肺癌多學科團隊診療中國專家共識(完整版)

肺癌多學科團隊診療中國專家共識(完整版)

肺癌治療需要綜合考慮多種因素，包括臨床分期、個體差異、病理結果、腫瘤異質性和疾病發(fā)展趨勢等。多學科團隊診療模式能夠綜合各科室的意見，制定個性化、精準化、多學科、綜合治療方案，平衡治療獲益和風險，提高肺癌患者的生存預期和生活質量。在肺癌患者的全病程管理中，MDT診療模式也被美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(NCCN)指南明確推薦。以MDT診療模式為中心，結合最佳的循證證據(jù)和個體數(shù)據(jù)，能為肺癌患者提供最優(yōu)的治療方案，從而提高治療獲益、降低并發(fā)癥和疾病進展風險。肺癌MDT診療模式不僅適用于非小細胞肺癌(NSCLC)患者，也適用于小細胞肺癌(SCLC)患者，并貫穿于肺癌全病程管理流程中。對于肺癌疑難病例、Ⅲ期肺癌和寡轉移肺癌等復雜病例，在制定初始治療方案前，發(fā)起MDT評估并制定診療方案至關重要。多學科團隊診療模式的臨床獲益已在國外得到證實。在中國，肺癌患者的預后和生活質量也得到了明顯改善。因此，對于肺癌患者來說，實施多學科團隊診療模式已成為勢在必行的治療方式。傳統(tǒng)診療模式中，患者轉診需要等待時間，而且每到一個新的科室，醫(yī)師需要重新熟悉患者情況并修訂治療方案。相比之下，MDT模式集合多學科專家優(yōu)勢，可減少時間和人力成本，提供最優(yōu)化的治療方案并抓住最佳治療時機。腫瘤患者MDT診療模式已經(jīng)發(fā)展了30年，歐美發(fā)達國家的其他癌種MDT診療模式運行結果顯示，MDT能顯著改善腫瘤患者的預后，提高患者3年生存率。MDT診療可顯著縮短治療等待時間，減少住院費用，增加高質量臨床試驗的患者入組機會和入組效率，提高醫(yī)院病床的周轉率和患者治療依從性和滿意度。英國通過立法確保每一位惡性腫瘤患者獲得MDT綜合診療的機會。肺癌的MDT診療模式有利于促進臨床跨學科交流和融合，整合發(fā)展臨床研究與基礎研究，強化跨學科團隊合作與核心人才的培養(yǎng)，促進醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。MDT方案確立和后期實施，可提高工作人員積極性和心理健康，提高對疑難問題的決策效率。在我國，腫瘤MDT診療實踐已經(jīng)發(fā)展了20年，但至今尚未形成MDT診療共識、MDT收費模式以及醫(yī)師參與MDT治療模式的激勵機制。針對我國省、市級腫瘤?？漆t(yī)院和省、市級綜合醫(yī)院的一項調研顯示，僅有35%～54%的醫(yī)院建立了MDT，其中省級腫瘤?？漆t(yī)院MDT的開展率較高，地市級腫瘤?？漆t(yī)院不到13%，三級綜合性醫(yī)院的開展率在15%～26%，二級綜合性醫(yī)院多數(shù)未建立MDT。2019年通過對全國已開展肺癌MDT診療模式的18家醫(yī)院中共計27位專家進行了現(xiàn)場討論、投票和調研，結果顯示，目前中國肺癌MDT在指南遵循度、民主決策、落地執(zhí)行和反饋、會議記錄、患者隨訪等方面還有很大的提升空間。MDT成員也強烈呼吁建立更有效的激勵機制，體現(xiàn)MDT成員價值。同時，期望通過MDT多學科合作，提高患者入組臨床研究的機會以及提升研究質量。為了推進中國肺癌MDT診療模式的發(fā)展，需要制定明確的共識和內(nèi)容，包括建立MDT診療共識、MDT收費模式以及醫(yī)師參與MDT治療模式的激勵機制。同時，還需要提高MDT在指南遵循度、民主決策、落地執(zhí)行和反饋、會議記錄、患者隨訪等方面的質量，建立更有效的激勵機制，提高MDT成員的價值和積極性。通過MDT多學科合作，提高患者入組臨床研究的機會以及提升研究質量。為了確保肺癌MDT診療模式的規(guī)范化和可持續(xù)性運行，本文旨在建立、健全和完善中國肺癌MDT標準。