醫(yī)療質量管理標準與措施樣本

醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實行方案醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院管理核心。為切實加強內涵建設，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學化管理服務水平，保證醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認真執(zhí)行。一、

實行根據(jù)：1、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（）》2、衛(wèi)生廳《山東省綜合醫(yī)院評價原則及實行細則》3、衛(wèi)生部《——”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》4、《三級綜合醫(yī)院評審原則》（）5、上級醫(yī)政管理部門管理文獻規(guī)定二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續(xù)改進需要。1.健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一負責人,領導班子定期專項研究醫(yī)療質量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理體系和質控網(wǎng)絡，強化職能處室及醫(yī)療質量監(jiān)管部負責人管理責任，加大質量控制監(jiān)管力度，設立醫(yī)院質量管理辦公室及專家督導檢查組,

科室設質控員。2.醫(yī)療質量管理職能部門組織實行醫(yī)療質量與安全管理,負責指引、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質量及安全工作,定期進行醫(yī)療質量與安全指標檢查分析并督導貫徹。監(jiān)管檢查須有籌劃、有記錄、有分析、有反饋、有整治辦法、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調管理機制。3.健全醫(yī)療質量管理組織：醫(yī)療質量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫(yī)療質量安全管理問題，有活動記錄，注重工作實效。三、加強全員醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教誨。牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參加能力，質量安全培訓納入全員培訓年度籌劃，定期進行，保證培訓效果。四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實行醫(yī)、護、藥、技等全員培訓籌劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、病理、影像、檢查、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員練兵活動。抓好抓實急癥解決、重患急救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進核心制度，完善并實行各項規(guī)章、技術操作規(guī)程及各類人員崗位職責。建立健全醫(yī)療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和解決程序，完善非醫(yī)療因素引起意外傷害事件防范辦法。按規(guī)定報告解決醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。六、加強重點部門及重點崗位管理。各質量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度注重急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術科室和麻醉科、手術室、中心供應室、護理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項工作重點，以及其她重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）管理，制定可行質控、監(jiān)管籌劃和辦法，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整治，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。七、依法加強醫(yī)療技術管理，遵守高危、敏感技術準入規(guī)定，嚴格醫(yī)療技術和人員資質準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術風險預警機制，完善并實行醫(yī)療技術損害處置預案，對新開展醫(yī)療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。

八、充分學習、應用臨床途徑、單病種質量控制原則、循證醫(yī)學等當代醫(yī)學理論、科學管理手段，指引制定患者醫(yī)療護理診斷方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理運用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質量。

九、堅持以病人為中心，強化以人為本服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫(yī)療服務，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改進醫(yī)患關系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務規(guī)范化、人性化。

十、切實加強臨床一線科室醫(yī)療服務質量，保證安全性和有效性。各科室根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實行方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行《醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進籌劃》，并在實行過程中不斷完善。十一、醫(yī)療質量與安全管理指標（附件一）十二、科室質量與安全詳細考核評分原則（附件二）十三、重要專業(yè)部門醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進（附件三）(一)

非手術科室(二)

手術科室(三)

門診管理(四)

急診管理（五）重癥監(jiān)護病房(六)

感染性疾病科(七)

臨床檢查(八)

病理科(九)

醫(yī)學影像科(十)

藥事管理(十一)

輸血科(十二)

醫(yī)院感染(十三)

質管辦

(十四)

介入診斷

(十五)

血液凈化

(十六)

新生兒病室

（

十七）

護理

附件一醫(yī)療質量與安全管理指標（一）臨床醫(yī)療1病床使用率≥90％2病床周轉次數(shù)≥25次/年3平均住院日≤12天4入院病人三日確診率≥90%5擇期手術患者術前平均住院日≤3天6入出院診斷符合率≥95％7手術先后診斷符合率≥95％8臨床重要診斷、病理診斷符合率≥90％9急危重癥急救成功率≥85％10疑難病癥好轉率≥90％11清潔手術切口甲級愈合率≥97％12甲級病案率≥95％（無丙級病案）13無發(fā)生定性為完全或重要責任一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故14重大醫(yī)療過錯行為和醫(yī)療事故報告率100％

15院內急會診到位時間≤10分鐘16手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％17麻醉死亡率≤0.02％18臨床實驗、藥物實驗、醫(yī)療器械實驗履行患者告知率100％19法定傳染病報告率100％20完畢政府指令性任務比例100%21手術安全核查率100%22術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%23輸血適應證合格率≥90％24應用裸支架比例不得低于臨床應用冠狀動脈支架總數(shù)20%25抗菌藥物供應目錄中三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種（“一品兩規(guī)”。）26抗菌藥物供應目錄調節(jié)周期不短于1年27住院患者抗菌藥物使用率不超過60%28門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%29抗菌藥物使用強度力求控制在40DDD如下30I類切口手術患者防止使用抗菌藥物比例不超過30%31住院患者手術防止使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時32I類切口手術患者防止使用抗菌藥物時間不超過24小時33接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢查樣本送檢率不低于30%（二）急診1急救物品完好率100％2器械、儀器完好率100%3急診留觀時間≤72小時（三）門診1處方合格率≥95％2門診病歷書寫格式合格率≥90％

3門診與出院診斷符合率≥90％4普通門診副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格本院醫(yī)師比例≥60％5掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等待時間≤10分鐘6都市社區(qū)轉診預約占本地門診就診量比例達到20%7本地患者復診預約率達到50%8口腔科復診預約率達到60%。9產(chǎn)前檢查復診預約率達到60%。10術后病人復查復診預約率達到60%。11“先診斷，后結算”模式患者數(shù)占就診患者數(shù)10%。（四）護理1靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復蘇等護理技術操作合格率≥95％；基本護理合格率≥95％2危重患者（特護、一級護理）護理合格率≥90％3病人對護理工作和服務態(tài)度滿意度≥95％4健康教誨覆蓋率達到100%

5護理表格書寫合格率≥95％

6一人一針一管執(zhí)行率應達到100％7醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100％8每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)≤0.5%9無護理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）10年護理事故發(fā)生次數(shù)為零11新護士上崗前培訓率100%；主管護師以上繼教覆蓋率≥80%12技術操作考核，護師如下職稱每年一次、主管護師每3年一次，參加率≥95%；護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%13病房床位與病房護士比例1：0.414優(yōu)質護理服務覆蓋80%以上病房15臨床一線護士占全院護士比例不低于95%16病房每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個（五）醫(yī)院感染1醫(yī)院感染率≤5％2醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％3醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率≥96％4醫(yī)院感染漏報率≤5％5清潔手術切口感染率≤0.5％6醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100％7一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達100％（六）醫(yī)技共性質量目的（涉及其她輔助科室）：1醫(yī)技科室檢查報告科學性和精確率≥95%2檢查報告誤診率≤3％3報告及時性≥95%4大型設備檢查項目自開具檢查申請單到出具檢查成果時間≤48小時5檢查、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具成果時間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢查項目自檢查開始到出具成果時間≤6小時，細菌學等檢查項目自檢查開始到出具成果時間≤4天6B超、內鏡查完即發(fā)報告7放射科平片出報告：急診≤30分鐘；平診≤2小時8萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95％9萬元以上醫(yī)療設備、儀器使用時間≥50小時/周放射科：1X光攝片甲片率≥90％2廢片率≤0.5%

3X線診斷報告與手術病理對照符合率（診斷符合率）≥95％4大型X光機檢查陽性率≥70％5CT檢查陽性率≥70％6MRI檢查陽性率≥70％7患者、醫(yī)師與護理人員對放射科服務滿意度≥90％檢查科：1臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤80）2血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）3細菌室間質評全年鑒定對的率≥95％4尿沉渣異常復檢率達100%5報告單審核率達100%6免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上7患者、醫(yī)師與護理人員對檢查科服務滿意度≥90％病理科：1術中冰凍病理自送檢到出具成果時間≤30分鐘藥劑科：1處方復核率≥95%2調配處方出門差錯率≤1/100003中藥處方飲片誤差≤±5%4無假冒偽劣藥物5藥物供應滿足率≥95%6藥物收入占總收入比例≤30％7門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤35％8出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤30％9每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锉壤?5％

