)菌沿淋巴管入侵是感染的主要途徑。嬰兒口含乳頭而睡或嬰兒患口腔炎也有利于細(xì)菌直接侵入乳管。致病菌以金黃色葡萄球菌為主。臨床表現(xiàn)最初感乳房腫脹疼痛；患處出現(xiàn)有壓痛的硬塊，表面皮膚紅熱；同時(shí)可有發(fā)熱等全身表現(xiàn)。炎癥繼續(xù)發(fā)展，則上述癥象加重，此時(shí)，疼痛呈搏動(dòng)性，病人可有寒戰(zhàn)、高熱，脈率加快。患側(cè)腋窩淋巴結(jié)常腫大，并有壓痛。白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。炎塊常在數(shù)天內(nèi)軟化而形成膿腫，表淺膿腫容易發(fā)現(xiàn)，深部膿腫常需進(jìn)行穿刺才能確定。乳房膿腫可能是單房的，但較多呈多房性；穿破乳管而自乳頭流出膿液。輔助檢查

白Ｃ計(jì)數(shù)及中性粒Ｃ比例均↑

診斷性膿腫穿刺抽出膿液—可確診治療形成膿腫之前，除給廣譜抗菌藥外，應(yīng)暫停哺乳以保證嬰兒健康，同時(shí)要促使乳汁通暢排出（可借助于吸乳器）。但如感染不重，可允許嬰兒吸乳，以利排淤。局部還可作熱敷（每次20～30分鐘，每日3～4次），以利早期炎癥消散。水腫明顯者可用25%硫酸鎂濕熱敷。將含有100萬U青霉素的等滲鹽水20ml注射在炎塊周圍也有使早期炎癥消散的可能。必要時(shí)每4～6小時(shí)重復(fù)1次。形成膿腫后，主要治療措施是及時(shí)排膿。切開引流應(yīng)注意：①為避免手術(shù)損傷乳管而致乳瘺，應(yīng)按輪輻方向作切口。深部或乳房后膿腫可沿乳房下緣作弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流之。乳暈下膿腫則作沿乳暈邊緣的弧形切口。②如炎癥明顯而未見波動(dòng)，應(yīng)在壓痛最明顯處進(jìn)行穿刺。③切開扣應(yīng)以手指探入膿腔輕輕分離多房膿腫的房間隔膜以利引流。④為了使引流通暢，可在探查膿腔時(shí)，找到膿腔的最低部位，另加切口作對(duì)口引流。預(yù)防關(guān)鍵在于避免乳汁淤積，同時(shí)防止乳頭損傷，并保持其清潔。妊娠期（尤其是初產(chǎn)婦）應(yīng)經(jīng)常用溫水、肥皂洗凈兩側(cè)乳頭；如乳頭內(nèi)陷，一般可借經(jīng)常擠捏、提拉矯正之（個(gè)別需手術(shù)矯正）。要養(yǎng)成定時(shí)哺乳、嬰兒不含乳頭而睡等良好哺乳習(xí)慣。每次哺乳應(yīng)將乳汁吸空，如有淤積，可用吸乳器或按摩幫助乳汁排出。哺乳后應(yīng)清洗乳頭。乳頭如有破損或皸裂，要及時(shí)治療。注意嬰兒口腔衛(wèi)生，及時(shí)治療其口腔炎癥。乳房膿腫的不同部位1.表淺膿腫

2.乳暈下膿腫3.深部膿腫4.乳房后膿腫切開引流示意護(hù)理要點(diǎn)

一般護(hù)理急性乳房炎的護(hù)理健康教育，關(guān)鍵在預(yù)防１．保持清潔２．糾正內(nèi)陷３．養(yǎng)成良好習(xí)慣４．及時(shí)處理破損第二部分乳腺癌病人的護(hù)理

概況

乳腺癌的發(fā)病率及死亡在世界上有較為明顯的地域性差異，以西方國家發(fā)病率為高。發(fā)病率僅次于宮頸癌，人群發(fā)病為23／10萬；占全身各種惡性腫瘤的7%～10%

易感因素未婚、未育或未哺乳家族史者15倍增高。高脂飲食和肥胖的婦女，乳癌患病率較高。婦女胸部多次接受X線透視或攝影。乳房良性疾病。分化低的乳癌特點(diǎn)是細(xì)胞分化程度低，惡性程度高硬癌：此型最多見，約占總數(shù)的2／3。髓樣癌彌漫性癌（亦稱炎性癌）粘液癌（亦稱膠樣癌）

分化高的乳癌特點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞分化高而惡性程度較低腺癌導(dǎo)管癌（亦稱管內(nèi)癌）乳頭狀癌（亦稱乳頭狀腺癌）濕疹樣癌（亦稱Paget氏乳頭?。┡R床表現(xiàn)

單發(fā)的、無痛性并呈進(jìn)行性生長的小腫塊。少數(shù)病人可有不同程度的觸痛或刺激和乳頭溢液。乳房外形的改變，腫瘤表面皮膚凹陷，乳頭方向改變及乳頭內(nèi)陷，“桔皮樣”改變等。乳癌發(fā)展至晚期，皮膚破潰形成潰瘍，此種惡性潰湯易出血，伴有惡臭，經(jīng)久不愈，邊緣外翻似菜花狀。癌腫固定于胸壁而不易推動(dòng)。淋巴轉(zhuǎn)移：多表現(xiàn)為同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：肺、肝、椎骨轉(zhuǎn)移。乳腺癌橘皮樣變特殊形式乳腺癌濕疹樣乳腺癌（乳頭Paget’sdisease）炎性乳癌乳房紅、腫、增大，無腫塊診斷與鑒別診斷對(duì)女性乳房腫塊應(yīng)倍加警惕:乳癌在乳房腫塊中所占比例很大，加之不少良性腫塊也有惡變的可能。臨床表現(xiàn)典型者診斷并不困難。臨床表現(xiàn)不典型者注意鑒別診斷，如乳腺囊性增生癥，肉瘤、結(jié)核等。特殊檢查，尤其是細(xì)胞或組織病理學(xué)檢查。TNM國際分期法它是國際抗癌協(xié)會(huì)提出的，1969年和1972年兩次修訂。特殊形式乳腺癌濕疹樣乳腺癌（乳頭Paget’sdisease）炎性乳癌乳房紅、腫、增大，無腫塊乳腺癌鉬靶乳房ca分期（ＴＮＭ分期）

原發(fā)腫瘤（Ｔ）分期ＴＸ－Ｔ０－Ｔis－Ｔ１－Ｔ２－Ｔ３－Ｔ４局部淋巴結(jié)（Ｎ）分期ＮＸ－Ｎ０－Ｎ１－Ｎ２－Ｎ３遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Ｍ）分期ＭＸ－Ｍ０－Ｍ１臨床分期０期－Ⅰ期－Ⅱa期－Ⅱb期－Ⅲa期－Ⅲb期－Ⅳ期

表24-1幾種常見乳房腫塊的鑒別 纖維腺瘤乳腺囊性乳癌肉瘤結(jié)核增生病 年齡（歲） 20～25 25～40 40～60中年婦女 20～40 病程 緩慢 緩慢 快快 緩慢 疼痛 無 周期性疼痛無無 較明顯 腫塊數(shù)目 單個(gè) 多數(shù)成串 常為單個(gè) 單個(gè)不定 腫塊邊界 清楚 不清 不清 清楚 不清 移動(dòng)度 不受限 不受限 受限 不受限 受限 轉(zhuǎn)移性病灶 無 無 多見于局多為血液無部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 膿腫形式 無 無 無 無 可有冷膿腫 乳腺癌的綜合治療

20世紀(jì)50年代，F(xiàn)isher提出乳腺癌是一種全身性疾病以手術(shù)為主的綜合治療生活質(zhì)量，荷瘤生存治療

以手術(shù)為主的綜合治療

術(shù)后生存率及預(yù)后并不決定于手術(shù)方式，而與癌腫的生物學(xué)特性和機(jī)體的免疫反應(yīng)?；瘜W(xué)藥物治療化學(xué)藥物抗癌治療是一種必要的全身性輔助治療。延長生存期。近年多采用聯(lián)合用藥，多療程。常用的方案有CMF、CAF、CEF等，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，一般連續(xù)應(yīng)用4～6個(gè)療程。內(nèi)分泌治療激素的效用與患者的年齡，特別是否已經(jīng)絕經(jīng)有很大關(guān)系，故所用藥物及手段因月經(jīng)情況而異。雌激素受體ER、孕激素受體PR測定，陽性者預(yù)后較好，內(nèi)分泌治療有效。絕經(jīng)前患者的治療：1.去勢(shì)療法：包括手術(shù)去勢(shì)（卵巢切除）和放射去勢(shì)（X線照射卵巢）；前者用于全身情況較好，急需內(nèi)分泌治療生效者，后者用于全身情況差，難于耐受手術(shù)者。2.激素藥物療法：三苯氧胺，10毫克口服，2次／日。絕經(jīng)后（閉經(jīng)后5年以上）患者的治療：放射治療

