人身保險(xiǎn)案例及分析及軟件需求及數(shù)據(jù)分析

PAGEPAGE791.1最大誠(chéng)信原則案例1.1.1故意隱瞞病情遭拒賠案[案情簡(jiǎn)介]1998年6月8日，劉某為丈夫李某在某保險(xiǎn)公司投保了終身壽險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額5萬元。1999年10月28日，李某因“帕金森氏綜合癥”死亡，劉某攜帶保險(xiǎn)單、被保險(xiǎn)人死亡證明等相關(guān)材料向保險(xiǎn)公司提出索賠申請(qǐng)，要求給付身故保險(xiǎn)金5萬元。保險(xiǎn)公司對(duì)李某的死亡原因進(jìn)行了調(diào)查。發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人李某早在1994年7月至投保日前曾5次因帕金森氏綜合癥和腦動(dòng)脈硬化癥等多種疾病住院治療，但在投保時(shí)卻未告知其身體病況，在投保單關(guān)于“最近健康狀況及過去10年內(nèi)是否患有下列疾病”的詢問欄內(nèi)全部填“否”，沒有如實(shí)告知被保險(xiǎn)人李某投保前患病住院的事實(shí)。保險(xiǎn)公司以投保人故意未履行告知義務(wù)為由，做出了解除保險(xiǎn)合同、不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的決定。劉某不服，訴至法院。劉某訴稱，在保險(xiǎn)營(yíng)銷員甲登門承攬義務(wù)時(shí)，其已經(jīng)向該營(yíng)銷員如實(shí)告知了被保險(xiǎn)人以前患過“腦動(dòng)脈硬化癥”的情況，但保險(xiǎn)營(yíng)銷員甲城“沒事，不影響承?！?并積極幫劉某填好投保單后，交由劉某簽字。對(duì)這種只能用對(duì)號(hào)在相應(yīng)的方格內(nèi)填寫的格式合同，外星人就是認(rèn)真核實(shí)，也未必能看出對(duì)錯(cuò)。如果有錯(cuò)，那只能是保險(xiǎn)營(yíng)銷員甲的錯(cuò)，而不應(yīng)是投保人的錯(cuò)。由于營(yíng)銷員的行為是代理行為，后果理應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。而投保人已經(jīng)履行了告知義務(wù)并如約交納了保險(xiǎn)費(fèi)，在承保期間發(fā)生事故，保險(xiǎn)公司應(yīng)該賠償。同時(shí)，按照《保險(xiǎn)法》第31條的規(guī)定，對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有爭(zhēng)議時(shí)，人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。保險(xiǎn)公司辯稱，投保人在投保單上隱瞞了被保險(xiǎn)人的病情，沒有履行如實(shí)告知義務(wù)。該項(xiàng)保險(xiǎn)合同必須以書面的形式告知，否則要對(duì)告知不實(shí)承擔(dān)法律責(zé)任。劉某現(xiàn)年35歲，系某公司職員，是一個(gè)具有完全民事行為能力的人。她在看了營(yíng)銷員為她代填的投保單后，親自簽名，這一行為就是投保人對(duì)投保單上告知事項(xiàng)的肯定。由此而引發(fā)的一切后果，毫無疑問應(yīng)由投保人自己承擔(dān)，而不管其告知的內(nèi)容是否由自己親自填寫。投保人的行為屬于故意不履行告知義務(wù)，按照《保險(xiǎn)法》第17條第1款和第2款中規(guī)定：投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同；保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。[案情分析及結(jié)論]本案中，雖然投保單是保險(xiǎn)公司營(yíng)銷員代為填寫的，但該投保中內(nèi)容經(jīng)過投保人親筆簽名確認(rèn)，投保人作為一個(gè)具有完全民事行為能力的人，應(yīng)該對(duì)投保單內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。投保人在投保單的告知欄里否認(rèn)被保險(xiǎn)人投保前曾經(jīng)患病，而事實(shí)上被保險(xiǎn)人李某投保前就曾5次因帕金森氏綜合癥和腦動(dòng)脈硬化癥等多種疾病住院治療，因此投保人違反如實(shí)告知義務(wù)是毫無疑問的?！侗ｋU(xiǎn)法》規(guī)定，如果保險(xiǎn)人采用書面形式詢問的，投保人也必須以書面告知形式履行告知義務(wù)，否則就是無效的。本案中，保險(xiǎn)公司是以投保單的書面形式對(duì)投保人和被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況進(jìn)行訊問的，投保人履行告知義務(wù)也應(yīng)以書面為準(zhǔn)。所以，劉某訴稱其已經(jīng)口頭告知營(yíng)銷員被保險(xiǎn)人曾經(jīng)患病，并不能證明其履行了如實(shí)告知義務(wù)，因而無法得到法院的認(rèn)可。假設(shè)按照投保人劉某的觀點(diǎn)，是營(yíng)銷員甲的失職，保險(xiǎn)公司需要對(duì)營(yíng)銷員的行為承擔(dān)責(zé)任，對(duì)投保人做出賠付。那實(shí)踐中可能無法杜絕這種現(xiàn)象：投保人和營(yíng)銷員合謀，或者營(yíng)銷員為了追求業(yè)績(jī)，故意引誘投保人或被保險(xiǎn)人不如實(shí)告知，甚至投保人或被保險(xiǎn)人告知而營(yíng)銷員不予重視。保險(xiǎn)營(yíng)銷員甲在投保人口頭告知其以往“病史”的情況下，沒有足夠重視，替投保人填寫投保單的行為亦不規(guī)范，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一定的責(zé)任，本案中，保險(xiǎn)人不能以“故意不如實(shí)告知”為由，拒絕退還投保人所繳納的保費(fèi)。[本案啟迪]投保人在投保時(shí)，一定要仔細(xì)閱讀投保單，如實(shí)告知，這樣才能真正發(fā)揮保險(xiǎn)的保障功能。為了避免不必要的糾紛，建議在投保單及其他告知問券上明確提示客戶，一切告知均以書面為準(zhǔn)，其他形式的告知均屬無效。營(yíng)銷員為客戶代填寫投保單的行為是違規(guī)行為，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)決禁止，以避免或減少保險(xiǎn)合同糾紛的發(fā)生，承擔(dān)不必要的責(zé)任。案例1.1.2因體檢報(bào)告而引發(fā)的糾紛案[案情簡(jiǎn)介]1998年1月21日，魏某為自己投保了“重大疾病定期保險(xiǎn)”，保險(xiǎn)金額30萬元。由于被保險(xiǎn)人風(fēng)險(xiǎn)保額較高，保險(xiǎn)公司對(duì)魏某按“T5+胸片+ECG”項(xiàng)目進(jìn)行了體檢，體檢報(bào)告中顯示：除了血常規(guī)、血脂和腎功能上有異常，未發(fā)現(xiàn)有其他明顯癥狀，遂按核保規(guī)定做了加費(fèi)承保。1999年5月11日，被保險(xiǎn)人魏某因三尖瓣關(guān)閉不全進(jìn)行了瓣膜置換手術(shù)，遂以此為由向保險(xiǎn)公司提出保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，被保險(xiǎn)人魏某從1995年3月至1997年5月先后在多家醫(yī)院住院治療。根據(jù)某醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的病案記載，魏某于1995年3月24日至6月16日在該院住院，醫(yī)院診斷為：敗血癥、三尖瓣關(guān)閉不全、雙側(cè)細(xì)菌性胸膜炎、丙型病毒性肝炎、腦動(dòng)脈瘤及溶血性貧血。在投保時(shí)，投保人未如實(shí)告知被保險(xiǎn)人的健康狀況。因此，保險(xiǎn)公司作出了拒付決定。在法院訴訟過程中，原告魏某訴稱：原告本人在投保前按照被告的要求進(jìn)行了體檢，在保險(xiǎn)公司同意加費(fèi)承保后，原告履行了加納保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，保險(xiǎn)合同已經(jīng)成立，在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司應(yīng)依照合同約定履行保險(xiǎn)金給付責(zé)任。同時(shí)，原告魏某提出，由于體檢報(bào)告認(rèn)為其僅是血常規(guī)、血脂和腎功能有異常，也就是說問題不大，原告魏某對(duì)其身體的此異常狀況并未給于足夠重視，沒有采取早期積極的防治措施，導(dǎo)致后來身體狀況惡化到不得不做瓣膜置換手術(shù)的地步。保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償由此給其造成的經(jīng)濟(jì)損失和精神損害共計(jì)3萬元。保險(xiǎn)公司則主張：從保險(xiǎn)公司體檢項(xiàng)目來看，被保險(xiǎn)人魏某所患的丙肝、溶血性貧血、腦動(dòng)脈瘤都不屬于體檢范圍，對(duì)于保險(xiǎn)公司來說，屬于不可知情事；而三尖瓣關(guān)閉不全等癥狀也不能通過普通體檢確診，也不可視為保險(xiǎn)公司應(yīng)該知道的情況，因此不能免除投保人對(duì)這些既往病史的告知義務(wù)。投保人既然沒有履行告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司自然不須對(duì)其進(jìn)行保險(xiǎn)金的給付。同時(shí)，針對(duì)投保人所提出的經(jīng)濟(jì)損失和精神損害賠償要求，保險(xiǎn)公司認(rèn)為此純屬投保人無理取鬧，理由如下：保險(xiǎn)公司的體檢結(jié)果只能作為保險(xiǎn)人承保與否及如何承保的依據(jù)，對(duì)外并不具有權(quán)威性，投保人如果對(duì)公司的檢驗(yàn)結(jié)果有疑義，可以在公司進(jìn)行復(fù)檢，或者在核保人員的陪同下，去保險(xiǎn)公司的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)檢，以復(fù)檢的結(jié)果作為訂立保險(xiǎn)合同的依據(jù)?；蛘咿k理退保手續(xù)。而投保人沒有要求進(jìn)行復(fù)檢，且同意按增加后的保險(xiǎn)費(fèi)投保，可以視為投保人放棄了選擇是否定約以及和哪家保險(xiǎn)公司定約的權(quán)利。既然放棄了此權(quán)利，日后不得再向?qū)Ψ街鲝堅(jiān)擁?xiàng)權(quán)利。[案情分析及結(jié)論]保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行體檢，其目的就是為了控制風(fēng)險(xiǎn)，減少逆向選擇，是保險(xiǎn)公司內(nèi)部評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的一種手段。體檢并不是保險(xiǎn)公司的法定或約定義務(wù)，不是對(duì)每一個(gè)被保險(xiǎn)人都要進(jìn)行體檢，特別是投保人對(duì)被保險(xiǎn)人健康狀況的告知，直接影響到保險(xiǎn)公司決定是否對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行體檢以及對(duì)哪些項(xiàng)目進(jìn)行體檢。在本案中，投保人不如實(shí)告知投保前的“病史”，可能影響保險(xiǎn)公司體檢項(xiàng)目的確定，最終影響保險(xiǎn)公司對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和承保決定。該案中，投保人沒有履行告知義務(wù)，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，對(duì)于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。保險(xiǎn)公司由于體檢醫(yī)師、設(shè)施和藥品等方面能力的局限性，即使體檢結(jié)果確實(shí)有誤，也并不涉及向被保險(xiǎn)人承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任的問題。本案中，魏某認(rèn)為保險(xiǎn)公司因低估其病情給其帶來經(jīng)濟(jì)損失和精神損害并要求賠償?shù)恼f法是沒有根據(jù)的。[本案啟迪]案例1.1.7體檢出錯(cuò)責(zé)任糾紛案[案情簡(jiǎn)介]裴某于1999年12月為其當(dāng)時(shí)只有3歲的兒子裴強(qiáng)在當(dāng)?shù)啬硥垭U(xiǎn)公司投保了1份國(guó)壽康寧終身保險(xiǎn)、1份子女教育保險(xiǎn)和1份生命綠茵保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額共計(jì)8萬元。2001年5月，裴強(qiáng)因患先天性心臟病不治而亡。裴某向壽險(xiǎn)公司提出保險(xiǎn)賠付申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司以裴某未履行如實(shí)告知義務(wù)為由拒賠，裴某遂訴至法院。