通過建立多學科團隊合作機制，為肺癌患者提供最優(yōu)化的MDT診療方案，提高肺癌患者的生存預后及QoL。本文是中國首次針對肺癌患者MDT診療標準建立的共識文件。為構建以患者為中心的肺癌MDT診療模式，本文包括了MDT責任義務、組織架構、工作形式、標準流程、評估方法與激勵機制等管理體系。通過對MDT準備階段、實施階段和后期評估3個階段進行管理，提升肺癌MDT方案制定的科學性和實用性，強化MDT方案實施階段的可行性和有效性，完善后期評估階段的可靠性和完整性，逐步建立完善中國肺癌MDT診療模式的運營閉環(huán)。在肺癌MDT準備階段，主要工作包括組建MDT團隊、配置必要的基礎設施、確立MDT患者的納入標準、建立MDT準備階段的標準化流程、明確MDT的實施類型以及規(guī)定MDT的職責要求，共6個方面。肺癌MDT團隊的成員包括MDT首席專家、MDT主席、MDT成員及MDT協(xié)調員。MDT首席專家由同行認可的肺癌相關臨床科室(如肺內(nèi)科或肺外科)權威專家擔任，具有一定行政組織及協(xié)調能力。MDT主席一般由主任醫(yī)師擔任，擁有肺癌領域豐富的診療經(jīng)驗，具備組織能力、協(xié)調溝通能力、爭議處理能力，具備對MDT組織的把控能力。MDT成員包括來自不同學科領域的專家，MDT協(xié)調員則是負責協(xié)調MDT會議的人員。為確保MDT的有效運行，MDT首席專家和MDT主席有明確的職責要求。以上是肺癌MDT準備階段的一些內(nèi)容，下一步將進入實施階段。MDT成員應該認識到不斷研究的必要性，并通過會議或網(wǎng)絡分享自己的研究和實踐經(jīng)驗，以共同研究和進步。此外，還應根據(jù)需要獲得培訓機會，以增強個人的專業(yè)技能和在MDT中的協(xié)作能力。這包括領導技能、主持和溝通技巧、時間管理能力、自信和決斷力以及視頻會議等IT設備的使用方法。此外，還需要積累腫瘤學、放射學和病理學知識等領域的知識儲備。MDT團隊成員還應具有教學和培訓意識，例如將治療后的病例再提交回顧討論等。在必要的基礎設施方面，建議將MDT會議設立在相對固定、安靜的獨立空間，足夠寬敞，照明設施完善，桌椅布局適宜，確保所有與會成員都有座位，以便于各科醫(yī)師近距離討論。建議舉行MDT的會議室配置可連接醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)的電腦設備和高清投影設備，以便調取和播放患者的影像學、病理學、實驗室檢查數(shù)據(jù)等病歷資料。有條件的單位，還可配備實時錄像和視頻對話設備以便進行回放觀看或通過視頻會議與場外人員進行分享討論。MDT患者的納入標準包括尚未確診但可能有獲益的早期肺癌患者、治療過程中因療效不佳、出現(xiàn)嚴重藥物不良反應或手術、放療并發(fā)癥需要更改原治療計劃的肺癌患者、治療存在重大爭議的患者，或治療后疾病出現(xiàn)進展的各類病例。強烈建議但不限于以下類型患者進入MDT診療：局部晚期或晚期NSCLC患者、SCLC患者、高齡或合并癥和(或)并發(fā)癥多發(fā)的患者、病情復雜的疑難患者。在MDT準備階段的標準化流程中，會前主管醫(yī)師根據(jù)納入標準篩選需要進行MDT的住院肺癌患者，上報科室主任進行本科室內(nèi)討論，判斷是否需要進行MDT討論。征得科室主任首肯后，由協(xié)調員和主管醫(yī)師共同準備患者標準化MDT討論模板，并上報MDT主席，在滿足MDT納入標準并經(jīng)評議通過后，進入MDT執(zhí)行階段。MDT討論模板應包括診斷數(shù)據(jù)(病理和影像等)、臨床信息(常規(guī)臨床檢測、合并癥、心理狀態(tài)和姑息治療情況等)、患者既往病史和患者或家屬對目前診療的觀點等。在MDT的實施類型方面，可以根據(jù)MDT形式進行分類。