通常用于手術(shù)后，以防止局部復(fù)發(fā)。如手術(shù)后證實(shí)已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者適用。晚期乳腺癌放療后增加手術(shù)機(jī)會(huì)。對(duì)于孤立性的局部復(fù)發(fā)病灶，以及乳癌的骨骼轉(zhuǎn)移灶均有一定的姑息性療效。護(hù)理診斷恐懼／焦慮與對(duì)癌癥的恐懼,擔(dān)心失去乳房有關(guān)。有組織完整性受損的危害與患側(cè)上肢淋巴引流不暢,

頭靜脈被結(jié)扎、腋靜脈栓塞或感染有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與留置各種引流管有關(guān)。有自我形象紊亂的危險(xiǎn)與乳房或鄰近組織切除瘢痕形成，乳房再造或義乳致雙側(cè)不對(duì)稱，化療反應(yīng)有關(guān)。知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)手術(shù)、疾病治療、術(shù)后上肢功能鍛煉及乳房癌預(yù)防的知識(shí)。身體活動(dòng)障礙潛在并發(fā)癥患側(cè)上肢腫脹，氣胸，脂肪液化，傷口壞疽。護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理１.皮膚準(zhǔn)備２.心理護(hù)理３.飲食護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理體位飲食傷口護(hù)理皮瓣引流管潛在并發(fā)癥的預(yù)防患側(cè)上肢腫脹：勿在患側(cè)上肢測血壓、抽血、注射等氣胸：加強(qiáng)觀察，及時(shí)處理功能鍛煉心理護(hù)理綜合治療與護(hù)理［健康教育］

活動(dòng)短期內(nèi)避免患側(cè)上肢提重物。避孕術(shù)后５年內(nèi)避免妊娠。放療或化療保護(hù)皮膚，復(fù)查血Ｒt、肝功能。義乳或假體自查每月一次，高危人群定期醫(yī)院體檢。預(yù)防食管癌病人的護(hù)理

流行病學(xué)我國常見的惡性腫瘤之一，占各部位癌死亡的第二位，僅次于胃癌。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，華北地區(qū)發(fā)病率最高，以河南省占首位。食管癌死亡率以男性為高，男女之比約為2：1。發(fā)病年齡多在40歲以上。病因?qū)W化學(xué)病因：亞硝胺。生物性病因：真菌。缺乏某些微量元素：鉬、鐵、鋅、氟、硒等。缺乏維生素：維生素A、B2、C煙、酒、熱食熱飲、口腔不潔等因素。食管癌遺傳易感因素。食管的解剖分段頸段:食管入口至胸骨柄上沿。胸段:

胸上段胸中段胸下段腹段

病理腫瘤部位胸上段：20%

胸中段：50%

胸下段：30%

病理類型鱗狀上皮癌：95%腺癌：源于食管腺體或異位柱狀上皮鱗腺癌腺棘癌：腺癌鱗化未分化小細(xì)胞癌病理形態(tài)早期食管癌：局限于食管粘膜表面（原位癌），未見明現(xiàn)腫塊。

1.隱伏型：全部為原位癌

2.糜爛型：原位癌早期浸潤癌各半

3.斑塊型：原位癌1/3，早期浸潤癌1/3

4.乳頭型：全部為早期浸潤癌中晚期食管癌髓質(zhì)型：管壁增厚，癌腫浸潤食管壁各層及全周，切面灰白色蕈傘型：向腔內(nèi)生長，如蘑菇狀潰瘍型：癌腫形成潰瘍，深入肌層，阻塞程度較輕?？s窄型（硬化型）：環(huán)形生長，較早出現(xiàn)阻塞。擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移

直接浸潤：最早浸潤粘膜下層，繼而向上下全層浸潤，侵襲臨近器官。淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移途徑，粘膜下淋巴管—區(qū)域淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移：較晚。臨床表現(xiàn)早期癥狀：不明顯，無吞咽困難，可有三感一痛三感：1.咽下食物哽噎感

2.食物通過停滯感

3.食管內(nèi)異物感一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛臨床表現(xiàn)典型癥狀（中晚期）：進(jìn)行性吞咽困難難咽干的食物—

半流質(zhì)—

水和唾液不能咽下

臨床表現(xiàn)外侵癥狀：

1.侵犯食管外組織－持續(xù)胸背痛

2.侵犯喉返神經(jīng)－聲音嘶啞

3.壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)－Horner綜合征

4.侵入主動(dòng)脈－大嘔血

5.侵入氣管－食管氣管瘺臨床表現(xiàn)

體檢：一般無陽性體征注意鎖骨上淋巴結(jié)有無腫大，肝有無腫塊，有無腹水、胸水等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征。診斷Ｘ線檢查帶網(wǎng)氣囊食管脫落細(xì)胞檢查食管鏡檢查ＣＴ或EUS檢查

Ｘ線檢查早期食管癌Ｘ線表現(xiàn)：

①食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或中斷

②小的充盈缺損

③局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷

④小龕影中晚期食管癌Ｘ線表現(xiàn)：明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損。帶網(wǎng)氣囊食管脫落細(xì)胞檢查

早期病例陽性率可達(dá)90%-95%

適用于普查或早期診斷

食管鏡檢查

對(duì)臨床高度懷疑而又未能明確診斷者，應(yīng)盡早作食管鏡檢，并取活組織檢查。ＣＴ或EUS檢查了解食管癌浸潤層次、向外擴(kuò)展深度有無縱隔、腹腔臟器或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)估計(jì)手術(shù)切除可能性有意義

治療

外科手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療綜合治療

手術(shù)療法首選頸段〈3cm，胸上段〈4cm，胸下段〈5cm，手術(shù)切除機(jī)會(huì)較大手術(shù)路徑：常用左胸切口，中段食管癌有時(shí)用右胸切口。食管切除范圍距癌瘤5-8cm以上。手術(shù)療法方法：下段食管癌－弓上吻合；中段或上段食管癌－頸部吻合。代食管器官：胃，有時(shí)結(jié)腸或空腸。術(shù)后并發(fā)癥：吻合口瘺、吻合口狹窄療效：手術(shù)切除率：58-92%，

5年生存率：18.1-40.8%手術(shù)禁忌證病變侵犯范圍大，有明顯外侵及穿孔征象有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移全身情況差，呈惡病質(zhì)嚴(yán)重心、肺、或肝、腎功能不全

放射療法術(shù)前照射：提高手術(shù)切除率，減少術(shù)中癌的播散，放療后2~3周再作手術(shù)。術(shù)后照射：術(shù)中切除不完全病變，術(shù)后3~6周開始。單純放療：禁忌手術(shù)而癌病變不長，一般情況尚好。頸段、胸上段食管癌：多采用放射治療?；瘜W(xué)治療全身擴(kuò)散是食管癌的特征，應(yīng)用化療是合乎邏輯的。顯效率5%-50%，取決于藥物間的搭配。護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量清理呼吸道無效焦慮有感染的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理2、營養(yǎng)支持3、口腔護(hù)理3、呼吸道準(zhǔn)備5、胃腸道準(zhǔn)備護(hù)理評(píng)估1、健康史2、身體狀況確定腫瘤的位置、轉(zhuǎn)移；重要器官功能；營養(yǎng)狀況；飲食情況；體液平衡失調(diào)。3、輔助檢查4、心理及社會(huì)狀況術(shù)后護(hù)理1、病情觀察2、呼吸道護(hù)理3、飲食護(hù)理4、閉式引流護(hù)理5、胃腸減壓6、并發(fā)癥護(hù)理：肺不張、肺部感染；吻合口瘺放療、化療護(hù)理易發(fā)生放射性食管炎，避免吃干硬食物；防止放射性損傷；化療副反應(yīng)的護(hù)理；注意口腔衛(wèi)生，預(yù)防呼吸道感染。胃造瘺病人的護(hù)理1、飲食準(zhǔn)備2、病人準(zhǔn)備3、灌食注意事項(xiàng)4、胃造瘺口皮膚護(hù)理健康教育1、飲食調(diào)配高蛋白、高維生素2、注意事項(xiàng)