裴某在訴訟中陳述：1999年12月，自己在被告義務(wù)人員的多次上門宣稱鼓動(dòng)下，加上愛子心切，就決定按背包義務(wù)人員為其設(shè)計(jì)的教育醫(yī)療綜合保險(xiǎn)計(jì)劃為兒子投保。在正式簽訂保險(xiǎn)合同之前，由被告的核保人員將兒子帶到被告定點(diǎn)的醫(yī)院進(jìn)行了例行體檢，醫(yī)生當(dāng)時(shí)未曾查出兒子有任何病情，被告這才同意承保。在整個(gè)過程中，一切都是按照被告規(guī)定的程序進(jìn)行，所以并不存在有任何欺詐行為；體檢醫(yī)院是被告的定點(diǎn)體檢醫(yī)院，也不存在有作弊行為；兒子生前活潑可愛，沒有什么病態(tài)反映，自己根本不知道其患有先天性心臟病，被告稱沒有履行如實(shí)告知義務(wù)實(shí)屬冤枉。保險(xiǎn)公司的拒賠理由有三：作為家長(zhǎng)的裴某，事先一定知道兒子有先天性疾病，卻不如實(shí)告知，使其兒子帶病投保。由于保戶的體檢費(fèi)用由保險(xiǎn)公司支付，為了節(jié)約開支，只能為被保險(xiǎn)人作簡(jiǎn)單的CT檢查，一些疑難雜癥很不容易被查出，這些都需要保戶自己如實(shí)提供。體檢醫(yī)院雖然由保險(xiǎn)公司選擇，但是體檢醫(yī)生卻不能由保險(xiǎn)公司選擇，醫(yī)生與保護(hù)聯(lián)合作弊，故意隱瞞被保險(xiǎn)人的病情、病史的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。所以，保險(xiǎn)公司不能把醫(yī)院的體檢合格證明當(dāng)作是唯一能說明保戶履行如實(shí)告知義務(wù)的依據(jù)。[案情分析及結(jié)論]一種觀點(diǎn)認(rèn)為，造成此次保險(xiǎn)糾紛的主要責(zé)任在保險(xiǎn)公司，正是由于保險(xiǎn)公司的核保不嚴(yán)，才使患有先天性心臟病的裴強(qiáng)順利投保；體檢醫(yī)院由保險(xiǎn)公司選擇和指定，醫(yī)院的體檢合格報(bào)告也就代表了保險(xiǎn)公司承認(rèn)裴強(qiáng)入保前身體狀況良好，符合投保條件，保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人簽訂的保險(xiǎn)合同建立在公開、公平的基礎(chǔ)之上，應(yīng)視為有效合同。第二種觀點(diǎn)認(rèn)為，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)拒絕賠付。裴某的兒子因患先天性心臟病不治而亡，說明裴強(qiáng)患病在先，投保在后，無論投保時(shí)的體檢結(jié)論如何，裴強(qiáng)帶病投保是事實(shí)。即便是裴某事先確屬不知內(nèi)情，但也屬過失未履行如實(shí)告知義務(wù)。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第17條規(guī)定：投保人因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但可以退還保險(xiǎn)費(fèi)。還有一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，應(yīng)由保險(xiǎn)公司和投保人共同承擔(dān)責(zé)任。被保險(xiǎn)人患有先天性心臟病，在其日常生活中不可能沒有絲毫的征兆，作為被保險(xiǎn)人父親的裴某對(duì)自己兒子的身體狀況必然有所覺察，特別是心臟病這種特殊的疾病，當(dāng)運(yùn)動(dòng)量略大一些時(shí)就會(huì)表現(xiàn)得特別明顯，裴某卻有未履行如實(shí)告知義務(wù)之嫌；保險(xiǎn)公司也不能為了節(jié)約費(fèi)用而放松核保，體檢醫(yī)院又由保險(xiǎn)公司選擇，醫(yī)院出錯(cuò)，保險(xiǎn)公司難辭其咎。[本案啟迪]案例1.1.9保險(xiǎn)公司告知對(duì)象糾紛案[案情簡(jiǎn)介]2002年9月1日，某中學(xué)為在校學(xué)生統(tǒng)一向當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)公司投保學(xué)生系列保險(xiǎn)，其中學(xué)生附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)每人保額6萬元，保險(xiǎn)期限自2002年9月1日至2003年8月31日。該中學(xué)作為投保人在投保單地“投保人聲明”一欄簽章，注明其“代表投保人及被保險(xiǎn)人聲明：自愿向貴公司投保上述保險(xiǎn)，對(duì)保險(xiǎn)條款的各項(xiàng)規(guī)定均已了解并同意遵守、所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬實(shí)并無欺瞞，上述一切陳述及本聲明將成為貴公司簽發(fā)保險(xiǎn)單的依據(jù)，并作為保險(xiǎn)合同的一部分。”被保險(xiǎn)人黃某是該中學(xué)學(xué)生，在附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人名單健康狀況一欄上注明為“健康”。2002年12月4日，黃某入市立醫(yī)院治療，同月8日出院。該病案現(xiàn)病史記載：9年前因雙側(cè)踝關(guān)節(jié)腫痛，不能行走，就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院且發(fā)現(xiàn)心臟病等，診斷為“慢性風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全”。12月10日黃某因身體不適再次入住省醫(yī)院治療，醫(yī)院確認(rèn)需要換其主動(dòng)脈瓣。醫(yī)院在醫(yī)療收據(jù)上注明“同類國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品價(jià)格為3000元”。黃某兩次住院治療費(fèi)合計(jì)為63473元。2003年7月，黃某父親為其向保險(xiǎn)公司提出索賠申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司經(jīng)審查認(rèn)為，黃某投保時(shí)隱瞞了9年前已發(fā)現(xiàn)的心臟病病史，未在《祝愿醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人名單》的健康情況一欄上據(jù)實(shí)填寫病殘情況，本不應(yīng)予以賠付，但鑒于黃某是中學(xué)學(xué)生，家境困難，又重病在身，同意通融賠付，并按條款規(guī)定扣減自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用部分31408元，其中包括自費(fèi)的進(jìn)口瓣膜30000元。認(rèn)定責(zé)任范圍內(nèi)的費(fèi)用為32065元，按分級(jí)累進(jìn)計(jì)算，應(yīng)當(dāng)賠付26708元。黃某父親以監(jiān)護(hù)人的身份在領(lǐng)取了上述賠款后，又認(rèn)為賠付尚不足60000元，隨后向法院提起訴訟。原告訴稱：《學(xué)生、幼兒團(tuán)體平安保險(xiǎn)條款》規(guī)定投保人為學(xué)生或?qū)W生父母，保險(xiǎn)公司在簽訂合同時(shí)未提供條款且未就條款履行說明義務(wù)；保險(xiǎn)合同中對(duì)于有關(guān)公費(fèi)醫(yī)療的條款約定不明以致其不知適用那種公費(fèi)醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)。因此，責(zé)任在保險(xiǎn)公司一方，應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)金的賠付。[案情分析及結(jié)論]解決本案的關(guān)鍵在于確定誰是投保人。因?yàn)椴煌耐侗Ｈ艘馕吨煌暮贤?dāng)事人，直接決定了本案保險(xiǎn)人是否履行說明義務(wù)，從而決定了合同約定的責(zé)任免除條款有效與否。團(tuán)體人身保險(xiǎn)以團(tuán)體為投保人，將其單位所在職員作為被保險(xiǎn)人，由單位統(tǒng)一組織向保險(xiǎn)公司投保的保險(xiǎn)。顯然，本案中，學(xué)校是投保人。法院審理認(rèn)為：訴爭(zhēng)的合同屬于團(tuán)體保險(xiǎn)合同，學(xué)校作為投保人統(tǒng)一辦理投保手續(xù)，并統(tǒng)一向保險(xiǎn)公司交納保險(xiǎn)費(fèi)，被保險(xiǎn)人為參加該團(tuán)體保險(xiǎn)的所有學(xué)生。黃某存在故意隱瞞事實(shí)，不如實(shí)履行告知義務(wù)的嫌疑。保險(xiǎn)公司可不承擔(dān)對(duì)黃某的給付責(zé)任。但是保險(xiǎn)公司自愿按照合同約定賠付保險(xiǎn)金26708元，屬自愿人道主義行為，并不違反法律的規(guī)定，可以采納。黃某在庭審中出示的疾病證明書“基于黃某年齡小，已置換進(jìn)口人工瓣膜為佳”，證明黃某是選擇使用進(jìn)口瓣膜，但根據(jù)保險(xiǎn)條款規(guī)定只能適用公費(fèi)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，使用國(guó)產(chǎn)瓣膜才能在公費(fèi)醫(yī)療范圍內(nèi)賠付。[本案啟迪]團(tuán)體人身保險(xiǎn)的承保方式有一定的特殊性，不拘被保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)的人可能無法正確理解誰是保險(xiǎn)單的投保人、被保險(xiǎn)人，鑒于此，保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)清楚明了的作出相關(guān)規(guī)定。案例1.1.11；免責(zé)條款未盡說明義務(wù)糾紛案[案情簡(jiǎn)介]1996年10月，被保險(xiǎn)人穆某為自己向保險(xiǎn)公司投保重大疾病保險(xiǎn)和附加人身意外傷害保險(xiǎn)，保額合計(jì)10萬元。1997年3月16日，被保險(xiǎn)人穆某糾集多人向他人索要拖欠的賭債，在爭(zhēng)執(zhí)過程中，被對(duì)方持刀捅至胸部，不治身亡。案發(fā)后，穆某的同伙被勞教，致害一方因構(gòu)成故意傷害罪而被判刑，但勞教機(jī)關(guān)和人民法院都沒有明確認(rèn)定穆某是否構(gòu)成犯罪。事后，受益人提出索賠請(qǐng)求，保險(xiǎn)公司以條款中約定的“被保險(xiǎn)人違法犯罪行為屬于責(zé)任免除范圍”為由作出拒付決定，受益人不服決定，訴至法院。原告訴稱：被保險(xiǎn)人在兇殺案中是受害者，致害方已受到刑法處罰，而審判機(jī)關(guān)未認(rèn)定被保險(xiǎn)人負(fù)有法律責(zé)任。保險(xiǎn)的目的在于規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)帶來的損失，如果違法，甚至輕微違法如闖紅燈，即構(gòu)成保險(xiǎn)人免責(zé)，顯然有失公平，也不是被保險(xiǎn)人投保本意。保險(xiǎn)人辯稱：觸犯《刑法》、《勞動(dòng)教養(yǎng)試行辦法》、《治安管理處罰條例》而受到刑事處罰或行政處罰的行為，都屬于“違法犯罪行為”的范疇。依據(jù)《勞動(dòng)教養(yǎng)試行辦法》規(guī)定：勞動(dòng)教養(yǎng)的對(duì)象是犯有輕微犯罪行為、尚不夠刑事處罰、需要進(jìn)行強(qiáng)制勞動(dòng)的人。被保險(xiǎn)人同伙因參與不法行為而遭受勞動(dòng)教養(yǎng)，作為共犯之一，被保險(xiǎn)人行為顯然也達(dá)到“違法犯罪行為”程度。因此，保險(xiǎn)人拒付決定并無不當(dāng)。[案情分析及結(jié)論]“違法犯罪行為”屬于合同約定的責(zé)任免除內(nèi)容，故本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于保險(xiǎn)人對(duì)于“違法犯罪行為”是否清楚說明。違法和犯罪是兩個(gè)不同的概念，違法的外延較犯罪的外延廣泛，只要違反國(guó)家法律和行政法規(guī)的禁止性規(guī)定即構(gòu)成違法，其包括：刑事違法、民事違法、行政違法和違憲行為。犯罪是違反刑事法律而應(yīng)受刑罰處罰的行為，是一種嚴(yán)重違法行為，較違法而言，其涵蓋范圍顯然狹窄。因此，將違法還是犯罪作為合同的免責(zé)范圍，對(duì)于被保險(xiǎn)人和受益人而言，具有巨大利益差別。法官基于上述理由，做出判決：違法和犯罪二者具有明顯差異的法律后果，保險(xiǎn)人在合同中未能明確而清晰地表明其條款的真實(shí)含義和使用范圍，投保人未能充分了解合同的免責(zé)范圍，未能充分了解格式合同提供方即保險(xiǎn)人的真實(shí)本意。就被保險(xiǎn)人違法而言，《保險(xiǎn)法》第67條只是將保險(xiǎn)人免責(zé)范圍定位在被保險(xiǎn)人的故意犯罪，甚至未將過失犯罪納入其中。從這個(gè)角度上講，保險(xiǎn)條款原意大大超過保險(xiǎn)立法本意。