山西中部引黃工程施工用表樣本

施工單位工作用表

山西省中部引黃工程施工技術方案申報表（承包XX標[]技案號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）我方今提交工程（名稱及編號）：□施工組織設計□施工辦法籌劃□工程測量施測籌劃和方案□施工工法□工程放樣籌劃□專項實驗籌劃和方案□專項施工方案□請貴方審批。承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月日監(jiān)理機構初步意見初步意見如下，請發(fā)包人審核：監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日發(fā)包人意見工程管理處初審意見負責人：（簽名）年月日主管部門意見負責人：（簽名）年月日監(jiān)理機構批復意見監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表一式3份，由承包人填寫，監(jiān)理機構、發(fā)包人審簽后，承包人、監(jiān)理機構、發(fā)包人各1份。山西省中部引黃工程施工進度（調節(jié)）籌劃申報表（承包XX標[]進度號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）我方今提交工程（名稱及編號）：□施工總進度籌劃□施工年進度籌劃□施工月進度籌劃□施工進度調節(jié)籌劃□請貴方審批。附件：1、施工進度（調節(jié)）籌劃；2、圖表、闡明書共頁（涉及形象進度、工程量、工作量以及施工設備、勞動力籌劃）。承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月日監(jiān)理機構初步意見初步意見如下，請發(fā)包人審核：監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日發(fā)包人意見工程管理處初審意見負責人：（簽名）年月日主管部門意見負責人：（簽名）年月日監(jiān)理機構批復意見監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表一式3份，由承包人填寫，監(jiān)理機構、發(fā)包人審簽后，承包人、監(jiān)理機構、發(fā)包人各1份。山西省中部引黃工程延長工期申報表（承包XX標[]延期號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）依照施工合同商定及關于規(guī)定，由于本申報表附件所列因素，我方規(guī)定對所申報工程項目工期延長天，合同項目工期順延天，竣工日期由年月日延至年月日，請貴方審批。附件：1、延長工期申請報告（闡明因素、根據、計算過程及成果等）2、證明材料承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月日監(jiān)理機構初步意見初步意見如下，請發(fā)包人審核：監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日發(fā)包人意見工程管理處初審意見負責人：（簽名）年月日主管部門意見負責人：（簽名）年月日監(jiān)理機構批復意見監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表一式3份，由承包人填寫，監(jiān)理機構、發(fā)包人審簽后，承包人、監(jiān)理機構、發(fā)包人各1份。山西省中部引黃工程施工圖用圖籌劃申報表（承包XX標[]圖計號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）我方今提交工程（名稱及編號）：□總用圖籌劃□時段用圖籌劃□請貴方審批。承包人：（全稱及蓋章）技術負責人：（簽名）日期：年月日監(jiān)理機構初步意見初步意見如下，請發(fā)包人組織有關單位審核：監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日設計單位意見設計單位：（全稱及蓋章）負責人：（簽名）日期：年月日發(fā)包人意見工程管理處初審意見負責人：（簽名）年月日主管部門意見負責人：（簽名）年月日監(jiān)理機構批復意見監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表一式3份，由承包人填寫，監(jiān)理機構審簽后，隨同審批意見，承包人、監(jiān)理機構、發(fā)包人各1份。山西省中部引黃工程資金流計劃申報表（承包XX標[]資金號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）我方今提交工程項目資金流籌劃，請貴方審核。請貴方審批。年月工程和材料預付款完畢工作量付款保存金扣留其他應得付款共計（元）￥：￥：￥：￥：￥：附件：籌劃使用金額計算闡明。承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月日監(jiān)理機構初步意見初步意見如下，請發(fā)包人審核：監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日發(fā)包人意見工程管理處初審意見負責人：（簽名）年月日主管部門意見負責人：（簽名）年月日監(jiān)理機構批復意見監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表一式4份，由承包人填寫，監(jiān)理機構審簽后，隨同審批意見，發(fā)包人2份，承包人、監(jiān)理機構各1份。