胃十二指腸疾病病人的護(hù)理

胃十二指腸疾病病人的護(hù)理一解剖生理概要二胃十二指腸潰瘍的外科治療

概述胃十二指腸潰瘍急性穿孔胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻三胃癌四護(hù)理解剖生理概要解剖生理概要

[胃的生理]

儲(chǔ)存食物和消化食物的重要臟器具有運(yùn)動(dòng)和分泌兩大功能

[十二指腸的解剖和生理]

位于幽門和空腸之間，長約25cm

接受膽汁和胰液，分泌堿性十二指腸液，分泌激素。胃十二指腸疾病病人的護(hù)理一解剖生理概要二胃十二指腸潰瘍的外科治療

概述胃十二指腸潰瘍急性穿孔胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻三胃癌四護(hù)理一、概述病因胃酸和胃蛋白酶的消化作用胃粘膜屏障受損

HP感染精神、遺傳因素一、概述臨床表現(xiàn)慢性、節(jié)律性、周期性上腹痛胃腸道癥狀全身癥狀十二指腸潰瘍胃潰瘍性質(zhì)鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛燒灼或痙攣感部位上腹正中或稍偏右劍突下正中或稍偏左發(fā)生時(shí)間餐后3-4h，空腹時(shí)或夜間餐后0.5-1h持續(xù)時(shí)間2-4h1-2h規(guī)律進(jìn)食-疼痛-緩解疼痛-進(jìn)食-緩解一、概述輔助檢查

X線鋇餐胃鏡胃酸測定

HP檢查糞便隱血試驗(yàn)

診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)+輔助檢查一、概述處理原則手術(shù)指征內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍發(fā)生并發(fā)癥手術(shù)方式胃大部切除術(shù)畢Ⅰ式畢Ⅱ式迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

二、胃十二指腸潰瘍急性穿孔病因和病理潰瘍→穿孔→化學(xué)性腹膜炎→細(xì)菌性腹膜炎臨床表現(xiàn)癥狀突發(fā)上腹劇痛→全腹惡心、嘔吐休克征象體征急性病容腹膜刺激征的腹部體征感染征象二、胃十二指腸潰瘍急性穿孔二、胃十二指腸潰瘍急性穿孔診斷要點(diǎn)

臨床表現(xiàn)+輔助檢查處理原則

非手術(shù)治療

適應(yīng)征

處理手術(shù)治療

穿孔修補(bǔ)術(shù)

徹底修補(bǔ)潰瘍的手術(shù)

潰瘍大出血是潰瘍病死亡的最常見原因病因和病理

潰瘍侵蝕基底血管致破裂臨床表現(xiàn)和診斷

嘔血和黑便休克纖維鏡檢實(shí)驗(yàn)室檢查三、胃十二指腸潰瘍大出血

三、胃十二指腸潰瘍大出血處理原則：主要是失血性休克的預(yù)防和急救非手術(shù)治療

一般處理：臥床、吸氧、鎮(zhèn)靜劑補(bǔ)充血容量：輸液、輸血、嚴(yán)密觀察藥物止血：胃管灌注，藥物應(yīng)用急診胃鏡止血：電凝、激光、藥物手術(shù)治療手術(shù)指征手術(shù)方法

胃大部切除術(shù)

貫穿縫扎術(shù)迷走神經(jīng)切斷+胃竇切除或幽門成形術(shù)四、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻病因

痙攣、水腫、瘢痕形成臨床表現(xiàn)和診斷

上腹不適嘔吐--最突出的癥狀腹部體征營養(yǎng)障礙堿中毒

X線檢查內(nèi)鏡檢查--可確診四、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻處理原則

糾正代謝紊亂和營養(yǎng)不良

禁食、胃腸減壓和溫鹽水洗胃

手術(shù)：胃大部切除術(shù)胃空腸吻合十迷走N切斷術(shù)胃十二指腸疾病病人的護(hù)理一解剖生理概要二胃十二指腸潰瘍的外科治療

概述胃十二指腸潰瘍急性穿孔胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻三胃癌四護(hù)理

胃癌

病因慢性胃?。何笣儭⑽s性胃炎、胃息肉、殘胃

HP感染：HP感染者較HP未感染者易發(fā)環(huán)境、飲食、遺傳因素

胃癌病理大體類型組織學(xué)分型

轉(zhuǎn)移途徑：直接蔓延，淋巴、血行轉(zhuǎn)移，腹腔種植臨床分期

P：病理組織學(xué)證實(shí)T：癌腫浸潤深度

N：淋巴轉(zhuǎn)移狀況M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

胃癌臨床表現(xiàn)癥狀上腹不適上腹隱痛惡心、嘔吐、進(jìn)食哽噎感嘔血和黑便進(jìn)行性貧血、消瘦、惡病質(zhì)

胃癌體征

早期不明顯，僅有上腹部壓痛→上腹部腫塊→轉(zhuǎn)移體征

胃癌輔助檢查

X線鋇餐纖維胃鏡糞便隱血試驗(yàn)胃液游離酸測定

胃癌診斷要點(diǎn)

臨床表現(xiàn)+檢查處理原則：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。手術(shù)治療，輔以化療、放療、免疫治療胃十二指腸疾病病人的護(hù)理一解剖生理概要二胃十二指腸潰瘍的外科治療

概述胃十二指腸潰瘍急性穿孔胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻三胃癌四護(hù)理護(hù)理護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估

1.健康史一般資料、家族史、既往史

2.身體狀況局部癥狀、全身表現(xiàn)

3.心理和社會(huì)支持狀況術(shù)后評(píng)估

1.手術(shù)情況

2.康復(fù)狀況

3.心理和認(rèn)知狀況護(hù)理護(hù)理診斷/問題恐懼/焦慮與對(duì)疾病缺乏了解，擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與攝入不足及消耗增加有關(guān)。有體液不足的危險(xiǎn)與急性穿孔后禁食、腹膜大量滲出、幽門梗阻病人嘔吐導(dǎo)致水和電解質(zhì)丟失有關(guān)。疼痛與胃、十二指腸粘膜受侵蝕，穿孔后胃腸內(nèi)容物對(duì)腹膜的刺激及手術(shù)切口有關(guān)。知識(shí)缺乏缺乏與手術(shù)、康復(fù)及綜合治療相關(guān)的知識(shí)。潛在并發(fā)癥出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻、傾倒綜合征和低血糖綜合征等。護(hù)理預(yù)期目標(biāo)

病人恐懼/焦慮減輕

病人疼痛減輕或緩解病人營養(yǎng)不良得到改善

病人水、電解質(zhì)維持平衡病人并發(fā)癥得到預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理

病人能復(fù)述術(shù)后康復(fù)知識(shí)護(hù)理護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理心理、飲食和營養(yǎng)、用藥護(hù)理急性穿孔病人的護(hù)理合并出血病人的護(hù)理合并幽門梗阻病人的護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理病情觀察；體位禁食、胃腸減壓護(hù)理鎮(zhèn)痛、輸液及飲食、活動(dòng)指導(dǎo)術(shù)后并發(fā)癥的觀察、護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的觀察、護(hù)理胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后胃出血十二指腸殘端破裂：立即手術(shù)。胃腸吻合口破裂或瘺胃排空延遲術(shù)后梗阻

傾倒綜合征、低血糖綜合征

殘胃癌其他術(shù)后并發(fā)癥的觀察、護(hù)理迷走神經(jīng)切除術(shù)后并發(fā)癥吞咽困難胃潴留胃小彎壞死穿孔腹瀉護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理問題是否解決健康教育1

堅(jiān)持配合治療2保持樂觀心態(tài)3注意勞逸結(jié)合4

戒煙、酒5

合理飲食6

合理用藥7并發(fā)病的防治8胃癌病人特殊治療及檢查9定期隨診

胸部損傷病人的護(hù)理

解剖示意圖胸部損傷的分類

按病因分類按傷道分類按部位分類病因分類常見傷因示例

常見病因示例開放傷vs.閉合傷開放傷：胸膜腔借胸壁與外界交通類比：開放性骨折要點(diǎn)傷道：經(jīng)胸壁與否（壁層胸膜-皮膚）意義：生理學(xué)、細(xì)菌學(xué)按傷道分類

