限制遠程醫(yī)療發(fā)展的因素分析報告

./TOC\o"1-2"\u摘要1ABSTRACT21緒論31.1國內外研究現(xiàn)狀31.2研究的目的和意義41.3研究方法和論文結構42相關理論42.1遠程醫(yī)療的背景42.2遠程醫(yī)療的相關概念52.2影響遠程醫(yī)療發(fā)展的因素53基于ISM模型的遠程醫(yī)療發(fā)展限制因素分析73.1解釋結構模型〔ISM〕73.2遠程醫(yī)療發(fā)展限制因素的識別73.3基于ISM模型的遠程醫(yī)療制約因素分析84基于層次分析法的遠程醫(yī)療制約因素分析104.1層次分析法104.2基于層次分析法的遠程醫(yī)療制約因素權重分析115結果分析與對策145.1結果分析145.2針對直接因素的對策建議145.3針對間接因素的對策建議15結論17致謝18參考文獻19摘要近些年來人們經濟生活水平越來越高,個人身體健康狀況受到了廣泛重視和關注,醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出不斷增加。但是傳統(tǒng)的醫(yī)療方式已經無法滿足人們對于健康的要求,遠程醫(yī)療的出現(xiàn)完善了傳統(tǒng)醫(yī)療方式,提高了當代醫(yī)療水平。在21世紀這個信息技術高速發(fā)展的時期,先進的網(wǎng)絡技術、計算機技術和通信技術為遠程醫(yī)療的發(fā)展奠定了可靠的技術基礎,能夠更加全面的滿足病人以與健康群體的需求。遠程醫(yī)療發(fā)展至遠程醫(yī)療發(fā)展到今天已經有幾十年的歷史了,但是遠程醫(yī)療市場相比于傳統(tǒng)醫(yī)療市場,它的發(fā)展還并未普與和深入,很多人至今從未接觸過遠程醫(yī)療?；谝陨媳尘?本文首先對遠程醫(yī)療做了相關理論闡述,結合和國內外有關遠程醫(yī)療應用現(xiàn)狀的研究,提出了限制遠程醫(yī)療發(fā)展的因素分析。本文通過應用解釋結構模型<ISM>和層次分析法<AHP>對限制遠程醫(yī)療發(fā)展的因素進行重要性研究,通過解釋結構模型<ISM>得到的相關因素的多層遞階模型,層次分析法在此基礎上進行相關因素權重分析評價。最后,基于以上結論提出了對于發(fā)展遠程醫(yī)療的針對性建議。關鍵字：遠程醫(yī)療；影響因素；解釋結構模型；層次分析法ABSTRACTWiththedevelopmentoftheeconomy,thelivingstandardofpeopleisgettingbetterandbetter.Personalhealthreceivedwidespreadrecognitionandattention.thecostsofhealthcareiscontinuousincreasing.Butthetraditionalmedicalmodehasalreadycan'tsatisfytherequirementofpeople.Theemergenceoftelemedicineperfectedthetraditionalmedicalmode,andimprovedthelevelofthemodernmedical.the21stcenturyisrapidlydevelopmentofinformationtechnology,advancednetworktechnology,computertechnologyandcommunicationtechnologylaidareliablefoundationforthedevelopmentofremotemedicalfoundation,whichcanfullymeettheneedsofpatientsandhealthypopulation.thedevelopmentofRemotemedicaltreatmentalreadyhavedecadesofhistory,butcomparedtotraditionalmedicalmarket,thedevelopmentoftheremotemedicaltreatmentmarketstillhasn'tpopularizationandin-depth,alotofpeoplehavenevercomeintocontactwiththeremotemedicaltreatment.Basedontheabovebackground,Thisarticlemakethecorrelativetheoryinthispaperfirst,thetelemedicinecombinedwithstudiesoftelemedicineapplicationstatusbothathomeandabroad,puttingforwardthefactoranalysisofthedevelopmentoftelemedicine,Inthispaper,byapplyingtheexplanationstructuremodel<ISM>andanalytichierarchyprocessimportanceofthefactorsofthedevelopmentofremotemedicalresearch,usingtheexplanationstructuremodel<ISM>togettherelatedfactorsofmultilayerhierarchicalmodelandanalytichierarchyprocesstoanalyzerelatedfactorsweightsonthebasisoftheevaluation.Finally,basedontheaboveconclusionputforwardthecountermeasuresforthedevelopmentoftelemedicine.Keywords：telemedicine,affectedFactors,InterpretativeStructuralModelingMethod,AnalyticHierarchyProcess1緒論近些年來人們經濟生活水平越來越高,個人身體健康狀況受到了廣泛重視和關注,醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出不斷增加。