10患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務滿意度≥90％臨床途徑：156種臨床途徑管理病種2臨床途徑管理入組率50%3臨床途徑管理入組完畢率90%4臨床途徑管理病種平均住院日較前縮短或持平5臨床途徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術部位感染

率、在住院率、非籌劃重返手術室發(fā)生率、常用并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平6臨床途徑管理病種治愈及好轉率較前升高或持平附件二科室質量與安全詳細考核評分原則（滿分100分）醫(yī)療質量檢查賦分原則闡明（一）醫(yī)療制度、技術操作規(guī)范、診斷指南知曉貫徹狀況：外科25分、內科：45分（其中知曉均為5分，制度、技術操作規(guī)范、診斷指南貫徹外科20分、內科40分，無介入手術內科科室20分）。（二）病歷書寫：10分。（三）圍手術期管理：外科及有介入手術內科科室20分。（四）抗菌藥物臨床應用管理：內、外科各為10分。（五）單病種、臨床途徑管理：內、外科各為10分；其中單病種5分、臨床途徑5分。（六）醫(yī)療核心質量數(shù)據(jù)指標、重點疾病數(shù)據(jù)指標：（1）醫(yī)療核心質量數(shù)據(jù)全院指標內、外科統(tǒng)一為10分；重點疾病、重點手術數(shù)據(jù)指標各為5分。（2）無重點疾病、無重點手術科室：疑難危重病例（5分）；科室最常用2種疾病（5分）。（七）科室醫(yī)療質量與安全管理小組活動記錄、科主任參加科主任例會狀況和科室醫(yī)師參加院內培訓狀況：內、外科各為5分。（八）重點科室、醫(yī)技、門診科室醫(yī)療質量檢查指標單獨制定（滿分亦為100分）。（九）抽查整治貫徹狀況（賦分）：不定期對被檢查科室整治狀況進行抽查，仍未整治者，其醫(yī)療質量檢查項目分數(shù)加倍予以扣除，并計入當月醫(yī)療質量檢查分數(shù)。（十）前6項中單項分數(shù)，扣除分數(shù)可超過單項分數(shù)限制，但單項合計扣分不超過6項所設立總分數(shù)。五、詳細檢查方案（一）醫(yī)療制度、技術操作規(guī)范、診斷指南知曉貫徹狀況（25分）1．醫(yī)療制度知曉狀況5分。２．技術操作規(guī)范、診斷指南貫徹狀況20分（1）會診制度（2分）①檢查會診后醫(yī)囑貫徹狀況（1分）；②檢查會診意見及醫(yī)囑與否在病程中有體現(xiàn)（1分）；③會診記錄中無簽字可扣至2分。（2）三級醫(yī)師負責制（2分）①檢查科室醫(yī)療分組與否有三級醫(yī)師框架（0.5分）；②檢查病歷中與否有三級醫(yī)師查房（0.5分）；③檢查診斷籌劃與否有上級醫(yī)師審核確認（0.5分）；④檢查重大手術、特殊檢查與否有上級醫(yī)師意見（0.5分）；⑤每處不簽字扣0.5分，合計可扣至2分。（3）查房制度（2分）①檢查上級醫(yī)師查房與否做到1-2次/周（0.5分）；②檢查上級醫(yī)師查房與否有分析及診斷辦法詳細安排（0.5分）；③檢查術者術后與否查看過病人記錄，內、外科查主管醫(yī)師在48小時內與否有查房記錄（0.5分），未查房可扣分至2分；④檢查上級醫(yī)師查房醫(yī)囑，下級醫(yī)師與否進行了貫徹（0.5分）；⑤無上級醫(yī)師簽名，可直接扣至2分。（4）醫(yī)囑制度（4分）①檢查醫(yī)囑下達后與否及時簽名（每處不簽名可直接扣分至4分）②檢查病危、護理級別與否精確（0.5分）③檢查用藥醫(yī)囑與否合理、與否用商品名（藥學部人員參加，每處0.5分，可合計扣分至2分）④檢查貴重藥物醫(yī)囑與否雙簽字（每處0.5分，可合計扣分至2分）⑤檢查醫(yī)囑與否在病程記錄中有記錄闡明（一處無闡明可直接扣至2分）（5）疑難危重病例討論制度（2分）①疑難危重（1周以上診斷不明、病重、病危病人）與否進行了討論（1分）；②與否全科進行討論、護士長與否參加、與否有主持人審核確認（每項局限性扣0.5分，合計扣分1分，無主持人簽字可直接扣至2分）；③討論與否有主持人結論性意見（0.5分）。（6）值班、交接班制度（2分）①對照上交醫(yī)務部排班表，貫徹排班狀況（有更改、無備案或三線人員不明確扣0.5分）；②詢問值班人員與否知曉二線聽班人員，電話與否接通三線聽班人員（0.5分）；③對照病歷檢查交接班記錄，與否就重點病人、當天入院、手術病人進行了交接（未交接一種項目扣0.5分，合計成果扣至2分，值班、交接班未能貫徹可直接扣至2分）；④檢查值班人員與否符合資質（0.5分，不符合資質值班可直接扣至2分）。（7）醫(yī)療技術臨床應用管理制度（2分）①檢查二類、三類技術與否按規(guī)定進行申報和審批（發(fā)現(xiàn)1項，直接扣2分）；②檢查工作人員與否在授權范疇內進行高風險技術操作（發(fā)現(xiàn)1項，可直接扣至2分）；③檢查工作人員與否在授權范疇內進行手術（發(fā)現(xiàn)1人可直接扣2分）；④檢查科室有創(chuàng)操作（手術前）與否進行了術前討論（發(fā)現(xiàn)1項，可直接扣至2分）。（8）新技術準入及臨床應用管理制度（2分）①檢查新技術開展有無申報和審批（0.5分，無則可扣至2分）；②檢查新技術開展有無效果評價及和原有老技術比較（1分）；③檢查新技術開展有無授權開展（0.5分，無則可扣至2分）。（9）關于尊重和維護患者合法權益管理制度（2分）①檢查入院記錄與否有患者簽名確認（0.5分），無則直接扣至2分；②檢查病歷中特殊檢查、貴重藥物知情批準（1分，每項0.5分）；③檢查患者隱私保護狀況（0.5分）。（10）處方制度（2分）依照藥學部每月處方點評狀況予以賦分，每份不合格處方扣0.5分。（11）患者病情評估制度（2分）①檢查危重患者評估與否進行，無進行則直接扣至2分；②新入院患者與否在入院24小時內進行了評估，無則直接扣至2分。（12）臨床輸血管理辦法（2分）①檢查輸血前、手術前與否進行了病毒系列檢查（1分，無則扣至2分）；②輸血科提供科室、醫(yī)療組用血評估狀況（1分，達不到醫(yī)院規(guī)定，扣1分）。（13）醫(yī)患溝通制度（2分）①詢問患者或家屬與否知曉主管醫(yī)師（0.5分）；②詢問患者或家屬與否知曉貴重耗材價格（0.5分）；③詢問患者或家屬與否理解疾病狀況、治療狀況、主刀是誰（1分，每項0.5分，合計可扣至1分）。（14）病歷管理制度（2分）依照每月病案室檢查成果①乙級病歷，每份扣4分；②丙級病歷，每份扣6分；③因個人因素，申請電子病歷解鎖修改病歷，每次1分，可合計扣至4分。（15）醫(yī)師定期考核制度（2分）每年進行一次考核，科室參照人員平均考核成績折算后計入（16）危重病人急救制度（2分）①檢查病危、病重醫(yī)囑下達與否及時、適當（0.5分）；②檢查急救與否有上級醫(yī)師參加（1分）；③檢查有無急救記錄、記錄與否在急救結束后6小時內補記完畢。（0.5分）。（17）危重患者收治、轉科制度①檢查有無轉出、轉入記錄（0.5分）②檢查有無告知患者、家屬及訂立意見（1分）③檢查轉出前與否有有關科室會診意見（0.5分）（二）病歷書寫（10分）（三）圍手術期管理（20分）1．手術安全核查制度（2分）（1）檢查三方與否進行了核查并審核確認（0.5分）；（2）檢查核查與否在三個階段進行（1.5分，每一時間0.5分）。2．手術分級管理制度（2分）（1）檢查病歷中手術醫(yī)師級別與否符合資質（1分，不符合可直接扣分至2分）；（2）檢查科室醫(yī)療質量與安全記錄與否有對醫(yī)師手術資質能力評估（1分）。3．重大手術審批報告制度（2分）（1）檢查重大手術與否進行了科內討論（1分）；（2）檢查有無審批報告（1分，無則直接扣至2分）。4．非籌劃再次手術管理制度（2分）（1）檢查非籌劃再次手術有無科室討論（0.5分）；（2）檢查非籌劃再次手術與否上報（1分，無上報則可直接扣至4分）；（3）檢查非籌劃再次手術與否有個案分析、階段分析、整治辦法（1.5分，每項0.5分）。5．手術風險評估制度（2分）（1）檢查有無對手術風險進行評估并審核確認（1分）；（2）高風險患者，檢查主刀醫(yī)師查房與否對此有分析，并有明確應對辦法。（1分）。6．急癥手術管理規(guī)定貫徹（2分）（1）檢查急診手術醫(yī)師與否符合手術級別授權（1分）；（2）檢查急癥手術與否按規(guī)定留取血樣，血樣留取有無確切時間（1分，2項中一項無可直接扣至2分）。7．器官移植管理制度（2分）（1）檢查供腎、受腎人員親屬有關資質證明與否齊全有效（1分，無則直接扣至2分）；（2）檢查與否按規(guī)定每例上報衛(wèi)生廳審批（1分）。8．手術標示制度（2分）（1）到手術室查看術前病人與否按規(guī)定進行了標示（1分，未按規(guī)定可直接扣至2分）；（2）詢問患者及家屬與否參加了標示（1分）。9．手術知情批準書（2分）（1）檢查知情批準有無代替方案及代替方案風險闡明（1分，每項0.5分）；（2）詢問患者與否是主刀進行談話（1分，非主刀談話可直接扣至2分）；（3）無簽字者直接扣至2分。10．術前術后準備狀況（4分）（器官移植科室此項2分）（1）檢查術前與否按規(guī)定進行了常規(guī)檢查（2分）（涉及病毒、血生化、出凝血、血常規(guī)、胸片、心電圖等，每項缺少扣0.5分）；（2）檢查術前討論與否按規(guī)定進行，與否明確由誰主刀和手術名稱和診斷籌劃等（1分），無簽字者直接扣至1分；（3）檢查手術醫(yī)囑與否是參加手術者下達（0.5分）；（4）檢查術后初次病程記錄、手術記錄與否準時完畢（0.5分）。（四）抗菌藥物臨床應用管理（10分）根據(jù)抗菌藥物臨床應用指引原則和衛(wèi)生部38號文獻規(guī)定，每月由臨床藥師抽查各個臨床科室30份當月病歷，檢查如下內容：1.清潔手術防止使用抗菌藥物品種選取合理率：（1）≥90%3分；（2）71-89%2分；（3）51-70%1分；（4）≤50%0分。2.清潔手術防止使用抗菌藥物用藥時機合理率合理率=（清潔手術前0.5-2.0小時內給藥病例數(shù)/同期清潔手術抽樣病例數(shù)）×100%（1）≥90%3分；（2）71-89%2分；（3）51-70%1分；（4）≤50%0分。3、清潔手術防止用抗菌藥物使用療程合理率（普通不超過24小時）（1）≥90%3分；（2）71-89%2分；（3）51-70%1分；（4）≤50%0分。4、清潔手術防止使用抗菌藥物聯(lián)合用藥狀況（1）無1分；（2）有0分。（五）單病種、臨床途徑管理（10分）1．單病種質量管理（5分）（無單病種科室選取科室第一位疾病進行管理）（1）診斷質量指標：出入院診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；大型設備檢查陽性率（CT、MRI、X線）（1.5分），一項達不到衛(wèi)生部原則，可扣至1.5分；（2）治療質量指標：好轉率、病死率（1.5分）（每項較前升高可扣至1.5分）；（3）效率指標：平均住院日、術前平均住院日（1分）（每項較前升高，可直接扣至2分）；（4）慣用指標：平均住院費用、手術費用（1分）（每項較前升高，可直接扣至2分）。2．臨床途徑質量管理（5分）（無單病種科室選取科室第一位疾病進行管理）（1）效率指標：平均住院日、平均住院費用（1分）（每項較前升高，可直接扣至2分）；（2）符合進入臨床途徑患者入組率≥50%（1分）；（3）符合進入臨床途徑患者完畢率≥70%（2分）；（4）臨床途徑表單填寫質量：當月一份漏填或錯填表單扣1分，可以累積，扣完5分為止。（六）醫(yī)療核心質量指標（20分）1.全院指標，依照科室前3年運營有關數(shù)據(jù)，對照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳關于規(guī)定制定每個科室指標：10分（1）藥物使用比例（醫(yī)院有專項治理辦法）；（2）平均住院日（2分）；（3）住院病患者死亡率---手術患者死亡率（2分）；（4）病危重患者比例---外科手術比例（產(chǎn)科剖腹產(chǎn)率）（2分）；（5）平均住院費用（2分）；（6）大型設備檢查陽性率（2分）。