按損傷部位分類胸壁損傷胸膜腔損傷胸部臟器損傷返回

按照損傷部位分類胸壁傷胸壁軟組織傷：挫傷挫裂傷骨性胸廓損傷：肋骨折胸骨折器官病病理-1血胸：血液進(jìn)入密閉胸膜腔血?dú)庑兀?血胸+氣胸胸膜腔損傷上野肋膈角-膈頂肺門平面壁層胸膜1,胸膜頂2,肋胸膜3,縱隔胸膜4,膈胸膜氣胸：氣體漏入密閉胸膜腔器官病理-2胸內(nèi)臟器傷支氣管裂傷器官病理-3心臟損傷-挫/裂傷肺損傷肺挫裂傷胸傷合并多發(fā)傷膈肌損傷（挫傷、破裂、膈疝）膈肌損傷常合并胸腹損傷，屬于多發(fā)傷。附注：概念糾正

多發(fā)傷與復(fù)合傷多發(fā)傷：一定傷因，多個(gè)區(qū)域損傷。胸腹多發(fā)傷復(fù)合傷：不同傷因，多種性質(zhì)損傷。燒沖復(fù)合傷器官病理-4肋骨骨折肋骨折好發(fā)部位:4~7肋細(xì)長固定無緩沖易折。累及肋間血管、肺肋骨骨折（ribfracture）肋骨骨折

肋骨骨折-病因暴力：間接暴力—遠(yuǎn)處外突骨折直接暴力—局部內(nèi)陷骨折其他膠質(zhì)鈣質(zhì)—年齡—綠枝骨折骨質(zhì)疏松—咳嗽、噴嚏—骨折病變損害—腫瘤、結(jié)核侵蝕器官病理肋骨骨折-病因肋骨骨折病理單肋骨折單肋單處單肋多處（少見）多肋骨折多肋單處（多發(fā)性）多肋多處（連枷胸）器官病理肋骨骨折病理連枷胸鈍性胸傷中，多肋多段/胸骨折，連枷胸，死亡率>10%特征——胸壁浮動(dòng)+反常呼吸：呼吸困難的重要原因易延診1~10天，延誤率20%連枷胸-1

連枷胸壁、連枷胸骨連枷胸壁多肋多處骨折所致側(cè)胸壁浮動(dòng)肺部挫傷反常呼吸、縱隔撲動(dòng)、殘氣對(duì)流連枷胸骨胸骨折伴多發(fā)肋軟骨-胸骨脫位所致胸骨內(nèi)陷，前胸壁浮動(dòng)反常呼吸；心臟挫傷、大血管損傷可能連枷胸意義：不但胸壁傷重，而且影響心肺連枷胸-2胸壁浮動(dòng)縱隔擺動(dòng)殘氣對(duì)流FlailChest浮動(dòng)胸壁ParadoxResp.反常呼吸Pendelluft?殘氣對(duì)流?Mediastin.Flutter縱隔撲動(dòng)器官病理連枷胸-3器官病理連枷胸-4連枷胸—肺挫傷—呼吸窘迫征連枷胸、肺挫傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）密切相關(guān)前二者是發(fā)生ARDS的重要原因連枷胸—肺挫傷—呼吸窘迫征肋骨骨折—癥狀和并發(fā)癥肋骨折刺激肋間神經(jīng)—疼痛、壓痛、骨擦感呼吸淺、分泌物多，肺不張肺組織：刺裂或挫傷胸壁浮動(dòng)肋間血管失血腹內(nèi)臟器(肝脾)：失血性休克則須相關(guān)處理如有并發(fā)癥癥狀與并發(fā)癥診斷（Diagnosis）確切的胸痛確切的壓痛固定痛點(diǎn)、胸廓擠壓試驗(yàn)、骨擦音胸X-ray（CXR）價(jià)值：陽性即有確診價(jià)值例外：陰性可無排除價(jià)值肋軟骨、肋弓、心后診斷治療（Treatment）原則：鎮(zhèn)痛清理呼吸道分泌物固定胸廓防治并發(fā)癥治療

肋骨外固定：壓迫法和牽引法壓迫固定法疊瓦狀膠布固定多頭帶全胸壁加壓局部加壓包扎牽引固定法滑輪支架胸壁支架肋骨外固定肋骨內(nèi)固定法手術(shù)內(nèi)固定法剖胸止血后進(jìn)行肋骨鉆孔穿鋼絲鋼板或克氏針經(jīng)皮克氏針固定肋骨內(nèi)固定法

固定前是否需要復(fù)位無需復(fù)位的直接固定一般，肋骨折固定不必復(fù)位，可畸形愈合某些情況，骨折需要復(fù)位固定手術(shù)時(shí)，內(nèi)固定可先行復(fù)位非手術(shù)，外固定某些需要復(fù)位鎖骨折胸骨折心前區(qū)內(nèi)陷性肋骨折

固定前是否需要復(fù)位氣胸氣胸定義：氣體漏入密閉胸膜腔臟層-壁層胸膜分離負(fù)壓減少/消除/逆轉(zhuǎn)分類：按積氣位置分：游離氣胸、包裹氣胸（胸膜粘連）按胸內(nèi)壓力分：閉合性、開放性、張力性氣胸

患者左側(cè)胸部被匕首刺傷半小時(shí)，有胸痛、呼吸急促，口唇發(fā)紺。P120／分，血壓70／40mmHg,左側(cè)胸壁有傷口，呼吸時(shí)能聽到空氣出入傷口的響聲，氣管健移，叩診呈鼓音。應(yīng)首先考慮何種疾病?引起休克的原因是什么？如何急救？病例討論

氣胸

氣體進(jìn)入胸腔和縱隔的途徑

氣胸氣體來源:肺破裂、氣管、支氣管破裂胸壁破裂食管破裂氣體來源氣胸分型和各型要點(diǎn)閉合性開放性張力性氣體來源經(jīng)肺漏氣經(jīng)胸壁/肺經(jīng)支氣管/肺破口狀態(tài)肺塌瘺閉漏氣停止瘺口持續(xù)開放氣體自由交通破口形成活瓣漏氣只進(jìn)不出胸內(nèi)壓力負(fù)壓減弱負(fù)壓消失負(fù)壓逆轉(zhuǎn)為正壓肺部塌陷部分塌陷完全萎縮完全壓閉繼發(fā)病生氣管偏移縱隔擺動(dòng),殘氣對(duì)流心肺受壓,心跳驟停癥狀特點(diǎn)輕度或無呼吸困難,吸吮音憋氣胸脹,皮下氣腫處理要點(diǎn)胸穿抽氣堵抽引流,清創(chuàng)修補(bǔ)緊急減壓,引流/手術(shù)氣胸分型和各型要點(diǎn)閉合性氣胸CXR返回閉合性氣胸CXR閉合性氣胸CXR閉合性氣胸CXR開放性氣胸CXR返回開放性氣胸CXR病理生理開性氣胸張力性氣胸

C

X

R返回張力性氣胸張力性氣胸

“單向活瓣”

張力性氣胸“單向活瓣”急救在于迅速行胸腔排氣解壓

急救急救器官病理急救急救器官病理急救急救器官病理急救急救血胸血胸定義：血液進(jìn)入密閉胸膜腔血?dú)庑兀?血胸+氣胸血胸血胸來自三系、預(yù)后相關(guān)肺血管出血血壓低可自止—引流法治愈率50%體循環(huán)出血血壓高難自止—常需手術(shù)（ORT）心臟大血管出血壓力高管腔大出血兇猛迅速出現(xiàn)失血性休克循環(huán)衰竭必須立即破胸手術(shù)搶救（ERT）返回血胸來源病理生理循環(huán)系統(tǒng)：血容量喪失——失血性休克（單純/進(jìn)行）呼吸系統(tǒng)：肺部受壓，通氣障礙胸腔積血：凝固、機(jī)化、感染器官病理血胸血胸分期出血期（急性血胸）早期單純（靜止）性血胸進(jìn)行（活躍）性血胸凝固機(jī)化期凝固期血胸（后期）機(jī)化期血胸（晚期）血胸感染—膿胸器官病理血胸血胸分型類型的概念：單純性血胸，含義，來源進(jìn)行性血胸，含義，來源，特征量的概念（不精確）少~中~大量肋膈角園鈍-膈頂-肺門-上肺野血胸的計(jì)量<400–1500->1500血胸分型血胸表現(xiàn)胸傷史癥狀體征失血體征呼吸體征循環(huán)體征血胸表現(xiàn)血胸CXR肋隔角變化胸腔透光度變化氣液面單純血胸伴氣胸張力性血胸血胸CXR診斷實(shí)務(wù)–需要回答的問題急診期：是否血胸——診斷性穿刺早期：是否活躍出血（重點(diǎn)）——體征、化驗(yàn)、X光、引流后期：是否感染診斷實(shí)務(wù)–需要回答的問題進(jìn)行性血胸表現(xiàn)體征：血胸者血壓脈搏不穩(wěn)定，進(jìn)行性惡化化驗(yàn)：Hb,RBC,進(jìn)行性下降檢查：X-Ray胸腔液體/陰影范圍持續(xù)增大治療反應(yīng)：輸血輸液無法維持/或反復(fù)下降引流：200ml×3Hr，3~4ml/(kg.h)進(jìn)行性血胸表現(xiàn)血胸治療指征胸穿指征：——小量，靜止性引流指征：——中量，靜止性血胸治療指征血胸治療指征手術(shù)指征：——大量、進(jìn)行性進(jìn)行性血胸出血（早期）凝固性血胸清除（后期）膿胸引流——纖維剝除（晚期）方法：剖胸探查、清創(chuàng)引流電視胸腔鏡:凝固性血胸、感染性血胸血胸治療指征