但是傳統(tǒng)的醫(yī)療方式已經無法滿足人們對于健康的要求,遠程醫(yī)療的出現(xiàn)完善了傳統(tǒng)醫(yī)療方式,提高了當代醫(yī)療水平。但是遠程醫(yī)療至今并未深入和普與,因此對制約遠程醫(yī)療發(fā)展的因素分析至關重要。本章是在大量閱讀文獻的基礎上,對遠程醫(yī)療發(fā)展的研究現(xiàn)狀進行總結,然后闡述了本文的研究背景以與研究意義,最后對本文的研究方法和論文機構進行了說明。1.1國內外研究現(xiàn)狀1.1.1國外對遠程醫(yī)療發(fā)展的研究現(xiàn)狀國外對遠程醫(yī)療的研究已有近60年的歷史,至今經歷了為三個階段：第一階段發(fā)展較緩慢,在六十年代到八十年代中期；第二階段在八十年代后期到九十年代后期,通信和電子技術快速發(fā)展,美國和西歐國家在醫(yī)學圖像的遠距離傳輸和遠程會診等方面取得了較大進展；第三階段,目前遠程醫(yī)療正處于快速、全面發(fā)展時期,遠程醫(yī)療已經在醫(yī)療診斷和治療過程中發(fā)揮出重要的作用。RonaldS.Weinstein和AnaMariaLopez等提出遙控放射技術對于遠程醫(yī)療服務重要性,遠程放射技術是一個極為重要的急性護理遠程醫(yī)療服務向農村醫(yī)院病患快速診斷的一項技術?？缇翅t(yī)療執(zhí)照對于遠程醫(yī)療的市場拓展和普與有著推動作用[1]。Gruber,H.和Wolf,B等提出遠程醫(yī)療發(fā)展的最重要的障礙是基礎設施建設滯后,缺乏政策框架,成本高,尤其是對于發(fā)展中國家來說。有些方法可以以低成本輕易實現(xiàn)〔例如計算機與互聯(lián)網(wǎng)和攝像頭連接〕的應用程序,遠程醫(yī)療可以在農村地區(qū)得到改善。醫(yī)療質量可以通過提供第二意見國家或國際級專家的意見加以改進,電子學習具有提高醫(yī)療知識基礎醫(yī)療專業(yè)人員的潛力[2]。嚴密組織和精心篩選技術精湛、綜合素質高的專家參與會診工作,這些也是用來使遠程醫(yī)療的效果得到保證的關鍵。而遠程醫(yī)療的效果是否得到了保證是需要條件的,例如對其系統(tǒng)的維護是否到位、管理是否正確甚至是否使用專業(yè)的人員進行系統(tǒng)的操作這些都是很重要的。遠程醫(yī)療的感知有用性直接影響人們使用其方法進行治療的行為意向[3]。1.1.2國內對遠程醫(yī)療發(fā)展的研究現(xiàn)狀國內的遠程醫(yī)療以與與之相對應的人員設備等等都發(fā)展起步較晚。該方法對于網(wǎng)絡、人力物力等要求都是非常高的,這導致了該方法所需要的經費相比與一般方法要高出很多,這些原因也是該方法在國內尚未完成普與的關鍵所在。如果政府沒有相應的財政制度予以支持,高達上千萬上億元的成本費用普通醫(yī)院根本不可能承擔得起。同樣的,在國內的一些仍然相對比較貧困的地區(qū),先不提高昂的成本費用它們是否承擔得起,即使是高標準、高成本的網(wǎng)絡要求,很多地方都不能做到。即使是能達到其相對高昂的成本要求的醫(yī)院,很多也存在著自己的問題,例如傳統(tǒng)的醫(yī)療通信與相對新穎的遠程醫(yī)療在網(wǎng)絡要求上的不兼容、較低的開放特性以與相應標準的不一致,以至于傳統(tǒng)的醫(yī)療中心與新穎的遠程醫(yī)療中心甚至做不到彼此通過網(wǎng)絡輕松交流,這樣就無法完成資源的高度共享,這也是遠程醫(yī)療在部分滿足相對高成本要求的醫(yī)院依然發(fā)展不起來的一大因素[4]。李福平、薛啟勛等提出了關注病人的心理需求、滿足病人的心理需要,對提高遠程會診資源利用度、拓展遠程醫(yī)療市場,有著十分重要的意義[5]。楊勇、彭承琳提出病人的醫(yī)療信息XX問題、遠程醫(yī)療的倫理道德問題、醫(yī)院數(shù)據(jù)庫安全問題以與遠程醫(yī)療中醫(yī)療事故索賠等,如何解決這些問題將會制約遠程醫(yī)療的進一步的發(fā)展。因此有必要制定相應的政策法規(guī),完善遠程醫(yī)療市場[6]。石道生、任毅等認為遠程醫(yī)療系統(tǒng)軟件和硬件的穩(wěn)定性和實用性,同時根據(jù)特殊的需要定制開發(fā)上層管理軟件以與完善醫(yī)療監(jiān)護管理平臺軟件可以促進遠程醫(yī)療的發(fā)展,極大地方便病人就醫(yī)[7]。李艷提出在改變傳統(tǒng)醫(yī)患關系模式的同時也帶來了一系列諸如保障患者隱私權、保護知識產權、法律關系改變等新的法律問題。這些問題嚴重影響了遠程醫(yī)療健康發(fā)展與對醫(yī)患合法權利的保護[8]。1.2研究的目的和意義本次論文研究的目的,根據(jù)遠程醫(yī)療方式應用的現(xiàn)狀與趨勢,針對遠程醫(yī)療應用過程中出現(xiàn)的問題和不足,進行大量的國內外文獻研究并結合訪談,運用解釋結構模型和層次分析法對限制遠程醫(yī)療發(fā)展的相關因素進行分析,分清楚各個因素的主次和對遠程醫(yī)療發(fā)展的影響程度。本文還在此基礎上,為實現(xiàn)遠程醫(yī)療的良好發(fā)展提出建議。