慢性肺源性心臟病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程及路徑表單

慢性肺源性心臟病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

及路徑表單（2011

年版）

一、慢性肺源性心臟病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為慢性肺源性心臟?。↖CD–10：I27.9）。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編

著，人民衛(wèi)生出版社）。

1.有慢性呼吸系統(tǒng)疾病病史。主要是慢性阻塞性肺疾

病、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和胸廓疾病等病史。

2.有肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心衰竭的相應(yīng)表現(xiàn)。

3.輔助檢查：胸片、心電圖或超聲心電圖顯示有肺動(dòng)脈

高壓、右心室及/或右心房增大表現(xiàn)。

具有以上1加2條或1加3條，并排除其他心臟疾病即可作

出診斷。

（三）選擇治療方案的依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編

著，人民衛(wèi)生出版社）。

1.治療原發(fā)病。

2.降低肺動(dòng)脈高壓。

3.糾正心力衰竭。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為

15–30

天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合

ICD–10：I27.9

慢性肺源性心臟

病疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要

特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以

進(jìn)入路徑。

（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、凝血功能?/p>

D-二

聚體（D–dimer）、血沉、C

反應(yīng)蛋白（CRP）、腦鈉肽（BNP）、

感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）病原學(xué)檢查；

（4）胸部正側(cè)位片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、肺功能（病

情允許時(shí)）。

2.根據(jù)患者病情可選擇：胸部

CT、B

超、心肌酶學(xué)檢查、

雙下肢靜脈超聲等。

（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.癥狀明顯緩解。

2.臨床穩(wěn)定

72

小時(shí)以上。

（八）變異及原因分析。

1.存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，延長(zhǎng)住院

時(shí)間。

2.病情嚴(yán)重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。

二、慢性肺源性心臟病臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為慢性肺源性心臟病（ICD-10：I27.9）

患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：15–30

天

時(shí)間

主

要

診

療

工

作

住院第

1-3

天

eq

\o\ac(□,

)

詢問(wèn)病史及體格檢查

eq

\o\ac(□,

)

進(jìn)行病情初步評(píng)估，病情嚴(yán)重程度分級(jí)

eq

\o\ac(□,

)

上級(jí)醫(yī)師查房

eq

\o\ac(□,

)

明確診斷，決定診治方案

eq

\o\ac(□,

)

開化驗(yàn)單

eq

\o\ac(□,

)

完成病歷書寫

長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□

呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□

一/二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）

□

控制性氧療（根據(jù)病情）

□

心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)(必要時(shí))

□

吸痰（必要時(shí)）

住院期間

□

上級(jí)醫(yī)師查房

□

評(píng)估輔助檢查的結(jié)果

□

根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，處理可

能發(fā)生的并發(fā)癥

□

觀察藥物不良反應(yīng)

□

指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用

□

住院醫(yī)師書寫病程記錄

長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□

呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□

一/二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）

□

控制性氧療（根據(jù)病情）

□

心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)(必要時(shí))

□

吸痰（必要時(shí)）

□

抗菌藥物、祛痰劑、支氣管舒張劑、血管活性藥、

□

抗菌藥物、祛痰劑、支氣管舒張劑、

重

點(diǎn)

醫(yī)

囑

利尿劑

□

糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂

□

糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）

臨時(shí)醫(yī)囑：

□

血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)

血管活性藥、利尿劑

□

糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂

□

糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）

□

根據(jù)病情調(diào)整藥物

臨時(shí)醫(yī)囑：

D-

□

肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血沉、二聚體、C □

對(duì)癥治療

反應(yīng)蛋白、腦鈉肽、凝血功能、感染性疾病篩查

□

病原學(xué)檢查、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、心肌

酶學(xué)、肺功能

□

胸部

CT、B

超、下肢靜脈超聲（必要時(shí)）

□

維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡

□

預(yù)防深靜脈血栓（必要時(shí)）

□

介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備

□

入院護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃

主要 □

觀察患者情況

護(hù)理 □

指導(dǎo)氧療、吸入治療

工作 □

靜脈取血、用藥指導(dǎo)

□

進(jìn)行戒煙建議和健康宣教

□

協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查

病情 □無(wú) □有，原因：

變異 1.

記錄 2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

□

復(fù)查血常規(guī)、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）

□

異常指標(biāo)復(fù)查

□

觀察患者一般情況及病情變化

□

觀察療效及藥物反應(yīng)

□

指導(dǎo)患者有效的咳嗽排痰方法，指導(dǎo)

陪護(hù)人員協(xié)助患者拍背排痰方法

□

疾病相關(guān)健康教育

□無(wú)

□有，原因：

1.

2.

時(shí)間

主

要

診

療

工

作

重

點(diǎn)

醫(yī)

囑

出院前

1–3

天

eq

\o\ac(□,

)

上級(jí)醫(yī)師查房

eq

\o\ac(□,

)

評(píng)估治療效果

eq

\o\ac(□,

)

確定出院日期及出院后治療方案

eq

\o\ac(□,

)

完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄

長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□

基本同前

□

根據(jù)病情調(diào)整

臨時(shí)醫(yī)囑：

□

根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查

出院日

□

完成出院小結(jié)

□

向患者交待出院后注意事項(xiàng)

□

預(yù)約復(fù)診日期

出院醫(yī)囑：

□

出院帶藥

□

門診隨診

主要

護(hù)理

工作

eq

\o\ac(□,

)

觀察患者一般情況

eq

\o\ac(□,

)

觀察療效、各種藥物作用和副作用

eq

\o\ac(□,

)

指導(dǎo)呼吸康復(fù)訓(xùn)練（根據(jù)需要）

eq

\o\ac(□,

)

恢復(fù)期心理與生活護(hù)理

eq

\o\ac(□,

)

出院準(zhǔn)備指導(dǎo)

□

出院注意