山西省中部引黃工程工程分包申報表（承包XX標[]分包號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）依照施工合同商定和工程需要，我方擬將本申請表中所列項目分包給所選分包人。經考察，所選分包人具備按照合同規(guī)定完畢所分包工程資質、經驗、技術和管理水平、資源和財務能力，并具備良好業(yè)績和信譽，請貴方審核。分包人名稱分包工程編碼分包工程名稱單位數(shù)量單價分包金額（萬元）占合同總金額比例（%）共計（元）￥：附件：籌劃使用金額計算闡明。承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月日監(jiān)理機構初步意見初步意見如下，請發(fā)包人審核：監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日發(fā)包人意見工程管理處初審意見負責人：（簽名）年月日主管部門意見負責人：（簽名）年月日監(jiān)理機構批復意見監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表一式3份，由承包人填寫，監(jiān)理機構審簽后，隨同審批意見，承包人、監(jiān)理機構、發(fā)包人各1份。山西省中部引黃工程現(xiàn)場組織機構及重要人員報審表（承包XX標[]機人號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）現(xiàn)提交第次現(xiàn)場組織機構及重要人員報審表，請貴方審核。附件：□組織機構圖；□部門職責及重要人員數(shù)量及分工；□人員清單及資質或崗位證書。□承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月日監(jiān)理機構初步意見初步意見如下，請發(fā)包人審核：監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日發(fā)包人意見工程管理處初審意見負責人：（簽名）年月日主管部門意見負責人：（簽名）年月日監(jiān)理機構批復意見監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表一式3份，由承包人填寫，監(jiān)理機構審簽后，隨同審批意見，承包人、監(jiān)理機構、發(fā)包人各1份。山西省中部引黃工程現(xiàn)場特殊工種人員報審表（承包XX標[]特人號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）現(xiàn)提交第次現(xiàn)場特殊工種人員報審表，請貴方審核。附件：□人員數(shù)量及分工；□人員清單及資質或崗位證書。□承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月日審核意見：監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表一式3份，由承包人填寫，監(jiān)理機構審簽后，隨同審批意見，承包人、監(jiān)理機構、發(fā)包人各1份。山西省中部引黃工程材料/構配件進場報驗單（承包XX標[]材驗號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）我方于年月日進場工程材料/構配件如下表。擬用于下述部位：1、；2、。經自檢符合技術規(guī)范和合同規(guī)定，請貴方審核，并準予進場使用。序號材料/構配件名稱材料/構配件來源、產地材料/構配件規(guī)格用途本批材料/構配件數(shù)量承包人實驗試樣來源取樣地點、日期實驗日期、操作人實驗成果附件：1、出廠合格證2、檢查報告3、質量保證書承包人：（全稱及蓋章）技術負責人：（簽名）日期：年月日審核意見：監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表一式3份，由承包人填寫，監(jiān)理機構審簽后，承包人2份、監(jiān)理機構1份。山西省中部引黃工程工程預付款申報表（承包XX標[]預付號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）我方承擔合同項目，根據施工合同商定，已具備工程預付款支付條件，現(xiàn)申請支付第次預付款，金額總計為人民幣（￥），請貴方審核。附件：1、已具備條件，2、計算根據及成果。承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月日通過審核后，監(jiān)理機構將另行簽發(fā)工程預付款付款證書。監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）簽收人：（簽名）日期：年月日闡明：本表一式5份，由承包人填寫，監(jiān)理機構審簽后，隨同審批意見，發(fā)包人3份，承包人、監(jiān)理機構各1份。