2.重點疾病指標（10分）（1）十八種重點疾?。?分）：①死亡率（1分）；②平均住院日（1分）；③平均住院耗費費用（1分）；④好轉率（2分）。（2）住院重點手術（5分）：①術后死亡例數(shù)（2分，每發(fā)生1例扣2分，合計可扣至5分）；②非籌劃再次手術（2分，每發(fā)生1例扣1分，合計可扣至5分）；③平均住院日與平均住院費用（1項指標不合格扣1分，合計可扣至5分）。（3）其她科室重點疾病指標（10分）①檢查重點選取病歷a疑難危重病例（5分）；b科室最常用2種疾?。?分）。②檢查指標a死亡率（1分）；b平均住院日（1分）；c平均住院費用（1分）；d好轉率（2分）。（七）科室醫(yī)療質量與安全管理小組活動記錄、科主任參加科主任例會狀況和科室醫(yī)師參加院內培訓狀況（5分）1．檢查科室與否每月進行醫(yī)療質量自查和改進。（2分）2．檢查科室每月與否有科室質量匯總分析和整治辦法，并體現(xiàn)質量持續(xù)改進。（2分）3．檢查科室每季度與否邀請醫(yī)務部參加一次科室質量與安全小組會議。（1分）4.科主任參加每月科主任例會狀況：科室正主任缺會1次扣2分，她人替會1次扣1分。5.科室醫(yī)師參加醫(yī)院培訓狀況：各科室有一人無端不參加當月院內培訓，扣1分，可以累積，扣完5分為止。附件三重要專業(yè)部門醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進（一）非手術科室醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查原則1：實行患者病情評估制度，遵循診斷規(guī)范制定診斷籌劃，并進行定期評估，依照患者病情變化和評估成果調節(jié)診斷方案?？己宿k法及改進辦法：全面履行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫(yī)師填寫。普通患者診斷方案由主治醫(yī)師以上人員擬定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員擬定。診斷方案隨病情變化和評估成果及時調節(jié)，檢查治療籌劃及方案調節(jié)、分析在病歷須中有記錄。檢查原則2：加強運營病歷監(jiān)控與管理，貫徹核心制度和規(guī)范規(guī)定，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。考核辦法及改進辦法：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情批準書完備。由科主任負責對本科室貫徹核心制度狀況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質控員，明晰責任分工?？浦魅谓M織質檢員及有關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運營病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現(xiàn)問題及時整治、解決。檢查原則3：貫徹三級醫(yī)師負責制，加強護理管理?？己宿k法及改進辦法：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室整個醫(yī)療活動中，必要履行科主任領導下三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在有關制度制定中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房規(guī)定，盡量擬定各級醫(yī)師查房時間，由質控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。檢查原則4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指引原則》及其她藥物治療指引原則、指南。考核辦法及改進辦法：按照《抗菌藥物臨床應用指引原則》及《抗菌藥物分級管理實行細則》，規(guī)范科室抗菌藥物應用，由質檢及臨床藥學制定相應檢查貫徹方案，有整治告知，有貫徹及改進辦法及記錄。檢查原則5：有危重病人急救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高急救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?？己宿k法及改進辦法：各專業(yè)制定本專業(yè)危重病人急救流程，加強急危重病人急救理論、技能及操作規(guī)程培訓，急危重癥急救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。檢查原則6：按手術診斷管理有創(chuàng)診斷操作?？己宿k法及改進辦法：各臨床科室所開展有創(chuàng)診斷操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術、有創(chuàng)診斷操作和人員資質資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。檢查原則7：開展重點病種質量監(jiān)控管理?？己宿k法及改進辦法辦法：分別制定本專業(yè)常用病、多發(fā)病及并發(fā)癥少單發(fā)病病種質量控制籌劃，實行一定期段內所有病例質量考核。結合臨床診斷實際，應用相應臨床診斷途徑、指南、單病種質量控制原則，規(guī)范醫(yī)療工作。規(guī)定質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查解決適當，用藥合理安全，急重癥解決及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關節(jié)置換、冠狀動脈旁路手術，是必要實行單病種質量監(jiān)控病種。（二）手術科室醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查原則1：實行患者病情評估制度，遵循診斷規(guī)范制定診斷籌劃，并進行定期評估，依照患者病情變化和評估成果調節(jié)診斷方案?？己宿k法及改進辦法：全面履行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫(yī)師填寫。普通患者診斷方案由主治醫(yī)師以上人員擬定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員擬定。整診斷方案隨病情變化和評估成果及時調節(jié)，檢查、治療、手術籌劃及方案調節(jié)、分析在病歷須中有記錄。檢查原則2：實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度?？己宿k法及改進辦法：各手術科室制定本專業(yè)手術分級管理制度，并對臨床醫(yī)師手術實行分級管理，按手術權限實行手術。按規(guī)定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查貫徹狀況，反饋、改進。檢查原則3:加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前核對、操作規(guī)范、術后觀測及并發(fā)癥防止與解決、醫(yī)患溝通制度貫徹。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選取合理，患者準備充分，與患者溝通并訂立手術和麻醉批準書、輸血批準書等，手術前核對無誤。術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外解決辦法堅決、合理，術式變化等及時告知家屬或委托人。術后：觀測及時、嚴密，初期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善解決。提高術前診斷與病理診斷相符率。考核辦法及改進辦法：各手術科室應建立圍手術期質量控制工作規(guī)范，加強術前、術中、術后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術術前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術術前醫(yī)療技術損害預警告知等制度，規(guī)定全面、細致，病歷中詳細記載，精確記錄。檢查原則4:麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外解決及時，實行規(guī)范麻醉復蘇全程觀測?？己宿k法及改進辦法：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術前查房與術后訪視，針對不同麻醉規(guī)定和病人詳細病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規(guī)范復蘇及出手術室原則，建立復蘇全程觀測記錄，提高麻醉安全性。檢查原則5:加強運營病歷監(jiān)控與管理，貫徹核心制度和規(guī)范規(guī)定，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟?？己宿k法及改進辦法：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情批準書完備。由科主任負責對本科室貫徹、執(zhí)行十四項核心制度狀況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質檢員及有關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運營中病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現(xiàn)問題及時整治、解決。檢查原則6:貫徹三級醫(yī)師負責制，加強護理管理?？己宿k法及改進辦法：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室整個醫(yī)療活動中，必要履行科主任領導下三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在有關制度制定中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房規(guī)定，盡量能擬定各級醫(yī)師查房時間，由質控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、貫徹。檢查原則7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指引原則》及其她藥物治療指引原則、指南?？己宿k法及改進辦法：按照《抗菌藥物臨床應用指引原則》及《抗菌藥物分級管理實行細則，規(guī)范科室內抗菌素應用，由質檢及臨床藥學制定相應檢查貫徹方案，有整治告知，有貫徹及改進辦法及記錄。檢查原則8:有危重病人急救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高急救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?？己宿k法及改進辦法：各專業(yè)制定本專業(yè)危重病人急救流程，加強急危重病人急救理論、技能及操作規(guī)程培訓，急危重癥急救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。檢查原則9:

