腹主動脈瘤的護理查房培訓課件

腹主動脈瘤的護理查房腹主動脈瘤的護理查房主要內(nèi)容1、基礎(chǔ)知識2、病例匯報3、護理措施4、疑難討論2

基礎(chǔ)知識腹主動脈瘤的護理查房3腹主動脈瘤的護理查房概述4定義由各種原因引起的局部腹主動脈永久性擴張，當擴張的腹主動脈超過正常腹主動脈的2倍，稱為腹主動脈瘤。腹主動脈瘤的護理查房5腹主動脈瘤主要發(fā)生于60歲以上的老年人，男女之比為10：3。常伴有高血壓病和心臟疾病，但年輕人也偶爾可見。男性多于女性。腹主動脈瘤的發(fā)生主要與動脈硬化有關(guān)，其它少見原因是主動脈先天發(fā)育不良、梅毒、創(chuàng)傷、感染、大動脈炎、Marfan綜合征等。腹主動脈瘤的護理查房6腹主動脈瘤的護理查房腹主動脈瘤的形成過程及破裂7病因和發(fā)病機制動脈粥樣硬化動脈中層囊性變性梅毒性先天性創(chuàng)傷性感染性腹主動脈瘤的護理查房8動脈發(fā)生動脈粥樣硬化后，中層彈性纖維斷裂，管壁薄弱，不能耐受主動脈內(nèi)血流壓力而發(fā)生局部膨大，形成主動脈瘤。由于動脈瘤承受的血流壓力較大，使動脈瘤逐漸擴大，并可壓迫臨近器官，甚至侵蝕胸骨、肋骨或向體表膨出，成為搏動性腫塊。在膨大的瘤部，血流減慢，形成渦流，可產(chǎn)生附壁血栓。患者可因動脈瘤嚴重壓迫重要臟器或自行破裂而死亡，囊性的動脈瘤較梭形的更容易破裂。腹主動脈瘤的護理查房病因和發(fā)病機制9腹主動脈瘤的護理查房病理分類真性動脈瘤指主動脈壁及主動脈瘤壁全層均有病變性擴大或突出而形成的動脈瘤假性動脈瘤指主動脈管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主動脈鄰近的組織包裹而形成血腫，多由創(chuàng)傷所致。夾層動脈瘤又稱主動脈內(nèi)膜剝離。是由于內(nèi)膜局部撕裂，而受強力的血液沖擊，內(nèi)膜剝離擴展，主動脈形成真假兩腔。10腹主動脈瘤的護理查房解剖分類腎動脈下型腹主動脈瘤：占95％胸腹主動脈瘤：占5％（同時累及胸、腹主動脈）腹主動脈瘤11腹主動脈瘤的護理查房解剖分類121、腹部搏動性腫物最典型體征，常位于臍周或左上腹，約50％患者伴有血管雜音。2、疼痛

為破裂前的常見癥狀，多位于臍周及中上腹部，為突發(fā)局烈撕裂樣銳痛，不能忍受并呈持續(xù)性，病人常伴有窒息感甚至瀕死的恐懼。3、破裂疼痛出現(xiàn)或加重，有時伴有腹肌緊張、或向陰部放射、休克

，面色蒼白，手足濕冷，血壓驟降，神志逐漸模糊，聽診心音減弱，脈率細速。

4、其他嚴重并發(fā)癥

瘤內(nèi)偶可形急性血栓，十二指腸受壓可發(fā)生腸梗阻，下腔靜脈阻塞可引起周圍水腫。臨床表現(xiàn)腹主動脈瘤的護理查房13破裂外周動脈血栓突發(fā)完全性血栓形成感染慢性消耗性凝血障礙主動脈-腸瘺動靜脈瘺（動脈瘤潰破入下腔靜脈）腹主動脈瘤的護理查房并發(fā)癥14腹主動脈瘤的護理查房診斷腹主動脈造影腹部觸診腹部X線片MRI二維超聲檢查優(yōu)選診斷CT15腹主動脈瘤的護理查房治療開腹人造血管置入術(shù)

