兒科護(hù)理1課件

兒科護(hù)理學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病兒科護(hù)理1第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)兒科護(hù)理1一、解剖特點(diǎn)(一)腎臟年齡越小，腎臟相對(duì)愈重。新生兒腎為體重的1/100～1/130，嬰兒期腎位置較低，下極可低至髂嵴以下第4腰椎水平，2歲后才達(dá)髂嵴以上。由于小于2歲嬰兒腎臟相對(duì)較大，位置又低，故在腹部?？蓲屑啊Ｐ律鷥耗I臟表面分葉，至2～4歲時(shí)消失，若此后繼續(xù)存在，才可視為分葉畸形。（二）輸尿管嬰幼兒輸尿管長(zhǎng)而彎曲，管壁彈力纖維和肌肉發(fā)育不良，容易受壓扭曲而導(dǎo)致梗阻和尿滯留，易繼發(fā)感染。兒科護(hù)理1（三）膀胱嬰兒膀胱位置相對(duì)較高，尿液充盈后其頂部常在恥骨聯(lián)合以上，易在腹腔觸及；隨年齡增長(zhǎng)逐漸降入盆腔內(nèi)。膀胱容量(ml)約為[年齡(歲)+2]×30

（四）尿道女型尿道較短，新生兒僅1cm（性成熟期3～5cm），會(huì)陰亦短，外口接近肛門(mén)，易受糞便沾染。男嬰尿道雖較長(zhǎng)，因常有包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖易生垢積而致上行性細(xì)菌感染。兒科護(hù)理1二、生理特點(diǎn)小兒腎臟雖具備大部分成人的功能，但由于發(fā)育尚未成熟，整個(gè)機(jī)體和腎臟的調(diào)節(jié)能力較弱，腎功能僅能滿足健康狀況下的需要而缺乏貯備。一般至1～1.5歲時(shí)才達(dá)到成人水平。

（一）胎兒腎功能胚胎12周時(shí)已有尿液生成；但腎臟與肺、腸同屬“休眠”器官．腎功能由胎盤(pán)替代。胎兒尿液為羊水的主要來(lái)源。胎兒無(wú)腎、腎發(fā)育不全或泌尿道梗阻者，羊水量即顯著減少。兒科護(hù)理1(二)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)

新生兒出生時(shí)GFR平均為20ml/(min·1.73m2)，早產(chǎn)兒更低；出生1周時(shí)為成人的1/4；3～6個(gè)月為成人的1/2;6～12個(gè)月為成人3/4。低GFR使小兒不能排出過(guò)多的液體和溶質(zhì)。GFR低下的原因有：①皮質(zhì)表層小球發(fā)育不成熟，腎濾過(guò)功能僅由近髓小球承擔(dān)；②入球與出球小動(dòng)脈阻力高，毛細(xì)血管內(nèi)壓低；③腎小球毛細(xì)血管通透性低,④濾過(guò)面積較成人??；⑤心搏出量低，腎血流量少。

兒科護(hù)理1(三)腎小管吸收和分泌功能

新生兒葡萄糖的腎閾值較低，靜脈輸入或口服量大時(shí)易出現(xiàn)糖尿；同樣氨基酸和磷的腎閾也較成人低。新生兒遠(yuǎn)端腎小管吸收鈉強(qiáng)于近端小管．且血醛固酮水平較高，故鈉吸收主要在遠(yuǎn)端小管；生后數(shù)周近端小管功能逐漸成熟，鈉吸收與成人相似。新生兒鈉排出能力較差，輸入鈉過(guò)多時(shí)可發(fā)生潴留，使細(xì)胞外液容量擴(kuò)張，出現(xiàn)水腫。未成熟兒腎保留鈉能力差，易致低鈉血癥。生后初10天的新生兒排鉀能力較差，血鉀偏高。兒科護(hù)理1(四)濃縮和稀釋功能

新生兒與幼嬰濃縮尿液功能不足，尿滲壓不超過(guò)700mmol/L(成人可達(dá)l400mmol/L)；排出溶質(zhì)所需的液量相對(duì)較多；為排泄1mmol/L溶質(zhì)至少需水1.4ml，而成人僅需0.7ml.脫水時(shí)易致氮混留。濃縮功能差與下列因素有關(guān)：①GFR低；②腎小管細(xì)胞末成熟；③髓拌短；④尿素生成少和髓質(zhì)血流率高，間質(zhì)難以建立濃度梯度；⑦腎小管對(duì)血管加壓素反應(yīng)差。新生兒與幼嬰兒稀釋尿的能力接近成人，尿可稀釋至40mmol/L，但因GFR低，入液量過(guò)多時(shí)易出現(xiàn)水腫。

兒科護(hù)理1（五）酸堿平衡

新生兒和嬰幼兒因碳酸氫鈉腎閾低（10-21mmol/L）、泌氫和生成銨能力差，放血漿碳酸氫鈉水平低，緩沖酸能力有限，易致酸中毒。（六）腎臟內(nèi)分泌功能

新生兒腎臟合成腎素和前列腺素E2較多。腎素分泌多，使血漿血管緊素Ⅱ和醛固酮也高于成人。宮內(nèi)低氧環(huán)境使胎腎合成促紅細(xì)胞生成素較多，出生后隨血氧分壓增高而減少。嬰兒血清1,25(OH)2D3水平高于兒童期。兒科護(hù)理1三、小兒排尿及尿液特點(diǎn)(一)尿量和排尿次數(shù)

93％新生兒在生后24h內(nèi)開(kāi)始排尿，99％在48小時(shí)內(nèi)排尿；正常尿量為每小時(shí)1~3ML/kg：每小時(shí)<1.0ml/kg為少尿，<0.5ml/kg為無(wú)尿。出生后最初幾天每日排尿4~5次;1周后增至20~25次;1歲時(shí)每日排尿15~16次；3歲后減至每日6~7次。嬰兒每日尿量為400~500m1；幼兒500~600ml；學(xué)齡前期600~800m1；學(xué)齡期800~1400ml。正常每日尿量(ml)約為(年齡－1)*100+400。兒科護(hù)理1(二)排尿控制