保險(xiǎn)合同為典型格式合同，保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)公司擬定，合同相對(duì)方只有同意或者不同意的選擇，且合同對(duì)方又不具有專業(yè)知識(shí)優(yōu)勢(shì)和強(qiáng)勢(shì)地位，當(dāng)保險(xiǎn)合同雙方就格式條款的理解發(fā)生分歧、并且具有兩個(gè)或兩個(gè)以上不同理解時(shí)，法院應(yīng)采納有利于被保險(xiǎn)人一方的解釋。[本案啟迪]條款應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密。條款本身不嚴(yán)密，存在歧義，導(dǎo)致投保方或者第三方有錯(cuò)誤理解，遠(yuǎn)離條款本意，保險(xiǎn)人必然承擔(dān)不利的法律后果。條款表述應(yīng)當(dāng)清晰。尤其免責(zé)條款表述清晰，對(duì)于保險(xiǎn)合同雙方具有舉足輕重的意義。1.2保險(xiǎn)欺詐案例1.2.1[案情簡(jiǎn)介]1997年12月，袁某前后兩次為自己投保老來福保險(xiǎn)，保額26萬元，并指定前妻朱某為受益人。1998年8月，朱某前來報(bào)案，稱被保險(xiǎn)人袁某雨8月10日下午在長(zhǎng)江坐船游玩時(shí)不幸落水死亡。死者家屬已向當(dāng)?shù)厮吓沙鏊八细∈驌铺巿?bào)案，但一直未找到尸體。保險(xiǎn)公司結(jié)案后，要求受益人收到認(rèn)尸通知書后及時(shí)告知保險(xiǎn)公司，待保險(xiǎn)公司確認(rèn)死者身份后再行火化。1998年9月，朱某向保險(xiǎn)公司提交了由醫(yī)院出具的袁某死亡證明和戶口注銷證明。死亡證明填寫的死亡地點(diǎn)為長(zhǎng)江，死亡診斷依據(jù)為推斷。保險(xiǎn)公司認(rèn)為：僅憑醫(yī)院出具的的袁某死亡證明和戶口注銷證明不能確認(rèn)被保險(xiǎn)人死亡。法律規(guī)定，未找到尸體只能按失蹤處理，意外事故造成的失蹤，兩年后法律才會(huì)宣告死亡，待法院宣告被保險(xiǎn)人死亡后，保險(xiǎn)公司才能履行死亡賠付。保險(xiǎn)公司要求朱某向法院提出申請(qǐng)宣告被保險(xiǎn)人袁某死亡，但遭到朱某的拒絕。朱某堅(jiān)持要求保險(xiǎn)公司立即賠付，并且吵鬧不休，還找到當(dāng)?shù)匦侣劽襟w報(bào)道此事，給保險(xiǎn)公司施加壓力。保險(xiǎn)公司經(jīng)調(diào)查分析，從中發(fā)現(xiàn)許多疑點(diǎn)：1。遠(yuǎn)謀離職后無固定工作與收入，生活窘迫，卻主動(dòng)投保，保額達(dá)26萬元；2。袁某與朱某離婚多年，卻將朱某指定為受益人；3。被保險(xiǎn)人姐姐與被保險(xiǎn)人前妻朱某長(zhǎng)期不和，在索賠過程中，卻總是結(jié)伴而行，配合默契。綜合以上疑點(diǎn)，保險(xiǎn)公司遂向公安部門報(bào)案，并請(qǐng)求協(xié)助立案調(diào)查。1999年1月25日，保險(xiǎn)公司接到舉報(bào)，稱有人在某地看到了袁某，保險(xiǎn)公司立即通知公安局。1月27日下午，被保險(xiǎn)人袁某被公安機(jī)關(guān)抓獲，隨后涉嫌此案的朱某等也落網(wǎng)。在審訊中，袁某等人對(duì)自己的犯罪行為供認(rèn)不諱。袁某原系某單位工程師，下海經(jīng)商后虧了錢，一次偶然的機(jī)會(huì)，把主意打到了保險(xiǎn)上，并找到其姐及愆期住某共同設(shè)計(jì)了溺水身亡的騙賠方案。1998年夏，長(zhǎng)江發(fā)生百年不遇的大水，袁某認(rèn)為這是一個(gè)偽裝意外死亡的好機(jī)會(huì)，洪水泛濫是難以找到尸體的。就這樣，一起有預(yù)謀的詐死騙賠案誕生了。[案情分析及結(jié)論]死亡是指機(jī)體生命和新陳代謝的終止。在法律上發(fā)生效力的死亡包括生理死亡和宣告死亡。在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，對(duì)于宣告死亡，特別是因意外事故導(dǎo)致的下落不明，兩年后法院才能宣告死亡，其時(shí)間上已經(jīng)超過責(zé)任期限。為解決此問題，在意外傷害保險(xiǎn)條款中通常規(guī)定，被保險(xiǎn)人確因意外事故下落不明超過一定期限（3個(gè)月、6個(gè)月等）時(shí)，視為被保險(xiǎn)人死亡，保險(xiǎn)人給付死亡保險(xiǎn)金，但如果被保險(xiǎn)人以后生還的，受領(lǐng)保險(xiǎn)金的人應(yīng)返還保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司理賠人員在處理此類世宗案件時(shí)，要注意需經(jīng)過一定的法律程序和規(guī)定的期限，由法院正式宣告死亡，保險(xiǎn)人才能按規(guī)定履行死亡保險(xiǎn)金的給付義務(wù)。宣告公民死亡的權(quán)力屬于法院，醫(yī)院對(duì)于自然死亡的人所出具的死亡證明書有法律效力，而無權(quán)對(duì)失蹤的人員做出已經(jīng)死亡的判斷。[本案啟迪]案例1.2.3[案情簡(jiǎn)介]2000年3月21日上午，某保險(xiǎn)代理人黃某到公司交單，稱其于2000年3月20日承攬了一份“人身意外傷害綜合保險(xiǎn)”，該保險(xiǎn)投保人為王某，被保險(xiǎn)人為王某的母親楊某，保額3萬元，繳納保險(xiǎn)費(fèi)108元。交單時(shí)代理人告知，被保險(xiǎn)人楊某與2000年3月21日凌晨2時(shí)左右，在家上樓梯時(shí)不慎摔倒，經(jīng)醫(yī)院搶救無效于21日凌晨3時(shí)左右死亡，醫(yī)院診斷楊某系腦外傷致死。核保人員在審核保單時(shí)發(fā)現(xiàn)，代理人黃某在開具暫收收據(jù)時(shí)，擅自在暫收收據(jù)上約定保險(xiǎn)期限為2000年3月21日至2001年3月20日，但暫收收據(jù)中的“特別說明”欄第3條明確說明：保險(xiǎn)責(zé)任生效日期以保險(xiǎn)單確定為準(zhǔn)，核保人員此時(shí)已得知被保險(xiǎn)人楊某死亡，遂不同意承保，并拒絕簽發(fā)保險(xiǎn)單。隨后，王某向公司索賠，公司以“保險(xiǎn)合同不成立”為由不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。王某不服，向當(dāng)?shù)胤ㄔ禾崞鹪V訟。法院二審判決保險(xiǎn)公司敗訴。二審宣判后，王某立即向一審法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行，從保險(xiǎn)公司帳戶上劃走了31310元。此案被執(zhí)行后，保險(xiǎn)公司認(rèn)為兩審敗訴的主要原因，是由于代理人擅自約定保險(xiǎn)期間這一越權(quán)代理行為所致。遂決定追究代理人的相關(guān)責(zé)任，要求其承擔(dān)因越權(quán)行為給公司造成損失的一半。此時(shí)代理人黃某迫于處罰的壓力，終于承認(rèn)了被保險(xiǎn)人是先死亡后投保的事實(shí)。事實(shí)經(jīng)過：2000年3月21日凌晨，投保人王某之母突然死亡，王某與其姐夫（為保險(xiǎn)公司駕駛員）密謀，決定為其母親補(bǔ)辦投保手續(xù)，以此向保險(xiǎn)公司索賠。當(dāng)日凌晨5時(shí)31分左右，王某與其姐夫一起來到代理人黃某的家中，黃某在得到事成后有好處費(fèi)的許諾后，按王某和其姐夫的意思，填寫了一份“人身意外傷害綜合保險(xiǎn)”投保單交王某親筆簽名，將投保時(shí)間提前寫為3月20日，同時(shí)黃某在暫收收據(jù)上注明“保險(xiǎn)責(zé)任起止時(shí)間為2000年3月21日至2001年3月20日”。隨后，王某又通過關(guān)系到醫(yī)院取到了一份楊某因腦外傷死亡的證明，還讓醫(yī)生編寫了虛假的搶救記錄。[案情分析及結(jié)論]本案是一起詐騙手段惡劣的典型保險(xiǎn)騙賠案。投保人與代理人在合謀過程中，采用先出險(xiǎn)后投保、偽造證據(jù)、內(nèi)外勾結(jié)等手段實(shí)施詐騙。本案涉及合同生效的問題。客觀的講，兩審法院在未掌握欺詐的證據(jù)前所作的判決是符合法律規(guī)定的?！侗ｋU(xiǎn)法》第13條規(guī)定：投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，并就合同條款達(dá)成協(xié)議的，保險(xiǎn)合同成立。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證，并在保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證上載明當(dāng)事人雙方約定的內(nèi)容?？梢?，《保險(xiǎn)法》并未將簽發(fā)保單作為合同生效的必要條件，但保險(xiǎn)人可以約定以簽發(fā)保單作為合同生效的條件。[本案啟迪]保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員和代理人通常的欺詐手段有：引誘欺詐投保人保險(xiǎn)，夸大保險(xiǎn)責(zé)任；暗示投保人不如實(shí)告知；超額承保，私下許諾給付回扣及其他利益；與投保人串通共同謀騙；利用職務(wù)上的便利，故意編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故，虛假理賠；與被保險(xiǎn)人、受益人串通涂改保險(xiǎn)合同檔案資料，使之符合保險(xiǎn)事故條件，私分保險(xiǎn)賠償金。案例1.2.4[案情簡(jiǎn)介]1997年8月，石某為自己投保重大疾病終身保險(xiǎn)和鴻壽養(yǎng)老保險(xiǎn)，基本保額分別為4萬元和2萬元。同年9月，石某又于同一天兩次投保康寧定期保險(xiǎn)，保額20萬元。同年11月，石某還在另一家壽險(xiǎn)公司投保了長(zhǎng)健醫(yī)療A款保險(xiǎn)10萬元。2000年8月，石某稱其患有“惡性淋巴瘤”須化療，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，要求給付重大疾病保險(xiǎn)金28萬元。[案情分析及結(jié)論]理賠人員經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)以下疑點(diǎn)：1。石某在同一保險(xiǎn)年度內(nèi)曾因“乳腺腫塊”住院兩次索賠，且住院醫(yī)療日額交付中住院時(shí)間較長(zhǎng)。后加保時(shí)進(jìn)行了特別約定，投保人患乳腺癌保險(xiǎn)公司不承擔(dān)責(zé)任；2。石某無固定收入，短期內(nèi)多家投保，年交保費(fèi)多達(dá)19000元；3。退掉高息養(yǎng)老金保險(xiǎn)該投保重大疾病保險(xiǎn)，不合常理；4。所投保的險(xiǎn)種均為重大疾病保險(xiǎn)，在兩家壽險(xiǎn)公司投保42萬元，其中重大疾病保額達(dá)38萬元。針對(duì)上述疑點(diǎn)，理賠人員隨即展開了全面調(diào)查。2000年8月29日，理賠人員在市立醫(yī)院的病檢室查找到被保險(xiǎn)人確診為惡性淋巴瘤的證據(jù)；在某醫(yī)院也看到被保險(xiǎn)人正在接受化療的事實(shí)。從調(diào)查情況來看，被保險(xiǎn)人的診斷、治療、病情屬實(shí)，且排除帶病投保和免責(zé)期內(nèi)確診的情況。兩家公司促成了聯(lián)合調(diào)查組又再次走訪了診治醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科、病案室、B超室、化驗(yàn)室、CT室等科室，調(diào)查被保險(xiǎn)人的既往病史和診治情況。調(diào)查后使疑點(diǎn)集中在手術(shù)和化驗(yàn)這兩個(gè)環(huán)節(jié)上，但無拒賠的鐵證。為找到突破口，兩保險(xiǎn)公司報(bào)案。在一次與手術(shù)醫(yī)生不間斷的談話中，終于發(fā)現(xiàn)了破綻，便向公安部門匯報(bào)。公安人員迅速到醫(yī)院拿到蠟塊，同時(shí)找石某談話，并抽血準(zhǔn)備做DNA分析，以證實(shí)那臘塊的組織不是石某的。這時(shí)石某終于向公安機(jī)關(guān)投案自首。事實(shí)經(jīng)過：1999年3月，石某與市立醫(yī)院醫(yī)生謝某密謀騙賠。1999年9月30日，石某投保康寧定期保險(xiǎn)20萬元。不久在謝某介紹下，石某在另一家保險(xiǎn)公司購(gòu)買大病保險(xiǎn)10萬元，并按約定先付給謝某5000元。2000年6月，也就在手術(shù)的前一天，石某帶了6700元錢交給謝醫(yī)生，同時(shí)答應(yīng)謝的要求，事成之后再給5萬元。經(jīng)過公安部門審訊，謝某交待了他的犯罪事實(shí)：2000年6月26日上午，他把石某帶去動(dòng)了手術(shù)，然后在病檢登記本上找一個(gè)患有惡性淋巴瘤的病理號(hào)，并按此號(hào)找到對(duì)應(yīng)的標(biāo)本，再將此標(biāo)本交給石某的女兒，由其交給病理科作檢查。[本案啟迪]國(guó)際保險(xiǎn)實(shí)踐表明，保險(xiǎn)欺詐往往具有某些共同特征。諸如在短期內(nèi)連續(xù)多頭主動(dòng)投保，累加的保險(xiǎn)金額與其實(shí)際所需的保障要求不相宜，定期支付的保險(xiǎn)費(fèi)支出在其收入水平中占過高比例，或撫養(yǎng)者、贍養(yǎng)者為被撫養(yǎng)者、被贍養(yǎng)者高額投保，且投保人與受益人為同一人的，而被保險(xiǎn)人又非親筆簽名的。就本案而言，取證方法和經(jīng)驗(yàn)值得總結(jié)。