新版十八項(xiàng)核心制度樣本

十八項(xiàng)核心制度首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

三、疑難病例討論制度

四、會(huì)診制度

五、急危重患者急救制度

六、手術(shù)分級(jí)分類管理制度

七、術(shù)前討論制度

八、死亡病例討論制度

九、核對(duì)制度

十、病歷書寫與管理制度

十一、值班與交接班制度

十二、分級(jí)護(hù)理制度

十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

十四、危急值報(bào)告制度

十五、抗菌藥物分級(jí)管理制度

十六、手術(shù)安全核查制度

十七、臨床用血審核制度

十八、信息安全管理制度首診負(fù)責(zé)制度一、第一次接診醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者檢查、診斷、治療、急救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必要詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要輔助檢查和解決，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確患者應(yīng)積極治療或提出解決意見；對(duì)診斷尚未明確患者應(yīng)在對(duì)癥治療同步，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或關(guān)于科室醫(yī)師會(huì)診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移送接班醫(yī)師，把患者病情及需注意事項(xiàng)交待清晰，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采用積極辦法負(fù)責(zé)實(shí)行急救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織有關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪伴或安排醫(yī)務(wù)人員陪伴護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在解決患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織有關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或回絕。三級(jí)醫(yī)師查房制度查房實(shí)行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)查房。危重者入院后當(dāng)天要有上級(jí)醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，二級(jí)醫(yī)師書寫三級(jí)醫(yī)師查房記錄，一級(jí)醫(yī)師書寫二級(jí)醫(yī)師查房記錄，查房前各級(jí)醫(yī)師對(duì)需要進(jìn)行討論診斷和治療病例，事前應(yīng)查閱關(guān)于文獻(xiàn)資料，作好充分準(zhǔn)備，以提高查房質(zhì)量。1、三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定（1）每周查房1-2次，應(yīng)由二級(jí)醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和關(guān)于人員參加。（2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人診斷籌劃，決定大手術(shù)及特殊檢查，新治療方案及參加全科會(huì)診。（3）抽查醫(yī)囑、病歷（特別檢查是哪級(jí)醫(yī)師查房，記錄書寫質(zhì)量）、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指引實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。（4）運(yùn)用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。（5）聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面意見，提出解決問題辦法或建議，以提高管理水平。2、二級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定（1）普通患者每周查房3次，普通患者入院后，二級(jí)醫(yī)師初次查房不得超過48小時(shí)。應(yīng)有本病房住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。（2）對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，擬定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查辦法，理解病情變化以及療效鑒定。（3）對(duì)危重病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，提出有效和切實(shí)可行解決辦法，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。（4）對(duì)新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好病例，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明因素。（5）疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任報(bào)告并安排上級(jí)醫(yī)師查房。（6）對(duì)常用病、多發(fā)病和其她典型病例進(jìn)行每周一次教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)解說，不斷提高下級(jí)醫(yī)師業(yè)務(wù)水平。（7）負(fù)責(zé)修改和指引一級(jí)醫(yī)師書寫各種醫(yī)療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診斷進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行狀況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤。（8）檢查指引住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診，特殊檢查申請(qǐng)單，審查特殊藥物處方及病歷首頁并簽字。（9）協(xié)助科主任決定病人入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。（10）注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。3、一級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定（1）對(duì)所管病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增長(zhǎng)巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新病情變化及時(shí)解決。（2）對(duì)危急、疑難新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）及時(shí)修改被帶教醫(yī)師書寫病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文獻(xiàn)等。（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢辦法、治療原則、療效鑒定、診斷操作要點(diǎn)、手術(shù)環(huán)節(jié)及分析檢查成果臨床意義。（5）檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行狀況，病人飲食及生活狀況，并積極征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面意見。（6）作好上級(jí)醫(yī)師查房各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，簡(jiǎn)介病情或報(bào)告病歷。疑難病例討論制度疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實(shí)驗(yàn)室或其她輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療變更；治療效果不佳；院內(nèi)感染者；疑難重大手術(shù)。重危病例：病情危重或病情突然發(fā)生變化者。1、科室進(jìn)行討論，討論會(huì)由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。2、討論前，主管住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師負(fù)責(zé)收集病例資料，住院醫(yī)師報(bào)告病史，簡(jiǎn)介病情和診斷過程；主治醫(yī)師應(yīng)補(bǔ)充報(bào)告病史、分析病情、提出討論目及觀點(diǎn)；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結(jié)合診斷規(guī)范、國內(nèi)外資料分析制定診治辦法。3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科依照詳細(xì)狀況組織全院進(jìn)行討論。4、全院討論時(shí)，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論有關(guān)科室專家和醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)告知并組織討論。5、認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論通過由經(jīng)治醫(yī)師記錄整頓，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。