正常排尿機(jī)制在嬰兒期由脊髓反射完成，以后建立腦干—大腦皮層控制，至3歲已能控制排尿。在1.5歲~3歲間，小兒主要通過(guò)控制尿道外括約肌和會(huì)陰肌而非逼尿肌來(lái)控制排尿；若3歲后仍保留這種排尿機(jī)制，不能控制膀胱逼尿肌收縮，則常表現(xiàn)為白天尿頻尿急，偶然尿失禁和夜間遺尿，被稱為不穩(wěn)定膀胱。兒科護(hù)理1(三)尿的性質(zhì)1．尿色正常小兒尿色淡黃。生后初幾天含尿酸鹽較多．放置后有褐色沉淀。寒冷季節(jié)尿排出后變?yōu)榘咨鞚幔菫辂}類結(jié)晶。2．酸堿度生后初幾天因尿內(nèi)含尿酸鹽多而呈強(qiáng)酸性，以后接近中性或弱酸性，pH在5-7范圍。兒科護(hù)理13．尿滲透壓和尿比重新生兒尿滲透壓平均為240mmol/L，比重為1.006～1.008；嬰兒尿滲透壓為50～600mmol/L，1歲后接近成人水平，兒童通常為500～800mmol/L(50～1400mmol/L)，尿比重范圍通常為1.011～1.025(1.003～1.030)。4．尿蛋白正常小兒尿蛋白定性試驗(yàn)陰性，定量不超過(guò)每天100mg/M2：，一次尿蛋白(mg/dl)/肌酐(mg/dl)小于等于0.2。

5．尿細(xì)胞和管型正常小兒尿液中可有少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞和透明管型；12小時(shí)Addis計(jì)數(shù)紅細(xì)胞＜50萬(wàn)，白細(xì)胞＜100萬(wàn)，管型＜5000個(gè)。兒科護(hù)理1次數(shù)4-5次/日—

20-25次/日—

6-7次/日自主控制1歲半后尿量1-3ml/kg/h尿色尿酸鹽--紅

磷酸鹽-白兒科護(hù)理1

第二節(jié)

急性腎小球腎炎

兒科護(hù)理1概述

急性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱急性腎炎，是兒科常見(jiàn)的免疫反應(yīng)性腎小球疾病。其主要臨床表現(xiàn)為急性起病，水腫、血尿、蛋白尿和高血壓。本病多見(jiàn)于感染之后，尤其是溶血性鏈球菌感染之后，被稱為急性鏈球茵感染后腎炎APSGN。兒科護(hù)理1【病因】（一）細(xì)菌

最常見(jiàn)的是A組

-溶血性鏈球菌的某些致腎炎菌株，其細(xì)胞壁所帶抗原蛋白屬M(fèi)型。凝固酶陽(yáng)性或陰性的葡萄球茵、肺炎鏈球菌和革蘭陰性桿菌等其他細(xì)菌也可致病。（二）病毒流行性感冒病毒、腮腺炎病毒、柯薩奇病毒B4和?？虏《?等感染也可并發(fā)急性腎炎。（三）其他真菌、鉤端蛹旋體、立克次體積瘧原蟲(chóng)等也可并發(fā)急性腎炎。

兒科護(hù)理1【臨床表現(xiàn)】每年秋、冬是APSGN的發(fā)病高峰期，可呈局部流行。發(fā)病年齡以5～10歲為多見(jiàn)，<2歲者少見(jiàn)。男女性別比為2:1。（一）前驅(qū)感染

在秋、冬季，呼吸道感染是APSGN主要的前驅(qū)病，尤以咽扁桃體炎常見(jiàn)；夏秋季則為皮膚感染，偶見(jiàn)猩紅熱。呼吸道感染至腎炎發(fā)病約1～2周，而皮膚感染則稍長(zhǎng)，約2～3周。兒科護(hù)理1（二）典型表現(xiàn)

起病時(shí)可有低熱、疲倦、乏力、食欲減退等一般癥狀。部分患者尚可見(jiàn)呼吸道或皮膚感染病灶。腎炎癥狀主要表現(xiàn)為水腫、血尿和高血壓。1．水腫病初表現(xiàn)為晨起時(shí)雙瞼水腫，以后發(fā)展至下肢或遍及全身。水腫多數(shù)為非凹陷性。程度與飲水量有關(guān)，水、鈉攝入過(guò)多者水腫嚴(yán)重，甚至可有少量胸腔積液或腹水。在水腫同時(shí)尿量明顯減少。2．血尿約30％～50％患兒有肉眼血尿，呈茶褐色或煙蒂水樣(酸性尿)，也可呈洗肉水樣(中性或弱堿性尿)；其余表現(xiàn)為鏡下血尿。3．高血壓

30％～70％可有高血壓，但出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐者并不多見(jiàn)。一般在1～2周內(nèi)隨尿量增多而恢復(fù)正常。