肺癌MDT的執(zhí)行階段主要包括會診、制定個體化治療方案、執(zhí)行治療方案、隨訪等環(huán)節(jié)。在會診階段，MDT團隊成員根據(jù)患者病情和病史，對患者進行綜合評估和討論，制定個體化治療方案。在制定個體化治療方案階段，MDT團隊根據(jù)患者的具體情況，綜合考慮手術、化療、放療等多種治療方式，制定最適合患者的個體化治療方案。在執(zhí)行治療方案階段，MDT團隊通過密切的協(xié)作和溝通，確保治療方案的順利執(zhí)行，并及時調整治療方案。在隨訪階段，MDT團隊對患者進行長期隨訪，監(jiān)測患者的病情和治療效果，并及時調整治療方案，保證患者獲得最佳的治療效果。三、肺癌MDT的優(yōu)勢肺癌MDT的優(yōu)勢主要包括：1．提高診療水平。MDT團隊成員具有不同的專業(yè)背景和豐富的臨床經(jīng)驗，可以從不同角度對患者進行評估和治療，提高診療水平。2．個體化治療。MDT團隊根據(jù)患者的具體情況制定個體化治療方案，可以更好地滿足患者的治療需求。3．減少誤診漏診。MDT團隊通過多學科協(xié)作和綜合評估，可以減少誤診漏診的發(fā)生，提高診斷準確率。4．提高治療效果。MDT團隊通過密切的溝通和協(xié)作，可以及時調整治療方案，提高治療效果。5．提高患者生存質量。MDT團隊在治療過程中，不僅關注患者的生存期，還注重提高患者的生存質量，提高患者的生活質量。總之，肺癌MDT是一種多學科協(xié)作的診療模式，可以提高診療水平，個體化治療，減少誤診漏診，提高治療效果，提高患者生存質量。醫(yī)院應將MDT作為改善醫(yī)療服務工作重點積極推進，為腫瘤MDT開展提供必要的支持，建立腫瘤MDT病例數(shù)據(jù)庫，定期開展腫瘤MDT效果評估，不斷提高腫瘤MDT質量和水平，注意科研產(chǎn)出。肺癌MDT的執(zhí)行流程包括會議前的準備工作、會議討論流程、臨床決策的制定原則、方案執(zhí)行和病歷記錄等方面。在會議前，主管醫(yī)師需要將MDT病歷上報至肺癌MDT協(xié)調員，并準備PPT資料。MDT協(xié)調員會安排MDT日期和會議地點，并邀請MDT專家組參加會議。在會議中，主管醫(yī)師需要介紹患者的病情信息，包括現(xiàn)病史、既往史、檢查、診斷和治療方案等。MDT專家會根據(jù)患者情況和循證醫(yī)學證據(jù)提出個體化的診療計劃和方案。會議結束后，需要落實MDT擬定的治療方案，并完善病程記錄。對每一例MDT肺癌患者需建立完整的、標準化的病歷檔案。在二級醫(yī)院和偏遠地區(qū)，由于受限于診療條件，MDT執(zhí)行流程可以簡化。臨床科室主管醫(yī)師根據(jù)患者要求，提交患者病歷數(shù)據(jù)并邀請MDT專家討論形成共識意見，付諸實施并給予反饋。肺癌MDT討論的步驟包括會議前的準備工作、會議討論、制定診療計劃和方案、方案執(zhí)行和病歷記錄。在會議前，主管醫(yī)師需要準備MDT病歷和PPT資料，MDT協(xié)調員會安排會議時間和地點，并邀請專家組參加會議。在會議中，主管醫(yī)師需要介紹患者的病情信息，并明確本次MDT討論的問題要點和目的。MDT專家會根據(jù)患者情況和循證醫(yī)學證據(jù)提出個體化的診療計劃和方案。會議結束后，需要落實MDT擬定的治療方案，并完善病程記錄。對每一例MDT肺癌患者需建立完整的、標準化的病歷檔案。首先，在確定治療方案之前，符合MDT納入標準的病例需要進行科室內(nèi)部的討論。對于需要轉診或其他科室協(xié)助的肺癌患者，需要基于MDT團隊的討論意見來決定是否轉科治療。其次，肺癌MDT討論是基于患者的臨床表現(xiàn)、影像診斷依據(jù)、病理診斷依據(jù)、基因檢測與實驗室檢查以及患者的個體情況進行綜合評估的。同時，循證醫(yī)學證據(jù)也是進行深入討論的重要依據(jù)，以制定綜合的MDT診療方案，權衡肺癌患者的診療獲益和風險。