動脈瘤切開帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)16

病例介紹腹主動脈瘤的護理查房17姓名：王~~性別：男年齡：46歲民族：漢族入院日期：2015.12.12病情介紹腹主動脈瘤的護理查房18主因“胸背部疼痛不適1月余，CT發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤5天”以“腹主動脈瘤”收住入院查體T:36.5℃P:102次/分R:20次/分BP:138/80mmHg腹主動脈瘤的護理查房病情介紹19治療于2015.12.14行腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給予活血抗凝抗感染治療腹主動脈瘤的護理查房20抑酸，保護胃黏膜：注射用蘭索拉唑30mg，1/日靜滴抗炎：頭孢他啶2g，1/日靜滴。活血化瘀：大株紅景天注射液10ml，1/日靜滴。丹紅注射液40ml，1/日靜滴。營養(yǎng)神經(jīng)：小牛血清去蛋白注射液1.6g，1/日靜滴。奧拉西坦注射液4g，1/日靜滴?？鼓旱头肿痈嗡剽}注射液4100IU，2/日皮下注射。降心率：美托洛爾緩釋片47.5mg，1/日口服。腹主動脈瘤的護理查房用藥21腹主動脈瘤的護理查房術(shù)前護理疼痛

與血管撕裂有關(guān)恐懼

與瘤體危險性高有關(guān)知識缺乏術(shù)前相關(guān)診斷缺乏有皮膚完整性受損的危險潛在并發(fā)癥—腹主動脈瘤破裂術(shù)前護理問題22腹主動脈瘤的護理查房術(shù)前護理P1疼痛

與血管撕裂有關(guān)O1患者疼痛發(fā)作次數(shù)減少I11.臥床休息，限制探視。2.嚴密監(jiān)測血壓，收縮壓100~120mmHg，舒張壓60—70mmHg之間應(yīng)用血管擴張劑，如硝普鈉。3.積極采取止痛措施，有效緩解疼痛。23腹主動脈瘤的護理查房術(shù)前護理P2恐懼

與瘤體危險性高有關(guān)O2病人主訴恐懼感減輕I21.心理護理，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.保持病室安靜，防止不良刺激。3.向病人解釋，不良情緒會影響血壓、心率變化，不利疾病的控制。24腹主動脈瘤的護理查房術(shù)前護理P3知識缺乏術(shù)前相關(guān)知識缺乏O3患者了解手術(shù)及術(shù)前注意事項I31.向患者介紹手術(shù)地點、手術(shù)方式。2.適當限制病人活動，鼓勵臥床休息3.指導患者進食高熱量、高維生素、高蛋白質(zhì)和低脂肪飲食，術(shù)前6h禁食禁水。25腹主動脈瘤的護理查房術(shù)前護理P4有皮膚完整性受損的危險

與擔心瘤體自破而不敢活動有關(guān)O4患者未發(fā)生皮膚完整性受損I41.告知活動的重要性2.協(xié)助患者按時翻身3.正確選取預防皮膚損傷的用具26腹主動脈瘤的護理查房術(shù)前護理P5潛在并發(fā)癥—大出血瘤體自破或外力致瘤體破裂O5患者未發(fā)生瘤體破裂I51.絕對臥床休息2.嚴密觀察病情變化3.準備好搶救設(shè)備，如：除顫器，急救藥物，隨時準備搶救27主要內(nèi)容