會(huì)診制度會(huì)診制度：是為了加強(qiáng)各科室間醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其他學(xué)科關(guān)于病例，須及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。1、會(huì)診醫(yī)師須做到：（1）詳細(xì)閱讀病歷，理解患者病情，親自診察患者，補(bǔ)充、完善必要檢查；（2）會(huì)診醫(yī)師須詳細(xì)記錄會(huì)診意見，提出詳細(xì)診斷意見并開出本科醫(yī)囑，會(huì)診記錄涉及會(huì)診意見和建議、會(huì)診醫(yī)師科室、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等；（3）必要充分尊重病人知情權(quán)，對(duì)患者需要自費(fèi)或某些自費(fèi)藥物或醫(yī)用材料以及特殊用法須在會(huì)診意見記錄中注明，并告知患者和患者授權(quán)代理人履行簽字手續(xù)；（4）對(duì)疑難病例、診斷不明確或解決有困難時(shí)，須及時(shí)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診；（5）會(huì)診過程中要嚴(yán)格執(zhí)行診斷規(guī)范；（6）禁止會(huì)診醫(yī)師不親自查看病人電話會(huì)診。2、院內(nèi)會(huì)診：分為科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診（涉及門診會(huì)診與病房會(huì)診（普通））、急診會(huì)診、全院會(huì)診、清院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診。（1）科內(nèi)會(huì)診：對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)故意義所有病例，都可由主治醫(yī)師積極提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科關(guān)于醫(yī)務(wù)及技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診斷意見。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例并分析診斷狀況，同步精確，完整地做好會(huì)診記錄。（2）科間會(huì)診：門診會(huì)診：依照病情，若需要她科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，經(jīng)治醫(yī)師必要在門診病歷上記錄患者病史及體征，初步診斷，會(huì)診目等。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見詳細(xì)記錄在門診病歷上，并同步訂立全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師解決，不屬于本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其她關(guān)于科室會(huì)診。病房會(huì)診（普通）：邀請(qǐng)會(huì)診科室必要嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，申請(qǐng)科室必要提供簡(jiǎn)要病史、體查、必要輔助檢查成果，以明確會(huì)診目及規(guī)定，在會(huì)診時(shí)必要由經(jīng)治醫(yī)師陪伴進(jìn)行，以便隨時(shí)簡(jiǎn)介病情，聽取會(huì)診意見，共同研究治療方案，同步表達(dá)對(duì)被邀請(qǐng)醫(yī)師尊敬。被邀請(qǐng)會(huì)診科室按申請(qǐng)科規(guī)定，指定有一定臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)科專業(yè)理論及技術(shù)操作有一定能力，工作責(zé)任心強(qiáng)，態(tài)度認(rèn)真主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師（或高年資總住院醫(yī)師）依照病情在48小時(shí)內(nèi)完畢會(huì)診，為保證會(huì)診質(zhì)量，以達(dá)預(yù)期會(huì)診目及醫(yī)療安全，科室不得派住院醫(yī)師承擔(dān)會(huì)診任務(wù)（急會(huì)診例外）。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)病人完全負(fù)責(zé)精神和實(shí)事求是科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診并進(jìn)行隨訪，如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快提出詳細(xì)意見，并寫會(huì)診記錄。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不容許推諉扯皮延誤治療。（3）急診會(huì)診：對(duì)本科難以解決急需其她科室協(xié)助診治急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會(huì)診申請(qǐng)，并同步上報(bào)本科室上級(jí)醫(yī)師，并在申請(qǐng)單上注明“急”字。在特殊狀況下，可電話邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)迅速（10分鐘內(nèi)）到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診和到達(dá)會(huì)診時(shí)間均應(yīng)記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，以及時(shí)做出診治意見。申請(qǐng)醫(yī)師必要在場(chǎng)，配合會(huì)診及急救工作。（4）院內(nèi)大會(huì)診：對(duì)危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內(nèi)大會(huì)診，科室向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)告知專家和主持討論，科室負(fù)責(zé)將病歷摘要送達(dá)參加會(huì)診討論專家；邀請(qǐng)會(huì)診科室主任或副主任須參加會(huì)診討論。急危重患者急救制度1、急危重患者急救工作，普通由科主任或正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持急救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱最高醫(yī)師主持急救工作，但必要及時(shí)告知科主任或正（副）主任醫(yī)師，特殊病人或需多學(xué)科協(xié)同急救病人，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和主管院長(zhǎng)，以便組織關(guān)于科室共同進(jìn)行急救工作。2、對(duì)急危重患者嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何借口推遲急救，必要全力以赴，分秒必爭(zhēng)，各種記錄及時(shí)全面，對(duì)有她科病情由主診科負(fù)責(zé)邀請(qǐng)關(guān)于科室參加急救。3、參加危重患者急救醫(yī)護(hù)人員必要明確分工，緊密合伙，各司其職，堅(jiān)守崗位，要無條件服從主持急救人員指揮及醫(yī)囑，但對(duì)急救病人有益建議，可提請(qǐng)主持急救人員認(rèn)定后用于急救病人。4、參加急救工作護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持急救人員醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀測(cè)病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行狀況和病情變化報(bào)告主持急救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)頌一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥物后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和核對(duì)制度，各班應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情急救通過及各種用藥要詳細(xì)交班，所用藥物空安培經(jīng)二人核對(duì)方可離開，各種急救藥物，器械用后應(yīng)及時(shí)清理，清毒，補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。6、需多學(xué)科協(xié)作急救危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療副院長(zhǎng)等組織急救工作，并指定主持急救人員、參加多學(xué)科急救病人各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科專業(yè)特長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)協(xié)作致力于病人急救工作。7、病危、病重病人要填寫病危告知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時(shí)、認(rèn)真向病人家屬講明病情及預(yù)后，填寫病情告知書，以期獲得家屬配合。8、因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、她殺等因素致傷病員及形跡可疑傷病員，除應(yīng)積極進(jìn)行急救工作外，同步執(zhí)行特殊狀況報(bào)告制度，在正常工作日應(yīng)向醫(yī)務(wù)科和保衛(wèi)科報(bào)告，非工作日向醫(yī)院總值班報(bào)告，必要時(shí)報(bào)告公安部門。