山西省中部引黃工程材料預付款報審表（承包XX標[]預付號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）下列材料、設備我方已采購進場，經自檢和監(jiān)理機構檢查，符合技術規(guī)范和合同規(guī)定，特申請預付款，請貴方審核。項目編號材料設備名稱規(guī)格型號單位數(shù)量單價合價付款收據編號監(jiān)理審核意見小計￥：附件：1、材料、設備采購付款收據復印件張。2、材料、設備報驗單份。承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月日通過審核后，監(jiān)理機構將另行簽發(fā)工程預付款付款證書。監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）簽收人：（簽名）日期：年月日闡明：本表一式5份，由承包人填寫，監(jiān)理機構審簽后，隨同審批意見，發(fā)包人3份，承包人、監(jiān)理機構各1份。山西省中部引黃工程施工放樣報驗單（承包XX標[]放樣號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）依照施工合同規(guī)定，我方已完畢了下列工程施工放樣工作，自檢合格，請貴方核驗。附件：測量放樣資料。序號或位置工程或部位名稱放樣內容備注承包人：（全稱及蓋章）技術負責人：（簽名）日期：年月日核驗意見：監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表一式4份，由承包人填寫，監(jiān)理機構審簽后，承包人2份，發(fā)包人、監(jiān)理機構1份山西省中部引黃工程聯(lián)合測量通知單（承包XX標[]聯(lián)測號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）依照工程進度和施工合同商定，我方擬進行工程測量工作，請貴方派員參加。施測工程部位：測量工作內容：任務規(guī)定：施測時間：年月日至年月日承包人：（全稱及蓋章）技術負責人：（簽名）日期：年月日監(jiān)理意見：□擬于年月日派監(jiān)理人員參加?！醪慌扇藛T參加聯(lián)合測量，你方測量后將成果報我方審查。監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表一式4份，由承包人填寫，監(jiān)理機構審簽后，承包人2份，發(fā)包人、監(jiān)理機構1份。山西省中部引黃工程測量成果報驗單（承包XX標[]測量號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）我方測量成果經審查合格，特此申報，請貴方核驗。單位工程名稱及編號分部工程名稱及編號單元工程及編號施測部位施測內容施測單位施測單位負責人：（簽名）日期：年月日施測闡明承包人復查記錄：復檢人（簽名）日期：年月日附件：1、2、承包人：（全稱及蓋章）技術負責人：（簽名）日期：年月日核驗意見：監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表一式4份，由承包人填寫，監(jiān)理機構審簽后，承包人2份、監(jiān)理機構、發(fā)包人各1份。山西省中部引黃工程合同項目（單位工程）開工申請表（承包XX標[]開工號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）我方承擔合同項目（單位）工程，已完畢了各項準備工作，具備了開工條件，現(xiàn)申請開工，請貴方審批。附件：1、開工申請報告2、已具備開工條件證明文獻3、承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月日監(jiān)理機構初步意見初步意見如下，請發(fā)包人審核：監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日發(fā)包人意見工程管理處初審意見負責人：（簽名）年月日主管部門意見負責人：（簽名）年月日監(jiān)理機構批復意見監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表一式3份，由承包人填寫，監(jiān)理機構審簽后，隨同合同項目開工令，承包人、監(jiān)理機構、發(fā)包人各1份。山西省中部引黃工程分部工程開工申請表（承包XX標[]分開工號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）本分部工程施工準備工作已就緒，具備開工條件，請貴方審批。申請開工分部工程名稱、編碼申請開工日期籌劃工期年月日至年月日承包人施工準備工作自檢記錄序號檢查內容檢查成果1施工圖紙、技術原則、施工技術交底狀況2重要施工設備到位狀況3施工安全和質量保證辦法貫徹狀況4材料、構配件質量及檢查狀況5現(xiàn)場施工人員安排狀況6風、水、電等必要輔助生產設施準備狀況7場地平整、交通、暫時設施準備狀況8測量及實驗狀況9其她附件：□分部工程進度籌劃□分部工程施工工法□承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月日開工申請通過審批后另行簽發(fā)開工告知。