采用有效辦法，縮短擇期手術患者術前平均住院考核辦法及改進辦法：對診斷明確、符合手術指征某些病人，在收住院之前做好相應術前準備，并預約住院日、手術日。手術科室實行節(jié)假日正常排手術制度。規(guī)定住院病人三日內由主管醫(yī)師提出診斷及解決意見，積極備術。

（三）門診醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查原則1:門診環(huán)境布局和診斷流程合理，服務設施齊全以便，符合醫(yī)院感染防止與控制規(guī)定?？己宿k法：以實地查看考核為主。考查重要指標：（1）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；（2）門診所有檢查、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢查檢查項目，自檢查始到出具成果時間≤30分鐘；（3）生化、凝血、免疫等檢查項目自檢查開始到出具成果時間≤6小時。改進辦法：（1）重點做好門診網(wǎng)絡和設備突然浮現(xiàn)故障、就診病人突然增長等緊急狀況下解決預案。（2）完善和公示醫(yī)療服務收費價目表、掛號收費原則、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。（3）完善門診就診路標與批示牌，做到醒目、易懂、精確、規(guī)范。（4）配合院感染辦公室做好院內感染防止和控制工作。檢查原則2:有分診、導診服務，貫徹首診負責制和科間會診制度?？己宿k法：（1）檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查貫徹狀況以抽查門診病歷為主。（2）分診和導診服務檢查以實地查看和提問為主。改進辦法：（1）完善和貫徹便民服務辦法，加強門診導診人員、分診人員素質培訓，加強門診各項征詢服務，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導診專業(yè)，服務熱情。（2）門診接待工作，對門診病人及家屬投訴和意見做到件件有貫徹。檢查原則3:根據(jù)工作量及需求，合理配備專業(yè)技術人員，貫徹普通門診、?？崎T診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診斷質量。考核辦法：（1）檢查普通門診、專科門診、專家門診職責。（2）查看普通門診、?？崎T診、專家門診排班表。（3）普通門診具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格本院醫(yī)師比例≥60％。改進辦法：（1）完善和督導門診各項規(guī)章、制度、職責健全和貫徹，貫徹門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。（2）保證副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%。（3）完善和公示當天門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指引病人明明白白就醫(yī)。（4）根據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術人員坐診，提高門診確診能力。檢查原則4:建立門診質控組織，貫徹醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質量監(jiān)控辦法?？己宿k法：（1）查看門診質控組織。（2）查看貫徹醫(yī)療文書書寫質量監(jiān)控辦法。(3)門診質控組織活動記錄。改進辦法：(1)