在如何確認(rèn)被保險(xiǎn)人的病理切片是否真實(shí)這一問題上，其關(guān)鍵的一點(diǎn)，就是要查明該組織是不是從被保險(xiǎn)人身上切下來的。在其他多方調(diào)查未果的情況下，就早應(yīng)當(dāng)要求被保險(xiǎn)人做DNA檢查。2.1保險(xiǎn)利益案例2.1.1經(jīng)銷商贈(zèng)送人身意外傷害保險(xiǎn)案[案情簡(jiǎn)介]某市亞泰汽車貿(mào)易公司采取分期付款和免費(fèi)贈(zèng)送保險(xiǎn)等方式促銷汽車。1999年5月12日，陳某采用分期付款方式在該公司購(gòu)買汽車一輛，雙方在購(gòu)車合同中，明確約定了投保險(xiǎn)種及保險(xiǎn)金額。即：“人身意外傷害保險(xiǎn)”、“附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)”及“附加疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)”，保險(xiǎn)金額均為3萬元。保險(xiǎn)期限自1999年5月12日0時(shí)起至2000年5月11日24時(shí)止。1999年12月16日，陳某駕車送貨途中因車禍致傷，住院治療20天，共支出醫(yī)療費(fèi)1672.40元。出院后，陳某向保險(xiǎn)公司提出賠付醫(yī)療費(fèi)用的申請(qǐng)。但保險(xiǎn)公司以投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的不具有保險(xiǎn)利益為由，拒絕賠付。陳某認(rèn)為發(fā)生了保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)予以賠償，索賠理由如下：陳某以分期付款的方式在亞太汽車貿(mào)易公司購(gòu)買汽車，雙方簽訂了還款保險(xiǎn)合同，可認(rèn)為雙方已經(jīng)形成債權(quán)債務(wù)關(guān)系。由于在當(dāng)陳某發(fā)生意外從而經(jīng)濟(jì)狀況惡化時(shí)，亞太公司的汽車貸款回收可能將發(fā)生還款風(fēng)險(xiǎn)；反之，陳某未發(fā)生意外則亞泰公司的貸款回收風(fēng)險(xiǎn)可以大大降低。因而可認(rèn)為亞泰公司對(duì)陳某具有保險(xiǎn)利益，保險(xiǎn)合同有效。亞太公司為陳某投保的是“人身意外傷害保險(xiǎn)”、“附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)”及“附加疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)”。被保險(xiǎn)人陳某在保險(xiǎn)責(zé)任期間發(fā)生交通事故，導(dǎo)致意外傷害而支出醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)屬于保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)予以賠償。而另一方面，保險(xiǎn)公司認(rèn)為亞泰公司作為投保人對(duì)陳某不具有保險(xiǎn)利益，理由如下：根據(jù)我國(guó)《保險(xiǎn)法》第12條：投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的應(yīng)當(dāng)具有保險(xiǎn)利益。投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的不具有保險(xiǎn)利益的，保險(xiǎn)合同無效。我國(guó)《保險(xiǎn)法》第56條規(guī)定：已死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，未經(jīng)被保險(xiǎn)人書面同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額的，合同無效。而保險(xiǎn)公司并為收到任何陳某書面同意亞泰公司為其承保的文件?？烧J(rèn)為亞泰公司作為投保人對(duì)陳某不具有保險(xiǎn)利益。[案情分析及結(jié)論]此類案件處理的關(guān)鍵是認(rèn)定投保人對(duì)被保險(xiǎn)人是否具有保險(xiǎn)利益。陳某以分期付款方式從亞泰公司購(gòu)買汽車，并業(yè)定在5年內(nèi)還清購(gòu)車款項(xiàng)，可認(rèn)為是亞泰公司給陳某提供了汽車貸款，雙方構(gòu)成了債權(quán)債務(wù)關(guān)系。當(dāng)陳某意外身故或者喪失勞動(dòng)能力時(shí)，亞泰公司將面臨貸款償還的風(fēng)險(xiǎn)；而若陳某未發(fā)生危險(xiǎn)，經(jīng)濟(jì)狀況未發(fā)生惡化，則亞太公司不能按期足額回收貸款的風(fēng)險(xiǎn)將大大降低。因而，可認(rèn)為亞泰公司與陳某具有經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，即投保人對(duì)被保險(xiǎn)人具有經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。另外，我國(guó)《保險(xiǎn)法》第56條的規(guī)定，在實(shí)踐中，主要是以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同必須由被保險(xiǎn)人的親筆簽名，合同才能生效。本案中，雙方簽署的是書面的購(gòu)車合同，且投保以死亡為內(nèi)容的保險(xiǎn)是購(gòu)車合同的重要組成部分。被保險(xiǎn)人書面簽約，可認(rèn)為是對(duì)合同認(rèn)同，無疑是被保險(xiǎn)人同意投保人為其投保已死亡為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)合同的明確意思表示。因此，亞泰公司作為投保人對(duì)被保險(xiǎn)人陳某是具有保險(xiǎn)利益的，該保險(xiǎn)合同符合《保險(xiǎn)法》的規(guī)定而合法生效。[本案啟迪]亞泰公司以為被保險(xiǎn)人投保作為促銷手段，理應(yīng)了解關(guān)于為被保險(xiǎn)人投保有關(guān)死亡給付的保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)取得被保險(xiǎn)人簽名的規(guī)定。本案中雖然構(gòu)成了事實(shí)上被保險(xiǎn)人認(rèn)同投保人為其投保的事實(shí)，但客觀上也給被保險(xiǎn)人索賠帶來了不必要的麻煩，這是汽車貿(mào)易公司服務(wù)方面應(yīng)當(dāng)改進(jìn)的地方。案例2.1.2夫妻離異不影響人身保險(xiǎn)合同效力案[案情簡(jiǎn)介]2000年2月，林某為其妻子李某投保了保險(xiǎn)金額為3萬元的“康寧終身壽險(xiǎn)”；同時(shí)，林某又為其女兒投保了“鴻福終身保險(xiǎn)”，保險(xiǎn)金額3萬元，均未指定受益人。2002年1月19日，被保險(xiǎn)人李某與女兒遇車禍身故。投保人林某與被保險(xiǎn)人李某之母幾乎同時(shí)向保險(xiǎn)公司提出給付保險(xiǎn)金的申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司經(jīng)調(diào)查了解到：被保險(xiǎn)人李某及女兒死亡情況屬實(shí)，構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任，但投保人林某與被保險(xiǎn)人李某已于車禍發(fā)生前協(xié)議離婚，女兒由李某撫養(yǎng)。[案情分析及結(jié)論]財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同作為一種補(bǔ)償性的保險(xiǎn)合同，一般在定約時(shí)就要求存在保險(xiǎn)利益，但對(duì)于一些貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)利益在適用時(shí)限上存在一定靈活性，可以在投保時(shí)不具有保險(xiǎn)利益，但是索賠時(shí)被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的必須具有保險(xiǎn)利益。而人身保險(xiǎn)合同并不同于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同，它不是以損失補(bǔ)償為原則的。根據(jù)我國(guó)《保險(xiǎn)法》第22條和第64條規(guī)定，保險(xiǎn)合同主要保障的是被保險(xiǎn)人和受益人的權(quán)益，在此種情況下仍然要求事故發(fā)生時(shí)投保人對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益是不現(xiàn)實(shí)，也是不合理的。這主要是因?yàn)槿松肀ｋU(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的是人的生命和身體，人身保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人的生命或身體受到傷害，獲得保險(xiǎn)金給付利益的是被保險(xiǎn)人或受益人，投保人不會(huì)因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故而享有領(lǐng)取保險(xiǎn)金的權(quán)利，因此，在發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，投保人是否對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益沒有意義。只要投保人在投保時(shí)具有保險(xiǎn)利益，即使后來投保人對(duì)被保險(xiǎn)人因離異、雇傭合同解除或者其他原因而喪失保險(xiǎn)利益，也不會(huì)影響保險(xiǎn)合同的效力，保險(xiǎn)人仍負(fù)有保險(xiǎn)金給付責(zé)任。此案中，投保人林某在為被保險(xiǎn)人李某投保時(shí)，作為李某的丈夫其對(duì)李某是具有保險(xiǎn)利益的。由于本案中并未指定受益人，因而本案受益人為法定受益人。[本案啟迪]保險(xiǎn)利益是保險(xiǎn)合同生效的客體，是保險(xiǎn)合同生效的前提和依據(jù)。只有當(dāng)投保人或被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有保險(xiǎn)利益時(shí)，才能對(duì)該保險(xiǎn)標(biāo)的投保。然而，在保險(xiǎn)利益發(fā)生變更的情況下，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同和人身保險(xiǎn)合同的效力變動(dòng)是不同的。正確理解兩種保險(xiǎn)合同效力的不同變動(dòng)趨勢(shì)是我們?cè)诒ｋU(xiǎn)事件中必須解決的問題。值得注意的是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中的海洋貨物運(yùn)輸險(xiǎn)，其保險(xiǎn)利益在適用時(shí)限上具有一定的靈活性，它規(guī)定在投保時(shí)可以不具有保險(xiǎn)利益，但在索賠時(shí)被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的必須具有保險(xiǎn)利益。案例2.1.5投保人對(duì)被保險(xiǎn)人無保險(xiǎn)利益合同無效[案情簡(jiǎn)介]楊林，1歲時(shí)因母親去世隨外公外婆在A城生活。2歲時(shí)上幼兒園，她的日常所需費(fèi)用由其父親承擔(dān)。4歲時(shí)，楊林的父親再婚，楊林便與其父親和繼母在B城生活，并從A城幼兒園轉(zhuǎn)至B城幼兒園。在楊林離開A城時(shí)，她的外公為他買了一份少兒平安險(xiǎn)，并指定自己為受益人。后來，楊林的父親再婚，并把孩子接到了B城。楊林到B城后不久，在一次游玩中不幸溺水身亡。事發(fā)后，楊林的外公及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，要求給付保險(xiǎn)金，但保險(xiǎn)公司以楊林的外公對(duì)楊林不具有保險(xiǎn)利益為由拒絕給付。雙方遂引起爭(zhēng)議并導(dǎo)致訴訟。[案情分析及結(jié)論]楊林的外公作為委托監(jiān)護(hù)人，可代楊林的父親為楊林投保。但是，在該案中，楊林的外公并不是“代”楊林的父親為楊林投保，而是以自己的名義為楊林投保。因作為委托監(jiān)護(hù)人的外公對(duì)楊林不具有保險(xiǎn)利益，所以保險(xiǎn)合同無效，保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。楊林的外公與楊林之間不存在撫養(yǎng)關(guān)系。我國(guó)《保險(xiǎn)法》第53條規(guī)定，投保人對(duì)下列人員具有保險(xiǎn)利益：本人；配偶、子女、父母；前項(xiàng)以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)義務(wù)的家庭其他成員、近親屬。除前款規(guī)定外，被保險(xiǎn)人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益。