新版十八項核心制度樣本

十八項核心制度首診醫(yī)師負責制度

二、三級醫(yī)師查房制度

三、疑難病例討論制度

四、會診制度

五、急危重患者急救制度

六、手術分級分類管理制度

七、術前討論制度

八、死亡病例討論制度

九、核對制度

十、病歷書寫與管理制度

十一、值班與交接班制度

十二、分級護理制度

十三、新技術和新項目準入制度

十四、危急值報告制度

十五、抗菌藥物分級管理制度

十六、手術安全核查制度

十七、臨床用血審核制度

十八、信息安全管理制度首診負責制度一、第一次接診醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者檢查、診斷、治療、急救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。二、首診醫(yī)師必要詳細詢問病史，進行體格檢查、必要輔助檢查和解決，并認真記錄病歷。對診斷明確患者應積極治療或提出解決意見；對診斷尚未明確患者應在對癥治療同步，應及時請上級醫(yī)師或關于科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移送接班醫(yī)師，把患者病情及需注意事項交待清晰，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采用積極辦法負責實行急救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織有關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪伴或安排醫(yī)務人員陪伴護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在解決患者，特別是急、危、重患者時，有組織有關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或回絕。三級醫(yī)師查房制度查房實行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房。危重者入院后當天要有上級醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄，二級醫(yī)師書寫三級醫(yī)師查房記錄，一級醫(yī)師書寫二級醫(yī)師查房記錄，查房前各級醫(yī)師對需要進行討論診斷和治療病例，事前應查閱關于文獻資料，作好充分準備，以提高查房質(zhì)量。1、三級醫(yī)師查房規(guī)定（1）每周查房1-2次，應由二級醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士長和關于人員參加。（2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人診斷籌劃，決定大手術及特殊檢查，新治療方案及參加全科會診。（3）抽查醫(yī)囑、病歷（特別檢查是哪級醫(yī)師查房，記錄書寫質(zhì)量）、護理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指引實踐、不斷提高醫(yī)療水平。（4）運用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。（5）聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療護理工作及管理方面意見，提出解決問題辦法或建議，以提高管理水平。2、二級醫(yī)師查房規(guī)定（1）普通患者每周查房3次，普通患者入院后，二級醫(yī)師初次查房不得超過48小時。應有本病房住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士參加。（2）對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，擬定診斷及治療方案、手術方式、檢查辦法，理解病情變化以及療效鑒定。（3）對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行解決辦法，必要時進行晚查房。（4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好病例，應進行重點檢查與討論，查明因素。（5）疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任報告并安排上級醫(yī)師查房。（6）對常用病、多發(fā)病和其她典型病例進行每周一次教學查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)解說，不斷提高下級醫(yī)師業(yè)務水平。（7）負責修改和指引一級醫(yī)師書寫各種醫(yī)療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診斷進度及醫(yī)囑執(zhí)行狀況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。（8）檢查指引住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故發(fā)生，簽發(fā)會診，特殊檢查申請單，審查特殊藥物處方及病歷首頁并簽字。（9）協(xié)助科主任決定病人入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。（10）注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。3、一級醫(yī)師查房規(guī)定（1）對所管病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增長巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新病情變化及時解決。（2）對危急、疑難新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師報告。（3）及時修改被帶教醫(yī)師書寫病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文獻等。（4）向?qū)嵙曖t(yī)師講授診斷要點、體檢辦法、治療原則、療效鑒定、診斷操作要點、手術環(huán)節(jié)及分析檢查成果臨床意義。