腰椎間盤突出癥病人的護(hù)理概念：是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。病因：

1.椎間盤退行性變（基本因素）

2.積累傷力（主要原因）

3.遺傳因素（有色人種少）

4.妊娠腰椎間盤突出癥膨隆型：纖維環(huán)部分破裂，表層完整。髓核因壓力向椎管局限性隆起?？蛇€納。腰椎間盤突出癥——分型突出型：纖維環(huán)破裂，常需手術(shù)。腰椎間盤突出癥——分型脫垂游離型：進(jìn)入椎管內(nèi)，馬尾綜合癥，手術(shù)。腰椎間盤突出癥——分型Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型：少見。腰椎間盤突出癥——分型常見于20-50歲男：女≈4～6：1〈20歲者占6%，老人發(fā)病率最低彎腰勞動(dòng)和長期坐位工作史首次發(fā)病是半彎腰持重或突然扭腰腰椎間盤突出癥——臨床表現(xiàn)

腰痛最先出現(xiàn)的癥狀，占91%

髓核突出→后縱韌帶→竇椎神經(jīng)→下腰部感應(yīng)痛腰椎間盤突出癥——臨床表現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛在噴嚏或咳嗽時(shí)因腹壓增加而加重早期為痛覺過敏，后期為感覺遲鈍或麻木神經(jīng)根炎癥，髓核壓迫或牽張致靜脈回流受阻，神經(jīng)根缺血。腰椎間盤突出癥——臨床表現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓見于中央型突出者大、小便障礙，鞍區(qū)感覺異常腰椎間盤突出癥——臨床表現(xiàn)腰椎側(cè)突腰部活動(dòng)受限壓痛及骶棘肌痙攣直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：感覺、肌力、反射。腰椎間盤突出癥——臨床表現(xiàn)直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)定位體征受壓部位運(yùn)動(dòng)障礙感覺障礙反射障礙腰4根股四頭肌力減弱小腿內(nèi)側(cè)膝腱反射腰5根拇背伸力減弱小腿外側(cè)及足背內(nèi)側(cè)骶1根馬尾神經(jīng)小腿三頭肌力減弱肛門括約肌張力下降足背外側(cè)鞍區(qū)跟腱反射肛門反射Ｘ光片脊柱側(cè)彎、生理前凸消失、骨贅、椎間隙窄或不等寬，提示退行變腰骶結(jié)構(gòu)異常（椎弓崩裂、脊椎滑脫、移行椎）排除腰椎化膿性炎癥、結(jié)核、腫瘤等腰椎間盤突出癥——特殊檢查脊髓造影將造影劑注入蛛網(wǎng)膜下腔，排X線片以顯示椎管內(nèi)病變?cè)煊皠旱庥皖?；碘水類（Amnipaque,Omnipaque)適應(yīng)癥：1）HID術(shù)后復(fù)發(fā)者；2）CT、MRI顯示不滿意的HID腰椎間盤突出癥——特殊檢查脊髓造影髓核突出：相應(yīng)椎間盤平面硬膜外的充盈缺損和壓跡，造影劑部分或完全中斷；神經(jīng)根袖消失或移位脊髓腫瘤：表現(xiàn)為梗阻或脊髓移位腰椎間盤突出癥——特殊檢查ＣＴ：正確率約90%椎管內(nèi)出現(xiàn)突出的間盤塊，CT值〈骨，〉硬膜囊椎管內(nèi)脂肪影消失神經(jīng)根被推壓移位硬膜囊受壓變形腰椎間盤突出癥——特殊檢查ＭＲＩ可全面地觀察各個(gè)腰間盤的病變?cè)谑笭蠲媪私馑韬送怀龅某潭群臀恢描b別椎管內(nèi)是否存在其它占位性病變腰椎間盤突出癥——特殊檢查B超：是一種簡單的無損傷方法，但診斷準(zhǔn)確率低電生理檢查（EMG，SCV，SEP）：可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍、程度，觀察治療效果。不列為常規(guī)檢查腰椎間盤突出癥——特殊檢查病史臨床表現(xiàn)（尤其是定位體征）影像學(xué)如果僅有CT、MRI表現(xiàn)而無臨床表現(xiàn)，不應(yīng)診斷本病。腰椎間盤突出癥——診斷腰椎結(jié)核或腫瘤腰椎間盤突出癥——鑒別診斷腰椎結(jié)核或腫瘤腰椎間盤突出癥——鑒別診斷

椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥

椎弓根先天薄弱而發(fā)生的疲勞骨折或外傷骨折，脊椎向前滑脫。常誘發(fā)椎間盤退變突出，出現(xiàn)下腰痛和神經(jīng)根癥狀。腰椎間盤突出癥——鑒別診斷腰椎管狹窄癥(1)老年多，主訴多，體征少(2)雙側(cè)累多(3)神經(jīng)源性間歇跛行(4)影像學(xué)（造影、平片）腰椎間盤突出癥——鑒別診斷一、非手術(shù)治療適應(yīng)征：(1)年齡小，病輕、短

(2)休息可緩解

(3)Ｘ線查無椎管狹窄目地：減壓、消腫、去炎腰椎間盤突出癥——治療臥硬床休息：持續(xù)骨盆牽引：解痙、減壓、還納。理療、推拿、按摩：有效。硬膜外(麻)封閉：消炎止痛，不可濫用。三維牽引：腰椎間盤突出癥——治療適應(yīng)征：(1)病程＞半年，反復(fù)發(fā)作，加重者。

(2)保守治療無效者

(3)根性癥狀明顯，且持續(xù)者。

(4)馬尾綜合癥（中央型）術(shù)式：(1)髓核摘除術(shù)

(2)椎間盤鏡

(3)經(jīng)皮椎間盤切除（4）經(jīng)皮激光椎間盤切除術(shù)（5）椎間融合器（Cage)或人工椎間盤置換術(shù)腰椎間盤突出癥——手術(shù)治療適應(yīng)癥：不伴有明顯椎管狹窄的腰間盤突出患者。優(yōu)點(diǎn)：傷口小，組織損傷少，出血少術(shù)后第二天即可下地，恢復(fù)快綜合費(fèi)用低，可門診手術(shù)全手術(shù)過程記錄，便于復(fù)習(xí)和討論

腰椎間盤突出癥——椎間盤鏡經(jīng)皮穿刺腰間盤切除（PLD）

1975年Hijikata首次報(bào)道，效果滿意。其機(jī)制是將部分髓核切割、吸出，降低椎間盤內(nèi)壓力，從而減輕對(duì)神經(jīng)根及間盤痛覺感受器的刺激。手術(shù)并非直視下進(jìn)行（盲切），術(shù)中未切除間盤的突出部，減壓不確切。適應(yīng)癥較窄，只能是單純性和急性HID，否則將影響療效。腰椎間盤突出癥——新技術(shù)介紹經(jīng)皮激光椎間盤切除術(shù)（PLDD）