這一問題的分析對遠程醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展有著非常重要的作用。本文研究為衛(wèi)生各部門鼓勵、開展、實施遠程醫(yī)療,解決相關問題提供了研究參考,為醫(yī)院成功順利的開展遠程醫(yī)療提供借鑒,同時擴大了群眾的就醫(yī)途徑,從而推進遠程醫(yī)療這一全新的醫(yī)療服務模式的全面應用發(fā)揮了巨大的作用,使其更好的服務于民、方便于民,為人類的健康做出貢獻。1.3研究方法和論文結構研究方法〔1〕文獻研究法：本文通過搜索萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普等中英文學術文獻數(shù)據(jù)庫,全面查閱國內外關于遠程醫(yī)療發(fā)展問題的學術文獻,以此為基礎確定本文的研究重點,總結歸納了遠程醫(yī)療發(fā)展的影響因素,作為后續(xù)研究定量分析和定性分析的依據(jù)和支撐?！?〕解釋結構模型：解釋結構模型〔InterpretativeStructuralModelingMethod,簡稱ISM方法〕的方法是一種結構化的建模技術,它基本思想是基于有向圖和矩陣理論,通過分解可達矩陣把復雜的系統(tǒng)分解成為層次清晰的多級遞階結構模型。在本文中應用解釋結構模型對限制遠程醫(yī)療發(fā)展的因素進行分析,得到其相關性因素的多級遞階結構模型[9][10]?！?〕層次分析法：層次分析法〔AnalyticHierarchyProcess,簡稱AHP〕是將與決策總是有關的元素分解成目標、準則、方案等層次,在此基礎之上進行定性和定量分析的決策方法[11][12]。本文通過層次分析法在遞階層次結構內得到各層次相對重要性權數(shù)的組合,最終的全部指標相對于目標的重要程度權數(shù)。論文結構本文以遠程醫(yī)療發(fā)展的限制因素為研究對象,基于遠程醫(yī)療的概念基礎,通過對國內外遠程醫(yī)療發(fā)展的研究現(xiàn)狀的分析和對比,首先應用解釋結構模型得到遠程醫(yī)療發(fā)展的影響因素的多層次遞階模型,然后運用層次分析法得到全部指標相對于目標的重要程度權數(shù)。在本文的最后,針對上述得出的結論,對遠程醫(yī)療的發(fā)展提出了針對性建議。2相關理論2.1遠程醫(yī)療的背景醫(yī)療事業(yè)隨著人們生活經濟生活水平的提高有了越來越大的市場,人們對于自身健康的需求越來越高,根據(jù)中國2007-20xx衛(wèi)生總費用與人均衛(wèi)生費用[13],我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的費用不斷增加,但是由于地域的差異,不同地區(qū)的醫(yī)療資源有著非常明顯的差異,特別是對于廣大農村和邊遠地區(qū)。到20xx,全國的醫(yī)療資源有80%在大城市,而大城市80%的醫(yī)療資源又集中在大醫(yī)院,醫(yī)療資源分布不均衡,造成大型醫(yī)院與基層醫(yī)療機構技術服務水平存在較大差距[14],使得患者普遍對基層醫(yī)療機構存在不信任感。有許多的病人往往需要反復到醫(yī)院復診,耗時耗力,尤其是患有慢性常見疾病的病人。據(jù)不完全統(tǒng)計,現(xiàn)在大醫(yī)院門診患者中60%為常見病與多發(fā)病,例如高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性非傳染性高的疾病,大部分患者診斷明確,多為復診情況。在這樣的情況下,大量的醫(yī)療資源被占用,導致許多危急、重疑難病人不能與時就醫(yī)[15]。除此之外,傳統(tǒng)的醫(yī)療方式還有許多弊端注入看病掛號長時間排隊等待、科室擁擠、路途延誤最佳就診時間、病人反復到醫(yī)院復診,耗時耗力、重復檢查費用等。遠程醫(yī)療的發(fā)展使得患者無須親自跑到醫(yī)院,只要通過、網(wǎng)絡等就能夠進行信息交流,在線與醫(yī)生溝通病情；醫(yī)生與患者以與醫(yī)院與醫(yī)院、會診醫(yī)生之間的溝通比傳統(tǒng)方式更加方便快捷,并且可以隨時隨地進行有效的溝通；若有需要和條件,則能夠和世界上遠程醫(yī)療終端的知名專家進行遠程會診,使病人得到更專業(yè)的診斷和治療。節(jié)省費用,尤其對于住在鄉(xiāng)村或者偏遠地區(qū)的人們來說,這個優(yōu)勢更加明顯[16]。其次,遠程醫(yī)療減少了疾病診斷和治療在時間上的延誤,減輕了患者的痛苦,也為一些急重癥患者搶回了寶貴的診療時間[17]；對于各種階層來說,他們可以利用網(wǎng)絡提供的優(yōu)勢,在上班時間或者在家里跟醫(yī)生進行交流,達到既不耽誤上班又良好治療疾病的效果；可以同時看兩個或更加多醫(yī)生得到明確可靠地診斷；對于醫(yī)院來講,遠程醫(yī)療不僅取得良好的社會效益,還能提高醫(yī)院知名度,給醫(yī)院帶來巨大的經濟效益。2.2遠程醫(yī)療的相關概念通過網(wǎng)絡進行遠程交流、共享信息以與使用計算機多媒體來提供醫(yī)療訊息和相應的服務給需要的對象的方法,從廣義上將其定義為遠程醫(yī)療〔Telemedicine〕。無論是通過網(wǎng)絡進行診斷還是通過計算機多媒體進行的遠程醫(yī)療教育甚至是通過網(wǎng)絡所提供的醫(yī)療訊息和相應的服務等等,這些都是廣義上的遠程醫(yī)療內容。與之相對應的狹義上的遠程醫(yī)療,包含有遠程診斷和會診、遠程護理、遠程影像學等等與之相關的事項。