但是，楊林的外公與楊林之間沒有事實(shí)上的撫養(yǎng)關(guān)系。所謂撫養(yǎng)是指從經(jīng)濟(jì)上、生活上、精神上等各個(gè)方面對(duì)被撫養(yǎng)人進(jìn)行照顧、保護(hù)和管理。但扶養(yǎng)人對(duì)被撫養(yǎng)人的撫養(yǎng)義務(wù)主要體現(xiàn)為撫養(yǎng)費(fèi)的支付。扶養(yǎng)人對(duì)被撫養(yǎng)人的撫養(yǎng)義務(wù)可委托他人代為進(jìn)行。本案中，楊林1-3歲時(shí)，一直與外公外婆生活，但楊林的日常所需費(fèi)用由其父親承擔(dān)。由此可知，楊林的父親作為楊林的法定扶養(yǎng)人一直在履行自己的撫養(yǎng)義務(wù)，他既是楊林的法定扶養(yǎng)人也是楊林事實(shí)上的撫養(yǎng)人。其次，楊林的外公與楊林之間業(yè)不存在法定的撫養(yǎng)關(guān)系。楊林的父親與楊林的外公之間是委托代理關(guān)系。最后，假設(shè)楊林的外公可以作為投保人且保險(xiǎn)合同生效，楊林的外公業(yè)不能指定自己為受益人。我國(guó)《保險(xiǎn)法》第61條規(guī)定：“人身保險(xiǎn)的受益人由被保險(xiǎn)人或者投保人指定。投保人指定受益人時(shí)須經(jīng)被保險(xiǎn)人同意。被保險(xiǎn)人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，可以由其監(jiān)護(hù)人指定受益人?！痹摪钢?，楊林的外公擅自指定自己為收益人，為無效民事行為，視為未指定受益人。[本案啟迪]2.2受益人認(rèn)定案例2.2.1遺囑中指定受益人有效案[案情簡(jiǎn)介]投保人王某于1999年2月為自己投保了“99鴻福終身保險(xiǎn)”，保險(xiǎn)金額10萬元，未指定受益人。2000年1月14日王某因車禍死亡，王某的妻子和兩個(gè)兒子同時(shí)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)領(lǐng)取保險(xiǎn)金，幾方各持己見。王某的妻子拿出王某留下的遺囑，遺囑中注明其妻子為保險(xiǎn)金受益人。經(jīng)鑒定，該遺囑為有效遺囑。[案情分析及結(jié)論]根據(jù)我國(guó)《繼承法》第16條規(guī)定，公民有立遺囑處分個(gè)人財(cái)產(chǎn)的權(quán)利。第5條規(guī)定：“繼承開始后，按照法定繼承辦理；有遺囑的，按照遺囑繼承或者遺贈(zèng)辦理?！笨芍谟羞z囑的情況下，遺囑繼承或遺贈(zèng)是優(yōu)于法定繼承的。由于本案中投保人和被保險(xiǎn)人未在合同訂立時(shí)確定受益人，保險(xiǎn)金應(yīng)作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)處理。根據(jù)《遺產(chǎn)法》第16條，公民有立遺囑處分個(gè)人財(cái)產(chǎn)的權(quán)利。本案中的王某有權(quán)立遺囑處理其遺產(chǎn)，保險(xiǎn)公司最終按遺囑將王某的保險(xiǎn)金給付王某的妻子。[本案啟迪]本案給了我們一個(gè)啟示：在變更保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司辦理書面申請(qǐng)，按照保險(xiǎn)法律法規(guī)和保險(xiǎn)合同確定的方式辦理變更手續(xù)，切實(shí)表達(dá)自己的意愿。事實(shí)上有很多投保人和被保險(xiǎn)人在投保時(shí)沒有對(duì)受益人一欄引起注意，往往貪圖方便寫上“法定”或者不寫，這都給日后的爭(zhēng)議留下了隱患。案例2.2.2變更保單受益人糾紛案[案情簡(jiǎn)介]1998年5月，林某為其丈夫余某向保險(xiǎn)公司投保簡(jiǎn)易人身保險(xiǎn)，保額5萬元，受益人為余某女兒余女，投保人林某依約按月交納了保費(fèi)。1999年11月，臥病住院的被保險(xiǎn)人余某約好友陳某等3人到醫(yī)院，由余某口述，陳某代筆，變更保險(xiǎn)金中的1萬元給被保險(xiǎn)人母親李某作為安度晚年之用。12月3日，被保險(xiǎn)人余某因疾病身故。之后，李某將其子余某生前所立的內(nèi)容書面通知保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司查實(shí)后，將保險(xiǎn)金中的1萬元予以扣留，受益人余女只領(lǐng)取了4萬元。余女監(jiān)護(hù)人林某遂訴諸法院，要求保險(xiǎn)公司給付剩余保險(xiǎn)金。[案情分析及結(jié)論]李某認(rèn)為，被保險(xiǎn)人所立遺囑系其意思的真實(shí)表示，且符合法律規(guī)定，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)根據(jù)被保險(xiǎn)人的意愿，將1萬元保險(xiǎn)金扣留，發(fā)放給被保險(xiǎn)人的母親李某。原告則認(rèn)為，被保險(xiǎn)人沒有及時(shí)通知保險(xiǎn)公司變更受益人，而是以遺囑的方式處分保險(xiǎn)金，但是其死時(shí)保險(xiǎn)金已經(jīng)歸本上訴人所有，被保險(xiǎn)人處分的不是自己的財(cái)產(chǎn)，因而是無效的財(cái)產(chǎn)處分行為。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向余女給付剩余的保險(xiǎn)金。本案爭(zhēng)議在于以下幾點(diǎn)：被保險(xiǎn)人身故前變更受益人的行為是否屬于遺囑。本案中所涉及的財(cái)產(chǎn)是身故保險(xiǎn)金且已指定受益人，被保險(xiǎn)人生前對(duì)其身故后才可能產(chǎn)生的保險(xiǎn)金并沒有所有權(quán)，所以，本案中被保險(xiǎn)人的意思表示不能簡(jiǎn)單地認(rèn)定為遺囑，這種意思表示不是財(cái)產(chǎn)所有人基于自己的財(cái)產(chǎn)產(chǎn)生的權(quán)利，而是被保險(xiǎn)人行使《保險(xiǎn)法》和保險(xiǎn)條款賦予他合法變更受益人的權(quán)利。被保險(xiǎn)人立下遺囑要求將死后的保險(xiǎn)金作為其財(cái)產(chǎn)進(jìn)行處分，顯然違反了《保險(xiǎn)法》和《繼承法》強(qiáng)制性規(guī)定，侵犯了受益人的合法權(quán)益，該遺囑行為則屬無效。被保險(xiǎn)人的變更受益人行為是否有效被保險(xiǎn)人在身故前關(guān)于保險(xiǎn)金分配的安排行為，從內(nèi)容上看可以有不同的理解，但有充分證據(jù)證明被保險(xiǎn)人的意圖是要增加受益人，將保險(xiǎn)金中的1萬元給其母親用以安度晚年。本案中，被保險(xiǎn)人增加受益人的意思表示先于保險(xiǎn)理賠之前做出?！侗ｋU(xiǎn)法》第63條規(guī)定：“被保險(xiǎn)人或者投保人可以變更受益人并書面通知保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)人收到變更受益人通知后，應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)單上批注。投保人變更受益人時(shí)須經(jīng)被保險(xiǎn)人同意?！边@里，法律只是規(guī)定被保險(xiǎn)人對(duì)于其變更受益人意思表示負(fù)有書面通知的義務(wù)，但并無要求該意思表示必須在其生前到達(dá)保險(xiǎn)人，故余某的變更行為有效。保險(xiǎn)人在收到該意思表示后，應(yīng)當(dāng)遵照該意思執(zhí)行，增加李某為受益人，并按其意思要求進(jìn)行受益分配。保險(xiǎn)金所有權(quán)可是轉(zhuǎn)移。本案中原告認(rèn)為保險(xiǎn)金所有權(quán)的轉(zhuǎn)移的唯一充分必要條件是被保險(xiǎn)人身故，無論受益人是否向保險(xiǎn)公司提出申請(qǐng)，只要發(fā)生保險(xiǎn)事故，保單受益人就立刻享有保險(xiǎn)金所有權(quán)的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。既然保險(xiǎn)金的所有權(quán)并沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移，保險(xiǎn)公司就有義務(wù)也有權(quán)利按照法律規(guī)定和合同約定，根據(jù)被保險(xiǎn)人的要求增加受益人。[本案啟迪]案例2.2.4受益人故意殺害被保險(xiǎn)人喪失收益權(quán)[案情簡(jiǎn)介]1997年9月11日，被保險(xiǎn)人方甲向保險(xiǎn)公司購(gòu)買了20份福祿壽養(yǎng)老保險(xiǎn)，并交納保險(xiǎn)費(fèi)10780元。保險(xiǎn)公司向被保險(xiǎn)人方甲出具了保險(xiǎn)單和《福祿壽增額還本養(yǎng)老保險(xiǎn)條款》各一份。保險(xiǎn)單約定保險(xiǎn)期限自1997年9月12日起至終身；交納保險(xiǎn)的方式為年繳；被保險(xiǎn)人方甲指定的受益人為其妻徐某和其兄長(zhǎng)方乙；保險(xiǎn)單還對(duì)各類保險(xiǎn)責(zé)任的保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值進(jìn)行了約定，其中每份福祿壽養(yǎng)老保險(xiǎn)第一年末起無保險(xiǎn)單現(xiàn)金價(jià)值。事過兩年后被保險(xiǎn)人方甲與受益人徐某發(fā)生夫妻糾紛，徐某趁方甲熟睡之機(jī)釋放煤氣，致使兩人一同死亡。經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)查確認(rèn)，被保險(xiǎn)人方甲系受益人徐某謀害，受益人徐某系自殺身亡。次年1月15日，受益人之一的方乙向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)公司以被保險(xiǎn)人方甲系受益人徐某故意行為致死為由，依照《保險(xiǎn)法》第65條第2款“受益人故意造成被保險(xiǎn)人死亡或者傷殘的，或者故意殺害被保險(xiǎn)人未遂的，喪失收益權(quán)”之規(guī)定，下達(dá)了拒賠通知書。同年2月23日，方乙以自己也是受益人之一，且無故意行為為由向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟，請(qǐng)求法院判定保險(xiǎn)公司支付其20萬元保險(xiǎn)金。受益人方乙對(duì)被保險(xiǎn)人方甲的死亡并無過錯(cuò)，其所享有的收益份額是否會(huì)因?yàn)榱硪皇芤嫒诵炷车倪^錯(cuò)行為而喪失？法庭上存在兩種意見：第一種意見認(rèn)為：方甲在向保險(xiǎn)公司購(gòu)買福祿壽養(yǎng)老保險(xiǎn)，并交納保險(xiǎn)費(fèi)后，雙方之間形成了合法有效的保險(xiǎn)關(guān)系。方甲在投保時(shí)已明確兩位受益人的受益份額采用均分方式。保險(xiǎn)的受益人之一方乙對(duì)投保人方甲的死亡無過錯(cuò)，其享有的收益份額不應(yīng)因另一受益人過錯(cuò)行為而喪失。方乙有權(quán)獲得其受益的份額，即10萬元的保險(xiǎn)金。第二種意見認(rèn)為：根據(jù)我國(guó)《保險(xiǎn)法》第65條第一款規(guī)定，投保人、受益人故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或者疾病的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。投保人已交足兩年以上保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照合同約定向其他享有權(quán)利的受益人退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值?？紤]到若承認(rèn)方乙的受益權(quán)，將可能導(dǎo)致較大的逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)，這不符合保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的初衷。因此，方乙無權(quán)獲得其10萬元的受益份額，但由于投保人方甲已投保兩年有余，因而保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定向方乙退還保單的現(xiàn)金價(jià)值。[案情分析及結(jié)論]《保險(xiǎn)法》第65條法定免責(zé)條款之所以成為人身保險(xiǎn)賴以存在和發(fā)揮作用的前提，成為《保險(xiǎn)法》的基石，主要有以下兩個(gè)原因：其一，保險(xiǎn)的本質(zhì)在于對(duì)危險(xiǎn)造成的損失進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以達(dá)到保障人民生活、維護(hù)社會(huì)安定的目的。因此，現(xiàn)代各國(guó)保險(xiǎn)法都規(guī)定：投保人、受益人故意造成保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。其目的在于防止道德風(fēng)險(xiǎn)，鞏固保險(xiǎn)的基礎(chǔ)，使得保險(xiǎn)能夠持續(xù)發(fā)展。其二，保險(xiǎn)費(fèi)率的計(jì)算是以保險(xiǎn)事故發(fā)生的概率為前提的。