建立門診醫(yī)療質量安全管理質控組織。（2）完善貫徹醫(yī)療文書書寫質量監(jiān)控辦法和記錄。（3）設立門診管理核心性指標：①門診量；②病人投訴狀況；③門診患者滿意度登記表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師以上承擔普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報告狀況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整治等辦法，持續(xù)改進門診醫(yī)療服務質量。檢查原則5:制定突發(fā)事件預警機制和解決預案，提高迅速反映能力?？己宿k法：查看《門診就診病人緊急狀況解決預案》及調度備案。改進辦法：定期對門診所有醫(yī)務人員進行預案培訓和演習，做到人人知曉、人人會做。檢查原則6:開展各種形式門診診斷服務，滿足患者不同就醫(yī)需要，以便患者就醫(yī)?？己宿k法：（1）開設糖尿病、老年病、高血壓、營養(yǎng)、疼痛、心理征詢等專病特色門診，提供人性化服務。（2）患者對醫(yī)師、護士、藥房、檢查、放射工作人員服務滿意度≥90％。改進辦法：（1）進一步加強疼痛、心理征詢、營養(yǎng)等專病門診，新開設糖尿病、老年病、高血壓專病門診。（2）拓寬門診服務功能，以疾病為主導轉移到以健康為主導，從單個病人轉移到群體為中心，以醫(yī)療為重點轉移到防治并舉，以醫(yī)院為基本轉移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學轉移到眾多學科和全社會參加。（3）加強健康教誨工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教誨工作形成合力，工作上臺階、上水平。檢查原則7:嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度?？己宿k法：（1）查看傳染病預檢分診關于制度。（2）法定傳染病報告率100％。改進辦法：（1）加強傳染病防治知識和技能培訓，定期督查和考核科室關于傳染病防治法律法規(guī)學習及業(yè)務培訓狀況。（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網(wǎng)絡直報，做到切實執(zhí)行，層層貫徹，做到疫情漏報率為零。（四）急診醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查原則1：急診科獨立設立，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制規(guī)定?？己宿k法改進辦法：（1）急診專業(yè)設內、外、兒、婦、眼、耳、口、皮專業(yè)，滿足工作需要。（2）專業(yè)隊伍相對固定，保證急診觀測床位不不大于核定床位2%，監(jiān)護床位不不大于核定床位1%，固定人員按核定床位1%設立，副高以上人員不不大于1/3原則。（3）依照急診工作規(guī)定，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人需要。（4）每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在問題及時分析、總結、講評、改進并備案。檢查原則2：急診醫(yī)務人員通過專業(yè)培訓，可以勝任急診工作，急診急救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指引，不斷提高急危重癥患者急救成功率。考核辦法：科室質控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓記錄、資料和急診急救工作記錄，查看原則執(zhí)行狀況。改進辦法：（1）堅持崗前培訓制度，急診醫(yī)師須通過急診專業(yè)培訓后上崗；（2）值班醫(yī)師勝任急診急救工作，急診急救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指引下進行，加強三級查房制度貫徹，加強急危重病人知情告知制度貫徹。檢查原則3：急救設備、藥物處在備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員可以純熟、對的使用各種急救設備，純熟掌握心肺復蘇急救技術?？己宿k法：實地查看急救設備與否定位放置；查看急救設備、藥物交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設備調配方案；現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤使用狀況；現(xiàn)場查看救護車車況及隨車必備急救設施、物品狀況；查看醫(yī)護人員技能培訓籌劃和記錄；查看質控小組抽查狀況記錄。改進辦法：（1）急診急救設備每天有專人負責，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設備性能良好，處在應急狀態(tài)。按照規(guī)定建立各類設備應急調配預案，以備應急使用。嚴格執(zhí)行急救藥物交接班制度。（2）醫(yī)用救護車滿足需要，處在應急狀態(tài)，車載設備齊全（車內必備擔架、氧氣、急救箱、急救藥物等，完好率100%）（3）每季度組織醫(yī)護人員進行急救技能培訓和考核，保障對的使用各種急救設備，純熟掌握心肺復蘇急救技術，不斷提高急救技能。檢查原則4：加強急診質量全程監(jiān)控與管理，貫徹核心制度，特別是首診負責制、急診交接班制度和會診制度貫徹，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務相適應重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中檔）急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務?？己宿k法：檢查急診質量全程監(jiān)控與管理文獻；定期抽查急診急救5分鐘內急救辦法到位狀況；查看重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中檔）急診服務流程與規(guī)范文獻建立狀況，查看質控小組抽查狀況記錄。改進辦法：（1）按照規(guī)定急診科設立為獨立醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標志醒目，無障礙，通道銜接暢通，設立了急診導醫(yī)，不斷完善急救工作流程。（2）加強核心制度貫徹，特別是首診負責制、急診交接班和會診制度貫徹，任何科室不得回絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協(xié)商解決，科質控小組定期檢查執(zhí)行狀況。（3）急診科每天必要保證三級醫(yī)師查房，對于新來急危重病人，必要及時請上級醫(yī)師查房，指引診治，保證急危重病人急救成功率≥80%。（4）建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務流程與規(guī)范，保證急診急救工作及時，保證完畢5分鐘內急救辦法到位、急診留觀時間≤72小時、院內急會診到位時間≤１０分鐘各項質量指標（5）急診檢查、放射、輸血、藥房、B超按照規(guī)定24小時接診，會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)職責明確，貫徹規(guī)范。檢查原則5：加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。考核辦法：質控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進行抽查、記錄，達到急診留觀時間平均不超過72小時原則，查看質控小組抽查狀況記錄。改進辦法：（1）嚴格按照原則做好留觀病歷病程記錄，初次記錄由首診醫(yī)師完畢，病志中必要記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄；24小時內要有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉科、轉院等應有病程記錄、有詳細會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀72小時應有病情小結；病人離開時應記錄去向；每月組織死亡病例討論。質控原則6：急診急救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整?？己宿k法：質控小組定期對急診急救醫(yī)療文書書寫與否規(guī)范、及時、完整進行抽查，并記錄抽查狀況。改進辦法：（1）

經(jīng)常性開展急診急救醫(yī)療文書書寫規(guī)范性、及時性、完整性重要性教誨。規(guī)定首診醫(yī)師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按規(guī)定書寫門(急)診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應祥細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診；遇有多處復合性創(chuàng)傷時，應由首診醫(yī)師和關于科室共同予以急救解決；危重患者首診醫(yī)師負責轉送急診科進行急救，狀況危急者，首診醫(yī)師負責組織就地急救；凡應收治特殊急救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應報告醫(yī)務科和總值班，該部門人員有權暫時吩咐關于科室先行治療，該科不得回絕；首診醫(yī)師有事離崗時，應將所負責患者交予其他醫(yī)師負責。（2）

及時進行充分、有效醫(yī)患溝通，履行患者知情權、選取權，必要時簽字。急診門診病人轉歸要記錄到急診病歷上。（3）

急診門診處方藥嚴格按照規(guī)范書寫，姓名，性別，時間，科室，診斷要寫清晰，無漏項；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥物（涉及液體）；處方上不能寫化學符號和代碼；診斷處禁止寫“取藥”。質控原則7：貫徹醫(yī)患溝通制度，進行醫(yī)患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受方式和理解語言，應當保護尊重和維護患者知情批準權、隱私權、選取權等權利?？己宿k法與改進辦法：（1）加強急診醫(yī)護人員醫(yī)患溝通制度學習和貫徹，提高溝通質量。（2）“知情批準”決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預期效果、潛在不適和風險等信息，有醫(yī)患雙方簽字。（3）在手術、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其她高危治療和操作前，應履行告知義務。（4）要告知患者她們狀況、治療籌劃、治療效果（潛在好處）和缺陷，恢復期也許產(chǎn)生問題和不治療也許成果。

（五）重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查原則1：重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協(xié)作，保障診斷工作需要?？己宿k法：查看人事資料和證書，查看貫徹ICU醫(yī)護人員準入制度狀況。改進辦法：（1）加強重癥監(jiān)護病房能力建設，做到布局合理，床位設立和人力資源配備專業(yè)化、合理化。達到床位與醫(yī)師之比1:1，ICU床位≥6張，使用率≤80%質量指標，保證臨床工作需要。（2）重癥監(jiān)護設備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設備性能良好，處在應急狀態(tài)；按照規(guī)定建立各類設備應急調配預案，以備應急使用；嚴格執(zhí)行急救藥物交接班制度（3）每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在問題及時分析、總結、講評、改進并備案。檢查原則2：建立健全重癥監(jiān)護病房質量管理制度，并組織實行?？己宿k法與改進辦法：（1）

進一步完善科室各項規(guī)章制度，（制度目錄）組織醫(yī)護人員學習并嚴格執(zhí)行，構建質量保障體系。檢查原則3：醫(yī)務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業(yè)務水平?？己宿k法與改進辦法：（1）完善重癥監(jiān)護病房醫(yī)師、護士準入制度（重癥監(jiān)護醫(yī)師均通過高檔心肺復蘇訓練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護士均通過重癥監(jiān)護專業(yè)培訓，并擔任臨床護理工作兩年以上）；ICU總住院應具備主治醫(yī)師資格。（2）定期組織醫(yī)護人員進行重癥監(jiān)護設備使用培訓和考核及高檔心肺復蘇培訓和考核，保證純熟掌握、對的使用，不斷提高專職醫(yī)護人員業(yè)務水平。檢查原則4：嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房原則?？己宿k法：看原則、制度文獻，查看運營病歷，檢查執(zhí)行原則和制度狀況。改進辦法：（1）