每次MDT討論形成的診療方案終稿，都必須包括確切的診斷意見和可執(zhí)行的治療意見。在臨床開展肺癌MDT討論時，如果出現(xiàn)診療意見不一致的情況，建議以投票制或商議后由主席決策的方式形成MDT診療意見共識。同時，也需要充分告知患者和(或)家屬，并結合其治療意愿進行選擇。最后，在綜合診療方案制定后，負責該患者管理的主管醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行MDT診療方案。如果在MDT方案執(zhí)行中出現(xiàn)疾病進展或3級以上的不良反應事件，需要重新評估是否需要再次進行MDT討論，并及時更新MDT治療方案。當患者再次入院時，每次MDT討論的診療意見和治療方案、后續(xù)MDT方案執(zhí)行情況以及MDT方案變更情況，都需要記錄在MDT的病歷記錄中。最后，肺癌MDT需要明確的問題包括：符合MDT納入標準的病例如何進行科室內(nèi)部討論、如何決定是否轉科治療、MDT討論的評估依據(jù)和制定綜合診療方案的流程、如何處理MDT診療意見不一致的情況、負責患者管理的主管醫(yī)師如何執(zhí)行MDT診療方案以及如何記錄MDT討論的診療意見和治療方案等。肺癌MDT會議的討論需要基于患者的客觀數(shù)據(jù)，結合循證醫(yī)學證據(jù)和MDT的目的進行深入分析和討論。因此，在肺癌MDT會議中，需要討論三個方面的問題。首先，需要對肺癌患者進行精確的分期，這是制定治療方案的前提。在評估肺癌的TNM分期方面，MDT團隊需要考慮腫瘤大小與位置、腫瘤局部解剖浸潤情況、腫瘤的血液供應情況和淋巴結轉移情況、遠處器官轉移情況等因素。同時，還需要收集患者功能狀態(tài)評分、臨床癥狀與體征、實驗室檢查、影像學、病理結果、基因檢測等信息，以便制定后期的治療策略。其次，在確定TNM分期后，MDT團隊需要根據(jù)患者個體化情況，結合國內(nèi)外指南及循證醫(yī)學證據(jù)，提出可實施的最優(yōu)化治療方案。對于早期可手術切除、潛在可手術的肺癌患者，應優(yōu)先考慮腫瘤的手術治療機會，再討論圍手術期化療、放療、靶向治療以及免疫治療方案的適應證。對于不可手術或無法耐受手術的早期及局部晚期肺癌患者，需要綜合評估患者化療及放療的時機和方案、靶向治療的時機、免疫治療的可行性、患者的治療意愿和預期等決策問題。對于Ⅳ期肺癌患者，應先考慮驅動基因突變的靶向治療和免疫檢查點抑制劑治療，同時需考慮系統(tǒng)性化療、姑息性放療甚至姑息性手術等治療手段的綜合應用。最后，需要對肺癌患者治療的療效及安全性進行評估。在評估療效時，需要基于客觀、可量化的指標，如OS、DFS、PFS和QoL等。同時，在評估MDT方案的安全性時，需要密切隨訪患者治療過程中的不良反應情況，尤其是3級及以上的不良反應事件。總之，肺癌MDT會議的臨床決策制定需要綜合考慮患者的個體數(shù)據(jù)和最新的循證醫(yī)學證據(jù)，并充分尊重患者的個人意愿和偏好。肺癌MDT會議記錄應當規(guī)范化，包括會議時間、地點、主持人、參會人員、病例討論、診療建議等內(nèi)容。記錄應當真實準確，不得隨意刪除或更改。同時，記錄應當保密，不得泄露患者隱私信息。制定肺癌MDT診療方案需要綜合考慮多個因素，包括患者的基線數(shù)據(jù)、個體差異、心理狀況以及循證醫(yī)學證據(jù)。在MDT會議上，需要提供客觀、完整、準確的患者數(shù)據(jù)，包括患者的現(xiàn)病史、既往史、診斷及分期、影像學診斷、病理診斷、基因檢測情況等。此外，還需要考慮患者的PS和其他合并癥情況等個體差異，以及了解患者的心理預期，包括生存預期、QoL預期以及治療意愿等。制定MDT診療方案需要遵循國內(nèi)外肺癌診療指導原則、指南及專家共識，并以患者為中心，基于患者個體化的臨床資料制定。