目前,遠程醫(yī)療技術已經從最初的電視監(jiān)護、遠程診斷發(fā)展到利用高速網(wǎng)絡進行數(shù)字、圖像、語音的綜合傳輸,并且實現(xiàn)了實時的語音和高清晰圖像的交流,為現(xiàn)代醫(yī)學的應用提供了更廣闊的發(fā)展空間[18]。遠程醫(yī)療自從問世以來已經受到了國內外的關注,遠程醫(yī)療技術是目前國際上發(fā)展十分迅速的跨學科高新科技,已經跨越國界對醫(yī)療改革產生巨大現(xiàn)實的影響。遠程醫(yī)療的應用領域在近些年來越來越寬泛,從小X圍到跨醫(yī)院、跨省、跨國,最終會形成基于Internet、電子商務、移動通信技術的全球醫(yī)療、保健網(wǎng)絡；網(wǎng)絡的日益發(fā)展,使全球的醫(yī)療資源通過網(wǎng)絡形成網(wǎng)上"虛擬醫(yī)院",醫(yī)療資源將得以最大限度地共享和利用。并且遠程醫(yī)療在其應用領域內的服務也越來越周到齊全。遠程醫(yī)療的發(fā)展使得能夠對傷病員進行更加與時有效的搶救,能夠實現(xiàn)在移動交通工具如航海中的船舶和行駛中的飛機、邊緣地區(qū)、戰(zhàn)場、災難事故現(xiàn)場進行緊急救助,能夠在地震等自然災害時進行醫(yī)療咨詢,并且實時與專家進行遠程醫(yī)療咨詢以與醫(yī)療交流,繼續(xù)醫(yī)療教育。2.3影響遠程醫(yī)療發(fā)展的因素目前,遠程醫(yī)療的發(fā)展還未在全球X圍內普與和深入,技術結構的滯后和有限的專家資源等這些都限制了遠程醫(yī)療的發(fā)展,實施遠程醫(yī)療是需要先進的技術作為支撐的,不是所有國家和地區(qū)都有建設遠程醫(yī)療系統(tǒng)的能力,尤其是在經濟、技術等相對落后的發(fā)展中國家。本文在前期進行了大量搜集文獻,了解了遠程醫(yī)療發(fā)展的影響因素,從而在此基礎上對影響遠程醫(yī)療發(fā)展的因素進行如下的分析總結：〔1〕先進的硬件先進的硬件設備包括計算機硬件、遠程醫(yī)療設備〔包括遠程音頻設備、家庭監(jiān)護設備、智能報警設備、車載病歷系統(tǒng)車載設備等〕。醫(yī)院的醫(yī)療設備是醫(yī)療服務中用于診斷、治療、康復的必備條件,是進行醫(yī)療活動的物質基礎,也是提高醫(yī)療質量的先決條件。遠程醫(yī)療是建立在應用這些先進計算機設備的基礎之上的,可以說它是遠程醫(yī)療系統(tǒng)的構成因素,沒有這些設備遠程醫(yī)療也就和傳統(tǒng)的醫(yī)療方式沒有太大的區(qū)別[19]。目前許多遠程醫(yī)療設備存在局限,微電機與虛擬現(xiàn)實技術等使遠程手術的實施還停留在實驗室中,無法滿足現(xiàn)實的醫(yī)療需求[20]。〔2〕信息技術信息技術水平影響著遠程醫(yī)療系統(tǒng)〔包括電子健康檔案、遠程預約系統(tǒng)、臨床決策支持系統(tǒng)、遠程會診系統(tǒng)等〕、智能信息系統(tǒng)、信息化水平等。先進信息技術對于遠程醫(yī)療的發(fā)展有著十分重要的作用,它可以影響人們關于遠程醫(yī)療的認知,為患者提供先進的技術水平。雖然已經在病人就診、醫(yī)護人員的醫(yī)療行為、醫(yī)院管理等方面發(fā)揮了很大的作用,但還遠遠不能滿足病人、醫(yī)護人員、管理者,方便、低廉、高效、安全就診、救治對醫(yī)院信息化所期望的需求[21]?！?〕投資能力資金的支持對于任何事業(yè)的發(fā)展都有著至關重要的作用。它能夠直接或間接的對醫(yī)療服務模式產生影響,遠程醫(yī)療的各個方面都是需要投資支持,包括先進的硬件軟件等,從而影響著遠程醫(yī)療的服務水平。〔4〕市場的需求在現(xiàn)代醫(yī)療市場中,了解患者需求、醫(yī)療服務的需求和偏好,是遠程醫(yī)療能夠取得快速發(fā)展的關鍵因素。醫(yī)療機構應該理解、創(chuàng)造、溝通并向患者提供有價值的適合自己的醫(yī)療方式,患者對服務滿意度是十分重要的目標。〔5〕制度法規(guī)完善的制度包括醫(yī)院完善的管理制度標準、國家法律法規(guī)等。限制該方法發(fā)展壯大的原因仍然有很多,例如如何保護患者的私人信息不被泄露、如何保證醫(yī)院本身的信息數(shù)據(jù)不會被人通過網(wǎng)絡被利用等等。所以制定并完善與之相關的法律制度是非常重要的。遠程醫(yī)療必須在合理的體制與法律法規(guī)保障下運作,但目前在其安全性、有效性、實用性、投入產出等方面還缺乏系統(tǒng)研究,具體實施方面也缺乏經驗。如對醫(yī)生資格的認定、如何劃分醫(yī)療責任、具體醫(yī)療費用如何負擔以與怎樣保護患者的隱私權利等諸多問題都亟待解決,顯然影響醫(yī)學健康有序發(fā)展的重要因素之一就是法律法規(guī)的建設[22]。〔6〕國家的支持國家在遠程醫(yī)療市場中可以發(fā)揮宏觀調控、經濟調節(jié)、市場監(jiān)管、公共管理、社會服務等多項職能,完善決策機制、績效考核、公眾參與機制,健全遠程醫(yī)療發(fā)展指標體系,完善公共基礎設施建設?！?〕醫(yī)療質量醫(yī)療質量直接影響著患者的康復情況與患者的滿意度。醫(yī)療水平越高,經過遠程醫(yī)療進行治療的患者對這種方式信任,直接影響遠程醫(yī)療的發(fā)展。在原有醫(yī)療機構的管理經驗的基礎之上,建立保證醫(yī)療質量的措施和質量控制體系。醫(yī)療質量與患者安全是醫(yī)療機構質量綜合評價的核心內容,也是醫(yī)院管理永恒的課題[23]。〔8〕被接受度從事遠程醫(yī)療相干的工作人員開始會經歷由于原來的醫(yī)療結構上的改變而不太能適應接受的過程,這是很正常的,畢竟這是一個全新的方法。