1.物品及藥品準備2.術(shù)中護理3.血管路徑術(shù)中護理腹主動脈瘤的護理查房28麻醉方式：靜脈復合麻醉手術(shù)體位：平臥位，雙下肢分開并外展，頭偏向一側(cè)。麻醉方式及手術(shù)體位腹主動脈瘤的護理查房29物品準備：1、介入手術(shù)治療包2、腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)常用器材腹主動脈瘤的護理查房30常用藥品及搶救器材常用藥品：生理鹽水、肝素、止血藥、造影劑100~150ml。常規(guī)搶救藥品：多巴胺、阿托品、利多卡因、地塞米松等。常規(guī)搶救器材：心電監(jiān)護儀、除顫儀、吸氧裝置、吸引器等。腹主動脈瘤的護理查房31患者由護理員接入導管室，嚴格執(zhí)行手術(shù)查對制度，核對病人姓名、性別、科室、床號、住院號、診斷及造影劑過敏實驗結(jié)果。術(shù)前核對腹主動脈瘤的護理查房321、向患者介紹導管室環(huán)境，導管室護士，做好心理疏導，穩(wěn)定病人情緒。2、協(xié)助病人采取平臥位，雙下肢略外展，頭偏向一側(cè)，給予氧氣吸入。3、連接心電、血壓監(jiān)測及指脈氧監(jiān)測。4、建立靜脈通道。5、鋪好手術(shù)臺，備好手術(shù)器材。6、協(xié)助醫(yī)生完成手消毒、穿手術(shù)衣、戴無菌手套。術(shù)前準備腹主動脈瘤的護理查房33評估：患者初入手術(shù)室，對手術(shù)室人員及環(huán)境陌生，擔心手術(shù)成功率p1

恐懼與手術(shù)復雜，難度大有關(guān)措施：1、給患者做好心理護理，與患者及時溝通交流，消除患者緊張的心理，使患者以最佳狀態(tài)配合手術(shù)。

2、向患者講解成功案列。O1患者能積極配合，心態(tài)平穩(wěn)。術(shù)中護理問題腹主動脈瘤的護理查房34評估：手術(shù)床特殊需要，小于正常床體積。P2

有墜床的危險措施：1、協(xié)助患者采取手術(shù)體位，保證患者安全。2、巡回護士加強患者的看護。評價：患者未發(fā)生墜床。腹主動脈瘤的護理查房35評估：患者術(shù)中平臥位，手術(shù)時間超過2小時，Braden評分17分。P3

有皮膚完整性受損的危險措施：1、保證手術(shù)床面平整，協(xié)助患者穿寬松、棉質(zhì)睡衣2、整理好術(shù)中監(jiān)護儀各線路，防止損傷患者皮膚。評價：患者皮膚完整。腹主動脈瘤的護理查房36p4

有腹主動脈瘤破裂的危險措施：1、術(shù)中嚴密監(jiān)測患者生命體征變化，尤其觀察患者血壓、心率變化。2、術(shù)中建立兩條靜脈通路，備血,備好搶救儀器。3、術(shù)前做好患者心理護理，防止患者心理緊張。評價：患者術(shù)中未發(fā)生腹主動脈瘤破裂潛在并發(fā)癥

腹主動脈瘤的護理查房37P5有術(shù)中感染的危險措施：1、嚴格控制手術(shù)室人員。2、術(shù)中嚴格無菌操作，規(guī)范洗手。3、備齊手術(shù)物品，減少進出手術(shù)間頻次，保持手術(shù)間潔凈度。4、合理管理術(shù)中污染器械和清潔器械。評價：患者術(shù)中未發(fā)生感染。腹主動脈瘤的護理查房38腹主動脈瘤的護理查房術(shù)前，造影劑充滿假腔支架置入后，假腔被隔絕，不再顯影39術(shù)中血管路徑股動脈髂外動脈髂總動脈腹主動脈腹主動脈瘤的護理查房40評估：患者術(shù)后第2日測T:38.5℃P2：體溫過高措施：1.遵醫(yī)囑物理降溫，降溫貼敷于頭部2.術(shù)后三天監(jiān)測患者體溫6次/日3.保持病室內(nèi)空氣清新，限制探視人數(shù)及次數(shù)4.按時監(jiān)測患者血常規(guī)O2：患者體溫、血象正常腹主動脈瘤的護理查房42評估：患者術(shù)后臥床，活動受限，生活不能自理，ADL評分25分P3自理能力缺陷與術(shù)后要求臥床有關(guān)措施：1.協(xié)助患者床上正確使用大小便器2.協(xié)助洗漱、穿衣、進食等