9、不參加急救工作醫(yī)護(hù)人員普通不進(jìn)入急救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好急救后勤工作。10、急救工作中，藥房、檢查、放射或其她輔科室及后勤部門，應(yīng)滿足臨床急救工作需要，要予以充分支持和保證。手術(shù)分級(jí)管理制度1、依照國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》規(guī)定，依照醫(yī)院功能制度手術(shù)分級(jí)管理制度。2、各科室要認(rèn)真組織全科人員進(jìn)行討論，依照科室各級(jí)人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級(jí)人員手術(shù)范疇。3、科室依照科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況，定期申報(bào)調(diào)節(jié)其手術(shù)范疇申請(qǐng)，由院學(xué)術(shù)委員會(huì)組織專家評(píng)議后確認(rèn)。所稱“手術(shù)范疇”，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)診斷科目?jī)?nèi)開展手術(shù)。4、科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督貫徹《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范疇》規(guī)定，任何科室和個(gè)人不得擅自開展超過相應(yīng)范疇手術(shù)治療活動(dòng)。5、若遇特殊狀況（例如：急診、病情不容許、危及生命等），醫(yī)師可超范疇開展與其職、級(jí)不相稱手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師，予以指引或協(xié)助診治。手術(shù)分級(jí)管理辦法：依照國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》及《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際狀況，參照《新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院（二甲）第一類醫(yī)療技術(shù)目錄》，特制定《新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》。一、手術(shù)分類手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)：手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉辦法（如下統(tǒng)稱手術(shù)）。根據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡(jiǎn)樸、風(fēng)險(xiǎn)度較小各種手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度普通、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中檔各種手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大各種手術(shù)。四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師級(jí)別根據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師級(jí)別。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。1、住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得研究生學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得研究生學(xué)位、獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限(一)低年資住院醫(yī)師：在高年資住院醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師指引下，可主持一級(jí)手術(shù)。(二)高年資住院醫(yī)師：在純熟掌握一級(jí)手術(shù)基本上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指引下可逐漸開展二級(jí)手術(shù)。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指引下，逐漸開展三級(jí)手術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指引下，逐漸開展四級(jí)手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指引下或依照實(shí)際狀況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。(七)主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及普通新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。(八)對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必要符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必要是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)入資格者。（九）考慮到我院人才梯隊(duì)建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師（獲得既有職稱3年以上）可在上級(jí)醫(yī)師指引下完畢高一類手術(shù)。對(duì)無主任醫(yī)師專業(yè)，醫(yī)院將依照副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選取一位可以完畢主任醫(yī)師手術(shù)范疇副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作，若選取不出，不可超范疇開展此類手術(shù)。四、手術(shù)審批程序1、手術(shù)科室主任必要由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)療組組長(zhǎng)由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)療組組長(zhǎng)按醫(yī)師級(jí)別擬定組內(nèi)每例手術(shù)術(shù)者和助手名單。需要全科會(huì)診，至少提前1天交科主任組織全科會(huì)診并審批。2、科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術(shù)術(shù)者和助手名單，保證醫(yī)師級(jí)別與手術(shù)分類相相應(yīng)，簽字生效。原則上，不批準(zhǔn)越級(jí)手術(shù)。特殊狀況下可以批準(zhǔn)，但必要保證有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指引。3、患者選取醫(yī)生時(shí)應(yīng)以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級(jí)手術(shù)制度為前提。五、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行不同級(jí)別手術(shù)以及不同狀況、不同類別手術(shù)審批權(quán)限。我院施行手寫告知單報(bào)送，科主任必要審核通過后簽字方可報(bào)送。常規(guī)手術(shù)：一級(jí)手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)告知單。二級(jí)手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)告知單。三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)告知單。四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)告知單。六、特殊手術(shù)審批權(quán)限1、資格準(zhǔn)入手術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定，需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)手術(shù)。由市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門或其承認(rèn)專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已獲得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)醫(yī)師才具備主持資格準(zhǔn)入手術(shù)權(quán)限。2、高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定存在高度風(fēng)險(xiǎn)任何級(jí)別手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字批準(zhǔn)后，上報(bào)醫(yī)務(wù)部，按照新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院《重大、疑難、特殊病例手術(shù)報(bào)告審批制度》或《重大、疑難、新開展、特殊病例全院會(huì)診及手術(shù)報(bào)告審批管理辦法（補(bǔ)充）》有關(guān)規(guī)定，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人決定組織院內(nèi)多學(xué)科專家小組會(huì)診后提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)安排手術(shù)。