監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）簽收人：（簽名）日期：年月日闡明：本表一式3份，由承包人填寫，監(jiān)理機構審簽后，隨同隨同分部工程開工告知，承包人、監(jiān)理機構、發(fā)包人各1份。山西省中部引黃工程設備采購計劃申報表（承包XX標[]設采號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）依照施工合同商定和工程建設需要，我方將按下表進行工程設備采購，請貴方審核。序號名稱品牌規(guī)格/型號廠家/產地數(shù)量擬采購日期/籌劃進場日期備注承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月日監(jiān)理機構初步意見初步意見如下，請發(fā)包人審核：監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日發(fā)包人意見工程管理處初審意見負責人：（簽名）年月日主管部門意見負責人：（簽名）年月日監(jiān)理機構批復意見監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表一式3份，由承包人填寫，監(jiān)理機構審簽后，隨同審核意見，承包人、監(jiān)理機構、發(fā)包人各1份。

山西省中部引黃工程重要隱蔽單元工程（核心部位單元工程）質量級別簽證表合同名稱：合同編號：單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位自評日期年月日施工單位自評意見自評意見：2、自評質量級別：終檢人員（簽名）監(jiān)理單位抽查意見抽查意見：監(jiān)理工程師（簽名）聯(lián)合小組核定意見核定意見：2、質量級別：年月日保存意見簽名備查資料清單地質編錄□測量成果□檢測實驗報告（巖心實驗、軟基承載力實驗、構造強度等）□影像資料□其他（）□聯(lián)合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人監(jiān)理單位設計單位施工單位運營管理注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同步派地質工程師參加。備查資料清單中凡涉及到項目應在“□”內打“√”，如有其他資料應在括號內注明資料名稱。山西省中部引黃工程混凝土澆筑開倉報審表合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）我方下述工程混凝土澆筑準備工作已就緒，請貴方審批。單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱單元工程編號申報意見重要工序備料狀況基面清理鋼筋綁扎模板支立細部構造混凝土系統(tǒng)準備其她承包人：（全稱及蓋章）技術負責人：（簽名）日期：年月日審批意見：監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表一式3份，由承包人填寫，監(jiān)理機構審簽后，隨同審批意見，承包人、監(jiān)理機構、發(fā)包人各1份。山西省中部引黃工程注漿施工報審表合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）我方下述工程注漿準備工作已就緒，請貴方審批。單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱注漿孔號申報意見重要工序現(xiàn)場監(jiān)理意見材料準備狀況設備準備狀況孔位、孔斜、孔深狀況洗孔地質柱狀圖參數(shù)交底狀況暫停施工處置準備其她承包人：（全稱及蓋章）技術負責人：（簽名）日期：年月日審批意見：監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表一式3份，由承包人填寫，監(jiān)理機構審簽后，隨同審批意見，承包人、監(jiān)理機構、發(fā)包人各1份。山西省中部引黃工程質量缺陷解決辦法報審表（承包XX標[]缺陷號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）我方今提交工程質量缺陷解決辦法，請貴方審批。單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱單元工程編號質量缺陷工程部位質量缺陷狀況簡要闡明擬采用解決辦法簡述附件目錄□解決辦法報告□修復圖紙籌劃施工時段年月日至年月日承包人：（全稱及蓋章）技術負責人：（簽名）項目經理：（簽名）日期：年月日監(jiān)理機構初步意見初步意見如下，請發(fā)包人組織有關單位審核：監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日設計單位意見設計單位：（全稱及蓋章）負責人：（簽名）日期：年月日發(fā)包人意見工程管理處初審意見負責人：（簽名）年月日主管部門意見負責人：（簽名）年月日監(jiān)理機構批復意見監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表一式3份，由承包人填寫，監(jiān)理機構審簽后，承包人、監(jiān)理機構、發(fā)包人各1份。