制定重癥病人入、出重癥監(jiān)護病房原則，按原則收治或轉出病人。（2）

加強危重患者管理制度學習和貫徹。實行“危重限度評分”評價制度。進一步完善“危重限度評分”記載。檢查原則5：加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人隔離。對呼吸機有關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染實行監(jiān)控?？己宿k法：查看重癥監(jiān)護病房感染控制制度、防止辦法和應急預案。改進辦法：（1）

嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組作用，制定重癥監(jiān)護病房感染控制制度、辦法和應急預案。（2）

嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（3）

組織醫(yī)護人員定期參加醫(yī)院舉辦醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓，嚴格按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床使用原則》，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控辦法。MRSA消毒隔離辦法和環(huán)節(jié)打印并上墻。（4）

對呼吸機有關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染制定防止控制辦法，實行監(jiān)控。檢查原則6：加強運營病歷監(jiān)控與管理，貫徹核心制度和崗位職責，規(guī)范全程管理，嚴密觀測、及時解決患者病情變化，提高危重患者急救成功率。考核辦法：抽查運營病歷，重點查看：準時完畢病歷書寫，突出對危重病人解決狀況記錄；履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療權利，并有記錄。改進辦法：（1）

加強核心制度和崗位職責學習，抓好貫徹，特別是總住院24小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責任制及病歷書寫規(guī)范。（2）

加強運營病歷監(jiān)控與管理，科室質控員履行職責，重點質控危重病人解決狀況記錄；履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療權利記錄。（3）

定期舉辦疑難病例討論、死亡病例討論、急救專項講座，提高危重患者急救成功率。

（六）感染性疾病科醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查原則1：感染性疾病科建設符合規(guī)定，嚴格執(zhí)行門診患者預檢分診制度?？己宿k法與改進辦法：（1）感染性疾病科布局、設施和工作流程嚴格遵循衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定，并獲得衛(wèi)生行政部門驗收合格文獻。（2）嚴格執(zhí)行門診實行傳染病與其她疾病分診制度，并建立相應控制辦法。（3）每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在問題及時分析、總結、講評、改進并備案。檢查原則2：嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及有關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實行，有效防止和控制傳染病傳播和醫(yī)源性感染?？己宿k法：查看有關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文獻；突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案；防止和控制傳染病辦法。改進辦法：（1）建立傳染病防治工作組織體系，貫徹醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案。制定科室管理制度和人員職責。堅決貫徹《醫(yī)院感染管理辦法》和《傳染病防治法》各項規(guī)章制度，制定傳染病防治工作流程與規(guī)范。（2）依照感染性疾病科特點制定無菌技術操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。定期抽查醫(yī)護人員操作，查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行狀況。（3）工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋

,

檢查、治療、護理時戴口罩。注意加強個人衛(wèi)生和防護。（4）檢查每一患者后用皮膚消毒劑進行手消毒。做到一診一消毒。對空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次30min。（5）檢查可疑烈性傳染病患者后

,

更換隔離衣和床單。用

mg/L

含氯消毒液浸泡被污染物品lh，可燃性直接密閉運送焚燒解決?；颊邍I吐物、排泄物，可用

mg/L

含氯消毒液浸泡消毒,

放置

2h

后倒入下水道，被其污染物品原則上焚燒解決。便器、痰孟等用mg/L

含氯消毒液浸泡

2h

。（6）室內桌、椅、門把用

mg/L

含氯消毒液擦拭消毒

,

地面用mg/L

含氯消毒液拖擦，每日

1

次

。用過器械以

mg/L含氯消毒液泡

30min

后清洗

,

凡不能浸泡消毒者

,

用

mg/L含氯消毒液擦拭消毒。（7）傳染病一旦明確診斷，及時轉至?？漆t(yī)院。（8）嚴格按照《醫(yī)療廢棄物管理條例》規(guī)定，進行分類收集，密閉運送，并做好醫(yī)療廢物交接登記工作。（9）凡留觀測腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒解決。診室用lg/m3

過氧乙酸熏蒸消毒

,

布類和器械包好壓力蒸氣滅菌后清洗。（10）

病歷、化驗單等用紫外線消毒后發(fā)出。檢查原則3：有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報?？己宿k法與改進辦法：（1）加強《傳染病疫情報告制度》和《指南》中“感染性疾病科醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進”學習，提高醫(yī)療質量與安全管理意識，保證感染性疾病科質量與安全。（2）嚴格執(zhí)行《傳染病疫情報告制度》，科主任、護士長為科室疫情報告負責人，按照醫(yī)院網(wǎng)絡直報系統(tǒng)進行上報和登記，堅決杜絕疫情漏報狀況，傳染病報告率達到100%。檢查原則4：定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。考核辦法：查看科室開展傳染病防治知識和技能培訓籌劃和考核記錄。改進辦法：（1）定期組織學習和掌握《傳染病防治法》及有關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。有效防止和控制傳染病傳播和醫(yī)源性感染。（2）每季度對科室醫(yī)護人員進行傳染病防治知識、技能培訓和考核，增強防止和控制傳染病意識，提高應急能力。

（七）臨床檢查質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查原則1:貫徹貫徹《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等關于規(guī)定。臨床實驗室集中設立，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一原則，統(tǒng)一質控，保證質量。考核辦法與改進辦法：（4）加強對科室員工各項規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務知識學習，并建立教誨及培訓檔案，工作人員持證上崗。（5）嚴（6）建立生物安全制度，并實行記錄。（7）加強污物、標本、放射用品解決及各種危險品管理，各項操作符合規(guī)范。（8）按照上級規(guī)定，臨床檢查實驗室集中設立。（9）有完善規(guī)章制度及質量保證體系。（10）

新開展檢查項目嚴格按照準入審批程序，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢查操作規(guī)程》。（11）