保險(xiǎn)費(fèi)率與保險(xiǎn)事故發(fā)生的概率成正比。而保險(xiǎn)事故發(fā)生的概率的確定，又必須建立在排除道德風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上。因此，《保險(xiǎn)法》必須將投保人、受益人的故意行為規(guī)定為保險(xiǎn)人的免責(zé)事由。本案中，如果支持方乙的訴訟請(qǐng)求無疑會(huì)導(dǎo)致較大的道德風(fēng)險(xiǎn)。試想，如果方乙授意徐某殺死方甲，然后由徐某頂罪，雙方分贓，這顯然有違保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的初衷。因而，本案中，方乙不應(yīng)獲得保險(xiǎn)金給付。[本案啟迪]如果此案可以給付方乙保險(xiǎn)金，會(huì)不會(huì)引起兩個(gè)以上的受益人合伙謀害被保險(xiǎn)人，比如方乙在日常生活中有意加深被保險(xiǎn)人與其妻的矛盾，釀成此案的結(jié)果。所以受益人抑制故意殺害被保險(xiǎn)人，所有受益人均喪失受益權(quán)符合立法意圖，應(yīng)當(dāng)?shù)玫椒傻闹С?。案?.2.7未指定受益人時(shí)保險(xiǎn)金如何處理[案情簡(jiǎn)介]某年5月，方某之母以方某為被保險(xiǎn)人投保某終身壽險(xiǎn)（含人身意外傷害致死責(zé)任），方某及其母親均未指定受益人。保險(xiǎn)公司工作人員在保險(xiǎn)單的“受益人”欄填寫“法定”二字。第二年方某與梁女士結(jié)婚，后來生一男孩。第三年8月方某遭意外傷害死亡。保險(xiǎn)公司應(yīng)付10萬元身故保險(xiǎn)金。但方某與梁女士為保險(xiǎn)金發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，對(duì)簿公堂。[案情分析及結(jié)論]原告梁女士認(rèn)為配偶是法定受益人，應(yīng)有保險(xiǎn)金分割權(quán)。被告方母則認(rèn)為自己是投保人，保費(fèi)是自己交的，投保時(shí)方某未婚，因而投保時(shí)的法定受益人是方的父母。本案中投保人、被保險(xiǎn)人均沒有在投保單的“受益人”欄制定受益人。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第61條規(guī)定，人身保險(xiǎn)的受益人由被保險(xiǎn)人或者投保人指定。投保人指定受益人時(shí)須經(jīng)被保險(xiǎn)人同意。受益人只能由被保險(xiǎn)人或投保人制定。保險(xiǎn)公司工作人員在“保險(xiǎn)單”的“受益人”欄填寫“法定”或“法定受益人”都不具有法律效力，只能認(rèn)為被保險(xiǎn)人、投保人沒有指定受益人。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第64條規(guī)定，被保險(xiǎn)人死亡后，遇有下列情形之一的，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，由保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人的繼承人履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)：⑴沒有指定受益人的；⑵受益人先于被保險(xiǎn)人死亡，沒有其他受益人的；⑶受益人依法喪失受益權(quán)或者放棄受益權(quán)，沒有其他受益人的。據(jù)此，和保險(xiǎn)金就只能作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)處理。遺產(chǎn)的繼承就要遵循我國(guó)《繼承法》的規(guī)定，法定繼承分為兩個(gè)順序，第一順序繼承人包括配偶、子女、父母；第二順序繼承人包括兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。因此，此案保險(xiǎn)金應(yīng)由被保險(xiǎn)人的妻、兒、父、母繼承被保險(xiǎn)人的10萬元遺產(chǎn)。[本案啟迪]案例2.2.8是否拒賠應(yīng)以法律為準(zhǔn)[案情簡(jiǎn)介]楊某和林某原系夫妻，1999年二人因感情不和離婚，兒子楊一（現(xiàn)年5歲）由楊某撫養(yǎng)。第二年7月林某在前夫楊某的勸說下為本人投保“祥和”定期保險(xiǎn)，保額20萬元，受益人為其子楊一。第三年10月19日，楊某攜帶兇器到林某住處將其殺害，并縱火焚尸以毀滅罪證，后被捕。在公安機(jī)關(guān)審訊中，楊某承認(rèn)當(dāng)初勸說林某投保時(shí)就已萌生殺害林某并騙賠的念頭。由于楊某喪失監(jiān)護(hù)資格，楊某在獄中已通過公證方式將楊一的法定監(jiān)護(hù)人變更為楊某之母。第三年11月20日，受益人楊一的奶奶（即變更后的法定監(jiān)護(hù)人）向保險(xiǎn)公司提出索賠。保險(xiǎn)公司內(nèi)部存有幾種不同意見：第一種傾向性的意見認(rèn)為，該保險(xiǎn)合同沒有法律效力，保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。這種意見的理由是：根據(jù)《民法通則》第58條和《合同法》第52條，本案中央某與保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同因違反社會(huì)公共利益而無效。既然合同自始無效，當(dāng)然就不存在給付保險(xiǎn)金的問題。另一種則認(rèn)為，該保險(xiǎn)合同有效，但此案仍應(yīng)拒付，理由主要有以下三個(gè)：楊某在勸說林某投保之際，就有殺人騙保的念頭，而且他在公安機(jī)關(guān)審訊中也承認(rèn)殺人動(dòng)機(jī)是為了獲取保險(xiǎn)金，可見，楊某為獲得這筆保險(xiǎn)金蓄謀已久，如果進(jìn)行賠付將增加道德風(fēng)險(xiǎn)。楊某雖然既非投保人，也非受益人，但是由于它是受益人的法定監(jiān)護(hù)人，因此對(duì)保險(xiǎn)合同具有間接利害關(guān)系，是間接受益人，保險(xiǎn)公司要以此類推適用《保險(xiǎn)法》第65條，不需承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。楊某的罪行在當(dāng)?shù)匾鸸珣?，此案若賠付，將不利于伸張正義，有損保險(xiǎn)公司的社會(huì)形象。[案情分析及結(jié)論]上述拒付理由及由此得出的結(jié)論于法無據(jù)，是不正確的，本案應(yīng)予以給付。理由如下：本案中投保人楊某與保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同是有效合同。判斷一份合同是否有效需要考慮三個(gè)因素，即當(dāng)事人、意思表示因素和合法性因素。根據(jù)《民法通則》第55條規(guī)定，民事法律行為的一般生效要件是：⑴行為人具有相應(yīng)的民事行為能力；⑵意思表示真實(shí)；⑶不違反法律或者社會(huì)公共利益。本案中，林某是完全民事行為能力人，具有獨(dú)立簽訂保險(xiǎn)合同的相應(yīng)行為能力。雖然她是在前夫勸說下投保的，但是其訂立保險(xiǎn)合同的意思表示是真實(shí)的，不存在任何欺詐或脅迫的情形。本案中，保險(xiǎn)合同無論是訂立的過程還是合同內(nèi)容都不存在違反法律法規(guī)或社會(huì)公共利益的情形。犯罪嫌疑人楊某的行為固然觸犯了法律，損害了社會(huì)公共利益，但是決不能因此就把兩個(gè)相互獨(dú)立的法律關(guān)系糾纏在一起。楊某既不是保險(xiǎn)合同的當(dāng)事人，也不是關(guān)系人，在保險(xiǎn)法律關(guān)系上不占有地位。他的行為對(duì)保險(xiǎn)合同的效力不應(yīng)有任何影響。本案不存在道德風(fēng)險(xiǎn)。本案中，有騙保意圖并實(shí)施騙保行為的是合同關(guān)系局外人——楊某，而不是投保人林某，因此若保險(xiǎn)人以增加道德風(fēng)險(xiǎn)為由拒絕給付是不合理的。不存在間接受益人的概念，類推適用《保險(xiǎn)法》第65條的做法是錯(cuò)誤的。也許有人會(huì)說，就算不存在“間接受益人”的概念，可仍然存在楊某間接受益的事實(shí)。因?yàn)闂钅呈鞘芤嫒说姆ǘūO(jiān)護(hù)人，如果其不是東窗事發(fā)，就能如愿以償?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)20萬元保險(xiǎn)金，受益人不過是個(gè)5歲孩童，不可能親自使用這筆巨款，其結(jié)果仍將是楊某得到該筆保險(xiǎn)金。而既然楊某對(duì)保險(xiǎn)金具有間接受益的關(guān)系，則按照《保險(xiǎn)法》第65條，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒付。這種觀點(diǎn)聽起來似乎有些道理，可稍加分析就能發(fā)現(xiàn)其中的兩個(gè)明顯錯(cuò)誤。首先是持有這種觀點(diǎn)的人顯然對(duì)“受益人”的法律意義缺乏正確的認(rèn)識(shí)。受益人是按照投保人或被保險(xiǎn)人的指定享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人，其對(duì)保險(xiǎn)金具有所有權(quán)，可以獨(dú)立占有、使用、收益和處分?？梢?，受益權(quán)的產(chǎn)生方式是投保人或被保險(xiǎn)人的指定，受益權(quán)來源于被保險(xiǎn)人的權(quán)利讓渡，其性質(zhì)是一種對(duì)保險(xiǎn)金的所有權(quán)。本案中楊某未被指定為受益人，揚(yáng)某即便拿到保險(xiǎn)金，也只能依照監(jiān)護(hù)職責(zé)為受益人代管，而不能占為己有。因此，不存在受益的關(guān)系。其次是持有這種觀點(diǎn)的人對(duì)監(jiān)護(hù)權(quán)的性質(zhì)缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。民法上，監(jiān)護(hù)權(quán)是對(duì)行為能力欠缺的未成年人或精神病人的合法權(quán)益實(shí)施管理和保護(hù)的法律資格，其本質(zhì)是民事代理權(quán)的一種。代理最主要的特征是代理人必須以被代理人的名義實(shí)施法律行為，且代理的效果直接歸屬與被代理人。本案中，楊某的犯罪行為已使其失去法定監(jiān)護(hù)的資格，無權(quán)代受益人領(lǐng)取保險(xiǎn)金；退一步講，即時(shí)楊某仍具有監(jiān)護(hù)權(quán)而拿到保險(xiǎn)金，也只能按照監(jiān)護(hù)職責(zé)為了受益人的利益代為管理和使用保險(xiǎn)金，無權(quán)據(jù)為己有，也無權(quán)隨意支配。當(dāng)然，實(shí)踐中監(jiān)護(hù)人侵犯被監(jiān)護(hù)人合法權(quán)益的例子確實(shí)不少，例如，監(jiān)護(hù)人代領(lǐng)保險(xiǎn)金后，并非將這筆錢用于改善被監(jiān)護(hù)人的生活、學(xué)習(xí)狀況，而是自己揮霍一空。這樣的例子比比皆是。這里面原因有很多，主要的一個(gè)原因是對(duì)監(jiān)護(hù)人代管被監(jiān)護(hù)人財(cái)產(chǎn)的行為缺少完善的監(jiān)督機(jī)制。然而，對(duì)信守承諾、依約履行保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)公司來講，決不能以現(xiàn)實(shí)中存在這種現(xiàn)象作為拒賠的理由。賠還是不賠應(yīng)該完全基于合同約定，而不能附加其他額外條件。對(duì)本案進(jìn)行給付是保險(xiǎn)公司種合同守信用的表現(xiàn)，不僅無損于公司的社會(huì)形象，相反，保險(xiǎn)公司還會(huì)因其客觀公正的理賠政策贏得人心。有人認(rèn)為一旦賠付，就會(huì)使犯罪嫌疑人楊某的陰謀得逞，是對(duì)其罪行的縱容，因而不利于弘揚(yáng)正義。這種認(rèn)識(shí)究其實(shí)質(zhì)，是把楊某的犯罪行為與保險(xiǎn)合同者兩個(gè)根本不相干的事物就纏到一起，以所謂維護(hù)正義的幌子破壞合同的嚴(yán)肅性，使保險(xiǎn)公司的理賠政策具有隨意性。持有這種觀點(diǎn)的人可能只想到了楊某的可惡，卻忽略了年幼的收益人楊一的利益。楊一是無辜的，他已失去了母親，也不可能得到父親的關(guān)愛，他今后的生活所能依靠的可能就是他年邁的祖母，而這筆保險(xiǎn)金很可能成為他的主要生活來源。難道僅因?yàn)樗赣H的罪過就使他本應(yīng)得到的保險(xiǎn)金化為泡影？此案最終結(jié)論是，保險(xiǎn)公司向受益人楊一的法定監(jiān)護(hù)人其奶奶支付了20萬元的死亡保險(xiǎn)金。[本案啟迪]保險(xiǎn)理賠是關(guān)系到被保險(xiǎn)人、受益人的權(quán)益能否得到保護(hù)的重要工作，理賠人員在進(jìn)行工作時(shí)，應(yīng)依據(jù)法律，合理賠付或拒賠，而不能感情用事。近因原則案例3.2.1意外碰傷拒付案[案情簡(jiǎn)介]2000年6月16日，某單位為職工錢某投保人身意外傷害綜合保險(xiǎn)。2000年12月10日晚，錢某在工作中左足意外碰傷，進(jìn)而左下肢大面積腫脹。