無論醫(yī)生還是患者,在應用遠程醫(yī)療系統(tǒng)時都有一個學習、適應、熟悉的過程。每一次新技術的轉播,都必然會有被接受的過程,人們都必須先進行學習,再嘗試著適應和熟悉,對醫(yī)生來說是這樣,對患者來說也是如此。但是接受新鮮事物并不是那么容易的,許多人會對新鮮事物效果的真實性以與安全性持有懷疑態(tài)度,更不用說舊的事物即傳統(tǒng)的方法在一定程度上是不可動搖的存在,這些都會成為新方法即遠程醫(yī)療走向成功的絆腳石,同時患者的文化層次也限制了其接受度[24]。3基于ISM模型的遠程醫(yī)療發(fā)展限制因素分析3.1解釋結構模型〔ISM〕3.1.1ISM模型與優(yōu)點解釋結構模型方法〔InterpretativeStructuralModeling,ISM〕是美國T．華費爾教授于1973年開發(fā)的,ISM將復雜系統(tǒng)進行分解,系統(tǒng)由若干個子系統(tǒng)或系統(tǒng)組成,利用人們的實踐經驗、知識,最后并通過電腦將其變?yōu)榻忉尳Y構模型,而這個模型是多級階梯類型的[25]。該模型的方法是一種結構化的建模技術,與之相對應的理論是以矩陣的理論為基礎的,然后再進行可達矩陣的分解以達到把復雜的系統(tǒng)變成為層次清晰的多級遞階模型。ISM模型具有如下優(yōu)點：〔1〕通過系統(tǒng)元素間相互關系的辨識,將復雜的系統(tǒng)影響因素層次化、條理化,對研究系統(tǒng)的整體特性具有重要意義[26]?！?〕ISM模型的運算簡單,不需高深的數(shù)學知識?！?〕各種背景人員可參加,適用于各類系統(tǒng)的建模前結構分析?！?〕模型直觀且有啟發(fā)性,加強對問題結構的認識。3.1.2ISM模型的實施步驟〔1〕實施ISM小組。小組成員一般為10人左右,要求小組人員對所解決問題持關心的態(tài)度。同時,要保證有不同觀點的人員進入小組,如有能與時做出決策的負責人加入小組,則更能進行認真和富有成效的討論。小組一般由以下三方面人員組成：參與者、協(xié)調人、方法技術專家。〔2〕設定關鍵問題?！?〕選擇構成系統(tǒng)的影響關鍵問題的導致因素?！?〕根據(jù)各要素的相關性,經過小組成員的討論,建立鄰接矩陣A：aij的取值為0或1,當Si對Sj沒有直接較大影響時,取值為0；當Si對Sj有直接較大影響時,取值為0；自身對自身影響為0?！?〕基于布爾運算做矩陣A+I的冪運算得到：時得到可達矩陣,其中I為單位矩陣,可達矩陣表達了各要素之間直接或間接地聯(lián)系,〔6〕進行級劃分?？蛇_集R〔Pi〕由Si可到達的諸要素所構成的集合,先行集A〔Pi〕可到達Si的諸要素所構成的集合,當根據(jù)R<Pi>∩A<Pi>是否等于R<Pi>,判斷元素是否處于最高級,從而進行級劃分?！?〕進行區(qū)域劃分。依據(jù)上步驟后得到的變形后可達矩陣進行區(qū)域劃分。3.2遠程醫(yī)療發(fā)展限制因素的識別由上一章對遠程醫(yī)療相關理論的分析基礎上得到影響遠程醫(yī)療發(fā)展的因素,如下表。表1影響遠程醫(yī)療發(fā)展的因素關鍵問題：遠程醫(yī)療發(fā)展的影響因素S0影響因素醫(yī)療水平S1市場需求S2投資能力S3國家支持S4制度法規(guī)S5先進硬件S6先進軟件S7被接受度S83.3基于ISM模型的遠程醫(yī)療制約因素分析根據(jù)上述步驟并結合遠程醫(yī)療發(fā)展的影響因素,現(xiàn)在使用解釋結構模型對遠程醫(yī)療制約因素進行建立多階遞階模型。3.3.1建立鄰接矩陣首先在ISM小組成員之間進行遠程醫(yī)療相關影響因素的討論,明確相關因素的概念,然后由小組成員確定遠程醫(yī)療影響因素的相關性,得出下面的鄰接矩陣。表2鄰接矩陣S0S1S2S3S4S5S6S7S8S0000000000S1101000001S2100101000S3111001110S4101001000S5100000001S6111000000S7111000000S81010010003.3.2建立可達矩陣然后根據(jù)鄰接矩陣上述方法,其中I為單位矩陣,得到如下可達矩陣。表3可達矩陣S0S1S2S3S4S5S6S7S8S0100000000S1110000000S2101000000S3110101000S4101011000S5100001000S6111000100S7111000010S8101001001進行層級劃分依據(jù)上述可達矩陣,進行級劃分如下。表4第一級的可達集與前因集與其交集RAR∩A0{0}{0,1,2,3,4,5,6,7,8}{0}1{0,1}{1,3,6,7}{1}2{0,2}{2,4,6,7,8}{2}3{0,1,3,5}{3}{3}4{0,2,4,5}{4}{4}5{0,5}{3,4,5,8}{5}6{0,1,2,6}{6}{6}7{0,1,2,7}{7}{7}8{0,2,5,8}{8}{8}可知第一層要素為{S0},劃去可達矩陣中S0所對應的行和列,得到第二級的可達集與前因集,如下表。表5第二級的可達集與前因集與其交集RAR∩A1{1}{1,3,6,7}{1}2{2}{2,4,6,7,8}{2}3{1,3,5}{3}{3}4{2,4,5}{4}{4}5{5}{3,4,5,8}{5}6{1,2,6}{6}{6}7{1,2,7}{7}{8}8{2,5,8}{8}{8}可知第二層要素為{S1,S2,S5},劃去可達矩陣中S1,S2,S5所對應的行和列,得到第三級的可達集與前因集,如下表。表3.6第一級的可達集與前因集與其交集RAR∩A3{3}{3}{3}5{5}{5}{5}6{6}{6}{6}可知第三層要素為{S3,S4,S6,S7,S8}。