3、急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超過自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告醫(yī)療組組長(zhǎng)審批，必要時(shí)向科主任上報(bào)。但在需緊急急救生命狀況下，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭批示前提下，有權(quán)、也必要按詳細(xì)狀況主持其以為合理急救手術(shù)，不得延誤急救時(shí)機(jī)。4、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)（1）普通新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在已填寫各種特殊手術(shù)審批單上訂立批準(zhǔn)意見后，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并審批。（2）高風(fēng)險(xiǎn)新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)省衛(wèi)生廳審批。必要時(shí)由省衛(wèi)生廳委托指定學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)論證、并經(jīng)專家委員會(huì)評(píng)審批準(zhǔn)后方能在醫(yī)院實(shí)行。5、需要向醫(yī)務(wù)科報(bào)告或?qū)徟中g(shù)需填寫《新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院重大、疑難、特殊病例手術(shù)報(bào)告審批單》。（1）該學(xué)科新開展或高難度重大手術(shù)。（2）邀請(qǐng)?jiān)和?、國?nèi)有關(guān)專家參加手術(shù)。（3）預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)性很大手術(shù)。（4）也許引起醫(yī)療糾紛手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛再次手術(shù)。（5）干部病人（省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外知名人士）手術(shù)。（6）也許導(dǎo)致毀容或致殘手術(shù)。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字批準(zhǔn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)審批。6、外出會(huì)診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到外單位或外地手術(shù)，必要按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》規(guī)定辦理有關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持手術(shù)不得超過其在本細(xì)則規(guī)定相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。七、行政管理1、為了保證醫(yī)療安全，依照醫(yī)師職稱承擔(dān)責(zé)任，實(shí)行各級(jí)醫(yī)師分級(jí)手術(shù)制度。各手術(shù)科室應(yīng)執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范疇規(guī)定，醫(yī)療組組長(zhǎng)或科室主任依照規(guī)定審批參加手術(shù)術(shù)者和助手名單。手術(shù)醫(yī)師在提高手術(shù)級(jí)別時(shí)，必要由科主任及醫(yī)療組組長(zhǎng)實(shí)行詳細(xì)考核，并以“分級(jí)手術(shù)變更申請(qǐng)表”上報(bào)醫(yī)務(wù)部，經(jīng)學(xué)術(shù)委員會(huì)專家審核討論，主管院長(zhǎng)審批后，簽字蓋章生效。普通每年進(jìn)行一次變更，變更后由醫(yī)務(wù)部及時(shí)下發(fā)變更告知及各類醫(yī)師手術(shù)范疇。2、手術(shù)按照已擬定手術(shù)人員分工進(jìn)行，不得越級(jí)手術(shù)。手術(shù)中依照病情需要擴(kuò)大手術(shù)范疇，或變化預(yù)定術(shù)式，需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，按照醫(yī)師分級(jí)手術(shù)范疇規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。如施行越級(jí)手術(shù)時(shí)，需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并必要有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指引。3、除正在進(jìn)行手術(shù)術(shù)者向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示外，上級(jí)醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會(huì)診，未參加術(shù)前討論，未辦理手術(shù)手續(xù)，而直接參加手術(shù)。4、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)必要征得患者或直系家屬知情批準(zhǔn)，并訂立知情批準(zhǔn)告知書。對(duì)違背本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)科室和負(fù)責(zé)人，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室和負(fù)責(zé)人責(zé)任；對(duì)由此而導(dǎo)致醫(yī)療事故，追究科主任及相應(yīng)人員責(zé)任。明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人利益有力辦法，各手術(shù)科室及各級(jí)醫(yī)師必要嚴(yán)格遵循執(zhí)行。術(shù)前討論制度一、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士及關(guān)于科室醫(yī)務(wù)人員參加。重大疑難、新開展、特殊狀況手術(shù)需上報(bào)醫(yī)務(wù)科組織多學(xué)科專家進(jìn)行討論。三、討論內(nèi)容：診斷和診斷根據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中也許發(fā)生困難與意外，以及防范辦法；麻醉選??；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥防止和解決；手術(shù)人員、麻醉人員及關(guān)于人員組織和安排。普通手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。死亡病例討論制度1、各科對(duì)每例死亡病例必要進(jìn)行詳細(xì)討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、提高臨床診斷水平。2、死亡病例討論必要在病人死亡后一周內(nèi)完畢，尸檢病例在有病理報(bào)告后二周內(nèi)進(jìn)行。3、死亡病例討論必要由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持，全體醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)參加。4、主管醫(yī)師報(bào)告病史；負(fù)責(zé)急救經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告急救通過，陳述死因；主治醫(yī)師補(bǔ)充診治過程，分析死因，指出也許存在問題；副主任、主任醫(yī)師重點(diǎn)對(duì)診斷、治療、死因和存在局限性進(jìn)行進(jìn)一步綜合分析，提出改進(jìn)辦法。5、討論狀況記入專設(shè)《死亡病例討論本》中，規(guī)定有完整死亡討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。核對(duì)制度一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)核對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。3、清點(diǎn)藥物時(shí)和使用藥物前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合規(guī)定，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要通過重復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給各種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，保證輸血安全。二、手術(shù)室1、接患者時(shí)，要核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。2、手術(shù)前，必要核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏實(shí)驗(yàn)成果、麻醉辦法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。4、手術(shù)取下標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢查送檢。三、藥房1、配方時(shí)，核對(duì)處方內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，核對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容與否相符；核對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容與否相符；核對(duì)藥物有無變質(zhì)，與否超過有效期；核對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。