2001年6月17日，錢某住院治療，醫(yī)院診斷為“糖尿2型，左足外傷及急性壞疽”，當(dāng)日實(shí)行左大腿中下1/3截肢術(shù)，同月31日出院。事后，錢某請(qǐng)求保險(xiǎn)公司給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金和意外傷殘保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司受理后，要求被保險(xiǎn)人進(jìn)行法醫(yī)學(xué)傷殘鑒定，鑒定結(jié)論為：“被保險(xiǎn)人錢某截肢的原因系因糖尿病發(fā)周圍血管病變引起的足部壞疽?！币虼?，保險(xiǎn)公司以“造成錢某左下肢壞疽并截肢1/3的根本原因是糖尿病，而不是意外傷害事故造成”為由，拒絕給付保險(xiǎn)金。錢某不服，遂提起訴訟。[案情分析及結(jié)論]本案是一起典型的有多個(gè)原因?qū)е卤ｋU(xiǎn)事故發(fā)生的理賠訴訟案件，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于導(dǎo)致保險(xiǎn)事故的直接原因是疾病還是意外傷害所致，這就涉及保險(xiǎn)理賠中近因原則的使用問題。因?yàn)槿魏螕p害都是由一定的危險(xiǎn)事故造成的，但保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償責(zé)任的損害，必須是保險(xiǎn)人承保范圍內(nèi)的危險(xiǎn)事故所引起，而且要求危險(xiǎn)事故與損害之間有因果關(guān)系，即要符合近因原則。近因原則是判斷危險(xiǎn)事故與保險(xiǎn)標(biāo)的損害之間的因果關(guān)系，從而確定保險(xiǎn)賠償責(zé)任或給付責(zé)任的一項(xiàng)基本原則。近因是指在風(fēng)險(xiǎn)和損害之間，導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生的最直接、最有效、起決定作用的原因，而不是指時(shí)間上或空間上最近的原因。近因是一種原因，近因原則是一種準(zhǔn)則。根據(jù)近因的標(biāo)準(zhǔn)判定數(shù)個(gè)原因中哪個(gè)是近因哪個(gè)是遠(yuǎn)因的準(zhǔn)則，就是近因原則。近因原則的基本含義是：在風(fēng)險(xiǎn)與保險(xiǎn)標(biāo)的損害關(guān)系中，如果近因?qū)儆诔斜ＮｋU(xiǎn)，保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任；如果近因?qū)儆诔馕ｋU(xiǎn)或未保危險(xiǎn)，則保險(xiǎn)人不負(fù)賠償責(zé)任。本案被保險(xiǎn)人的糖尿病是導(dǎo)致原告截肢的主要原因，意外碰傷僅是其間接的、偶然的原因或遠(yuǎn)因。因此，按照近因原則，保險(xiǎn)人對(duì)本案不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。[本案啟迪]在適用近因原則時(shí)必須主要到我國(guó)屬于成文法體系國(guó)家，所有的判決都是依據(jù)具體的法律條文作出的，但近因原則并沒有法律文件的明確規(guī)定，而是保險(xiǎn)業(yè)界的一種慣例或?qū)W理解釋，不能作為司法審判的直接依據(jù)。所以，在訴訟中，保險(xiǎn)公司應(yīng)避免將自己的拒付理由直接描述為依據(jù)近因原則，而是應(yīng)該將此理由闡述為保險(xiǎn)事故的主要原因和直接原因，再依據(jù)合同條款和有關(guān)法律進(jìn)行闡述。近因原則只能作為一個(gè)參考和方法向法院提出，否則法院會(huì)以缺乏法律依據(jù)而對(duì)保險(xiǎn)公司的拒付理由不予認(rèn)定。案例3.2.2保險(xiǎn)理賠要正確理解近因原則[案情簡(jiǎn)介]王某于2001年10月向某保險(xiǎn)公司投保了一份生死兩全保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為本人，受益人為其妻李某。2003年1月，王某被醫(yī)院診斷為突發(fā)性精神分裂癥。治療期間，王某病情進(jìn)一步惡化，終日意識(shí)模糊，狂躁不止，最終自殺身亡。事發(fā)之后，妻子李某以保險(xiǎn)合同中列明“被保險(xiǎn)人因疾病而身故，保險(xiǎn)人給付死亡保險(xiǎn)金”為由向保險(xiǎn)公司提出給付死亡保險(xiǎn)金的索賠要求，而保險(xiǎn)公司依據(jù)《保險(xiǎn)法》第66條的規(guī)定，以死者系自殺身亡，且自殺行為發(fā)生在訂立合同之后的兩年之內(nèi)為由，拒絕了李某的索賠要求，只同意退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值。[案情分析及結(jié)論]如果僅僅從《保險(xiǎn)法》第66條規(guī)定字面上理解，似乎對(duì)于所有被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同成立之日起兩年內(nèi)的自殺身亡行為，保險(xiǎn)人均可引用此條拒賠。然而，本案應(yīng)從立法目的上來理解和適用此條規(guī)定。首先，王某死亡的近因應(yīng)為突發(fā)性精神分裂癥，而非自殺行為。本案王某的死亡與兩個(gè)原因有關(guān)，突發(fā)性精神分裂癥和自殺行為。據(jù)王某的鄰居和同事反映，王某生前性格開朗，樂觀豁達(dá)，家庭和睦，從未流露過悲觀情緒。王某的醫(yī)生介紹，王某所患的這種精神分裂癥比較特殊，患者極易產(chǎn)生臆想，導(dǎo)致自殘行為。由此可以判斷，突發(fā)性精神分裂癥才是持續(xù)起決定作用的、有效的原因，即近因。因此，本案中保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付死亡保險(xiǎn)金的義務(wù)。其次，從《保險(xiǎn)法》第66條的立法初衷來看，該條款主要是為了預(yù)防人身保險(xiǎn)中有可能出現(xiàn)的道德風(fēng)險(xiǎn)，防止一些保險(xiǎn)詐騙分子為騙取保險(xiǎn)金而故意實(shí)施自殺行為。但王某生前從未有輕生之念，皆因患病后意思模糊不能自控而自殺，本意上并非利用保險(xiǎn)騙取保險(xiǎn)金，應(yīng)當(dāng)不屬于道德風(fēng)險(xiǎn)之列。[本案啟迪]對(duì)于保險(xiǎn)事故的原因不能憑表面理解，應(yīng)當(dāng)依據(jù)近因原則深究其因果關(guān)系；對(duì)于法律規(guī)定不可機(jī)械套用，輕率地得出結(jié)論，應(yīng)當(dāng)盡量探求其立法本意。案例3.2.3[案情簡(jiǎn)介]被保險(xiǎn)人文某，男，30歲，某年11月12日由珠海乘飛機(jī)至上海，文某在此之前，購(gòu)買了人身意外傷害保險(xiǎn)，保額為20萬元。在飛機(jī)下降時(shí)，文某忽覺右耳疼痛，轟鳴不止，后經(jīng)治療，最后診斷為右耳突發(fā)性耳聾，聽力喪失小于70分貝。據(jù)此，文某向保險(xiǎn)公司提出要求全額給付意外傷害保險(xiǎn)金20萬。保險(xiǎn)公司認(rèn)為溫某突發(fā)性耳聾并不屬于意外傷害責(zé)任范圍，造成其耳聾的真正原因應(yīng)該來自被保險(xiǎn)人自身的內(nèi)在因素，故而保險(xiǎn)公司拒絕承擔(dān)賠償責(zé)任。[案情分析及結(jié)論]根據(jù)條款釋義“意外傷害”是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。據(jù)了解文某所乘坐的班機(jī)并未發(fā)生任何異常飛行情況，也無意外事故的發(fā)生，因而不存在意外事故引起的傷害。根據(jù)近因原則分析，飛機(jī)下降加壓僅是誘因，造成文某突發(fā)性耳聾是由其本身所患的耳疾因素所引起的，因而不屬條款規(guī)定的“意外傷害”。由此可以認(rèn)定，文某耳聾不屬人身意外傷害保險(xiǎn)條款責(zé)任范圍，即被保險(xiǎn)人文某乘飛機(jī)造成突發(fā)性耳聾，屬非突發(fā)性、非外來的因素造成耳鳴耳聾，不屬意外傷害責(zé)任范圍，保險(xiǎn)公司應(yīng)予以拒付保險(xiǎn)金。[本案啟迪]案例3.2.4被保險(xiǎn)人猝死不屬意外傷害[案情簡(jiǎn)介]投保人王某于某年9月5日為自己向人壽保險(xiǎn)公司投保了“88鴻利保險(xiǎn)”，保險(xiǎn)金額為10萬元。王某平時(shí)身體健壯，但在投保次年的5月19日，因工作和其他瑣事忙碌了一天后，晚上6時(shí)30分左右又幫助鄰居的母親辦喪事，精神體質(zhì)處于疲勞狀態(tài)，中間坐凳欲休息時(shí)，連人帶凳后仰摔倒，昏迷不省人事，急送醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。醫(yī)院醫(yī)生在搶救病歷上注明“猝死”（酒精中毒）。保險(xiǎn)公司接到報(bào)案后及時(shí)進(jìn)行了事故調(diào)查，為了進(jìn)一步確定死因，特聘請(qǐng)了法醫(yī)鑒定中心對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行死因法醫(yī)鑒定。法醫(yī)鑒定中心出具的死因鑒定報(bào)告確認(rèn)“王某系非病理性意外猝死”，否定了“酒精中毒導(dǎo)致死亡的可能性”。保險(xiǎn)公司根據(jù)事故調(diào)查情況、法醫(yī)鑒定報(bào)告以及保險(xiǎn)合同條款的規(guī)定進(jìn)行了討論，主要存在三種不同處理意見。第一種意見認(rèn)為，根據(jù)法醫(yī)死因鑒定報(bào)告，王某死于非病理性意外猝死，理應(yīng)符合“88鴻利保險(xiǎn)”條款第6條第2款規(guī)定：“在保險(xiǎn)有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人因意外傷害事故所導(dǎo)致的身故，保險(xiǎn)公司按保單所載明的保險(xiǎn)金額給付死亡保險(xiǎn)金”，因此保險(xiǎn)公司沒有充足理由拒賠。應(yīng)賠付王某的受益人10萬元身故保險(xiǎn)金。第二種意見認(rèn)為，王某的死因雖然被法醫(yī)確認(rèn)為“非病理性意外猝死”，屬于意外性的事件，但是它不符合條款中“意外傷害”的釋義，因而不是因“意外傷害”所致的身故。由于王某的死因是“非病理性”的，因而也不是因疾病導(dǎo)致的死亡，應(yīng)屬于自然死亡。而“88鴻利保險(xiǎn)”條款中免除責(zé)任部分第7項(xiàng)僅規(guī)定了：“被保險(xiǎn)人在投保本保險(xiǎn)保單生效或復(fù)效兩年內(nèi)因疾病導(dǎo)致的身故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任”，并沒有說明猝死是免除責(zé)任，因此說保險(xiǎn)合同條款對(duì)保單生效后兩年內(nèi)死亡責(zé)任表述不清，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第31條規(guī)定，對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款，保險(xiǎn)人與頭阿伯人、被保險(xiǎn)人或者受益人有爭(zhēng)議時(shí)，人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)做有利于被保險(xiǎn)人或者受益人的解釋。故保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付王某10萬元死亡保險(xiǎn)金。第三種意見認(rèn)為，“88鴻利保險(xiǎn)”條款已經(jīng)十分明確規(guī)定了保單生效后兩年內(nèi)，被保險(xiǎn)人只有因“意外傷害”事故導(dǎo)致的身故，保險(xiǎn)公司才能承擔(dān)死亡保險(xiǎn)金給付責(zé)任，而本案中于某的“意外猝死”并不符合條款中“意外傷害”的釋義，故王某死亡不在保險(xiǎn)合同確定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付死亡保險(xiǎn)金的責(zé)任，給予王某拒付保險(xiǎn)金的處理。[案情分析及結(jié)論]以上三種不同賠付處理意見爭(zhēng)論的主要焦點(diǎn)是王某的死旺原因“猝死”是意外還是疾病，如果是意外傷害，那么保險(xiǎn)公司根據(jù)條款應(yīng)該給付，如果是疾病，那么保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。而通過分析法醫(yī)鑒定報(bào)告和保險(xiǎn)公司現(xiàn)場(chǎng)查勘報(bào)告，發(fā)現(xiàn)法醫(yī)鑒定報(bào)告中對(duì)死者傷害描述非常明確：“從王某死亡后對(duì)其尸體全面檢查情況看，全身無明顯外傷情況?！边@就說明王某的身故原因不是連人帶凳仰面摔倒所致，也就是說死亡是由“內(nèi)因”所致，而非“外來因素所致”。近期國(guó)家司法鑒定中心對(duì)“猝死”做了說明：“猝死是身體內(nèi)因素導(dǎo)致器官快速衰竭而導(dǎo)致死亡?！边@就說明了猝死也是屬于疾病的范疇。故保險(xiǎn)公司不能承擔(dān)其死亡保險(xiǎn)金的給付責(zé)任，只能做退還保險(xiǎn)費(fèi)的處理。