（5）檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行狀況，病人飲食及生活狀況，并積極征求病員對醫(yī)療、護理和管理方面意見。（6）作好上級醫(yī)師查房各項準備工作，簡介病情或報告病歷。疑難病例討論制度疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實驗室或其她輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導致診斷、治療變更；治療效果不佳；院內(nèi)感染者；疑難重大手術。重危病例：病情危重或病情突然發(fā)生變化者。1、科室進行討論，討論會由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。2、討論前，主管住院醫(yī)師或進修醫(yī)師負責收集病例資料，住院醫(yī)師報告病史，簡介病情和診斷過程；主治醫(yī)師應補充報告病史、分析病情、提出討論目及觀點；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結(jié)合診斷規(guī)范、國內(nèi)外資料分析制定診治辦法。3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫(yī)務科，由醫(yī)務科依照詳細狀況組織全院進行討論。4、全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論有關科室專家和醫(yī)務科，醫(yī)務科負責告知并組織討論。5、認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論通過由經(jīng)治醫(yī)師記錄整頓，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。會診制度會診制度：是為了加強各科室間醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其他學科關于病例，須及時申請會診。1、會診醫(yī)師須做到：（1）詳細閱讀病歷，理解患者病情，親自診察患者，補充、完善必要檢查；（2）會診醫(yī)師須詳細記錄會診意見，提出詳細診斷意見并開出本科醫(yī)囑，會診記錄涉及會診意見和建議、會診醫(yī)師科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名等；（3）必要充分尊重病人知情權，對患者需要自費或某些自費藥物或醫(yī)用材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明，并告知患者和患者授權代理人履行簽字手續(xù)；（4）對疑難病例、診斷不明確或解決有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師協(xié)助會診；（5）會診過程中要嚴格執(zhí)行診斷規(guī)范；（6）禁止會診醫(yī)師不親自查看病人電話會診。2、院內(nèi)會診：分為科內(nèi)會診、科間會診（涉及門診會診與病房會診（普通））、急診會診、全院會診、清院外會診、遠程會診。（1）科內(nèi)會診：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學故意義所有病例，都可由主治醫(yī)師積極提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科關于醫(yī)務及技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診斷意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病例并分析診斷狀況，同步精確，完整地做好會診記錄。（2）科間會診：門診會診：依照病情，若需要她科會診或轉(zhuǎn)專科門診者，經(jīng)治醫(yī)師必要在門診病歷上記錄患者病史及體征，初步診斷，會診目等。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同步訂立全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師解決，不屬于本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其她關于科室會診。病房會診（普通）：邀請會診科室必要嚴格掌握會診指征，申請科室必要提供簡要病史、體查、必要輔助檢查成果，以明確會診目及規(guī)定，在會診時必要由經(jīng)治醫(yī)師陪伴進行，以便隨時簡介病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同步表達對被邀請醫(yī)師尊敬。被邀請會診科室按申請科規(guī)定，指定有一定臨床經(jīng)驗，對科專業(yè)理論及技術操作有一定能力，工作責任心強，態(tài)度認真主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師（或高年資總住院醫(yī)師）依照病情在48小時內(nèi)完畢會診，為保證會診質(zhì)量，以達預期會診目及醫(yī)療安全，科室不得派住院醫(yī)師承擔會診任務（急會診例外）。會診醫(yī)師應本著對病人完全負責精神和實事求是科學態(tài)度認真會診并進行隨訪，如遇疑難問題或病情復雜病例，及時請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快提出詳細意見，并寫會診記錄。對待病人不得敷衍了事，更不容許推諉扯皮延誤治療。（3）急診會診：對本科難以解決急需其她科室協(xié)助診治急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請，并同步上報本科室上級醫(yī)師，并在申請單上注明“急”字。在特殊狀況下，可電話邀請。會診醫(yī)師應迅速（10分鐘內(nèi)）到達申請科室進行會診。申請會診和到達會診時間均應記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情復雜病例，應及時請上級醫(yī)師協(xié)助會診，以及時做出診治意見。申請醫(yī)師必要在場，配合會診及急救工作。