山西省中部引黃工程事故報告單（承包XX標[]報告號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）年月日時，在發(fā)生事故，現(xiàn)將事故發(fā)生狀況報告如下，待調查成果出來后，再另行作詳細報告。事故描述（附件）已采用應急辦法下步解決意見承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月日監(jiān)理機構初步意見初步意見如下，請發(fā)包人組織有關單位審核：監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日有關單位意見有關單位：（全稱及蓋章）負責人：（簽名）日期：年月日發(fā)包人意見工程管理處初審意見負責人：（簽名）年月日主管部門意見負責人：（簽名）年月日監(jiān)理機構批復意見監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表一式4份，由承包人填寫，監(jiān)理機構審簽后，發(fā)包人2份，承包人、監(jiān)理機構各1份。山西省中部引黃工程暫停施工申請報告（承包XX標[]暫停號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）由于發(fā)生本報告所列因素，導致工程無法正常施工，根據施工合同商定，我方申請對所列工程項目暫停施工。暫停施工工程項目范疇/部位暫停施工因素引用合同條款附注承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月日監(jiān)理機構初步意見初步意見如下，請發(fā)包人審核：監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日發(fā)包人意見工程管理處初審意見負責人：（簽名）年月日主管部門意見負責人：（簽名）年月日監(jiān)理機構批復意見監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表一式3份，由承包人填寫，監(jiān)理機構審簽后，隨同審批意見，承包人、監(jiān)理機構、發(fā)包人各1份。山西省中部引黃工程復工申請表（承包XX標[]復工號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）工程項目，接到暫停施工告知（監(jiān)理[]XX標停工號）后，已于年月日時暫停施工，鑒于致使該工程停工因素已經消除，復工準備工作業(yè)已就緒，特報請貴方批準于年月日時復工。附件：具備復工條件狀況闡明。承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月日監(jiān)理機構初步意見初步意見如下，請發(fā)包人審核：監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日發(fā)包人意見工程管理處初審意見負責人：（簽名）年月日主管部門意見負責人：（簽名）年月日監(jiān)理機構批復意見監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表一式3份，由承包人填寫，監(jiān)理機構審簽后，隨同審批意見，承包人、監(jiān)理機構、發(fā)包人各1份。

山西省中部引黃工程變更申請報告（承包XX標[]變更號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）由于因素，根據合同條商定，我方今提出工程變更，變更內容詳見附件，請貴方審批。附件：1、工程變更建議書2、承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月日監(jiān)理機構初步意見監(jiān)理初步意見如下，請發(fā)包人組織有關單位審核：監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日設計單位意見設計單位：（全稱及蓋章）負責人：（簽名）日期：年月日發(fā)包人意見工程管理處初審意見負責人：（簽名）年月日主管部門意見負責人：（簽名）年月日批復意見監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表一式6份，由承包人填寫，監(jiān)理機構、設計單位、發(fā)包人三方審簽后，承包人2份、監(jiān)理機構1份、發(fā)包人2份、設計單位1份山西省中部引黃工程變更項目價格申報表（承包XX標[]變價號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）依照工程變更批示（監(jiān)理XX標[]變指號）工程變更內容，對下列項目單價申報如下，請貴方審核。附件：變更單價報告（原由、工程量、編制闡明、單價分析表等）。序號項目名稱單位申報單價備注12承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月日監(jiān)理機構初步意見初步意見如下，請發(fā)包人審核：監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日發(fā)包人意見工程管理處初審意見負責人：（簽名）年月日主管部門意見負責人：（簽名）年月日監(jiān)理機構批復意見監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表一式3份，由承包人填寫，隨同監(jiān)理審核表，變更項目價格簽認單或監(jiān)理暫定價格文獻，承包人、監(jiān)理機構、發(fā)包人各1份。