MDT團隊應了解所有當前正在進行的臨床試驗，并評估患者能否參與臨床試驗，必要時可請相關臨床試驗的協(xié)作者或研究者參加MDT會議。建議推薦不少于2種治療方案給患者進行治療選擇，并明確將MDT建議傳達給患者或家屬和其醫(yī)療組的責任人。肺癌MDT會議記錄應當規(guī)范化，真實準確，并保密不泄露患者隱私信息。為了規(guī)范肺癌MDT方案的落實，需要對每個患者的治療方案進行實時跟蹤和反饋修訂。每次MDT會議形成的共識意見必須反饋給患者或家屬，并獲得知情同意書簽字后，方可落地執(zhí)行。此外，需要完整保留存檔患者或家屬簽字后的知情同意書作為診療依據(jù)。2．肺癌MDT方案執(zhí)行質量：肺癌MDT方案的有效性取決于高質量的落地執(zhí)行。需要按要求執(zhí)行方案，以保證肺癌MDT患者持續(xù)受益。3．肺癌MDT方案修訂：隨著治療方案的執(zhí)行和疾病的轉歸，肺癌MDT方案需要實時跟蹤并反饋修訂，以保證治療效果的最大化。方案執(zhí)行、監(jiān)測與評估：肺癌MDT的執(zhí)行主體是患者的主管醫(yī)師所在科室。主管醫(yī)師需要負責落地執(zhí)行MDT診療方案，并對其療效進行持續(xù)評估。在此過程中，主管醫(yī)師需要對MDT肺癌患者進行不良反應監(jiān)測，并在出現(xiàn)嚴重的不良反應事件時及時反饋并調整治療方案。同時，需要通過客觀的隨訪指標對MDT患者進行長期隨訪觀察，并定期評估患者的QoL，以確保MDT治療方案的有效性和患者的依從性。醫(yī)院醫(yī)務處在監(jiān)管方面需要定期抽查MDT病歷，了解MDT方案執(zhí)行情況、MDT病例記錄規(guī)范、治療和隨訪的實施情況等。具體診斷和治療措施交由相應的MDT?？瞥蓡T或特定的專家組完成，跨科室的專家成員對各自提交的討論意見或方案具有最終解釋權。肺癌MDT方案修訂：臨床肺癌患者具有多樣性和復雜性。盡管MDT團隊基于患者客觀數(shù)據(jù)結合最新的循證證據(jù)形成MDT治療方案，但是并不能確保每一例患者的療效與預期一致。在實際MDT診療工作中，動態(tài)監(jiān)測并及時修訂MDT方案是必要的后續(xù)工作。當臨床基于客觀的評價指標發(fā)現(xiàn)患者對MDT方案出現(xiàn)嚴重不良反應事件、疾病進展或其他未獲益的客觀證據(jù)時，MDT團隊有必要再次發(fā)起MDT討論，根據(jù)患者的疾病進展情況，結合最新的循證證據(jù)調整MDT的治療方案并及時登記在MDT病歷中，以滿足肺癌患者的疾病全程管理需求。MDT團隊需針對有爭議的病例詳細解釋治療過程，避免醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)。肺癌MDT后期隨訪報告表模板：肺癌管理是動態(tài)的過程。MDT方案執(zhí)行后的隨訪階段，需根據(jù)標準化的格式登記肺癌患者的隨訪指標及信息，標準化模板參考MDT標準病歷N9-14表單。建議臨床為每一例MDT肺癌患者構建標準化的病歷數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，便于臨床肺癌數(shù)據(jù)的維護、質量控制和持續(xù)性改進，對臨床療效判斷和后期真實世界研究提供同質性的數(shù)據(jù)集?；颊吒櫯c反饋：在肺癌MDT中，每位專家所給出的意見和建議均應記錄于患者的MDT病歷中。根據(jù)患者疾病的進展和轉歸情況，對治療方案的效果進行評估和反饋，并通過核對歷史的分析和預判記錄，進一步積累臨床經(jīng)驗和提升診療水平。肺癌MDT的跟蹤和反饋包括以下幾個方面：首先，建立、健全和完善MDT患者檔案是非常重要的，應貫穿于肺癌全病程管理的始終。MDT病歷記錄包括但不限于診斷、治療方案、患者療效評估、不良反應記錄、疾病進展等情況。主管醫(yī)師執(zhí)行