四、血庫1、血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同核對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血實(shí)驗(yàn)成果、血瓶(袋)號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五、檢查科1、采用標(biāo)本時(shí)，要核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢查目。2、收集標(biāo)本時(shí)，核對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢查時(shí)，核對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本與否相符。4、檢查后，核對(duì)目、成果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，核對(duì)科別、病房。六、病理科1、收集標(biāo)本時(shí)，核對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí)，核對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時(shí)，核對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，核對(duì)單位。七、放射線科1、檢查時(shí)，核對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目。2、治療時(shí)，核對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，核對(duì)科別、病房。八、理療科及針灸室1、各種治療時(shí)，核對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2、低頻治療時(shí)，并核對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。九、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、基本代謝等部門)1、檢查時(shí)，核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目。2、診斷時(shí)，核對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查成果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)核對(duì)科別、病房。其她科室亦應(yīng)依照上述規(guī)定，制定本科室工作核對(duì)制度。十、供應(yīng)室1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，核對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，核對(duì)名稱、消毒日期。3、收器械包時(shí)，核對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔解決狀況。4、高壓消毒滅菌后物件要查驗(yàn)化學(xué)批示卡與否達(dá)標(biāo)。病歷書寫與管理制度一、病歷書寫普通規(guī)定：（一）病歷書寫要認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部制定《病歷書寫基本規(guī)范》，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精確、及時(shí)、完整。（二）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水圓珠筆。力求文字工整，筆跡清晰，表述精確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)對(duì)的。（三）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。（四）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用外文縮寫和無正式中文譯名癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語使用依照關(guān)于原則、規(guī)范執(zhí)行。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。（五）度量衡均用法定計(jì)量單位,書寫時(shí)一律采用國際符號(hào)。一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、公斤(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書寫。（六）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（七）病歷每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清晰填寫姓名、性別、住院號(hào)及日期。（八）、因急救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷，關(guān)于醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（九）、對(duì)按照關(guān)于規(guī)定需獲得患者書面批準(zhǔn)方可進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費(fèi)藥使用及實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人訂立批準(zhǔn)書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬，由其關(guān)系人簽字；為急救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字狀況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵭斜Ｗo(hù)性醫(yī)療辦法不適當(dāng)向患者闡明狀況，應(yīng)當(dāng)將關(guān)于狀況告知患者近親屬，由患者近親屬訂立批準(zhǔn)書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬或者患者近親屬無法訂立批準(zhǔn)書，由患者法定代理人或者關(guān)系人訂立批準(zhǔn)書。（十）、按規(guī)定真實(shí)、客觀地完畢患者評(píng)估制度有關(guān)內(nèi)容。二、門診病歷書寫規(guī)定（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。（二）、病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。（三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、精確、簡(jiǎn)潔、完整，筆跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。（四）、醫(yī)師簽字要簽全名。（五）、初診病歷書寫規(guī)定：⑴認(rèn)真逐項(xiàng)書寫初次病歷，不可漏項(xiàng)；⑵有就診日期；⑶有患者主訴、病史、查體；⑷有檢查、初步診斷、處置；⑸有醫(yī)師簽名。（六）、復(fù)診病歷書寫規(guī)定：⑴有就診日期；⑵有患者治療后自覺癥狀主訴（簡(jiǎn)要扼要、重點(diǎn)突出）、治療效果、重要檢查成果；⑶有病情變化后查體；有初診陽性體征復(fù)查；⑷有處置、復(fù)診時(shí)間；⑸有醫(yī)師簽名。（七）、有藥物過敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。（八）、病歷中詳細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量(九)、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。（十）、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)疾病診斷。三、急診病歷書寫規(guī)定：原則上與門診病歷相似，但應(yīng)突出如下幾點(diǎn)：（一）急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。（二）必要記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等關(guān)于生命體征。（三）危重疑難病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄關(guān)于專業(yè)醫(yī)師會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。（四）急救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫急救記錄。對(duì)需要即刻急救患者，應(yīng)先急救后補(bǔ)寫病歷，或邊急救邊觀測(cè)記錄，以不延誤急救為前提。四、住院病歷書寫規(guī)定：（一）書寫時(shí)間和審視規(guī)定：1、新入院患者由見習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完畢住院病歷（或表格病歷）?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院，應(yīng)寫再次或多次入院記錄，規(guī)定及特點(diǎn)按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）規(guī)定。2、對(duì)入院局限性24小時(shí)即出院患者，可只書寫24小時(shí)入出院記錄。記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)狀況、查體、入院診斷、診治通過、出院理由以及患者或家屬簽字；入院時(shí)間超過8小時(shí)應(yīng)書寫初次病程記錄；24小時(shí)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完。