3.34區(qū)域劃分根據(jù)上一步層級劃分,重新排列可達矩陣如下表。表3.7重排之后的可達矩陣S0S1S2S5S3S4S6S7S8S0100000000S1110000000S2101000000S5100100000S3110110000S4101101000S6111000100S7111000010S8101100001根據(jù)上述可達矩陣建立多層遞階模型如下。圖3-1多層遞階模型圖4基于層次分析法的遠程醫(yī)療制約因素分析4.1層次分析法層次分析法概念層次分析法簡稱AHP法,又稱多層次權重分析決策方法。這種方法把定性和定量結合起來,具有較高的邏輯性、系統(tǒng)性、簡潔性和實用性,是針對大系統(tǒng)、多層次、多目標決策問題的有效決策方法,層次分析法已經廣泛應用在我國社會經濟發(fā)展的各個領域之中。層次分析法作為系統(tǒng)工程中對非定量事件一種評價方法是1973年由美國學者A.L.薩蒂<A.L.Saaty>最早提出的,簡稱AHP法<原名為TheAnalyticalHierarchyProcess>[27]。層次分析法是首先將復雜的問題層次化。根據(jù)問題和要達到的目標,將問題分解為不同的組成因素,并根據(jù)因素間的相互關聯(lián)以與隸屬關系將因素按不同層次聚集組合,形成一個多層次的分析結構模型。根據(jù)系統(tǒng)的特點和基本原則,對各層的因素進行對比分析,引入1一9比率標度構造出判斷矩陣,用求解判斷矩陣最大特征根與特征向量的方法得到各個因素的相對權重。權重系數(shù)是用來描述遠程醫(yī)療影響因素對遠程醫(yī)療影響的相對重要程度的指標,其大小既取決于因素自身在遠程醫(yī)療諸要素中的地位,權重系數(shù)系數(shù)可采用層次分析法[28][29]。4.1.2層次分析法的步驟<1>對構成決策問題的各種要素建立多級遞進的結構模型。<2>對同一等級<層次>的要素以上一級的要素為準則進行兩兩比較,根據(jù)評定尺度確定其相對重要程度,并據(jù)此建立判斷矩陣。<3>通過一定的計算,確定各要素的相對重要度。<4>計算綜合權重。4.2基于層次分析法的遠程醫(yī)療制約因素權重分析4.3.1建立多層遞進模型根據(jù)上一章節(jié)的結果,我們得到遠程醫(yī)療影響因素的多層遞進模型,進行簡化得到以下層次關系。圖4-1簡化的多層遞階模型圖其中B1-醫(yī)療水平,B2-市場需求,B3-制度法規(guī),C1-投資能力,C2-國家的支持,C3-先進硬件C4-信息技術,C5醫(yī)患關系。根據(jù)上圖得到B={B1,B2,B3},B1={C1,C3,C4},B2={C2,C3,C4,C5},B3={C1,C2,C5}。4.3.2建立判斷矩陣對同一等級<層次>的要素以上一級的要素為準則進行兩兩比較,根據(jù)評定尺度確定其相對重要程度,并據(jù)此建立判斷矩陣。判斷矩陣表示針對上一層次的某因素,本層次與之有關的因素之間相對重要性的比較[28]。假定C層因素中Ck與下一層次A中的A1,A2,…,An有聯(lián)系,則將構造的判斷矩陣以表格形式表示為。表4.1判斷矩陣CkA1A2…AnA1A2…Ana11a21…an1a12a22…an2………a1na2n…ann為了便于操作,本文采用Satty的建議,使用1—9與其倒數(shù)共17個數(shù)作為標度來確定aij的值,如下表3.3所示。表4.2判斷矩陣標度與其含義標度含義1i因素和j因素同樣重要3i因素比j因素稍微重要一點5i因素比j因素較重要7i因素比j因素重要很多9i因素絕對比j因素重要2,4,6,8為以上判斷之間的中間狀態(tài)所對應的的標度值倒數(shù)若j因素和i因素相比較,得到的判斷值為1/aij其中,aij描述了兩因素重要程度的比值,對于任意i,j=1,2,…,n有：①aij>0；②aii=1；③aij=1/aji。根據(jù)上述步驟,我們得到下面的判斷矩陣。表4.3判斷矩陣B1B2B3B111/22B2213B31/21/314.3.3計算權重,確定各要素重要性通過一定的計算,確定各要素的相對重要度。在給定準則下,由因素之間兩兩比較判斷矩陣導出相對排序權重的方法有很多,本文則采用提出最早、應用最廣、又有重要理論意義的特征根法,并運用求和法來計算最大特征值和特征向量。計算步驟如下：將判斷矩陣每一列歸一化?！补?.1〕得到B12=②將歸一化后的矩陣按行求和?！补?.2〕得到B12=③對向量=歸一化?！补?.3〕則即為所求的特征向量,我們得到Wb=。4.3.4一致性檢驗。計算最大特征值λmax?！补?.4〕AW==,計算一致性指標C.I.。〔公式3.5〕R.I.為平均隨機一致性指標,如表3.4所示。得到表4.4隨機一致性指標R.I.矩陣階數(shù)1234567891011R.I.0.000.000.580.901.121.241.321.411.451.491.51計算一致性比率C.R.。,〔公式3.6〕得到。判斷一致性。當C.R.＜0.1時,認為判斷矩陣具有一致性；反之,當C.R.≥0.1時,認為判斷矩陣不具有滿意一致性,需要修改,因為0.06<0.1,所以一致性好。根據(jù)上述步驟,得到第二層的權重分別為,Wb1=,Wb2=,Wb3=4.3.5計算綜合權重假定上一層次所有元素A1,A2,…,Am的層次總排序己定,得到的權重分別為a1,a2,…,am,與具有權重ai對應的本層次元素B1,B2,…,Bn的單排序結果為〔bi1,bi2,…,bin〕。若Bj與Ai無聯(lián)系,則bij=0,于是可以得到層次排序表,如表3.5所示。顯然有,即層次總排序仍然是歸一化正規(guī)向量。表4.5層次總排序層次AA1A2…AmB層次總排序a1a2…amB1b11b12…b1mB2b21b22…b2m………………Bnbn1bn2…bnn根據(jù)上述步驟得到下表,從而得到遠程醫(yī)療影響因素的各權重值。