兒科護(hù)理1（三）嚴(yán)重表現(xiàn)有循環(huán)充血、高血壓腦病和急性腎功能不全，多發(fā)生于起病1～2周內(nèi)。1．循環(huán)充血急性腎炎患兒水、鈉潴留使血容量增多而出現(xiàn)循環(huán)充血。心臟出現(xiàn)代償性搏出量增加，心臟擴(kuò)大，心率增快，甚或出現(xiàn)奔馬律。肺血容量增多，患兒呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸、肺底可聞細(xì)小濕啰音、嚴(yán)重者口吐粉紅色泡沫痰。肝充血、腫大，可引起肝區(qū)疼痛，肝頸征陽(yáng)性。兒科護(hù)理12．高血壓腦病血壓驟升，超過(guò)腦血管代償性收縮機(jī)制，使腦組織血液灌注急劇增多而致腦水腫。臨床上出現(xiàn)劇烈頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐、一過(guò)性失明、驚厥和昏迷等癥狀。3．急性腎功能不全急性腎炎患兒在尿量減少同時(shí)可出現(xiàn)短暫氮質(zhì)血癥。在嚴(yán)重病例可發(fā)生急性腎衰竭，表現(xiàn)為尿量減少(24h尿量＜250ml/m2，高鉀血癥、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒和尿毒癥癥狀兒科護(hù)理1【實(shí)驗(yàn)室檢查】（一）尿液檢查尿蛋白十十～十十十；尿沉渣紅細(xì)胞十十～十十十，白細(xì)胞十～十十；可有透明、顆粒和細(xì)胞管型，約2/3病例有紅細(xì)胞管型。（二）血常規(guī)檢查

常有輕、中度貧血，貧血程度與細(xì)胞外液容量增多平行；白細(xì)胞可增高或正常；血沉增快。（三）腎功能檢查

血尿素氮和肌酐可增高，肌酐清除率降低，隨利尿消腫多數(shù)迅速恢復(fù)正常。少數(shù)病例腎功能損害嚴(yán)重而表現(xiàn)為急性腎衰竭。（四）病灶細(xì)菌培養(yǎng)若尚存有感染灶，可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以明確病原。兒科護(hù)理1（五）抗鏈球菌的抗體檢查（六）血清補(bǔ)體

在起病2周內(nèi)，80％～92％患者血清補(bǔ)體C3降低，以后逐漸回復(fù)，4周后大多數(shù)恢復(fù)正常，8周內(nèi)均已恢復(fù)。部分病例c4也有降低。

兒科護(hù)理1病程經(jīng)過(guò)：

癥狀/體征恢復(fù)正常時(shí)間水腫、少尿1-2W肉眼血尿1-2W<3周高血壓1-2W

低補(bǔ)體血癥6-8W血沉2-3月抗O3-6月鏡下血尿微量蛋白尿3-6月<1年兒科護(hù)理1【診斷和鑒別診斷】凡急性起病，尿檢查有蛋白、紅細(xì)胞和管型，有或無(wú)高血壓均可診斷為急性腎炎。（一）其他原發(fā)性腎炎

如1gA腎病首次發(fā)作、膜增生性腎炎等，起病癥狀可類似急性腎炎，須予鑒別。兒童1gA腎病多數(shù)無(wú)水腫、高血壓，而血尿較重，隨訪中常有復(fù)發(fā)可與急性腎炎鑒別，但為明確診斷必須腎活檢證實(shí)。如急性腎炎無(wú)鏈球菌感染證據(jù)而血清C3降低超過(guò)8周，或隨訪中反復(fù)降低，應(yīng)考慮膜增生性腎炎可能，確診也須憑腎活檢結(jié)果。

兒科護(hù)理1（二）繼發(fā)性腎炎

因過(guò)敏紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎等一些繼發(fā)性腎炎也可以急性起病，故應(yīng)注意排除。

（三）慢性腎炎急性發(fā)作兒童慢性腎炎較成人少見(jiàn)?；純憾鄶?shù)有營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、生長(zhǎng)發(fā)育滯后，皮膚粗糙并有色素沉著等體征。前驅(qū)感染期甚短僅1～2天，腎功能持續(xù)不正常，尿比重低且固定可與急性腎炎相鑒別。（四)特發(fā)性腎病綜合征一般急性腎炎與腎病綜合征鑒別并不困難，僅有2％～5％急性腎炎患兒臨床表現(xiàn)為腎病綜合征者須予鑒別。若患兒急性起病，有明確的鏈球菌感染證據(jù)，血清C3降低后可恢復(fù)正常，均有助于急性腎炎的診斷。

兒科護(hù)理1【治療】本病為自限性疾病，無(wú)特異治療方法，主要是對(duì)癥治療和護(hù)理。對(duì)重癥息兒應(yīng)加強(qiáng)觀察和及時(shí)處理。（一）一般處理

癥狀重者應(yīng)臥床休息1～2周，待水腫消退、肉眼血尿消失、血壓正常即可下床活動(dòng)；一般病例毋須嚴(yán)格臥床。尿常規(guī)（-），僅能檢出少量蛋白和紅細(xì)胞時(shí)可以復(fù)學(xué)，若復(fù)學(xué)后血尿加重則還須休學(xué)；尿常規(guī)正常3個(gè)月后可恢復(fù)體力活動(dòng)。尿少、水腫期應(yīng)限制鈉鹽攝人，嚴(yán)重病例鈉鹽限制于每日60～120mg/kg。兒科護(hù)理1（二）抗生素使用對(duì)溶血性鏈球茵敏感的抗生素，常用青霉素G每日5萬(wàn)U/kg，肌注，Bid，連用7～10天；青霉素過(guò)敏者改用紅霉素。（三）對(duì)癥治療1．水腫本病多數(shù)于起病l～2周內(nèi)自發(fā)利尿消腫，一般水腫不必使用利尿劑。尿少、水腫顯著者可予以呋塞米，每次1～2mg/kg，po；尿量顯著減少伴氮質(zhì)血癥時(shí)可給予肌注或靜脈注射，q6h或q8h。2．高血壓降壓藥首選硝苯地平，每次0.2～0.3mg/kg，舌下含服，肼苯噠嗪，每日1～2mg/kg，嚴(yán)重高血壓患兒可以肌注利血平，每次0.07mg/kg(最大量不超過(guò)1.5mg/次)，以后按每日0.02mg/kg計(jì)。兒科護(hù)理1腎病綜合癥腎病綜合癥是由于多種原因所致腎小球基底膜通透性增高，導(dǎo)致大量血漿白蛋白自尿中丟失而引起的一種臨床癥候群。臨床具有四大特點(diǎn)①大量蛋白尿②低白蛋白血癥③高膽固醇血癥④不同程度水腫兒科護(hù)理1按病因原發(fā)性、繼發(fā)性、先天性按臨床單純性、腎病性按療效激素敏感型、激素部分敏感型、激素 耐藥型