1987年Choy報(bào)道了PLDD的實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用，隨后Mayer等相繼報(bào)道了這一技術(shù)的臨床應(yīng)用，效果理想。其作用機(jī)制是激光汽化一定量的髓核組織后，有效地降低椎間盤內(nèi)的壓力，從而緩解了對(duì)神經(jīng)根及椎間盤周圍痛覺感受器的刺激。PLDD的療效評(píng)價(jià)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，Choy的優(yōu)良率為78%。激光在治療椎間盤突出方面已顯示出實(shí)用性和先進(jìn)性，其技術(shù)發(fā)展迅速，有待進(jìn)一步臨床應(yīng)用與研究。腰椎間盤突出癥——新技術(shù)介紹髓核溶解術(shù)（Chemonucleolysis)1964年LymanSmith首先報(bào)告經(jīng)皮后外側(cè)椎間盤穿刺注入木瓜酶的化學(xué)溶核術(shù)治療HID，開創(chuàng)了脊柱微創(chuàng)手術(shù)的先河。木瓜酶毒性較大，現(xiàn)已淘汰。目前臨床上應(yīng)用較多的是膠原酶。其療效和并發(fā)癥與經(jīng)皮穿刺椎間盤切除術(shù)相似。腰椎間盤突出癥——新技術(shù)介紹人工椎間盤置換術(shù)（ADR）ADR是脊柱外科的又一大進(jìn)展，是與脊柱融合術(shù)完全不同的概念。ADR可以消除由于椎間盤退變所產(chǎn)生的炎癥性煩惱和椎間盤破裂所引起的自身免疫性疾病。ADR可以恢復(fù)脊柱的運(yùn)動(dòng)學(xué)和載荷特性，消除疼痛，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)能力。腰椎間盤突出癥——新技術(shù)介紹ADR手術(shù)指征：椎間盤退變所致的腰椎不穩(wěn)癥臨床癥狀嚴(yán)重，并有影象學(xué)上椎間隙狹窄的HID脊柱融合所致的鄰近節(jié)段退變不穩(wěn)椎間盤髓核摘除術(shù)后所致的節(jié)段性腰椎不穩(wěn)I°腰椎滑脫并節(jié)段性不穩(wěn)腰椎間盤突出癥——新技術(shù)介紹ADR療效分析現(xiàn)有的報(bào)道顯示，ADR確實(shí)可以維持足夠的椎間隙厚度和腰椎節(jié)段活動(dòng)功能，其手術(shù)節(jié)段平均有8.9°前屈和10.4后伸°

。術(shù)后2年的優(yōu)良率為70%。ADR已在法國、英國和意大利等十個(gè)歐洲國家臨床應(yīng)用二千例以上；我國則剛剛開始。其長期效果仍有待進(jìn)一步觀察。腰椎間盤突出癥——新技術(shù)介紹頸肩痛Theneck-shoulderpain骨科二病房王文波副主任博士導(dǎo)師

概念：頸、肩、肩胛等處疼痛，有時(shí)伴有一側(cè)或兩側(cè)上肢痛、頸脊髓損害癥狀。病因：

1．損傷（急、慢性，退變）

2．炎癥

3．腫瘤及腫瘤樣疾病

4.先天性疾患

頸肩痛

一、脊柱頸段

⑴7個(gè)頸椎+6個(gè)椎間盤；

⑵第一頸椎——寰椎；（前、后弓，側(cè)塊）

⑶第二頸椎——樞椎；（齒狀突、環(huán)齒關(guān)節(jié)）

⑷頸椎2-6橫突有橫突孔，椎動(dòng)脈通過；

⑸椎體上后側(cè)緣有突起-鉤突；椎體下側(cè)緣呈斜坡；兩者構(gòu)成鉤椎關(guān)節(jié)（Luschka關(guān)節(jié)）頸肩痛解剖生理概要

二、頸椎之間連接特點(diǎn)：

⑴椎體間五個(gè)關(guān)節(jié)（椎間盤，兩側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)，兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)）；

⑵后縱韌帶（寬、厚、堅(jiān)實(shí)，OPLL）；

⑶棘上韌帶（項(xiàng)韌帶）：鈣化，頸椎不穩(wěn)。

頸肩痛解剖生理概要

三、頸段脊柱——活動(dòng)范圍最大。寰枕——頭屈伸（點(diǎn)頭）寰樞——頭旋轉(zhuǎn)下頸段——頸部屈伸頸肩痛解剖生理概要

四、頸脊柱神經(jīng)結(jié)構(gòu)較復(fù)雜：

⑴下頸段脊髓—頸膨大（左右>前后）

⑵C1-4神經(jīng)前支→頸叢（頸部肌肉、膈肌，及頸、枕、面部感覺）；后支→頸后叢（C2后支—枕大神經(jīng)）。頸肩痛解剖生理概要⑶C5-Th1脊神經(jīng)前支→臂叢（肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉和皮膚）。

C5—上肢外側(cè)

C6—拇指

C7—示、中指

C8—環(huán)、小指及前臂內(nèi)側(cè)

Th1—上臂內(nèi)側(cè)頸肩痛解剖生理概要⑷頸脊髓無交感神經(jīng)節(jié)前纖維，由上胸段脊髓發(fā)出→上升→換元→頸交感神經(jīng)節(jié)和鏈→與頸脊神經(jīng)吻合。支配范圍極廣，受刺激后可表現(xiàn)出多器官、多系統(tǒng)癥狀和體征。頸肩痛解剖生理概要頸椎病Cervicalspondylosis骨科二病房王文波副主任博士導(dǎo)師概念：頸椎間盤退行性變，及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。病因：1.頸椎間盤退行性變（基本原因）

2.損傷（急，誘發(fā)；慢，加速）

3.頸椎先天性椎管狹窄（椎弓根過短）頸椎病是由于頸椎間盤側(cè)后方突出、鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大、刺激或壓迫神經(jīng)根所致。

頸肩痛→上肢放射麻、痛。

上肢肌力下降，手指活動(dòng)不靈。臨床表現(xiàn)——神經(jīng)根型

頸肌痙攣，壓痛點(diǎn)（橫突、斜方肌、肩部）。

上肢（肩部）不同活動(dòng)受限。

上肢牽拉試驗(yàn)陽性。

壓頭試驗(yàn)陽性。臨床表現(xiàn)——神經(jīng)根型臂從神經(jīng)牽拉試驗(yàn)壓頭試驗(yàn)Ｘ線平片：

生理前凸消失，椎間狹窄，椎體前后緣骨質(zhì)增生，鉤椎關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生，椎間孔變窄。臨床表現(xiàn)——神經(jīng)根型CT或MRI

椎間盤突出，椎管或根管狹窄，脊神經(jīng)受壓。臨床表現(xiàn)——神經(jīng)根型脊髓受壓原因：⊙中央后突之髓核；⊙椎體后緣骨贅；⊙增生肥厚的黃韌帶；⊙鈣化的后縱韌帶。臨床表現(xiàn)——脊髓型

四肢乏力，行走、持物不穩(wěn)，首發(fā)。

自下而上的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原性癱瘓。

有時(shí)壓迫物也可來自側(cè)方（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生）或后方（黃韌帶肥厚），不同表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)——脊髓型☆側(cè)束、椎體束損害表現(xiàn)。

Ｘ線平片表現(xiàn)與神經(jīng)根型相似。

脊髓造影、CT、MRI可顯示脊髓受壓情況。

腦脊液動(dòng)力學(xué)測定、核醫(yī)學(xué)檢查及生化分析可反映椎管通暢程度。臨床表現(xiàn)——脊髓型

頸椎各種結(jié)構(gòu)病變的刺激→脊髓反射或腦脊髓反射→一系列交感神經(jīng)癥狀。

交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊、視力下降、眼后痛、心跳速、律不整、四肢出汗、耳鳴、聽力下降。

交感神經(jīng)抑制癥狀：頭昏、眼花、流淚、心動(dòng)過緩、血壓下降、胃腸脹氣。

Ｘ片、CT、MRI同神經(jīng)根型。臨床表現(xiàn)——交感神經(jīng)型

橫突孔增生狹窄、上關(guān)節(jié)突明顯增生肥大，可直接刺激或壓迫椎動(dòng)脈；

頸椎退變后穩(wěn)定性降低，在頸部活動(dòng)時(shí)椎間關(guān)節(jié)產(chǎn)生過度移動(dòng)而牽拉椎動(dòng)脈；

頸交感神經(jīng)興奮，反射性地引起椎動(dòng)脈痙攣。臨床表現(xiàn)——椎動(dòng)脈型

眩暈：旋轉(zhuǎn)性，浮動(dòng)性或搖晃性，頭活動(dòng)加劇。

頭痛：椎基底動(dòng)脈供血不足。

視覺障礙：突發(fā)性弱視或失明、復(fù)視。短期恢復(fù)。大腦后動(dòng)脈及腦干3、4、6腦神經(jīng)核缺血。

猝倒：椎動(dòng)脈受到刺激，突然痙攣。

其他：不同程度運(yùn)動(dòng)、感覺障礙、精神癥狀。臨床表現(xiàn)——椎動(dòng)脈型

中、老年

病史、體征

Ｘ片、CT、MRI

脊髓造影、椎動(dòng)脈造影頸椎病——診斷1．神經(jīng)根型頸椎病的鑒別診斷

肩周炎和腕管綜合征

胸廓出口綜合征

肌萎縮型側(cè)索硬化癥：進(jìn)行性肌萎縮，手→近端→舌肌和咽部。對(duì)稱；感覺正常；無根性痛。頸椎病——鑒別診斷2．脊髓型頸椎病的鑒別診斷

頸椎骨折、脫位、結(jié)核、腫瘤

后縱韌帶骨化癥（OPLL）：病因不明，可為節(jié)段性或連續(xù)性。厚度>椎管30%，發(fā)病。頸椎病——鑒別診斷3．椎動(dòng)脈型和交感神經(jīng)型頸椎病鑒別診斷:

能引起眩暈的疾?。耗X源性、耳源性（美尼爾綜合征、鏈霉素致內(nèi)耳前庭損害）、外傷性、眼源性（眼肌麻痛、屈光不正）、神經(jīng)官能性。

冠狀動(dòng)脈供血不足

鎖骨下動(dòng)脈缺血綜合征頸椎病——鑒別診斷1.非手術(shù)治療：

頦枕帶牽引；

頸托和圍領(lǐng)；

推拿、按摩；

理療；

自我保健療法；

藥物治療：消炎止痛，局麻。頸椎病——治療2.手術(shù)治療

非手術(shù)治療無效，反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型及交感神經(jīng)型

絕大多數(shù)脊髓型。術(shù)式：

前路及前外側(cè)手術(shù)；

后路手術(shù)：椎板切除，椎板成形。頸椎病——治療前路頸椎間盤切除、椎體間融合術(shù)頸椎病——前路手術(shù)頸椎病——前路手術(shù)㈠術(shù)前評(píng)估⒈健康史

⑴一般資料：年齡、職業(yè)、身高、營養(yǎng)狀況。

護(hù)理——護(hù)理評(píng)估⑵既往史：是否有先天性椎間盤疾?。挥袩o腰部外傷、慢性損傷史；有無疼痛及下肢感覺障礙史；是否做過腰部手術(shù)。

⑶家族史：家族史有無類似病史。

護(hù)理——護(hù)理評(píng)估⒉身體狀況

⑴癥狀：疼痛的部位及性質(zhì)，誘發(fā)及加重的因素，緩解疼痛的措施及效果。評(píng)估本次病人疼痛發(fā)作后治療的情況，如果是否使用鎮(zhèn)痛劑、肌肉松弛劑等藥物。

護(hù)理——護(hù)理評(píng)估⑵體征：下肢的感覺、運(yùn)動(dòng)和反射情況，有無馬尾神經(jīng)受壓征象。評(píng)估時(shí)應(yīng)兩側(cè)對(duì)比。

⑶輔助檢查：病人的各項(xiàng)檢查結(jié)果是否正常。

護(hù)理——護(hù)理評(píng)估

⒊心理和社會(huì)支持狀況

長時(shí)間的急、慢性腰腿疼痛和下肢感覺異常，給病人帶來很大痛苦，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致生活能力下降，影響正常生活與工作，并由此產(chǎn)生一系列不良情緒，應(yīng)注意觀察病人的情緒變化。評(píng)估病人的家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)對(duì)本病的了解程度及對(duì)病人的支持幫助能力等。

護(hù)理——護(hù)理評(píng)估㈡術(shù)后評(píng)估

⒈手術(shù)情況

麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中情況、引流管的數(shù)量及位置。

護(hù)理——護(hù)理評(píng)估⒉身體狀況

動(dòng)態(tài)評(píng)估病人生命體征，引流液的色、量、性質(zhì)，切口情況，治療后神經(jīng)功能的恢復(fù)程度，是否能按計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉，有無并發(fā)癥發(fā)生的征象。

護(hù)理——護(hù)理評(píng)估⒊心理和社會(huì)支持狀況

病人及家屬對(duì)術(shù)后康復(fù)、后遺癥等方面的心理狀態(tài)和康復(fù)鍛煉的程度。家屬對(duì)病人的支持程度。

護(hù)理——護(hù)理評(píng)估㈠疼痛與椎間盤突出、肌肉痙攣、不舒適的體位有關(guān)。㈡軀體移動(dòng)障礙與疼痛、肌肉痙攣有關(guān)。㈢個(gè)人應(yīng)對(duì)無效

與疼痛影響日常生活有關(guān)。

護(hù)理——護(hù)理診斷

㈣知識(shí)缺乏缺乏減輕疼痛、疾病、治療等方面的知識(shí)。㈤潛在并發(fā)癥肌肉萎縮，神經(jīng)根粘連。㈥焦慮/恐懼

與擔(dān)心預(yù)后及手術(shù)有關(guān)。

護(hù)理——護(hù)理診斷

㈠病人自述疼痛減輕或消失。㈡病人能夠或使用適當(dāng)?shù)妮o助器具增加活動(dòng)范圍。㈢病人能采取有效的應(yīng)對(duì)方式使疾病的影響減至最低程度。

護(hù)理——護(hù)理目標(biāo)

㈣病人能復(fù)述有關(guān)疾病發(fā)生、預(yù)防、治療等方面知識(shí)。能按計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉。㈤病人住院期間無并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

㈥病人情緒穩(wěn)定，能正視疾病帶來的不適。

護(hù)理——護(hù)理目標(biāo)㈠術(shù)前護(hù)理

⒈減輕疼痛

絕對(duì)臥硬板床休息：臥位時(shí)椎間盤承受的壓力比站立時(shí)下降50％，

護(hù)理——護(hù)理措施

故臥床休息可減輕負(fù)重和體重對(duì)椎間盤的壓力，緩解疼痛。臥床3周后，可考慮戴腰圍下床活動(dòng)，腰圍能加強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性，對(duì)腰椎起保護(hù)及制動(dòng)作用。

護(hù)理——護(hù)理措施⑴采取正確臥位：抬高床頭20°，膝關(guān)節(jié)屈曲，放松背部肌肉，增加舒適感。指導(dǎo)家屬幫助病人進(jìn)行床上翻身，同時(shí)作張口呼吸，以便肌肉放松。

護(hù)理——護(hù)理措施⑵保持有效骨盆牽引：牽引前，在牽引帶壓迫的髂嵴部位加墊，預(yù)防壓瘡。牽引期間注意觀察病人體位、牽引力線及重量是否正確。

護(hù)理——護(hù)理措施

經(jīng)常檢查牽引帶壓迫部位的皮膚有無疼痛、發(fā)紅、破損、壓瘡等。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如做好清潔衛(wèi)生工作，協(xié)助病人床上使用便盆等，盡可能滿足病人的合理要求。

護(hù)理——護(hù)理措施⑶保證充足睡眠：如因疼痛影響病人睡眠時(shí)，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛劑等藥物，以緩解疼痛。用藥期間注意觀察并記錄用藥的效果。

護(hù)理——護(hù)理措施

⒉活動(dòng)與功能鍛煉

⑴指導(dǎo)病人采用正確的方法起床站立：協(xié)助抬高床頭，病人先移向床的一側(cè)，將腿放于床的一側(cè)，胳膊將身體支撐起；移坐在床的一側(cè)，將腳放在地上，利用腿部肌肉收縮使身體由坐位改為站立位。躺下時(shí)按相反的順序依次進(jìn)行。

護(hù)理——護(hù)理措施

⑵指導(dǎo)病人進(jìn)行未固定關(guān)節(jié)的全范圍活動(dòng)以及腰背肌的功能鍛煉；腰背肌功能鍛煉的方法有仰臥法和俯臥法。若病人不能進(jìn)行主動(dòng)練習(xí)，在病情許可的情況下，可由醫(yī)護(hù)人員或家屬幫助病人活動(dòng)各關(guān)節(jié)、按摩肌肉，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直。

護(hù)理——護(hù)理措施⑶避免做彎腰、長期站立或上舉重物等動(dòng)作，以防腰部肌肉痙攣，加重疼痛。

護(hù)理——護(hù)理措施⒊提供有關(guān)疾病康復(fù)的知識(shí)

⑴保持正確姿勢(shì)：應(yīng)用人體力學(xué)的原理評(píng)估病人的坐、立、行、臥及持重的姿勢(shì)，指出病人不正確的姿勢(shì)及活動(dòng)方法，協(xié)助并監(jiān)督病人改正。用通俗易懂的語言講解有關(guān)知識(shí)，使病人認(rèn)識(shí)到保持正確姿勢(shì)的原理、重要性及對(duì)疾病的影響。

護(hù)理——護(hù)理措施⑵腰背肌功能鍛煉：指導(dǎo)病人進(jìn)行腰背肌肉的鍛煉，以增加腰背肌的支撐能力。在病人狀況許可的情況下進(jìn)行各種活動(dòng)。