山西省中部引黃工程索賠意向通知（承包XX標[]賠通號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）由于因素，依照施工合同商定，我方擬提出索賠申請，請貴方審核。附件：索賠意向書（涉及索賠事件、索賠根據等）承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月日監(jiān)理機構批復意見：監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表一式3份，由承包人填寫，監(jiān)理機構審簽后，隨同批復意見，承包人、監(jiān)理機構、發(fā)包人各1份。

山西省中部引黃工程索賠申請報告（承包XX標[]賠報號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）依照關于規(guī)定和施工合同有關商定，我方對事件申請索賠金額為人民幣（￥元），請貴方審核。附件：索賠申請報告，重要內容涉及：事因簡述引用合同條款及其她根據索賠計算索賠事實發(fā)生當時記錄索賠支持文獻承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月日監(jiān)理機構初步意見初步意見如下，請發(fā)包人審核：監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日發(fā)包人意見工程管理處初審意見負責人：（簽名）年月日主管部門意見負責人：（簽名）年月日監(jiān)理機構批復意見監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表一式3份，由承包人填寫，監(jiān)理機構審簽后，隨同審核意見，承包人、監(jiān)理機構、發(fā)包人各1份。山西省中部引黃工程計量報驗單（承包XX標[]計量號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）我方按施工合同商定，完畢了個工序/單元工程施工，工程質量已經檢查合格，并對工程量進行了計量測量?，F(xiàn)提交測量成果，請貴方核準。承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月日序號項目名稱合同價號單價（元）單位申報工程量監(jiān)理核準工程量備注附件：計量測量資料、構造簡圖、計算過程等。核準意見：監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表一式4份，由承包人填寫，監(jiān)理機構審簽后，承包人2份、監(jiān)理機構、發(fā)包人各1份，作為當月已竣工程量匯總表附件使用。山西省中部引黃工程計日工施工申報表（承包XX標[]計日申號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）對于貴方安排工作，我方建議按計日工方式組織施工并申請結算，請貴方審批。序號計日工項目合同單價（元）備注1人工2材料3設備承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月日監(jiān)理機構初步意見初步意見如下，請發(fā)包人審核：監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日發(fā)包人意見工程管理處初審意見負責人：（簽名）年月日主管部門意見負責人：（簽名）年月日監(jiān)理機構批復意見監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表一式3份，由承包人填寫，監(jiān)理機構審簽后，隨同審核意見，承包人、監(jiān)理機構、發(fā)包人各1份。

山西省中部引黃工程計日工工程量簽證單（承包XX標[]計日工號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）我方已按規(guī)定完畢計日工工作，現(xiàn)申報計日工工程量，請貴方審核。附件：1、計日工工作告知2、計日工現(xiàn)場簽認憑證3、承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月日序號工程項目名稱計日工內容單位申報工程量核準工程量備注審核意見：監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表一式5份，由承包人每個工作日完畢后填寫，監(jiān)理機構審簽后，承包人2份，監(jiān)理機構、發(fā)包人各1份，作結算時使用。山西省中部引黃工程工程價款月支付申請書（年月）（承包XX標[]付申號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）我方今申請支付年月工程價款，金額共計人民幣（￥元），請貴方審核。