（4）院內(nèi)大會診：對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內(nèi)大會診，科室向醫(yī)務科提出申請，醫(yī)務科負責告知專家和主持討論，科室負責將病歷摘要送達參加會診討論專家；邀請會診科室主任或副主任須參加會診討論。急危重患者急救制度1、急危重患者急救工作，普通由科主任或正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持急救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高醫(yī)師主持急救工作，但必要及時告知科主任或正（副）主任醫(yī)師，特殊病人或需多學科協(xié)同急救病人，應及時報告醫(yī)務科、護理部和主管院長，以便組織關于科室共同進行急救工作。2、對急危重患者嚴格執(zhí)行首診負責制，不得以任何借口推遲急救，必要全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有她科病情由主診科負責邀請關于科室參加急救。3、參加危重患者急救醫(yī)護人員必要明確分工，緊密合伙，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持急救人員指揮及醫(yī)囑，但對急救病人有益建議，可提請主持急救人員認定后用于急救病人。4、參加急救工作護理人員應在護士長領導下，執(zhí)行主持急救人員醫(yī)囑，并嚴密觀測病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行狀況和病情變化報告主持急救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復頌一遍，并與醫(yī)師核對藥物后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。5、嚴格執(zhí)行交接班制度和核對制度，各班應有專人負責，對病情急救通過及各種用藥要詳細交班，所用藥物空安培經(jīng)二人核對方可離開，各種急救藥物，器械用后應及時清理，清毒，補充，物歸原處，以備再用。6、需多學科協(xié)作急救危重患者，原則上由醫(yī)務科或醫(yī)療副院長等組織急救工作，并指定主持急救人員、參加多學科急救病人各科醫(yī)師應運用本科專業(yè)特長，團結(jié)協(xié)作致力于病人急救工作。7、病危、病重病人要填寫病危告知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時、認真向病人家屬講明病情及預后，填寫病情告知書，以期獲得家屬配合。8、因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、她殺等因素致傷病員及形跡可疑傷病員，除應積極進行急救工作外，同步執(zhí)行特殊狀況報告制度，在正常工作日應向醫(yī)務科和保衛(wèi)科報告，非工作日向醫(yī)院總值班報告，必要時報告公安部門。9、不參加急救工作醫(yī)護人員普通不進入急救現(xiàn)場，但須做好急救后勤工作。10、急救工作中，藥房、檢查、放射或其她輔科室及后勤部門，應滿足臨床急救工作需要，要予以充分支持和保證。手術分級管理制度1、依照國務院《醫(yī)療機構管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》規(guī)定，依照醫(yī)院功能制度手術分級管理制度。2、各科室要認真組織全科人員進行討論，依照科室各級人員技術狀況，科學界定各級人員手術范疇。3、科室依照科內(nèi)人員晉升及個人技術水平提高狀況，定期申報調(diào)節(jié)其手術范疇申請，由院學術委員會組織專家評議后確認。所稱“手術范疇”，系指衛(wèi)生行政部門核準診斷科目內(nèi)開展手術。4、科室應嚴格監(jiān)督貫徹《各級醫(yī)師手術范疇》規(guī)定，任何科室和個人不得擅自開展超過相應范疇手術治療活動。5、若遇特殊狀況（例如：急診、病情不容許、危及生命等），醫(yī)師可超范疇開展與其職、級不相稱手術，但應及時報請上級醫(yī)師，予以指引或協(xié)助診治。手術分級管理辦法：依照國務院《醫(yī)療機構管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》及《醫(yī)療技術準入管理制度》有關規(guī)定，結(jié)合我院實際狀況，參照《新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院（二甲）第一類醫(yī)療技術目錄》，特制定《新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院手術分級管理辦法（試行）》。一、手術分類手術及有創(chuàng)操作分級：手術指各種開放性手術、腔鏡手術及麻醉辦法（如下統(tǒng)稱手術）。根據(jù)其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：一級手術：技術難度較低、手術過程簡樸、風險度較小各種手術。二級手術：技術難度普通、手術過程不復雜、風險度中檔各種手術。三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大各種手術。四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大各種手術。二、手術醫(yī)師級別根據(jù)其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作年限等，規(guī)定手術醫(yī)師級別。所有手術醫(yī)師均應依法獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。1、住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得研究生學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得研究生學位、獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級醫(yī)師手術權限(一)低年資住院醫(yī)師：在高年資住院醫(yī)師或上級醫(yī)師指引下，可主持一級手術。(二)高年資住院醫(yī)師：在純熟掌握一級手術基本上，在上級醫(yī)師臨場指引下可逐漸開展二級手術。