[本案啟迪]案例3.2.5“意外”死亡不屬保險(xiǎn)責(zé)任[案情簡(jiǎn)介]某年2月20日，谷城復(fù)印部個(gè)體戶廖某向保險(xiǎn)公司投保“家庭成員平安保險(xiǎn)”定額保單10份，繳保險(xiǎn)費(fèi)300元，保險(xiǎn)金額8萬元（其中意外傷害保額3萬元，四連帶被保險(xiǎn)人3萬元，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)保額1萬元，四連帶被保險(xiǎn)人1萬元）。被保險(xiǎn)人黃某（68歲），連帶被保險(xiǎn)人為黃倩（化名，系黃某之女）、廖某（系黃某之女婿）、廖蟬（系黃某之外孫女）、廖飛（系黃某之外孫）。黃某于當(dāng)年4月15日死亡，其女婿于4月26日到保險(xiǎn)公司報(bào)案，稱其岳父因喂豬時(shí)跌倒，致顱內(nèi)出血，經(jīng)衛(wèi)生院醫(yī)生搶救三天無效死亡，并按要求提供了醫(yī)院和公安機(jī)關(guān)出具的死亡證明，要求索賠4萬元。接到報(bào)案后，保險(xiǎn)公司立即派人到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院調(diào)查，院方說黃未住院，無病歷。于是，保險(xiǎn)公司將案子移交縣法院司技科調(diào)查，法醫(yī)先后調(diào)查了黃某的兒子、出診主治醫(yī)生、打針護(hù)士、醫(yī)院院長(zhǎng)，筆錄中都講既無外傷，更無出血的現(xiàn)象。當(dāng)時(shí)取到三張?jiān)继幏接盟幎际窍姿帲緹o“苷露純”等腦內(nèi)降壓藥。所以最后司法鑒定結(jié)論是：“醫(yī)院和派出所出具的跌傷、腦溢血、意外死亡證據(jù)不足?！北ｋU(xiǎn)公司以此案不屬意外死亡為據(jù)，不予給付。廖某向法院提起訴訟。法院認(rèn)為：廖某向縣保險(xiǎn)公司簽訂的“駕艇成員平安保險(xiǎn)”合同有效，被保險(xiǎn)人出現(xiàn)保險(xiǎn)事故，投保人已及時(shí)通知了保險(xiǎn)人。法庭調(diào)查時(shí)，出診醫(yī)生和被保險(xiǎn)人之子一致供認(rèn)被保險(xiǎn)人黃某在4月12日喂豬時(shí)被門檻絆倒，其子把黃某抱進(jìn)屋，經(jīng)醫(yī)生檢查，黃某口內(nèi)、鼻孔內(nèi)有血跡，腿上有傷，瞳孔不對(duì)稱，神志不清，診斷為“腦溢血”，三天后經(jīng)搶救無效死亡，法庭確認(rèn)以上事實(shí)，支持原告訴訟請(qǐng)求。因此判決保險(xiǎn)公司賠付給廖某保險(xiǎn)金3萬元，承擔(dān)訴訟費(fèi)1600元。保險(xiǎn)公司對(duì)法院的判決不服，以該判決書所依據(jù)的事實(shí)不充分為由，向中級(jí)人民法院提起上訴，請(qǐng)求中院依法改判。二審法院在進(jìn)行重新復(fù)議的基礎(chǔ)上，依據(jù)事實(shí)和法律，做出終審判決：黃某屬因病死亡，不屬意外死亡，應(yīng)拒付被保險(xiǎn)人廖某保險(xiǎn)金。[案情分析及結(jié)論]判斷人身意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任的條件之一是非故意的原因。根據(jù)司法鑒定，黃某無外傷，無流血，不存在意外。判斷人身意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任的條件之二是外來的原因。本案黃某死亡看似與喂豬跌倒有關(guān)，實(shí)際上根據(jù)司法部門所作的“醫(yī)院和派出所出具的跌傷、腦溢血、意外死亡證據(jù)不足”這一鑒定結(jié)果，證明了二者沒有必然的因果關(guān)系，屬自身內(nèi)部因素的作用，故不符合人身意外傷害責(zé)任的條件。判斷人身意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任的條件之三是突然的原因。黃某死亡“突然”是由其自身內(nèi)部的疾病所致，不是外來的突然傷害造成的，因此不構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任中的意外傷害條件。[本案啟迪]案例3.2.6意外摔傷疾病死亡拒付案[案情簡(jiǎn)介]1998年，被保險(xiǎn)人成某所在單位為其投保了一年期團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額5000元。1998年12月3日，成某下樓時(shí)不慎摔倒，致使后手上臂肌肉破裂。后由于傷口感染，導(dǎo)致后肩關(guān)節(jié)結(jié)核擴(kuò)散致顱內(nèi)及腎，送醫(yī)院治療兩個(gè)月無效死亡。事后保險(xiǎn)人經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被保險(xiǎn)人成某有結(jié)核病史，且動(dòng)過手術(shù)，體內(nèi)存留有結(jié)核桿菌。對(duì)于此案，存在兩個(gè)不同觀點(diǎn)：第一種觀點(diǎn)是：被保險(xiǎn)人是因意外摔傷，傷口感染后，才導(dǎo)致病情擴(kuò)散，直至死亡的。其死亡后果與摔傷有因果關(guān)系，是意外死亡，保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。第二種觀點(diǎn)是：被保險(xiǎn)人死亡后果與意外摔傷并無直接必然的因果聯(lián)系，是病死，是其體內(nèi)存留的結(jié)核桿菌感染傷口，擴(kuò)散至顱及腎而死亡的。疾病死亡不屬于“意外保險(xiǎn)”的保險(xiǎn)范圍，所以保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)公司以第二種理由拒絕賠付。[案情分析及結(jié)論]本案中爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是導(dǎo)致被保險(xiǎn)人成某死亡的近因是意外摔傷還是疾病，保險(xiǎn)公司認(rèn)為導(dǎo)致死亡的原因是疾病，疾病死亡不屬于“意外保險(xiǎn)”的保險(xiǎn)范圍，所以保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。然而，沒有摔傷，又如何產(chǎn)生傷口感染的后果。結(jié)核桿菌不是新介入的獨(dú)立原因，它的出現(xiàn)并沒有使摔傷這一起因停止發(fā)揮作用，割斷傷口與死亡之間有直接聯(lián)系。被保險(xiǎn)人是在兩個(gè)原因共同、持續(xù)作用下死亡的，單純體內(nèi)存留結(jié)核桿菌或摔傷都不會(huì)導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡。兩種原因同為造成損失的不可分的近因。如果損失是多個(gè)近因共同作用的結(jié)果，在這兩個(gè)或多個(gè)近因中，如果至少有一個(gè)明確除外的，保險(xiǎn)人免除賠償責(zé)任。本案中，被保險(xiǎn)人的死亡是由意外摔傷和疾病兩個(gè)近因相互作用的結(jié)果，由于疾病是除外責(zé)任，而除外條款屬于保單的特別約定，效力上優(yōu)于普通條款，所以保險(xiǎn)公司可以根據(jù)在多個(gè)近因下有一個(gè)明確除外則免除賠償責(zé)任的原則拒絕賠付。[本案啟迪]案例3.2.10同一車禍不同賠付[案情簡(jiǎn)介]某單位由于工作地點(diǎn)比較偏僻，便為離家較遠(yuǎn)的員工配備了通勤巴士。2003年5月12日上班途中，在城郊的省道上發(fā)生了車禍，載著所有乘客的面包車與迎面而來的大貨車相撞，坐在前面的員工王某和員工成某受了重傷。由于員工王某所坐的駕駛副座就是與大貨車沖撞的直接碰撞部位，當(dāng)場(chǎng)便死亡了。而員工成某坐在他后面，撞斷了胳膊，失血很多，送往醫(yī)院搶救，急救中因心肌梗塞，于第二天死亡。由于員工王某和員工成某的單位為他們購(gòu)買了人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額10萬元，意外發(fā)生后，該單位立即向保險(xiǎn)公司報(bào)案，并提出理賠申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司經(jīng)過調(diào)查了解到：?jiǎn)T工王某死亡時(shí)27歲，身體一向非常健康；而員工成某52歲，患有心臟病多年。據(jù)此，保險(xiǎn)公司結(jié)合近因原則做出了如下理賠決定：確定車禍屬于意外事故，并認(rèn)定員工王某死亡的近因是車禍，屬于意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任約定的范圍，保險(xiǎn)公司履行賠付保險(xiǎn)金的義務(wù)，賠付10萬元意外傷害身故保險(xiǎn)金給其受益人。而員工成某在車禍中撞斷胳膊屬于意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任的范圍，按照意外傷殘保險(xiǎn)責(zé)任，賠付意外傷殘保險(xiǎn)金5萬元，但是，核定員工成某最終死亡是由于心肌梗塞，心肌梗塞是員工成某死亡的近因，不屬于意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)意外身故保險(xiǎn)金。員工成某的受益人對(duì)賠償結(jié)果非常不理解，他們認(rèn)為同一場(chǎng)車禍下死亡的兩個(gè)人應(yīng)該得到一樣的賠付，如果沒有車禍就沒有可能誘發(fā)心肌梗塞，所以車禍?zhǔn)菍?dǎo)致成某死亡的原因，保險(xiǎn)公司為成某支付的賠償金應(yīng)該要和支付給王某的相同。[案情分析及結(jié)論]多因間斷，新介入原因?yàn)榻?，心肌梗塞為近因。[本案啟迪]案例3.2.11同樣自殺不同賠付[案情簡(jiǎn)介]案例一：2001年10月，司機(jī)姚某駕駛汽車時(shí)使用手機(jī)，由于注意力不集中發(fā)生車禍，撞傷了兩個(gè)行人。其中一個(gè)行人傷勢(shì)嚴(yán)重，有生命危險(xiǎn)。交通管理部門經(jīng)過事故現(xiàn)場(chǎng)勘查，認(rèn)定姚某應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。姚某得知后，精神恍惚，到后來甚至錯(cuò)亂不能自控。還沒等事故善后處理完畢，就趁家人不備跳河自殺身亡。事后，姚某家人以姚某跳河前的種種行為表現(xiàn)為依據(jù)，向保險(xiǎn)公司提交了他生前曾去醫(yī)院看病治療以及醫(yī)生在診斷書上所下結(jié)論的證明和其他必要單證，要求保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金。案例二：小章是一個(gè)活潑可愛的女孩子，18歲那年，父親給他投保了一份終身壽險(xiǎn)。第二年，小章的男朋友忽然移情別戀，給了小章極大的打擊。正在小章情緒低落的時(shí)候，她在學(xué)校的考試中也沒能及格。于是，小章的情緒越發(fā)低落。在自己不能排解的情況下，小章選擇了服毒自殺。她的這種選擇給父母帶來了沉重的打擊。[案情分析及結(jié)論]構(gòu)成故意自殺需要具備兩個(gè)條件，主觀上，行為人必須有結(jié)束自己生命的意愿；客觀上，行為人必須實(shí)施了足以使自己死亡的行為。在案例一中，姚某雖然在客觀上實(shí)施了足以使自己死亡的行為，但他是在神智錯(cuò)亂、不能自控的情況下實(shí)施的這種行為，因此，不能認(rèn)定他有結(jié)束自己生命的愿望，因此，保險(xiǎn)公司給予了賠付。而在案例二中，小章不僅在行為上實(shí)施了足以使自己死亡的行為，而且她當(dāng)時(shí)神志正常，有強(qiáng)烈的求死愿望，因此，保險(xiǎn)公司未給予賠償。但保險(xiǎn)公司退還了小章父母保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值。[本案啟迪]對(duì)于“自殺”，盡管《保險(xiǎn)法》第65條第2款作了規(guī)定，但并不是強(qiáng)制性規(guī)范，而是選擇性規(guī)范。保險(xiǎn)公司有權(quán)在制定條款是約定合同滿兩年后自殺，保險(xiǎn)公司是給付還是拒付，而不是必須給付。案例3.2.13藥物過敏致死是否給付意外傷害保險(xiǎn)金[案情簡(jiǎn)介]被保險(xiǎn)人林某投保了人身意外傷害保險(xiǎn)，同時(shí)附加了意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。2005年3月，林某因支氣管發(fā)炎，去醫(yī)院求治。醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程操作，先為林某進(jìn)行青霉素皮試，結(jié)果呈陰性。然后按醫(yī)生規(guī)定的藥物劑量為其注射青霉素。治療兩天后，林某發(fā)生過敏反應(yīng)，雖經(jīng)醫(yī)院全力搶救，但醫(yī)治無效死亡。醫(yī)院出具的死亡證明是：遲發(fā)性青霉素過敏。被保險(xiǎn)人人的受益人持醫(yī)院證明及保險(xiǎn)合同向被保險(xiǎn)人提出索賠申請(qǐng)。[案情分析及結(jié)論]首先，就“意外傷害”的定義而言，對(duì)于被保險(xiǎn)人來說，醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程為其注射的青霉素藥物，可以認(rèn)定為“外來的”物質(zhì)，即具有“外來的”因素；因皮試反應(yīng)正常，被保險(xiǎn)人與接受治療兩天后突發(fā)過敏反應(yīng)，不僅被保險(xiǎn)人自