3、入院局限性24小時(shí)死亡患者，可只書寫24小時(shí)入院死亡記錄，必要詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)狀況、查體、入院診斷、急救通過、死亡時(shí)間、死亡因素、死亡診斷，24小時(shí)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完畢。4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時(shí)書寫初次病程記錄，在不妨礙急救前提下，盡快完畢住院病歷。5、實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師等（未獲得我院注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師）書寫病歷，必要由本院獲得注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格住院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審視簽字。病區(qū)無住院醫(yī)師時(shí)，則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補(bǔ)充和審視簽字。上級(jí)醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。病歷書寫完畢其真實(shí)性必要由患者或家屬簽字確認(rèn)。6、住院時(shí)間過長(zhǎng)患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由住院醫(yī)師按關(guān)于格式書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審視簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。主治醫(yī)師按《住院時(shí)間超過30天患者管理與評(píng)價(jià)制度》規(guī)定完畢有關(guān)表格填寫。7、醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完畢交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完畢接班記錄。8、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時(shí)書寫轉(zhuǎn)科記錄，接受病區(qū)醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完畢接受記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應(yīng)及時(shí)完畢接受記錄。書寫文獻(xiàn)必要符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。（二）病程記錄書寫規(guī)定：1、初次病程記錄由本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時(shí)內(nèi)完畢。書寫內(nèi)容涉及病例特點(diǎn)、診斷根據(jù)及必要鑒別診斷以及診斷意見等。2、尋常病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時(shí)一方面書寫“病程記錄”為標(biāo)題，另起一行標(biāo)明記錄日期，再另起一行記錄詳細(xì)內(nèi)容。對(duì)病危、病重患者應(yīng)依照病情變化隨時(shí)記錄，每天至少2次。3、尋常病程記錄內(nèi)容涉及：（1）上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷和鑒別診斷分析，當(dāng)前診治辦法、療效分析以及下一步診斷意見。（2）患者病情發(fā)展或變化（重要癥狀和體征鑒定，解決狀況及治療效果）。（3）與治療和預(yù)后關(guān)于重要化驗(yàn)成果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確牢記錄。（4）重要治療名稱、辦法、療效及反映和重要醫(yī)囑修改及理由。（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷根據(jù)和理由。（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診斷操作通過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。術(shù)前一定要有告知批準(zhǔn)書。（7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后狀況記錄。術(shù)前一定要有患者批準(zhǔn)書。（8）患者以及其委托人（代理人）回絕治療或檢查，應(yīng)有有關(guān)記錄，并闡明回絕理由以及患者或其委托人（代理人）簽字。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）訂立死亡告知書后與否批準(zhǔn)尸解，應(yīng)有有關(guān)記錄。（10）與患者委托人（代理人）溝通重要內(nèi)容以及對(duì)其交待特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委托人談話重要內(nèi)容記錄。（11）手術(shù)患者術(shù)中變化麻醉方式、手術(shù)方式和暫時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人批準(zhǔn)記錄和簽字。（12）輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反映。（13）患者出院當(dāng)天應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)狀況。自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）簽名。4、新入院患者48小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行初次查房。急診危重入院病人，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員或科主任查房記錄。初次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對(duì)病史、查體補(bǔ)充以及診斷分析根據(jù)和治療用藥根據(jù)，凡記錄上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容時(shí)，均應(yīng)注明查房醫(yī)師全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房要有注明。5、上級(jí)醫(yī)師查房后1—2天內(nèi)，應(yīng)檢查審視查房記錄與否完整、精確并簽字。6、住院期間需她科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按《會(huì)診制度》規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，同步，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。7、患者入院時(shí)間不不大于一周未確診時(shí)，應(yīng)組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時(shí)間不不大于兩周未確診時(shí)，應(yīng)組織多科多專業(yè)討論。大查房和多科會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式規(guī)定書寫大查房記錄和多科會(huì)診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師分析。病歷記錄中，一律不記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師分析，而只記錄較統(tǒng)一總結(jié)性診斷和診斷辦法意見。8、凡危重、急癥患者病程記錄中，必要有三級(jí)醫(yī)師查房記錄。記錄時(shí)，應(yīng)寫出查房醫(yī)師全名和相應(yīng)職稱。9、危重患者急救記錄必要反映出整個(gè)急救過程，涉及：上級(jí)醫(yī)師批示、急救治療使用藥物、急救辦法、患者病情轉(zhuǎn)歸以及參加急救人員姓名和職稱等。10、在實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療辦法時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按關(guān)于法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定與否告之患者本人。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄，并有患方委托代理人簽名承認(rèn)。（三）專項(xiàng)記錄書寫規(guī)定：1、手術(shù)患者病歷必要書寫術(shù)前小結(jié)；患者病情較重、難度較大中型以上手術(shù)應(yīng)書寫術(shù)前討論，術(shù)前討論由中級(jí)職稱以上醫(yī)師主持，內(nèi)容涉及術(shù)前準(zhǔn)備狀況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、也許浮現(xiàn)意外及防范辦法、參加討論者專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期；急診手術(shù)患者可只寫術(shù)前小結(jié)，但必要有中級(jí)職稱以上醫(yī)師查看患者分析、診斷以及需施行手術(shù)治療批示記錄。2、外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。3、在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必要完畢手術(shù)記錄，同步應(yīng)有主刀醫(yī)師簽名。