按病理微小病變型、局灶性節(jié)段性腎小球硬 化、系膜增生性腎炎、膜性腎病、膜增生性腎炎兒科護(hù)理1[病因]

先天性腎病與遺傳有關(guān)

腎炎性腎病可能與體液免疫的介導(dǎo)有關(guān)

單純性腎病可能與T細(xì)胞免疫功能紊亂有關(guān)[病理生理]腎小球損傷

↓通透性↑

↓

↗肝臟合成↑→高膽固醇血癥蛋白尿→低蛋白血癥

↘血容量下降→ADH↑、醛固酮↑→水腫兒科護(hù)理1[臨床表現(xiàn)]起病前多有上呼吸道感染史，男性發(fā)病率明顯高于女性（2~4：1）1.單純性腎病

2~7歲起病，起病緩慢，表現(xiàn)為可凹陷性水腫，病初患兒一般情況尚好，繼之出現(xiàn)面色蒼白、精神萎糜、食欲減退，常有胃腸道癥狀，水腫重者可出現(xiàn)少尿2.

腎炎性腎病

7歲以上起病，水腫不明顯，除具備腎病4大特征外血尿、高血壓多見(jiàn)，血清補(bǔ)體下降，有氮質(zhì)血癥，病程多反復(fù)兒科護(hù)理1[并發(fā)癥]1.感染

2.電解質(zhì)紊亂3.低血容量性休克4.血栓形成5.急性腎功能衰竭6.生長(zhǎng)延遲兒科護(hù)理1[實(shí)驗(yàn)室檢查]2.腎炎性腎病尿中可見(jiàn)紅細(xì)胞及紅細(xì)胞管型，尿蛋白+~+++，血沉輕度增快，血清補(bǔ)體C3下降，腎功能不同程度減退，不同程度氮質(zhì)血癥1.單純性腎病尿蛋白定性++~++++，24小時(shí)尿蛋白定量>0.05~0.1g/Kg，偶有少量血細(xì)胞，血漿白蛋白低至10~20g/L，膽固醇明顯增高，血沉明顯增快，血清補(bǔ)體、腎功能一般正常，少尿時(shí)可有輕度氮質(zhì)血癥兒科護(hù)理1[治療要點(diǎn)]（一）一般治療休息、限制鹽的攝入、防治感染、補(bǔ)充維生素及礦物質(zhì)（二）利尿水腫嚴(yán)重時(shí)給予利尿劑（三）激素治療腎上腺皮質(zhì)激素為治療腎病首選藥物（四）免疫抑制劑治療適用于激素部分敏感、耐藥、依賴及復(fù)發(fā)的病例（五）其他抗凝治療、中藥治療兒科護(hù)理1[

常見(jiàn)護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題]1.

體液過(guò)多與低蛋白血癥導(dǎo)致的水鈉潴留有關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與大量蛋白由尿中丟失有關(guān)3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與高度水腫有關(guān)4.有感染的危險(xiǎn)與免疫力低下有關(guān)

5.潛在并發(fā)癥藥物的副作用6.焦慮與病情反復(fù)及病程長(zhǎng)有關(guān)兒科護(hù)理1[護(hù)理措施]1.一般護(hù)理嚴(yán)重水腫和高血壓時(shí)需臥床休息無(wú)需嚴(yán)格限制活動(dòng)記出入量每天測(cè)體重、腹圍、血壓兒科護(hù)理12.調(diào)整飲食、減輕水腫①予足量碳水化合物、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高維生素、少量脂肪、易消化飲食②蛋白攝入量每日2g/Kg左右③嚴(yán)重水腫時(shí)適當(dāng)控制鈉、水?dāng)z入量④有高血壓和水腫時(shí)予無(wú)鹽或低鹽飲食⑤大劑量激素應(yīng)用期間適當(dāng)補(bǔ)充維生素D和鈣劑，并適當(dāng)控制熱量，防止過(guò)度肥胖⑥向患兒及家長(zhǎng)講明飲食護(hù)理的重要性，自帶食品需經(jīng)檢查后方可食用兒科護(hù)理13.皮膚護(hù)理①保持皮膚清潔、干燥，及時(shí)更換內(nèi)衣，保持床鋪整潔，被褥松軟，經(jīng)常翻身②水腫嚴(yán)重時(shí)，臀部和四肢受壓部位襯棉圈，或用氣墊床，水腫的陰囊可用棉墊或吊帶托起③皮膚破損涂碘伏預(yù)防感染，并蓋上消毒敷料④提高靜脈穿刺成功率⑤水腫嚴(yán)重者盡量避免肌肉注射，必須肌肉注射時(shí)要嚴(yán)格消毒，撥針后按壓時(shí)間要長(zhǎng)，以防藥液外滲兒科護(hù)理14.預(yù)防感染實(shí)施保護(hù)性隔離5.觀察藥物療效及副作用①?gòu)?qiáng)的松按時(shí)按量發(fā)藥，看其服下，注意激素副作用庫(kù)欣綜合癥、高血壓、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松等，每晨測(cè)血壓一次②應(yīng)用利尿劑期間要觀察尿量與電解質(zhì)情況③使用免疫抑制劑時(shí)，注意血象的下降、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎的發(fā)生④在使用肝素的過(guò)程中注意檢測(cè)凝血酶時(shí)間及凝血酶原時(shí)間兒科護(hù)理16.心理支持與健康教育