護(hù)理——護(hù)理措施⒋術(shù)前準(zhǔn)備

根據(jù)病人對(duì)手術(shù)的了解程度，向病人解釋手術(shù)方式及術(shù)后暫時(shí)出現(xiàn)的問題，如疼痛、麻木等。

護(hù)理——護(hù)理措施

訓(xùn)練正確翻身、床上使用便盆及術(shù)后功能鍛煉的方法，以適應(yīng)術(shù)后醫(yī)療護(hù)理的需要。在病人絕對(duì)臥床期間，協(xié)助或指導(dǎo)病人家屬解決病人日常生活問題。

護(hù)理——護(hù)理措施⒌心理支持

⑴鼓勵(lì)病人與家屬的交流，使家屬能夠幫助病人克服困難及壓力。同時(shí)介紹病人與病友進(jìn)行交流，以增加病人的自尊和自信心。

護(hù)理——護(hù)理措施⑵介紹減少疼痛發(fā)作的措施，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)和軀體不適。

⑶鼓勵(lì)病人及其支持系統(tǒng)成員參與病人的治療活動(dòng)，督促或陪同病人治療，以助提高治療效果。

護(hù)理——護(hù)理措施

㈡術(shù)后護(hù)理

⒈搬運(yùn)

病人由手術(shù)室回病房，應(yīng)用3人搬運(yùn)法將病人移至病床上。

護(hù)理——護(hù)理措施

搬運(yùn)人員分別位于病床與病人的外側(cè)，托起肩背部、腰臀部及下肢，保持身體軸線平直，同時(shí)用力將病人輕放在床上。1人注意保持規(guī)定體位，扶持輸液肢體。

護(hù)理——護(hù)理措施⒉體位

術(shù)后24小時(shí)內(nèi)平臥，不翻身，以壓迫傷口，利于止血。持續(xù)臥床1~3周?？筛鶕?jù)手術(shù)的情況適當(dāng)縮短或延長臥床的時(shí)間。

護(hù)理——護(hù)理措施⒊翻身

術(shù)后24小時(shí)后可給予病人翻身護(hù)理——護(hù)理措施⒋觀察并記錄病情變化

⑴觀察病人下肢皮膚顏色、溫度和感覺及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況。

護(hù)理——護(hù)理措施⑵引流：引流的顏色、性質(zhì)和量，有無腦脊液漏出，是否有活動(dòng)性出血。若出血、滲液量增多或疼痛加劇，下肢的感覺、運(yùn)動(dòng)障礙加重，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。引流管一般于術(shù)后24~48小時(shí)內(nèi)拔除。

護(hù)理——護(hù)理措施⑶切口：觀察手術(shù)切口敷料有無滲濕，滲出液的量、顏色、性質(zhì)。滲濕后應(yīng)及時(shí)更換敷料，以防感染。

護(hù)理——護(hù)理措施

⒌并發(fā)癥的預(yù)防

常見并發(fā)癥為肌肉萎縮和神經(jīng)根粘連。手術(shù)后1周開始進(jìn)行腰肌、臀肌的等長收縮鍛煉，以后逐漸增加活動(dòng)量及范圍，以預(yù)防肌肉萎縮。在病情允許的情況下，幫助病人作直腿抬高訓(xùn)練，防止神經(jīng)根粘連。以后鼓勵(lì)病人逐漸進(jìn)行主動(dòng)鍛煉。

護(hù)理——護(hù)理措施

㈠病人疼痛是否減輕，舒適感有無增加。㈡病人肢體感覺、運(yùn)動(dòng)等功能是否恢復(fù)。㈢病人能否采取有效的應(yīng)對(duì)方式，積極配合治療和護(hù)理。

護(hù)理——護(hù)理評(píng)價(jià)

㈣病人能否復(fù)述有關(guān)疾病的發(fā)生、治療、預(yù)防等方面知識(shí)；能否按計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉。㈤有無并發(fā)癥發(fā)生。㈥病人焦慮或恐懼程度是否減輕。

護(hù)理——護(hù)理評(píng)價(jià)

㈠教會(huì)病人及家屬有關(guān)防治腰腿疼的知識(shí)。

㈡有脊髓受壓的病人，應(yīng)戴圍腰3~6個(gè)月，直至神經(jīng)壓迫癥狀解除。

護(hù)理——健康教育

㈢藥物的管理需要藥物治療的病人，應(yīng)遵醫(yī)囑服用消炎鎮(zhèn)痛、抗感染藥等。告訴病人藥物的副作用和出現(xiàn)副作用時(shí)的處理方法。㈣指導(dǎo)病人及家屬采取正確的坐、臥、立、行和勞動(dòng)姿勢(shì)，以減少急、慢性損傷發(fā)生的機(jī)會(huì)。

護(hù)理——健康教育

⒈臥硬板床

側(cè)臥位時(shí)屈髖屈膝，兩腿分開，上腿下墊枕，避免脊柱彎曲的“蜷縮”姿勢(shì)；仰臥位時(shí)可在膝、腿下墊枕頭，避免頭前傾、胸部凹陷的不良姿勢(shì)；俯臥位時(shí)可在腹部及踝部墊薄枕，以使脊柱肌肉放松。

護(hù)理——健康教育

⒉保持正確姿勢(shì)，行走時(shí)抬頭、挺胸、收腹，腹肌有助于支持腰部；坐時(shí)最好選擇高度合適。有扶手的靠背椅，注意身體與桌子的距離適當(dāng)。坐時(shí)時(shí)膝與髖保持在同一水平，身體靠向椅背，并在腰部襯一靠墊；站立時(shí)應(yīng)盡量使腰部平坦伸直、收腹、提臀。

護(hù)理——健康教育

⒊經(jīng)常變換體位

避免長時(shí)間用同一姿勢(shì)站立或坐位，站立一段時(shí)間后，將一只腳放在腳踏上，雙手放在身前，身體稍前傾。長時(shí)間伏案工作者，應(yīng)積極參加工間操活動(dòng)，以避免慢性肌肉勞損。勿長時(shí)間穿高跟鞋站立或行走。

護(hù)理——健康教育⒋正確應(yīng)用人體力學(xué)原理，節(jié)省體力，避免損傷：如站位舉起重物時(shí)，應(yīng)高于肘部；避免膝、髖關(guān)節(jié)過伸；

護(hù)理——健康教育

蹲位舉重物時(shí)，背部應(yīng)伸直勿彎；搬運(yùn)重物時(shí)，寧推勿拉；搬抬重物時(shí)，應(yīng)將髖膝彎曲下蹲，腰背伸直，主要應(yīng)用股四頭肌力量，用力抬起重物再行走，避免采取不舒適的或緊張的體位或姿勢(shì)。

護(hù)理——健康教育⒌采取保護(hù)措施：腰部勞動(dòng)強(qiáng)度大的工人，應(yīng)配戴有保護(hù)作用的寬腰帶。參加劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)運(yùn)動(dòng)前的準(zhǔn)備活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)中的保護(hù)措施。

護(hù)理——健康教育⒍積極參加適當(dāng)體育鍛煉，尤其是注意腰背肌功能鍛煉，以增加脊柱的穩(wěn)定性。同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)，減緩機(jī)體組織和器官的退行性變。

護(hù)理——健康教育⑴在醫(yī)師許可下開始適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。忌在缺乏健康咨詢的情況下作過量運(yùn)動(dòng)。

護(hù)理——健康教育⑵活動(dòng)前應(yīng)先有預(yù)備活動(dòng)；活動(dòng)時(shí)避免腰背部過伸或做一些引起腰痛的活動(dòng)，如直腿抬高或彎腰；活動(dòng)后有恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，切忌活動(dòng)突起突止，應(yīng)循序漸進(jìn)。

護(hù)理——健康教育

直腸、肛管疾病病人的護(hù)理

教學(xué)情景二十八

大腸、肛管疾病病人的護(hù)理一解剖生理概要二直腸肛管良性疾病直腸肛管周圍膿腫肛瘺肛裂痔護(hù)理一

解剖生理概要齒狀線解剖及臨床特點(diǎn)齒狀線以上（直腸）齒狀線以下（肛管）結(jié)構(gòu)粘膜皮膚A供應(yīng)直腸上、下A肛門AV回流痔內(nèi)V叢→門V痔外V叢→下腔VN支配自主神經(jīng)，無疼痛感脊神經(jīng)，疼痛敏感淋巴回流腹主A周圍或髂內(nèi)淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)或髂外淋巴結(jié)教學(xué)情景二十八

大腸、肛管疾病病人的護(hù)理一解剖生理概要二直腸肛管良性疾病直腸肛管周圍膿腫肛瘺肛裂