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指引下，逐漸開展三級手術。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指引下，逐漸開展四級手術。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指引下或依照實際狀況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術以及普通新技術、新項目手術或經(jīng)主管部門批準高風險科研項目手術。(八)對資格準入手術，除必要符合上述規(guī)定外，手術主持人還必要是已獲得相應專項手術準入資格者。（九）考慮到我院人才梯隊建設和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師（獲得既有職稱3年以上）可在上級醫(yī)師指引下完畢高一類手術。對無主任醫(yī)師專業(yè)，醫(yī)院將依照副主任醫(yī)師技術水平狀況，選取一位可以完畢主任醫(yī)師手術范疇副主任醫(yī)師承擔主任醫(yī)師工作，若選取不出，不可超范疇開展此類手術。四、手術審批程序1、手術科室主任必要由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔任，醫(yī)療組組長由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔任，醫(yī)療組組長按醫(yī)師級別擬定組內(nèi)每例手術術者和助手名單。需要全科會診，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。2、科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術術者和助手名單，保證醫(yī)師級別與手術分類相相應，簽字生效。原則上，不批準越級手術。特殊狀況下可以批準，但必要保證有上級醫(yī)師在場指引。3、患者選取醫(yī)生時應以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級手術制度為前提。五、手術審批權限手術審批權限是指對擬施行不同級別手術以及不同狀況、不同類別手術審批權限。我院施行手寫告知單報送，科主任必要審核通過后簽字方可報送。常規(guī)手術：一級手術：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術告知單。二級手術：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術告知單。三級手術：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術告知單。四級手術：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術告知單。六、特殊手術審批權限1、資格準入手術資格準入手術是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定，需要專項手術資格認證或授權手術。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其承認專業(yè)學術機構向醫(yī)院以及手術醫(yī)師頒發(fā)專項手術資格準入證書或授權證明。已獲得相應類別手術資格準入手術醫(yī)師才具備主持資格準入手術權限。2、高度風險手術高度風險手術是指手術科室科主任認定存在高度風險任何級別手術。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字批準后，上報醫(yī)務部，按照新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院《重大、疑難、特殊病例手術報告審批制度》或《重大、疑難、新開展、特殊病例全院會診及手術報告審批管理辦法（補充）》有關規(guī)定，由醫(yī)務科負責人決定組織院內(nèi)多學科專家小組會診后提交業(yè)務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責安排手術。3、急診手術預期手術級別在值班醫(yī)生手術權限級別內(nèi)時，可施行手術。若屬高風險手術或預期手術超過自己手術權限級別時，應緊急報告醫(yī)療組組長審批，必要時向科主任上報。但在需緊急急救生命狀況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭批示前提下，有權、也必要按詳細狀況主持其以為合理急救手術，不得延誤急救時機。4、新技術、新項目、科研手術（1）普通新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在已填寫各種特殊手術審批單上訂立批準意見后，上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科備案并審批。（2）高風險新技術、新項目、科研手術由醫(yī)院上報省衛(wèi)生廳審批。必要時由省衛(wèi)生廳委托指定學術團隊論證、并經(jīng)專家委員會評審批準后方能在醫(yī)院實行。5、需要向醫(yī)務科報告或?qū)徟中g需填寫《新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院重大、疑難、特殊病例手術報告審批單》。（1）該學科新開展或高難度重大手術。（2）邀請院外、國內(nèi)有關專家參加手術。（3）預知預后不良或危險性很大手術。（4）也許引起醫(yī)療糾紛手術或存在醫(yī)療糾紛再次手術。（5）干部病人（省、市、校領導，省內(nèi)外知名人士）手術。（6）也許導致毀容或致殘手術。以上手術，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字批準后報醫(yī)務科備案，手術科室科主任負責審批。6、外出會診手術本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術，必要按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》規(guī)定辦理有關審批手續(xù)。外出手術醫(yī)師所主持手術不得超過其在本細則規(guī)定相應手術級別。