①講解激素治療對(duì)本病的重要性，使患兒及家長(zhǎng)主動(dòng)配合②有計(jì)劃安排作息時(shí)間，病情緩解安排一定的學(xué)習(xí)③注意安全，防止跌傷、骨折④使患兒及家長(zhǎng)知道預(yù)防感染的重要性，采取措施加以避免⑤教會(huì)家長(zhǎng)或較大兒童學(xué)會(huì)簡(jiǎn)易檢測(cè)尿蛋白的方法兒科護(hù)理1造血系統(tǒng)疾病

兒科護(hù)理1第一節(jié)小兒造血和血液特點(diǎn)小兒造血可分為胚胎期造血和生后造血。(一)胚胎期造血造血首先在卵黃囊出現(xiàn)，然后在肝，最后在骨髓。因而形成三個(gè)不同的造血期。1、中胚葉造血期在胚胎第3周開(kāi)始出現(xiàn)卵黃囊造血，之后在中胚葉組織中出現(xiàn)廣泛的原始造血成分、其中主要是原始的有核紅細(xì)胞。在胚胎第6周后，中胚葉造血開(kāi)始減退。2、肝造血期在胚胎2個(gè)月時(shí)，肝出現(xiàn)活動(dòng)的造血組織，并成為胎兒中期的主要造血部位。肝造血先是產(chǎn)生有核紅細(xì)胞，以后產(chǎn)生粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞，至胎兒期6個(gè)月后肝造血逐漸減退。兒科護(hù)理13、脾造血期

脾臟發(fā)生于人胚第10周，在人類、大約在第12周胚胎就可以檢測(cè)出脾造血。脾臟造血亦是以紅系占優(yōu)勢(shì)，稍后，粒系造血顯得相當(dāng)活躍，第12周時(shí)、還可出現(xiàn)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞，至出生時(shí)成為終生造血淋巴器官。兒科護(hù)理14、骨髓造血期胚胎第6周時(shí)骨髓腔發(fā)育已初具規(guī)模，但其造血功能在第6個(gè)月后才浙趨穩(wěn)定，并成為造血的主要器官，出生2～5周后骨髓成為唯一的造血場(chǎng)所。兒科護(hù)理1(二)生后造血1、骨髓造血出生后主要是骨髓造血。嬰兒期所有骨髓均為紅骨髓，全部參與造血，以滿足生長(zhǎng)發(fā)育的需要。兒童期時(shí)脂肪組織(黃髓)逐漸代替長(zhǎng)骨中的造血組織；因此到了年長(zhǎng)兒和成人期紅骨髓僅限于肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、顱骨、鎖骨和肩腫骨，但黃髓仍有潛在的造血功能，當(dāng)需要增加造血時(shí)，它可轉(zhuǎn)變?yōu)榧t髓而恢復(fù)造血功能。小兒在出生后頭幾年缺少黃髓，故造血的代償潛力甚少，如果需要增加造血，就會(huì)出現(xiàn)髓外造血。兒科護(hù)理12、骨髓外造血在正常情況下，骨髓外造血極少。出生后，尤其在嬰兒期，當(dāng)發(fā)生感染性貧血或溶血性貧血等需要增加造血時(shí)，肝可適應(yīng)需要恢復(fù)到胎兒時(shí)期的造血狀態(tài)而出現(xiàn)肝腫大，同時(shí)可出現(xiàn)脾和淋巴結(jié)的腫大，外周血中可出現(xiàn)有核紅細(xì)胞或(和)幼稚中性粒細(xì)胞。這是小兒造血器官的一種特殊反應(yīng)，稱為“骨髓外造血”，感染及貧血矯正后即恢復(fù)正常。兒科護(hù)理1二、血象特點(diǎn)由于胎兒期處于相對(duì)缺氧狀態(tài)，故紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量較高，未成熟兒可稍低?！吧硇载氀保撼首韵扌越?jīng)過(guò)，3個(gè)月以后，紅細(xì)胞生成素的生成增加，紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量又緩慢增加。此外，初生時(shí)外周血液中可見(jiàn)到少量有核紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)在初生3天內(nèi)約為0.04～0.06；于生后4～7天迅速下降至0.005～0.015；4～6周回升至0.02～0.08；5個(gè)月以后約與成人相同。兒科護(hù)理1（二）白細(xì)胞數(shù)與分類

初生時(shí)白細(xì)胞總數(shù)為15×l09～20×109/L，生后6～12小時(shí)達(dá)21×109～28×109/L，然后逐漸下降，1周時(shí)平均為12×l09/L；嬰兒期白細(xì)胞數(shù)維持在10×109/L左右；8歲以后接近成人水平。白細(xì)胞分類主要是中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比例的變化。出生時(shí)中性粒細(xì)胞約占0.65，淋巴細(xì)胞約占0.30。隨著白細(xì)胞總數(shù)的下降，中性粒細(xì)胞比例也相應(yīng)下降，生后4～6天時(shí)兩者比例約相等；之后淋巴細(xì)胞約占0.60，中性粒細(xì)腦約占0.35，至4～6歲時(shí)兩者又相等；7歲后白細(xì)胞分類與成人相似。兒科護(hù)理1三）血小板數(shù)血小板數(shù)與成人相似，約為150×l09～250×109/L。（四）血紅蛋白的種類出生時(shí)HbF占70％，HbA約占30％，HbA2＜1％。出生后HbF迅速為HbA所代替，1歲時(shí)HbF＜5％，至2歲時(shí)＜2％。（五）血容量

小兒血容量相對(duì)較成人多，新生兒血容量約占體重的10％，平均300ml；兒童約占體重的8％～10%，成人血容量占體重的6～8%。兒科護(hù)理1第二節(jié)小兒貧血兒科護(hù)理1(一)貧血的定義和貧血的程度