3.保持床單元的干燥整齊，協(xié)助患者翻身。

4.常用物品放到手可觸及的地方，呼叫器放置床頭。5.協(xié)助其正確的床上活動及肢體功能鍛煉O3：患者臥床期間部分生活可以自理，術(shù)后第4天ADL評分60分。腹主動脈瘤的護理查房43評估：患者術(shù)后留置尿管，主訴尿脹感P4排尿模式的改變與留置尿管不適有關(guān)。措施：1.告知患者留置尿管的目的及意義，給予患者心理護理。

2.協(xié)助妥善固定尿管，告知其翻身或床上活動時避免尿管打折及拖拉拽，防止尿管脫出。

3.常用物品放到手可觸及的地方，呼叫器放置床頭。O4：術(shù)后第3日拔出尿管。腹主動脈瘤的護理查房44評估：患者術(shù)后臥床，Braden評分17分P5皮膚完整性受損的危險與術(shù)后絕對臥床有關(guān)措施：1.協(xié)助患者進行翻身，給予翻身墊2.保持床單位的清潔干燥，及時清理床單元碎屑等，避免局部皮膚長期受壓。3.協(xié)助患者使用便器時避免拖拉拽，床頭掛“防壓瘡”警示標示，提醒護理人員，每班加強皮膚交接班4.告知協(xié)助患者穿寬松、棉質(zhì)的睡衣，如有汗?jié)n浸濕、污染，及時更換干凈的床單被服。O5：患者皮膚完整無破損，術(shù)后第4日Braden評分21分45腹主動脈瘤的護理查房評估：患者術(shù)后留置尿管，導管滑脫評分4分P6有導管滑脫的危險措施：1.告知患者留置尿管的目的及意義2.協(xié)助患者妥善固定，告知其翻身或床上活動時避免導管打折及拖拉拽，防止導管脫出O6：患者未發(fā)生尿管滑脫腹主動脈瘤的護理查房46評估：患者臥床，右股動脈手術(shù)切口，攜帶尿管3天P7：潛在并發(fā)生：感染的危險與臥床、手術(shù)切口、留置尿管有關(guān)措施：1.遵醫(yī)囑物理降溫、心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征變化，術(shù)后三天監(jiān)測患者體溫6次/日2.護理人員及時巡視病房，保持傷口敷料干燥無滲出，嚴密觀察穿刺點及傷口有無滲血滲液3.保持病室內(nèi)空氣清新，限制探視人數(shù)及次數(shù)，嚴格執(zhí)行各項無菌操作，按時監(jiān)測患者血常規(guī)，4.會陰護理按時執(zhí)行，避免泌尿系感染評價：患者未發(fā)生感染，體溫、血象正常腹主動脈瘤的護理查房47P8潛在并發(fā)癥：內(nèi)漏措施：腔內(nèi)隔絕術(shù)后從各種途徑繼續(xù)有血液反流入瘤腔的現(xiàn)象，術(shù)后應(yīng)密切觀察有無胸疼癥狀的再次出現(xiàn)，如突然出現(xiàn)術(shù)前劇烈胸疼癥狀，應(yīng)及時報告醫(yī)生，必要時行CT檢查以確認是否有內(nèi)漏出現(xiàn)。評價：患者術(shù)后未發(fā)生內(nèi)漏。腹主動脈瘤的護理查房48P9潛在并發(fā)癥截癱措施：1、術(shù)后嚴密觀察患者下肢的感覺和肌力等情況。2、一旦發(fā)現(xiàn)下肢功能異常，應(yīng)及時報告醫(yī)生。評價：患者未發(fā)生截癱。49腹主動脈瘤的護理查房P10潛在并發(fā)癥栓塞措施：1、術(shù)后嚴密觀察患者尿量的變化，及時抽血查腎功能，觀察尿素、肌酐的值，以評估病人腎功能的情況。2、遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，并觀察有無用藥后的不良反應(yīng)。評價：患者腎功能良好，無肢體遠端栓塞。50腹主動脈瘤的護理查房疑難討論腹主動脈瘤破裂的急救51腹主動脈瘤的護理查房立即通知醫(yī)生，給予心電監(jiān)護及吸氧，至少建立兩條以上靜脈通道，備血，監(jiān)測生命體征及神智、尿量。態(tài)度嚴肅，出現(xiàn)