表4.6綜合權重表B1B2B30.30.540.16C10.540.070.17C20.080.690.15C30.30.170.18C40.160.310.22C50.440.250.285結果分析與對策5.1結果分析由上一章節(jié)的結果,我們可以得到以下結論,在影響遠程醫(yī)療發(fā)展的直接因素中,醫(yī)療水平、市場需求和法規(guī)制度所占的權重分別為0.30、0.54、0.16,這表明遠程醫(yī)療的市場需求因素對遠程醫(yī)療的發(fā)展較大,法規(guī)制度相比于市場需求和醫(yī)療水平,影響較小。在影響遠程醫(yī)療發(fā)展的間接因素中,投資能力、國家支持、先進硬件、先進軟件和被接受程度所占權重分別為0.17、0.15、0.18、0.22、0.28。醫(yī)療雙方對遠程醫(yī)療的接受程度影響因素相比于其他因素影響較大。5.2針對直接因素的對策建議〔1〕加大宣傳,激發(fā)潛在需求我們要加大對遠程醫(yī)療的宣傳力度,以激發(fā)其潛在的需求。遠程醫(yī)療能否持續(xù)穩(wěn)定的開展與醫(yī)院是否愿意實施遠程醫(yī)療,醫(yī)護人員是否積極配合,患者是否接受分不開的。對遠程醫(yī)療的宣傳以下方面展開廣泛宣傳：①衛(wèi)生行業(yè)部門應加大對醫(yī)院的宣傳,使其了解遠程醫(yī)療對解決我國衛(wèi)生資源分布不均的巨大作用與其對醫(yī)院本身的好處,明確遠程醫(yī)療不僅僅是新的醫(yī)療模式,它更是社會公益性的體現(xiàn)；②應從根本上改變遠程醫(yī)療的宣傳策略,醫(yī)院以廣大患者為主要宣傳對象,在患者入院時,加強對患者宣傳遠程醫(yī)療的知識和作用,使每個患者了解遠程醫(yī)療的意義與相關操作程序,一旦患者了解其價值,遠程醫(yī)療的患者需求就會增加?！?〕提高醫(yī)療質量對遠程醫(yī)療相關人員進行培訓：醫(yī)院應培訓一批專業(yè)技術人員,從事遠程醫(yī)療的日常操作和維護工作,保證遠程醫(yī)療系統(tǒng)的正常運轉。定期對醫(yī)護人員進行遠程醫(yī)療操作流程的培訓,使其熟悉具體的操作流程,并習慣在電腦旁進行醫(yī)療活動。此外,也不能忽視對管理者的培訓,特別是主管領導。主管領導只有具備了遠程醫(yī)療相關知識儲備,才能產生更好的管理效益,才能協(xié)調好遠程醫(yī)療各部門之間的關系,在出現(xiàn)問題時能夠做出科學的決策。遠程醫(yī)療是以計算機技術為基本工具,它對醫(yī)護人員在計算機方面有了較高的要求。我們應該定期對醫(yī)護人員進行計算機基本技能和遠程操作流程的考核,只有順利通過考核,獲得參加遠程醫(yī)療上崗證書,才能進行遠程醫(yī)療活動,從而降低遠程帶來的風險。值得一提的是,考核要嚴格,只有這樣才能真正的降低風險。〔3〕加強制度管理①建立嚴格的遠程醫(yī)療準入機制醫(yī)院在選擇遠程醫(yī)療系統(tǒng)時,需嚴格按照衛(wèi)生部頒布的《遠程醫(yī)療咨詢系統(tǒng)接口功能規(guī)X》,結合信息化的發(fā)展趨勢、網(wǎng)絡的性能、醫(yī)院的經濟基礎、開展遠程醫(yī)療工作的預期效果和會診量等諸多因素斟酌決定,以選擇對于本醫(yī)院的實際情況性價比較好的通信方式建方遠程醫(yī)療系統(tǒng)。同時,國家衛(wèi)生部門與省衛(wèi)生部門須嚴格把關,只有符合行業(yè)標準規(guī)X的醫(yī)院才具備開展遠程醫(yī)療資格。②完善遠程醫(yī)療管理制度醫(yī)院應建立一個遠程醫(yī)療工作的主管部門,以統(tǒng)一管理遠程醫(yī)療的相關工作,包括業(yè)務上作管理和技術工作管理等,當遇到相關問題時,能找到相應的管理負責人,并能得到與時妥當?shù)奶幚?。③完善法律法?guī),明確醫(yī)療責任,保證醫(yī)療信息安全在遠程醫(yī)療發(fā)展過程中,衛(wèi)生主管部門需要從現(xiàn)有條件出發(fā)邀請電腦、網(wǎng)絡、醫(yī)學與法律方面的專家共同參與,共同分析、研究在遠程醫(yī)療中出現(xiàn)的或可能出現(xiàn)的問題,提出有效的,具有前瞻性的法律法規(guī)。制定出一套完善的法律法規(guī),應包括法律關系,法律責任,醫(yī)療信息安全等方面的內容[30]。衛(wèi)生有關部門與醫(yī)院自身要防止數(shù)據(jù)的非法傳輸、修改、防止數(shù)據(jù)傳輸中的丟失與失真。對此,我們可以借鑒國外先進國家的立法。5.3針對間接因素的對策建議〔1〕國家加強對遠程醫(yī)療的支持力度在我國遠程醫(yī)療開展的過程中,政府、衛(wèi)生主管部門的有力支持和正確導向是至關重要的。衛(wèi)生主管部門在加強指導和監(jiān)督的同時,建立遠程醫(yī)療標準研究機構,統(tǒng)一診療操作標準、信息的傳輸和存儲等技術標準、資費標準和支付方式,規(guī)X遠程醫(yī)療的基本功能、業(yè)務流程等。此外,國家應設立一個權威的遠程醫(yī)療調度中心,負責統(tǒng)一協(xié)調各地域各專業(yè)的診療關系,協(xié)調解決特殊急救與罕見病案咨詢和需求,并可在一個或幾個邊遠地區(qū)內集中資金建設一個遠程醫(yī)療中心,外地專家能對患者進行實時同步監(jiān)控,依據(jù)病情變化隨時調整治療方案,當?shù)蒯t(yī)生再根據(jù)遠程調整的治療方案給予與時的處理?！?〕提高投資能力要解決醫(yī)院投資能力問題,首先要加緊隨國家腳步,爭取早日實現(xiàn)地方報銷政策,申請補助。