貧血是指末梢血中單位容積內(nèi)的紅細(xì)胞數(shù)或血紅蛋白量低于正常。低限在6個(gè)月～6歲者為110g/L；6～14歲為120g/L;低于此值稱為貧血。＜6個(gè)月嬰兒由于生理性貧血等因素，血紅蛋白值變化較大，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)小兒血液學(xué)會(huì)議暫定：血紅蛋白值在新生兒期＜145g/L、1～4月時(shí)＜90g/L、4～6月時(shí)＜l00g/L者為貧血。兒科護(hù)理1(二)貧血的分類根據(jù)外用血血紅蛋白含量或紅細(xì)胞數(shù)可將貧血分為輕、中、重、極重四度：Hb為～90g/L者屬輕度，Hb為～60g/L為中度，Hb為～30g/L為重度，Hb為＜30g/L為極重度：新生兒Hb為～120g/L者為輕度，～90g/L為中度，～60g/L為重度，＜60g/L為極重度。一般采用病因分類和形態(tài)分類。兒科護(hù)理1(二)貧血的分類1、病因分類法根據(jù)貧血發(fā)生的原因?qū)⑵浞譃榧t細(xì)胞或血紅蛋白生成不足、紅細(xì)胞破壞過(guò)多(溶血)和失血性貧血3大類：

(1)紅細(xì)胞和血紅蛋白生成不足

1)特異造血因子的缺乏：①巨幼紅細(xì)胞性貧血，如葉酸缺乏或吸收障礙，維生素B12缺乏、吸收障礙或轉(zhuǎn)運(yùn)障礙等；②小細(xì)胞性貧血，如缺鐵性貧血，維生素B6反應(yīng)性及×連鎖的低色素性貧血，鉛中毒等。。兒科護(hù)理12)再生障礙性貧血(原發(fā)性及繼發(fā)性)：純紅細(xì)胞再生障礙性貧血分為先天性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血和獲得性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血。3)感染性、炎癥性及癌癥性貧血、慢性腎臟病所致的貧血等兒科護(hù)理1(2)溶血性貧血：溶血性貧血可由紅細(xì)胞內(nèi)在異常因素或紅細(xì)胞外在因索引起。1)紅細(xì)胞內(nèi)在異常：①紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)缺陷，如遺傳性球形細(xì)胞增多癥、橢圓形細(xì)胞增多癥、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、皺縮性細(xì)胞增多癥；②紅細(xì)胞酶缺陷，如葡萄糖-6-磷酸酸脫氫酶缺乏癥、丙酮酸激酶缺乏癥等；③血紅蛋白合成缺陷，如珠蛋白生成障礙性貧血(又稱地中海貧血)、血紅蛋白病等。兒科護(hù)理12)紅細(xì)胞外在因素：①免疫性疾病，由被動(dòng)獲得性抗體引起的Rh同種免疫性溶血、A或B同種免疫性溶血等；由主動(dòng)產(chǎn)生抗體引起的自身免疫性溶血性貧血、藥物所致的免疫性溶血性貧血等；②非免疫性因素，如藥物、化學(xué)物質(zhì)、感染、毒素或物理因素引起的溶血(3)失血性貧血包括急性和慢性失血性貧血。兒科護(hù)理1營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血【概述】缺鐵性貧血(irondeficiencyanemia，IDA)是由于體內(nèi)鐵缺乏致使血紅蛋白合成減少而引起的一種小細(xì)胞低色素性貧血為小兒貧血中最常見(jiàn)者，尤以嬰幼兒發(fā)病率最高，對(duì)小兒健康危害較大，故為我國(guó)重點(diǎn)防治的小兒疾病之一。兒科護(hù)理1【鐵的代謝】（一）人體總鐵含量及其分布正常成人男性約為50mg/kg，女性約為35mg/kg，新生兒約為75mg/kg?？傝F量的60％～70％存在于血紅蛋白和肌紅蛋白中，約30％以鐵蛋白及含鐵血黃素形式貯存于肝、脾和骨髓中，極少量存在于含鐵酶(如各種細(xì)胞色素酶、琥珀酸脫氫酶等)及血中。(二)鐵的來(lái)源①自食物中攝取鐵，每天約1～1.5mg；②衰老的紅細(xì)胞破壞釋放的鐵幾乎全部被再利用。兒科護(hù)理1(三)鐵的吸收和運(yùn)轉(zhuǎn)食物中的鐵主要在十二指腸和空腸上部被吸收。腸黏膜細(xì)胞對(duì)鐵的吸收有調(diào)節(jié)作用，當(dāng)體內(nèi)貯鐵充足或造血功能減退時(shí)鐵吸收減少，在缺鐵和造血功能增強(qiáng)時(shí)，鐵通過(guò)腸黏膜細(xì)胞進(jìn)入血液的量增多。鐵進(jìn)入腸黏膜細(xì)胞后，一部分與細(xì)胞內(nèi)的去鐵蛋白結(jié)合，形成鐵蛋白；另一部分通過(guò)腸黏膜細(xì)胞進(jìn)入血液，與血漿中的轉(zhuǎn)鐵蛋白相結(jié)合，隨血循環(huán)運(yùn)送到骨髓等需鐵和貯鐵組織。兒科護(hù)理1食物中鐵吸收率的高低與鐵的攝入量密切相關(guān)。肉類、魚(yú)類、肝臟等動(dòng)物性食物中的鐵屬于血紅素鐵，吸收率較高，約為10％～25％；人乳中鐵50％可被吸收；而牛乳中鐵吸收率約為10％。植物性食物中的鐵屬非血紅素鐵，吸收率甚低，約1％，且易受腸腔內(nèi)其他因素的影響。維生素C、果糖、氨基酸等還原物質(zhì)能使Fe3+變成Fe2+，有利于吸收；而磷酸、草酸等則與鐵形成不溶性鐵鹽，難于吸收；植物纖維、茶、咖啡、蛋、牛奶更可抑制鐵的吸收。