4、患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完畢死亡討論和死亡討論記錄。5、患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完畢書寫出院記錄。6、病歷首頁應(yīng)按《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁告知》規(guī)定認(rèn)真填寫。首頁入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。7、病歷首頁疾病治愈、好轉(zhuǎn)鑒定原則，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評(píng)估原則》填寫，危重患者急救成功原則按照《急癥急救原則和急救成功原則》填寫（四）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)涉及中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。（五）醫(yī)患合同書寫規(guī)定：1、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)由患者本人訂立批準(zhǔn)書，患者不具備完全民事能力行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。2、在訂立各種醫(yī)患合同步，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告之訂立該種醫(yī)患合同目、內(nèi)容以及也許浮現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，并就這些問題與患方進(jìn)行溝通。3、各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫內(nèi)容必要由患者訂立；需其法定代理人或委托人填寫，則由其法定代理人或委托人訂立。4、具備完全民事行為能力患者，因文化水平低不能完畢訂立者，可由她人代寫，但患者必要用右手食指在其名字處按紅色印記。5、不具備完全民事行為能力患者，則由其法定代理人或近親屬訂立關(guān)于醫(yī)患合同。6、患方回絕訂立醫(yī)患合同步，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實(shí)記錄拒簽時(shí)間、合同名稱及其理由。7、各種醫(yī)患合同中各項(xiàng)內(nèi)容，必要填寫完整、精確。（六）檢查和檢查報(bào)告單書寫規(guī)定：1、各種檢查和檢查報(bào)告單內(nèi)容涉及受檢人姓名、性別、年齡、病室、床號(hào)、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目名稱、檢查成果、報(bào)告日期以及報(bào)告單編號(hào)。2、報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請(qǐng)檢查項(xiàng)目一致。3、檢查報(bào)告單要填寫詳細(xì)量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同步應(yīng)有正常范疇參照值。4、檢查報(bào)告單除有報(bào)告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。5、各種報(bào)告單筆跡要清晰，字句通順，書寫無涂改。6、影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告成果如證據(jù)局限性，原則上不報(bào)告疾病診斷，但影像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具備特異性者除外。7、所有檢查資料和報(bào)告成果應(yīng)有存檔，并妥善保存。8、進(jìn)修醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師不能單獨(dú)出報(bào)告，其訂立報(bào)告成果必要有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師復(fù)核簽字。9、凡計(jì)算機(jī)打印各種報(bào)告單，必要有報(bào)告人親筆簽字。醫(yī)師值班交接班制度1、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可依照科室大小和床位多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦醫(yī)療工作，交接班時(shí)，應(yīng)巡視病房，對(duì)危重病人應(yīng)做好床旁交接。3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院病人狀況，危重病人病情及解決事項(xiàng)，手術(shù)病人狀況及需要特殊觀測(cè)患者狀況記入交班本，并做好口頭交班工作。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)暫時(shí)性醫(yī)療工作和病人病情變化暫時(shí)解決，對(duì)急診入院病人及時(shí)檢查，書寫病歷，予以必要醫(yī)療解決，參加急診手術(shù)。5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。6、值班醫(yī)師夜間必要在值班室留宿，不得擅自離開，護(hù)理人員邀請(qǐng)查看病人時(shí)，應(yīng)及時(shí)前去巡視。如因公必要離開時(shí)，必要向值班護(hù)士闡明去向及聯(lián)系方式。7、值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會(huì)上，應(yīng)將病人狀況重點(diǎn)向主治醫(yī)師和病房全體工作人員報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人狀況及尚待解決工作。8、值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄，重點(diǎn)記錄危重患者病情和治療辦法，以及新入院病人狀況、急診入院病人檢查及解決，手術(shù)病人狀況，死亡病人急救和交班醫(yī)生交班所有事項(xiàng)。9、藥房、檢查科、放射科、超聲科、心電學(xué)科等科室，須依照狀況安排好值班，堅(jiān)守崗位，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行，并做好記錄。分級(jí)護(hù)理制度住院病人由醫(yī)師依照病情決定護(hù)理級(jí)別并下達(dá)醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理及特別護(hù)理四種。一、特別護(hù)理(一)病情根據(jù)：1、病情危重、隨時(shí)需要急救和監(jiān)護(hù)病人。2、病情復(fù)雜大手術(shù)或新開展大手術(shù)，如臟器移植等。3、各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。(二)護(hù)理規(guī)定：1、嚴(yán)密觀測(cè)患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。2、依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法。3、依照醫(yī)囑，精確測(cè)量出入量。4、依照患者病情，正的確施基本護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)行安全辦法。5、保持患者舒服和功能體位。6、實(shí)行床旁交接。二、一級(jí)護(hù)理(一)病情根據(jù)：1、重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自理者。2、各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。3、癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。(二)護(hù)理規(guī)定：1、每小時(shí)巡視患者，觀測(cè)患者病情變化，2、依照患者病情，測(cè)量生命體征。3、依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法。4、依照患者病情，正的確施基本護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)行安全辦法。5、提供護(hù)理有關(guān)健康指引。三、二級(jí)護(hù)理(一)病情根據(jù)：1、病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。2、年老體弱或慢性病不適當(dāng)過多活動(dòng)者。3、普通手術(shù)后或輕型先兆子癇等。(二)護(hù)理規(guī)定：1、每2小時(shí)巡視患者，觀測(cè)患者病情變化，2、依照患者病情，測(cè)量生命體征。3、依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法。4、依照患者病情，正的確施護(hù)理辦法和安全辦法。5、提供護(hù)理有關(guān)健康指引。四、三級(jí)護(hù)理(一)病情根據(jù)：1、輕癥、普通慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。2、各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院病人。3、可如下床活動(dòng)，生活可以自理。(二)護(hù)理規(guī)定：1、每3小時(shí)巡視患者，觀測(cè)患者病情變化，2、依照患者病情，測(cè)量生命體征。3、依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法4、提供護(hù)理有關(guān)健康指引。新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國家關(guān)于規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)后方可實(shí)行。