附件：1、工程價款月支付匯總表；2、已竣工程量匯總表；3、合同單價項目月支付明細表；4、合同合價項目月支付明細表；5、合同新增項目月支付明細表；6、計日工項目月支付明細表；7、索賠項目價款月支付明細表；8、本次支付工程質量驗收狀況匯總表；9、其她。承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月日審核后，監(jiān)理機構將另行簽發(fā)月付款證書。監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）簽收人：（簽名）日期：年月日闡明：本表一式7份，由承包人填寫，監(jiān)理機構審簽后，作為月付款證書附件報送發(fā)包人批準。附表1山西省中部引黃工程工程價款月支付匯總表（年月）（承包XX標[]月總號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）我方今申報年月支付工程價，月支付總金額為人民幣（￥元），請貴方審核。工程或費用名稱本期前合計完畢金額（元）本期申請金額（元）本期末合計完畢金額（元）備注應支付金額合同單價項目合同合價項目合同新增項目計日工項目材料預付款索賠項目價格調節(jié)延期付款利息其她應支付金額共計扣除金額工程預付款材料預付款保存金違約補償其她扣除金額共計月總支付金額：佰拾萬仟佰拾元角分承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月日監(jiān)理機構將另行簽發(fā)審核意見。監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）簽收人：（簽名）日期：年月日闡明：本表由承包人填寫，作為月支付申請書附表，一同流轉審批結算時用。附表2山西省中部引黃工程已完工程量匯總表（年月）（承包XX標[]量總號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）我方將本月已完畢工程量匯總如下表，請貴方審核。承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月日序號項目名稱項目內容單位核準工程量備注審核意見：監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表由承包人依照已簽認工程計量報驗單填寫，監(jiān)理機構審批后，作為CB31附表，一同流轉，審批結算時用。附表3山西省中部引黃工程合同單價項目月支付明細表（年月）（承包XX標[]單價號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）本月合同單價項目月支付明細如下表，我方申請支付單價項目價款總金額人民幣（￥元），請貴方審核。序號合同價號價號名稱單位合同工程量合同單價（元）本月完畢合計完畢監(jiān)理審核意見工程量金額（元）工程量金額（元）本月合同單價項目總支付金額：佰拾萬仟佰拾元角分承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月日經審核，本月應支付XX標承包人合同單價項目工程價款總金額為人民幣（￥元）。監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表由承包人填寫，監(jiān)理機構審簽后，作為月支付申請書附表，一同流轉，審批結算時用。附表4山西省中部引黃工程合同合價項目月支付明細表（年月）（承包XX標[]合價號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）本月合同合價項目月支付明細表如下表，我方申請支付合價項目工程價款總金額人民幣（￥元），請貴方審核。序號合同價號價號名稱合同合價金額（元）本月申報支付金額（元）合計支付金額（元）支付比例（%）監(jiān)理審核意見備注本月合同合價項目總支付金額：佰拾萬仟佰拾元角分承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月日經審核，本月應支付XX標承包人合同合價項目工程價款總金額為人民幣（￥元）。監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表由承包人填寫，監(jiān)理機構審簽后，作為月支付申請書附表，一同流轉，審批結算時用。附表5山西省中部引黃工程合同新增項目月支付明細表（年月）（承包XX標[]新增號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）依照變更批示（監(jiān)理XX標[]變指號）/監(jiān)理告知（監(jiān)理XX標[]告知號），我方今申請年月已完畢新增項目工程價款，總金額為人民幣（￥元），請貴方審核。附件：1、工程計量數(shù)據、計算過程和必要闡明。2、變更項目價格簽認單。3、承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月日序號項目名稱項目內容單位核準單價（元）申報工程量申報合價（元）審定工程量審定合價（元）經審核，本月應支付XX標承包人新項目工程價款總金額為人民幣（￥元）。監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表由承包人填寫，監(jiān)理機構審簽后，作為月支付申請書附表，一同流轉，審批結算時用。