兒科護(hù)理1（五）鐵的需要量和排泄量正常人每掃鐵的排泄量相對(duì)恒定，約為1mg，主要由膽汁、尿、汗和脫落的黏膜細(xì)胞排出。小兒由于不斷生長(zhǎng)發(fā)育，每日自飲食中攝入較多量的鐵以滿足生長(zhǎng)發(fā)育的需要和補(bǔ)充排泄量：成熟兒自生后4個(gè)月至3歲每天約需鐵1mg/kg；早產(chǎn)兒需鐵量較多，約為2mg/kg；各年齡小兒每天攝入總量不宜超過(guò)15mg.兒科護(hù)理1鐵的代謝—

特點(diǎn)胎兒期通過(guò)胎盤(pán)從母體獲取，滿足生后4～5月嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育快，需要量

貯藏量

6月～2歲缺鐵發(fā)病率高兒童飲食結(jié)構(gòu)隱性失血（鉤蟲(chóng)/蟯蟲(chóng)）性成熟期需要量↑兒科護(hù)理1(六)胎兒和兒童期鐵代謝的特點(diǎn)1.胎兒期鐵代謝特點(diǎn)

胎兒通過(guò)胎盤(pán)從母體獲得鐵，以孕期后3月獲鐵量最多，平均每日可從母體獲得4mg鐵，故足月新生兒從母體所獲鐵量足夠其生后4～5月之用，而末成熟兒則容易發(fā)生缺鐵。過(guò)去認(rèn)為，胎兒能主動(dòng)從母體獲取鐵，孕母鐵營(yíng)養(yǎng)狀況不會(huì)影響對(duì)胎兒的鐵供給。但近年來(lái)的研究表明，如孕母嚴(yán)重缺鐵即可影響對(duì)胎兒的鐵供應(yīng)。兒科護(hù)理12.嬰兒和兒童鐵代謝的特點(diǎn)足月新生兒體內(nèi)總鐵平均為75mg/kg，其中25％為貯存鐵。生后由于“生理性溶血”釋放的鐵較多，故暫時(shí)用于貯存的“節(jié)余鐵”較多，而從食物中吸收的鐵較少。第2階段(約2月齡)時(shí)，造血又復(fù)活躍，骨髓幼紅細(xì)胞增加，網(wǎng)織紅細(xì)胞上升至成人水平以上，血紅蛋白上升并維持在125g/L水平，動(dòng)用貯存鐵，加之適量吸收外源鐵，故此期不易發(fā)生缺鐵情況。第3階段(約4月齡以后)的特點(diǎn)是由于生長(zhǎng)發(fā)育快速，對(duì)膳食鐵的需要增加，而嬰兒的主食人乳和牛乳含鐵量均很低，難以滿足需要，故6月～2歲或3歲小兒缺鐵的發(fā)生率高。兒科護(hù)理1兒童期缺鐵主要原因?yàn)椋菏澄锎钆洳缓侠恚F吸收受抑制；鉤蟲(chóng)、蟯蟲(chóng)感染的隱性失血；性成熟期生長(zhǎng)發(fā)育加快對(duì)鐵的需要增加，初潮以后少女月經(jīng)過(guò)多失鐵也可成為缺鐵原因。兒科護(hù)理1【病因和發(fā)病機(jī)制】(一)缺鐵的原因1.先天儲(chǔ)鐵不足胎兒期最后3個(gè)月從母體獲得的鐵最多，如因早產(chǎn)、雙胎、胎兒失血和孕母患嚴(yán)重缺鐵性貧血等均可使胎兒儲(chǔ)鐵減少。為了增加儲(chǔ)鐵，在胎兒娩出時(shí)將結(jié)扎臍帶時(shí)間延遲，可使新生兒多獲得75m1左右血液(含鐵約40mg)。2.鐵攝入量不足是導(dǎo)致缺鐵性貧血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中含鐵量均低。兒科護(hù)理13.生長(zhǎng)發(fā)育快嬰兒期生長(zhǎng)發(fā)育較快，3～5個(gè)月時(shí)和1歲時(shí)體重分別為初生時(shí)的2倍和3倍，隨著體重增加，血容量也增加較快，如不及時(shí)添加含鐵豐富的輔食就很容易造成嬰兒尤其是早產(chǎn)兒缺鐵。4.鐵的吸收障礙食物搭配不合理可影響鐵的吸收；慢性腹瀉則增加快的排泄。

5.鐵的丟失過(guò)多正常嬰兒每天排出的鐵量相對(duì)比成人為多。以不經(jīng)加熱處理的鮮牛奶喂養(yǎng)的嬰兒可能因?qū)Φ鞍走^(guò)敏而發(fā)生小量腸出血，每天失血約0.7m1。兒科護(hù)理1【臨床表現(xiàn)】以6個(gè)月～2歲最多見(jiàn)。起病緩慢，（一）一般表現(xiàn)皮膚黏膜逐漸蒼白，以唇、口腔黏膜及甲床最為明顯。易疲乏無(wú)力，不愛(ài)活動(dòng)。年長(zhǎng)兒可訴頭暈、眼前發(fā)黑、耳鳴等。（二）髓外造血表現(xiàn)由于骨髓外造血反應(yīng)，肝、脾可輕度腫大；年齡愈小、病程愈久、膳食鐵的需要增加，而嬰兒的主食人乳和牛乳含鐵量均很低，難以滿足需要，貯存鐵耗竭后即發(fā)生IDA，故6月～2歲或3歲小兒缺鐵的發(fā)生率高。兒科護(hù)理1未成熟兒生長(zhǎng)發(fā)育快、貯存鐵耗竭更早，對(duì)外源鐵的需量更大，更容易早期即發(fā)生IDA。兒童期缺鐵主要原因?yàn)椋菏澄锎钆洳缓侠?，鐵吸收受抑制；鉤蟲(chóng)、蟯蟲(chóng)感染的隱性失血；性成熟期生長(zhǎng)發(fā)育加快對(duì)鐵的需要增加，初潮以后少女月經(jīng)過(guò)多失鐵也可成為缺鐵原因。貧血愈重，肝、脾腫大愈明顯.兒科護(hù)理1(三)非造血系統(tǒng)癥狀1.消化系統(tǒng)癥狀食欲減退，少數(shù)有異食癖，如喜食泥土、墻皮、煤渣等。常有嘔吐、腹瀉。可出現(xiàn)口腔炎、舌炎或舌乳頭萎縮。重者可出現(xiàn)萎縮性胃炎或吸收不良綜合征癥狀。2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常有煩躁不安或萎靡不振，年長(zhǎng)兒常精神不集中、記憶力減退，智力多數(shù)低于同齡兒。