醫(yī)院要真正理解遠程醫(yī)療的作用,從長遠利益出發(fā),樹立科學發(fā)展觀,清楚認識遠程醫(yī)療雖然是一個小眾市場,收益慢,需要對其進行投資效益論證和經濟評價,從數(shù)量上分析這種新型服務模式會給醫(yī)院帶來多少效益,能夠取得多高的投資回報率〔RepayOfInvestment,ROI〕。與此同時,要以患者有規(guī)模的需求為導向,完善運營模式,注意經營效益,讓遠程醫(yī)療這一高科技手段既使患者少花錢,又使醫(yī)院降低醫(yī)療成本、提高效益?！?〕提高硬件水平①加強設備管理。設備管理是醫(yī)院遠程醫(yī)療工作的重中之重,是"采購、安裝、驗收三個階段的延續(xù)"。需要管理人員、設備使用人員與維修技術人員具有較強的管理意識,并在實際工作中不斷增強科學化管理理念,強化醫(yī)療設備管理水平。②醫(yī)療設備是現(xiàn)代醫(yī)療業(yè)發(fā)展的必備手段,現(xiàn)在一些高端醫(yī)療設備基層買不起、老百姓用不起,要加快高端醫(yī)療設備國產化進程,降低成本,推動民族品牌企業(yè)不斷發(fā)展,要鼓勵高端醫(yī)療影像、治療設備與其相關技術研發(fā)、產銷的高新技術企業(yè)?！?〕提高軟件水平①提供高質量的工程支持。在軟件開發(fā)過程中,軟件工具與環(huán)境是對軟件開發(fā)過程的重要支持。軟件工程項目的質量與開銷,直接取決于對軟件工程所提供的支撐質量和效用。軟件工具的應用能有效的提高軟件開發(fā)周期,降低軟件開發(fā)成本。在軟件開發(fā)初期通過相關儀器、儀表將用戶所使用環(huán)境與軟件測試的硬件環(huán)境保持一致,這樣能最大、有效地暴露出軟件缺陷。②軟件測試管理和手段是提高軟件可靠性關鍵環(huán)節(jié)。軟件測試管理一般可分為團隊組織管理、測試計劃管理、軟件缺陷跟蹤管理與軟件測試件管理。加強軟件測試管理才能對測試工作的實施起到指導作用,才能對測試團隊起到保障和促進的作用?！?〕加強遠程醫(yī)療在醫(yī)患雙方中的接受度①強調以患者為中心的連續(xù)性醫(yī)療服務,注重建立醫(yī)患間長久的信任關系,強調團隊化的醫(yī)療服務與協(xié)同,重視應用循證醫(yī)學的方法和成果來提升醫(yī)療質量與安全,并力求通過付費方式的變革來促進醫(yī)療服務體系對疾病預防的重視。應該對遠程醫(yī)療做好市場細分,關注各個細分市場患者不同的需求,在滿足基本要求的同時,盡量為喊著提供個性化的服務方式,使患者體會到遠程醫(yī)療所帶來的傳統(tǒng)醫(yī)療方式所沒有的優(yōu)勢。②在對醫(yī)護人員進行遠程醫(yī)療的宣傳時,應從思想上向其滲透有關遠程醫(yī)療的價值理念,宣傳遠程醫(yī)療對醫(yī)院、對醫(yī)護人員的意義作用,使其從內心接受。結論本文首先根據(jù)對遠程醫(yī)療的背景做了簡單闡述,傳統(tǒng)醫(yī)療的方式已經不能滿足人們當今的需求,遠程醫(yī)療的發(fā)展還并未推廣和深入。在此基礎上,本文提出了對限制遠程醫(yī)療發(fā)展的相關因素進行分析,通過國內外的研究文獻和專家的討論,提出了影響遠程醫(yī)療的主要因素。本文所采用的因素分析的方法是解釋結構模型法<ISM>和層次分析法〔AHP〕。首先使用解釋結構模型將影響遠程醫(yī)療的相關因素進行分層,得到具有層次關系的多層遞階模型。然后根據(jù)上述模型,采用層次分析法對遠程醫(yī)療的影響因素進行權重的確定,得到各因素的重要性關系。最后,本文對影響遠程醫(yī)療的直接和間接因素提出了建議。由于時間關系,本論文雖然結合了定性和定量的分析方法,但文中篩選的障礙因素數(shù)量實屬有限,并不完全,這需要在以后繼續(xù)研究。致謝經過這一段時間的努力,畢業(yè)論文終于告一段落,本文實在指導老師蔡雁嶺的悉心指導的完成的,蔡老師有著嚴謹?shù)目茖W態(tài)度和一絲不茍的工作作風,給予了我很大的幫助。當我遇到問題時,我會向蔡老師尋求幫助,盡管老師很忙但總是抽出時間來幫我解答問題。在此我向蔡老師致以誠摯的謝意和崇高的敬意。同時在這段時間里,我的小組同學也給予了我很大的幫助,他們對于我論文的完成提供了許多支持,在這里我要向同時向我的同伴們表示我深深地感謝。四年的大學生活馬上就要結束了,感謝我的家人對我的默默支持,感謝我的母校給了我在大學深造的機會,感謝老師和同學們四年來的關心和鼓勵。老師們在課堂上激情洋溢,同學們在生活上熱情友善,在學習上一絲不茍,所有的這些讓我的大學生活充滿了感動。最后,再次對關心、幫助我的老師和同學表示衷心的感謝！參考文獻[1]RonaldS.Weinstein,AnaMariaLopez,BellalA.Joseph,KristineA.Erps,MichaelHolcomb,GailP.Barker,ElizabethA.Krupinski.Telemedicine,Telehealth,andMobileHealthApplicationsThatWork:OpportunitiesandBarriers[J].TheAmericanJournalofMedicine,2013,:.[2]Gruber,H.;Wolf,B.;Reiher,M.,"Status,barriersandpotentialoftelemedicalsystemsinAfricancountries,"AFRICON,2011,vol.,no.,pp.1,5,13-15Sept.2011[3]Predictivefactorsoftelemedicineserviceacceptanceandbehavioralintentionofph