附表6山西省中部引黃工程計日工項目月支付明細表（年月）（承包XX標[]計日付號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）我方今申請支付本月完畢計日工項目工程價款總金額為人民幣（￥元），請貴方審核。附件：計日工工程量月匯總表。承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月日序號計日工內容核準工程量單位單價（元）本月完畢金額（元）合計完畢金額（元）監(jiān)理審核意見備注計日工項目月總支付金額：人民幣：佰拾萬仟佰拾元角分經審核，本月應支付XX標承包人計日工項目工程價款總金額為人民幣（￥元）。監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表由承包人填寫，監(jiān)理機構審簽后，作為月支付申請書附表，一同流轉，審批結算時用。附表7山西省中部引黃工程索賠項目價款月支付明細表（年月）（承包XX標[]賠總號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）我方根據費用索賠簽認單，現(xiàn)申請支付本月索賠項目價款總金額為人民幣（￥元），請貴方審核。附件：費用索賠簽認單。承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月日序號費用索賠簽認單號核準索賠金額備注123456共計經審核，本月應支付XX標承包人索賠項目價款總金額為人民幣（￥元）。監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日期：年月日闡明：本表由承包人填寫，監(jiān)理機構審簽后，作為月支付申請書附表，一同流轉，審批結算時用。附表8山西省中部引黃工程工程質量驗收狀況匯總表（年月）（承包XX標[]質量總號）合同名稱：合同編號：項目名稱數(shù)量驗收狀況優(yōu)良率備注XX單位工程XX分部工程xx單元工程（或工序）……闡明：本表由承包人填寫，監(jiān)理機構審簽后，作為月支付申請書附表，一同流轉，審批結算時用。山西省中部引黃工程施工月報（年月）（承包XX標[]月報號）合同名稱：合同編號：致：（監(jiān)理機構）現(xiàn)呈報我方編寫年月施工月報，請貴方審視。隨本施工月報一同上報如下附表：材料使用狀況月報表；重要施工機械設備狀況月報表；現(xiàn)場施工人員狀況月報表；施工質量檢查月匯總表；工程事故月報表；完畢工程量月匯總表；施工實際進度月報表；其她。承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月日今已收到（承包人全稱）所報年月施工月報及附件共份。監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）簽收人：（簽名）日期：年月日闡明：1、施工月報一式4份，由承包人填寫，每月28日前報監(jiān)理機構，監(jiān)理機構簽收后承包人、監(jiān)理機構、發(fā)包人各1份。2、施工月報內容涉及：本合同段工程總體形象；再建各分部工程進展狀況和重要施工內容；施工進度、施工質量、完畢施工工作量及分析；合同履約狀況；施工大事記、本月存在問題及建議等內容。施工月報（承包XX標[]月報號）年第期工程名稱：，合同編號：，承包人：（全稱及蓋章），項目經理：（簽名），年月日附表1山西省中部引黃工程材料使用狀況月報表（承包[]材料月號）合同名稱：合同編號：材料名稱規(guī)格/型號單位上月庫存本月進貨本月消耗本月庫存下月籌劃用量水泥粉煤灰鋼材型材鋼筋木材柴油汽油炸藥承包人：（全稱及蓋章）承辦人：（簽名）日期：年月日闡明：本表由承包人填寫，作為施工月報附件一同上報。附表2山西省中部引黃工程重要施工機械設備狀況月報表（承包XX標[]設備月號）合同名稱：合同編號：序號機械設備本月工作臺時完好率（%）運用率（%）名稱型號/規(guī)格數(shù)量（臺）12345678承包人：（全稱及蓋章）承辦人：（簽名）日期：年月日闡明：本表由承包人填寫，作為施工月報附件一同上報。附表3山西省中部引黃工程現(xiàn)場施工人員狀況月報表（承包XX標[]人員月號）合同名稱：合同編號：序號部門或工程部位人員數(shù)量（人）建筑安裝檢查運送管理輔助共計123456789共計承包人：（全稱及蓋章）承辦人：（簽名）日期：年月日闡明：本表由承包人填寫，作為施工月報附件一同上報。附表4山西省中部引黃工程施工質量檢查月報表（承包XX標[]質檢月號）合同名稱：合同編號：序號檢查部位檢查項目檢查數(shù)量檢查人檢查日期檢查成果填報闡明：承包人：（全稱及蓋章）承辦人：（簽名）日期：年月日闡明：本表由承包人填寫，作為施工月報附件一同上報。附表5山西省中部引黃工程工程事故月報表（承包XX標[]事故月號）合同名稱：合同編號：序號發(fā)生事故時間事故地點工程名稱事故級別直接損失金額（元）人員傷亡死亡重傷事故陳述：承包人：（全稱及蓋章）承辦人：（簽名）日期：年月日闡明：本表由承包人填寫，作為施工月報附件一同上報。附表6山西省中部引黃工程完畢工程量月匯總表（承包XX標[]量總月號）合同名稱：合同編號：序號分部工程名稱分部工程編碼單位合同工程量本月完畢工程量至本月已合計完畢工程量填報闡明:承包人：（全稱及蓋章）承辦人：（簽名）日