科室生物安全小組.技術督察小組、質量檢查小組分工檢查，每兩周檢查一次，做好記錄，總結分析形成文字并向科主任報告；科委會將檢查成果反饋至有關實驗室，并限期改進；有關實驗室制定改進籌劃及方案，上報科委會批準；有關檢查小組負責監(jiān)督其進展，并在后來檢查報告中隨時體現(xiàn)，直至改進到位。檢查原則2：臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全規(guī)定?？己宿k法與改進辦法：（1）實驗室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。（2）工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制規(guī)定。（3）不斷完善工作室通風設施，做好觀測記錄，保障溫濕度符合工作規(guī)定。（4）有關實驗室配備二級以上生物安全柜。（5）不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置，配備個人防護用品、消毒用品及設備。（6）嚴格按照規(guī)定做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄。（7）靜脈采血嚴格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質控小組不定期抽查執(zhí)行狀況。檢查原則3：開展檢查項目符合衛(wèi)生行政部門發(fā)布目錄，不開展裁減和未經(jīng)批準項目。特殊實驗室獲得審批允許。考核辦法與改進辦法：（1）嚴格遵守檢查項目準入制度，保證所有檢查項目是經(jīng)國家批準準入，尋常檢查項目齊全，滿足臨床需要。（2）在獲得驗收和準入程序下開展HIV、PCR等特殊檢查實驗室工作。（3）開展新項目要有審批程序和記錄。檢查原則4：臨床檢查項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢查服務，實行“危急值報告”制度?？己宿k法與改進辦法：（1）保障尋常需要檢查項目齊全，并符合國家批準準入政策。遵守新項目審批程序，不斷開展新檢查項目，滿足臨床需要并提供24小時急診檢查服務。（2）微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床慣用抗菌藥物種類（用量前20名）相相應比率不低于50％。（3）定期向臨床提供抗菌藥物使用信息。（4）加強管理，檢查項目外送時要有質量保證和管理規(guī)定。（5）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務培訓并考試，不斷提高藥事人員業(yè)務水平。完畢急癥檢查成果報告時間臨檢不超過30分鐘，生化不超過60分鐘服務質量指標。（6）進一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室溝通，使危急值報告制度發(fā)揮較好作用。檢查原則5：貫徹全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內質控、參加室間質評。對床旁檢查項目按規(guī)定進行嚴格比對和質量控制?？己宿k法與改進辦法：（1）按照規(guī)定參加室內質控，參加室間質評。（2）各實驗室有失控記錄和失控解決程序。（3）必要有省臨檢中心室間質評合格證明，臨床化學室、血液學室、免疫室、細菌室時間質評PT評分不少于80分。（4）進一步完善對床旁檢查項目比對和質量控制制度、方案、記錄。（5）杜絕沒有質控臨床檢查項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目，不得向臨床出具檢查報告。檢查原則6：檢查報告及時、精確、規(guī)范，嚴格審核制度?？己宿k法與改進辦法：（1）加強工作人員基本知識和基本技能培訓，純熟掌握檢查儀器設備操作規(guī)程，保障實驗室所有檢查項目報告時間符合規(guī)定規(guī)定。（2）嚴格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發(fā)放。檢查原則7：遵守檢查項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時裁減經(jīng)檢定不合格設備與試劑。不使用未經(jīng)批準設備與試劑?？己宿k法與改進辦法：（1）定期組織工作人員學習檢查項目和檢測儀器操作規(guī)程并嚴格遵守，并做到隨時更新。（2）儀器校準、保養(yǎng)要嚴格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準、定期檢查并做好記錄。（3）嚴格執(zhí)行儀器、試劑實行準入制度，未經(jīng)批準不得使用。（4）貫徹強檢報廢制度，隨時裁減不合格設備與試劑并做好記錄。檢查原則8：患者、醫(yī)師與護理人員對檢查部門服務滿意?？己宿k法：查看培訓籌劃及記錄，查看科室滿意度檔案。改進辦法：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查成果、有反饋、有考核整治辦法。（2）各實驗室執(zhí)行抱怨解決制度、程序、記錄。（3）建立客戶滿意度調查制度，各實驗室規(guī)定不得低于90分。（4）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務培訓并考試。不斷提高臨床檢查人員業(yè)務水平。（5）加強工作人員服務意識培訓，定期組織學習，不斷提高窗口人員服務水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對藥事部門服務滿意度不斷提高。（6）每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在問題及時分析、總結、講評、改進并備案。（7）每季度召開一次與臨床科室聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整治辦法。

（八）病理質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查原則1：病理部門布局、設施、設備、工作流程和人員構造合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。考核辦法與辦法辦法：（1）依法執(zhí)業(yè)，設備人員準入，各類證書完備。加強梯隊建設，增進人員構造合理化。（2）進一步完善病理科布局及用房，設施、設備及技術項目符合規(guī)定，滿足臨床診斷、科研及教學工作需要。（2）健全各項規(guī)章制度、工作職責、工作流程，并貫徹執(zhí)行狀況，對發(fā)現(xiàn)問題進行分析、總結，及時改進，從制度建設上不斷補充、完善。（3）加強科室新業(yè)務新技術、法律、法規(guī)學習，有培訓籌劃和記錄，建立員工培訓檔案。檢查原則2：建立并執(zhí)行病理質量管理制度，定期開展質量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標本核對制度?？己宿k法與改進辦法：（1）嚴格執(zhí)行標本核對制度，兩人同步對標本與送檢內容與否相符；病史、實驗室檢查、手術所見等與否填寫詳實進行核對，病房手術室標本由手術室護理人員送病理科，然后驗收同步簽字。（2）嚴格執(zhí)行標本、切片核對交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同步核對、簽收，并填寫“病理科尋常工作交接記錄”。（3）嚴格執(zhí)行標本保存及銷毀制度，制定工作流程。（4）加強病理報告發(fā)送制度貫徹，認真做好簽收工作。（5）加強病理成果登記制度貫徹，做好各項信息核對和精確編寫病理號工作。（6）嚴格執(zhí)行冰凍迅速預約和報告制度。臨床醫(yī)師要提前一天預約，詳細填寫；病理醫(yī)師與病人或家屬溝通，共同訂立檢查批準書；檢查成果由病人家屬簽收送手術室。（7）科室質控人員定期對各項制度執(zhí)行狀況進行自查并記錄。每月召開質量安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在問題及時分析、總結、講評、改進并備案。檢查原則3：病理報告及時、精確、規(guī)范，嚴格審核制度?？己宿k法：定期抽查常規(guī)制片、冷凍切片制作、術中冰凍病歷送檢成果出具、普通病理檢查報告時間。查看高檔診斷醫(yī)師審核診斷、會診記錄。改進辦法：（1）嚴格工作流程，明確職責任務，司職到位，保證常規(guī)及疑難診斷報告質量。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等。（2）嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。加強與上級醫(yī)院病理專業(yè)技術交流，經(jīng)常性開展疑難病理上級醫(yī)院會診業(yè)務，提高醫(yī)院病理診斷能力。（3）加強青年技師“三基”訓練，開展崗位練兵，每月安排一次業(yè)務培訓并考試，不斷提高工作人員診斷技術水平。（4）科室質控人員每日檢查標本、切片核對交接紀錄和報告審核執(zhí)行狀況；每周總結切片質量，與負責醫(yī)師及時溝通；每周由科主任檢查疑難病理例記錄及報告發(fā)送記錄和病理高檔診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷精確及規(guī)范狀況，保障病理報告及時、精確、規(guī)范。完畢術中冰凍病理自送檢到出具成果時間≤40分鐘質量指標。。檢查原則4：提高冰凍切片與石蠟切片診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定?？己宿k法與改進辦法：（1）

不斷提高標本取材和標本切片質量，每月由科室質控員記錄冰凍切片與石蠟切片診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯因素，及時改進，并上報醫(yī)院質控辦，保證冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥95%質量指標。（2）安排專人負責保管病理切片、蠟塊并定期察看，貫徹查詢借閱制度。標本、臘塊封存時間達標。保證冰凍、石蠟切片優(yōu)良率≥85％質量指標。檢查原則5：環(huán)保及人員防護符合規(guī)定?？己宿k法與改進辦法：（1）遵循程序進行標本收集、擬定、解決、安全轉送及銷毀。標本解決符合院內感染。安頓空調等排風設施、消毒設備，污水解決系統(tǒng)，保證良好工作環(huán)境與安全。（2）嚴格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。污染區(qū)每日按照規(guī)定進行消毒，傳染性標本更應注意消毒，定期檢查標本執(zhí)行狀況和特殊標本保存狀況，以防污染環(huán)境。檢查原則6：患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意?？己宿k法：配合客戶服務部，定期、隨機對門診、病房手術病人和手術科室醫(yī)護人員發(fā)放病理質量及服務滿意度調查表，并反饋給病理科。改進辦法：（1）科主任定期從客服部反饋中查找問題因素，提出解決方案并實行。（2）定期召開與臨床科室聯(lián)席工作會議，對存在問題進行協(xié)商并提出解決方案并實行。