3.心血管系統(tǒng)癥狀明顯貧血時(shí)心率增快心臟擴(kuò)大，重者可發(fā)生心力衰竭。4.其他因細(xì)胞免疫功能低下，常合并感染?？梢蛏掀そM織異常而出現(xiàn)反甲。兒科護(hù)理1治療(1)去除病因

去除缺鐵性貧血的病因比治療貧血更為重要。因?yàn)椴∫蛑委煂?duì)于糾正貧血及徹底治愈，防止復(fù)發(fā)，都有重要意義。(2)補(bǔ)充鐵劑

①口服鐵劑：這是治療本病的主要方法。

兒科護(hù)理1口服鐵劑注意事項(xiàng)：a.要先從小劑量開(kāi)始，漸達(dá)足量。b.飯后服用，可減少惡心嘔吐，上腹部不適等胃腸道不良反應(yīng)。c.服藥前后1小時(shí)左右，禁喝茶及咖啡等，以防形成不溶性鹽類而影響其吸收。d.如因并發(fā)癥需服四環(huán)素時(shí)，應(yīng)暫停服鐵劑，因兩者有互相阻礙吸收的作用。e.如有潰瘍病并用抗酸劑時(shí)，需與鐵劑錯(cuò)開(kāi)時(shí)間服用。f.服鐵劑后可出現(xiàn)黑便，應(yīng)先說(shuō)明，以免患者擔(dān)心。兒科護(hù)理1②注射鐵劑

缺鐵性貧血也可用鐵注射劑治療，但注射鐵劑毒性反應(yīng)較多，有時(shí)甚至可以發(fā)生致命的過(guò)敏反應(yīng)，且注射治療既不方便，又不經(jīng)濟(jì)，故凡是可以采用口服治療的，就不應(yīng)用鐵注射劑治療兒科護(hù)理1(3)輔助療法

①輸血或輸入紅細(xì)胞：缺鐵性貧血一般不需輸血，僅適用于嚴(yán)重病例，血紅蛋白在3g/dl以下，癥狀明顯者。心功能不全者則宜少量而多次輸血，每次輸100毫升，或僅輸紅細(xì)胞。

②缺鐵患者往往有維生素E的缺乏，因此鐵劑療效不顯著者，可加用維生素E。

③口服維生素C100mg，1日3次，可促進(jìn)食物中鐵的吸收；1％稀鹽酸10～20滴，稀釋后服，1日3次，可促進(jìn)高鐵的吸收。但這兩者對(duì)亞鐵的吸收沒(méi)有幫助。

④適當(dāng)補(bǔ)充高蛋白及含鐵豐富的飲食，促進(jìn)康復(fù)。

兒科護(hù)理1護(hù)理措施居室環(huán)境要安靜，空氣要流通。由于貧血患兒抵抗力低，容易感染疾病，如消化不良、腹瀉、肺炎等，因此患兒盡量少到公共場(chǎng)所人多的地方去，并注意勿與其他病人接觸，以避免交叉感染，因感染后能使貧血加重兒科護(hù)理1合理喂養(yǎng)是糾正貧血的重要途徑。應(yīng)多給富含鐵的食物，如動(dòng)物的心、肝、腎、血以及牛肉、雞蛋黃、菠菜、豆制品、黑木耳、紅棗等，并糾正偏食習(xí)慣。提倡母乳喂養(yǎng)，因母乳中含鐵量比牛奶高，且易吸收。并注意及時(shí)添加輔助食品，如3~4個(gè)月的嬰兒，可給蛋黃1/4個(gè)，以后逐漸增加到1個(gè)，5~6個(gè)月加菜泥，7個(gè)月后可加肉末、肝泥，設(shè)法提高嬰食欲，同時(shí)防止消化不良。

兒科護(hù)理1在醫(yī)生指導(dǎo)下服用鐵制劑。嬰兒最好在兩餐之間服，以利于吸收，因?yàn)殍F質(zhì)對(duì)胃粘膜有刺激，服后易產(chǎn)生惡心哎吐，同時(shí)避免與牛奶鈣片同時(shí)服用，也不要用茶喂服，以免影響鐵的吸收。鐵制劑用量應(yīng)遵醫(yī)囑，用量過(guò)大，可出現(xiàn)中毒現(xiàn)象。

◆嚴(yán)重貧血的患者，活動(dòng)后易心悸、氣急，必須臥床休息，必要時(shí)還需吸氧、輸血。兒科護(hù)理1血小板減少性紫癜定義：血小板減少或血管脆性增加，會(huì)引起出血，皮膚上出現(xiàn)紫癜、出血點(diǎn)。內(nèi)臟出血表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、嘔血、血尿、黑便等?；?yàn)可發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)降低、出血時(shí)間延長(zhǎng)、凝血時(shí)間正常。胃腸型紫癜可有嘔吐、腹痛、腹瀉、便血。過(guò)