二、實(shí)行者提出書面申請(qǐng)，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論根據(jù)和詳細(xì)實(shí)行細(xì)則、成果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審視并簽字批準(zhǔn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科。三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開展實(shí)行。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)行須同患者訂立相應(yīng)合同書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)行過程中由醫(yī)政(務(wù))科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)行過程中發(fā)現(xiàn)某些較大技術(shù)問題。尋常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完畢。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完畢一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)與否在臨床全面開展。七、科室主任應(yīng)直接參加新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展組織實(shí)行工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)行中也許浮現(xiàn)各種意外狀況，積極妥善解決，做好記錄。危急值報(bào)告制度為加強(qiáng)對(duì)臨床“危急值”管理，保證將“危急值”及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采用及時(shí)、有效治療辦法，保證病人醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。一、“危急值”是指檢查、檢查成果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)浮現(xiàn)這種檢查、檢查成果時(shí)，表白患者也許正處在危險(xiǎn)邊沿，臨床醫(yī)生如不及時(shí)解決，有也許危及患者安全甚至生命，這種也許危及患者安全或生命檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應(yīng)純熟掌握各種危急值項(xiàng)目“危急值”范疇及其臨床意義，檢查出成果為“危急值”，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任復(fù)核后，及時(shí)電話報(bào)告臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并在《危急值成果登記本》中詳細(xì)做好有關(guān)記錄。三、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)采用相應(yīng)辦法，急救病人生命，保證醫(yī)療安全。四、詳細(xì)操作程序：1、當(dāng)檢查成果浮現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢查者一方面要確認(rèn)儀器和檢查過程與否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常狀況下，及時(shí)復(fù)查，復(fù)查成果與第一次成果吻合無誤后，檢查者及時(shí)電話告知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在《檢查危急值成果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查成果、復(fù)查成果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目，并將檢查成果發(fā)出。檢查科對(duì)原標(biāo)本妥善解決后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。2、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，須緊急告知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需及時(shí)對(duì)患者采用相應(yīng)診治辦法，并于6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接受到“危急值”檢查報(bào)告成果和采用診治辦法。3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告后，如果以為該成果與患者臨床病情不相符或標(biāo)本采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查成果與上次一致或誤差在允許范疇內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。報(bào)告與接受均遵循“誰報(bào)告（接受），誰記錄”原則。五、“危急值”報(bào)告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門急危重癥患者。六、“危急值”報(bào)告科室涉及：檢查科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。七、為了保證該制度可以得到嚴(yán)格執(zhí)行，有關(guān)職能部門定期對(duì)所有與危急值報(bào)告關(guān)于科室工作人員，涉及臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容涉及危急值數(shù)值及報(bào)告、解決流程。八、“危急值”報(bào)告作為科室管理評(píng)價(jià)一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科對(duì)科室危急值報(bào)告工作定期檢查并總結(jié)。重點(diǎn)追蹤理解患者病情變化，或與否由于有了危急值報(bào)告而有所改進(jìn)，提出“危急值”報(bào)告持續(xù)改進(jìn)辦法?？咕幬锓旨?jí)管理制度依照抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反映、本地經(jīng)濟(jì)狀況、藥物價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。（一）分級(jí)原則1、非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低抗菌藥物。2、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，此類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥物價(jià)格等某方面存在局限性，不適當(dāng)作為非限制藥物使用。3、特殊使用：不良反映明顯，不適當(dāng)隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果抗菌藥物；新上市抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥物價(jià)格昂貴。（二）分級(jí)管理1、“限制使用”抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。2、“特殊使用”抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會(huì)認(rèn)定專家會(huì)診批準(zhǔn)后，由具備高檔專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。3、臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指引原則》，依照感染部位、嚴(yán)重限度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥狀況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染治療原則”，普通對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)一方面選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物選用應(yīng)從嚴(yán)控制。4、緊急狀況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好有關(guān)病歷記錄。手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（如下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)行前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查工作。二、本制度合用于各級(jí)各類手術(shù)，其她有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份辨認(rèn)信息標(biāo)記以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。五、實(shí)行手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)行前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情批準(zhǔn)狀況、手術(shù)部位與標(biāo)記、麻醉安全檢查、皮膚與否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立狀況、患者過敏史、抗菌藥物皮試成果、術(shù)前備血狀況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)記，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備狀況核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整