（九）醫(yī)學影像質量安全管理與持續(xù)改進檢查原則1：貫徹貫徹《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診斷管理規(guī)定》等有關法律、法規(guī)和規(guī)章，依法獲得《放射診斷允許證》、《大型醫(yī)用設備配備允許證》等?？己宿k法與改進辦法：（1）加強對科室工作人員各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務知識學習，建立員工培訓及教誨檔案。（2）人員資質符合崗位規(guī)定，工作人員持證上崗。（3）每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在問題及時分析、總結、講評、改進并備案。檢查原則2：專業(yè)設立、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務規(guī)定，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務?？己宿k法：檢查專業(yè)設立、設施服務狀況以及常規(guī)、急診醫(yī)學影像專業(yè)服務清單。改進辦法：（1）加強醫(yī)學影像科能力建設，做到專業(yè)設立、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務規(guī)定，滿足臨床工作需要。（2）具備提供24小時急診檢查服務能力，滿足臨床急診需求。檢查原則3：執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質量控制，開展臨床隨訪，定期進行質量評價?？己宿k法：查看科室規(guī)章制度、崗位職責，質量控制原則文獻；質量控制記錄；隨訪記錄；醫(yī)護人員學習、培訓和考核檔案。改進辦法：（1）科室有質量管理組織，有質量管理原則，有圖像資料保存使用流程與制度，有質量失控解決改進辦法。（2）加強專業(yè)人員對技術操作規(guī)范學習，建立員工教誨和培訓檔案，定期考核，做到純熟掌握，對的使用。（3）執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學質量控制原則，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如：常規(guī)X線、CT、MR與手術病理診斷對照分析。（4）每天科主任直接主持CT、MR、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。檢查原則4：保證醫(yī)學影像資料質量，報告及時、精確、規(guī)范，嚴格審核制度?？己宿k法與改進辦法：（1）堅持集體閱片制度，對特殊陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師復核、改正報告及簽字制度；對錯誤診斷報告，有上級醫(yī)師改正重新報告及簽字制度。（2）定期組織影像專業(yè)人員業(yè)務技能培訓和考核。保證醫(yī)學影像資料質量。完畢ＣＴ檢查陽性率、ＭＲＩ檢查陽性率、DSA檢查陽性率、大型Ｘ光機檢查陽性率均≥７０％質量指標。（3）科室質控小組定期對診斷報告單書寫與否符合規(guī)范，表述與否清晰，出具與否及時進行自查自糾并備案，保證檢查項目自檢查完畢后急診報告時間≤45分鐘，平診≤12小時服務質量指標。檢查原則5：環(huán)保、操作人員與患者個人防護達到原則規(guī)定?？己宿k法與改進辦法：（1）（2）環(huán)境防護要達到原則，有明顯科室導醫(yī)、射線有害標記。（3）加強影像專業(yè)人員防護意識教誨和培訓，高度注意射線防護及患者安全。嚴格進行定期健康檢查，個人防護要達標。檢查原則6：患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意?？己宿k法：查看科室滿意度檔案。改進辦法：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查成果、有反饋、有考核整治辦法。（2）加強醫(yī)學影像專業(yè)人員服務意識教誨，定期組織學習，不斷提高窗口人員服務水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對部門服務滿意度不斷提高。（3）每半年召開一次與臨床科室聯(lián)席工作會議，對存在問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

（十）藥事質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查原則1：貫徹貫徹《藥物管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指引原則》、《麻醉藥物臨床應用指引原則》和《精神藥物臨床應用指引原則》等關于法律、法規(guī)和規(guī)范?？己宿k法與改進辦法：（1）成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執(zhí)行藥物招標采購規(guī)定，新藥臨床使用嚴格執(zhí)行申請和審批制度；貫徹崗位操作規(guī)程。（2）認真組織藥學人員學習有關法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進行《麻醉藥物和精神藥物管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指引原則》等有關法律、法規(guī)知識掌握狀況考核。（3）不斷完善調劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥物管理等重要崗位SOP，規(guī)定內容規(guī)范、可操作性強。（4）藥學部（科）主任具備藥學專業(yè)或藥學管理專業(yè)本科以上學歷并具備本專業(yè)高檔技術職務任職資格。（5）每月召開質量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在問題及時分析、總結、講評、改進并備案。檢查原則2：藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效藥學服務?？己宿k法：抽查至少2家經(jīng)銷公司資質和2種藥物；現(xiàn)場詢問門診患者；查看100張?zhí)幏健８倪M辦法：（1）門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明服務規(guī)范及公約，有合理用藥宣教設施，有為特殊（如傷、殘）病人服務辦法。（2）門診設有藥物征詢窗口或征詢臺，有藥師為門診患者提供征詢服務并記錄合理用藥方面征詢。（3）加強征詢藥師素質，不斷提高用藥征詢服務水平。（4）調劑藥物時嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥物應注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調配、核對、發(fā)藥人簽字。處方合格率≥９５％。（5）不斷完善藥物召回制度，健全規(guī)范。（6）做好周密安排，保障藥房24小時服務。（7）進一步完善崗位操作規(guī)程，制定原則調配操作規(guī)程，并懸掛于工作室醒目位置。檢查原則3：建立突發(fā)事件藥物供應與藥事管理機制?？己宿k法：查藥物目錄、自制制劑目錄及相應允許證；查看應急預案。改進辦法：（1）建立并貫徹突發(fā)事件藥物供應應急預案，按照規(guī)定進行有關藥物儲備。（2）醫(yī)院有“慣用藥物目錄”和“自制制劑目錄”，保證藥物供應。檢查原則4：建立“以病人為中心”藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心臨床藥學工作。制定、貫徹藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進?？己宿k法：查看臨床合理用藥三項監(jiān)控公示制度及執(zhí)行狀況；查看控制辦法（制度、考核原則等）；查看醫(yī)院藥物采購、消耗信息；監(jiān)測記錄。改進辦法：（1）制定控制辦法（制度，考核原則等），藥學專業(yè)技術人員參加合理用藥指引、監(jiān)督、評價。（2）進一步加強抗菌藥物使用管理，通過新HIS系統(tǒng)，規(guī)范分級使用、分級管理制度和抗菌藥物使用不合理前10位醫(yī)師（治療組）公示制度。按季公示醫(yī)院藥物總量及抗生素用量前10位藥物，并有干預辦法和記錄。（3）加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測，提供用藥目錄，針對成果采用應對辦法等。（4）進一步加強抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監(jiān)測中作用，完善工作流程。（5）進一步加強圍手術期抗菌藥物合理應用干預，制定干預測劃、干預辦法。（6）配合醫(yī)院質管部門，嚴格控制藥費比例，藥物比例控制符合上級衛(wèi)生部門規(guī)定規(guī)定≤45%。檢查原則5：建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作。健全臨床用藥監(jiān)督、指引、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反映與藥害事件監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥征詢服務，積極推廣個體化給藥方案。考核辦法：查看臨床藥師工作流程和工作記錄，涉及查房記錄、藥歷和會診記錄；查看ADR監(jiān)測制度、監(jiān)測記錄及年度匯總表；查看文獻及實行記錄。改進辦法：（1）建立并貫徹臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配備專職臨床藥師3~5名，爭取涵蓋所有內科專業(yè)。臨床藥師參加處方審核、臨床查房、會診與急救、病例討論工作并做好記錄。（2）進一步完善臨床藥師工作流程，加大臨床合理用藥干預辦法，配合開展耐藥菌株監(jiān)測工作及應對辦法。（3）依照《藥物不良反映報告和監(jiān)測管理辦法》成立ADR監(jiān)測小組，制定并貫徹藥物不良反映監(jiān)測和報告制度、調劑差錯管理程序，發(fā)生用藥差錯應按規(guī)定程序和時間報告。（4）定期編印臨床藥物信息（紙質或網(wǎng)絡媒介等形式，每年6期）,簡介新藥及有關藥物不良反映，反饋臨床用藥問題。進一步增長臨床藥學通訊信息量和可讀性。（5）臨床藥師提供合理用藥征詢，積極推廣個體化用藥并做好記錄。（6）定期組織醫(yī)護人員用藥安全意識培訓，做好宣傳，使醫(yī)護人員及時、精確報送不良反映，不斷提高不良反映報表填寫質量。檢查原則6：加強處方管理，貫徹處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥?？己宿k法：查看制度及點評記錄。改進辦法：（1）規(guī)定處方書寫規(guī)范，使用藥物通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。（2）依照《處方管理辦法》規(guī)定，每月隨機進行一天門診處方點評，對處方中存在較集中問題寫出書面總結，上報醫(yī)務處，由醫(yī)務處督促整治，保障處方合格率≥９５%質量指標完畢。（3）依照衛(wèi)生部規(guī)定每季度抽查100張?zhí)幏剑攸c評價抗菌藥物、注射劑對的使用。檢查原則7：加強特殊藥物管理，涉及毒性藥物、麻醉藥物、精神藥物、放射藥物購買、使用與安全保管?？己宿k法：現(xiàn)場查看特殊藥物管理與使用狀況。改進辦法：（1）按國家關于規(guī)定對特殊管理藥物進行管理、貯存與使用，有嚴格使用規(guī)范與程序，有安全保證辦