七、行政管理1、為了保證醫(yī)療安全，依照醫(yī)師職稱承擔責任，實行各級醫(yī)師分級手術制度。各手術科室應執(zhí)行各級醫(yī)師手術范疇規(guī)定，醫(yī)療組組長或科室主任依照規(guī)定審批參加手術術者和助手名單。手術醫(yī)師在提高手術級別時，必要由科主任及醫(yī)療組組長實行詳細考核，并以“分級手術變更申請表”上報醫(yī)務部，經(jīng)學術委員會專家審核討論，主管院長審批后，簽字蓋章生效。普通每年進行一次變更，變更后由醫(yī)務部及時下發(fā)變更告知及各類醫(yī)師手術范疇。2、手術按照已擬定手術人員分工進行，不得越級手術。手術中依照病情需要擴大手術范疇，或變化預定術式，需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術范疇規(guī)定進行手術。如施行越級手術時，需經(jīng)科主任批準并必要有上級醫(yī)師在場指引。3、除正在進行手術術者向上級醫(yī)師請示外，上級醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會診，未參加術前討論，未辦理手術手續(xù)，而直接參加手術。4、新技術、新項目、科研手術必要征得患者或直系家屬知情批準，并訂立知情批準告知書。對違背本規(guī)范超權限手術科室和負責人，一經(jīng)查實，將追究科室和負責人責任；對由此而導致醫(yī)療事故，追究科主任及相應人員責任。明確各級醫(yī)師手術權限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護病人利益有力辦法，各手術科室及各級醫(yī)師必要嚴格遵循執(zhí)行。術前討論制度一、所有住院手術病例（急診入院手術除外）均應進行術前討論，特殊病例應報醫(yī)務科備案或醫(yī)務科派人參加討論。二、術前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術醫(yī)師、護士及關于科室醫(yī)務人員參加。重大疑難、新開展、特殊狀況手術需上報醫(yī)務科組織多學科專家進行討論。三、討論內(nèi)容：診斷和診斷根據(jù)；手術指征和手術禁忌癥；術前準備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術應訂出手術方案；術中也許發(fā)生困難與意外，以及防范辦法；麻醉選取；術后護理，術后并發(fā)癥防止和解決；手術人員、麻醉人員及關于人員組織和安排。普通手術也要進行相應討論。四、術前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。死亡病例討論制度1、各科對每例死亡病例必要進行詳細討論，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓、提高臨床診斷水平。2、死亡病例討論必要在病人死亡后一周內(nèi)完畢，尸檢病例在有病理報告后二周內(nèi)進行。3、死亡病例討論必要由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持，全體醫(yī)師和護士長參加。4、主管醫(yī)師報告病史；負責急救經(jīng)治醫(yī)師報告急救通過，陳述死因；主治醫(yī)師補充診治過程，分析死因，指出也許存在問題；副主任、主任醫(yī)師重點對診斷、治療、死因和存在局限性進行進一步綜合分析，提出改進辦法。5、討論狀況記入專設《死亡病例討論本》中，規(guī)定有完整死亡討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。核對制度一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應核對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。3、清點藥物時和使用藥物前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合規(guī)定，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要通過重復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給各種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血時要嚴格三查八對制度，保證輸血安全。二、手術室1、接患者時，要核對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。2、手術前，必要核對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏實驗成果、麻醉辦法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。4、手術取下標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢查送檢。三、藥房1、配方時，核對處方內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，核對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容與否相符；核對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容與否相符；核對藥物有無變質(zhì)，與否超過有效期；核對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。四、血庫1、血型鑒定和交叉配血實驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2、發(fā)血時，要與取血人共同核對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血實驗成果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五、檢查科1、采用標本時，要核對科別、床號、姓名、檢查目。2、收集標本時，核對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢查時，核對試劑、項目，化驗單與標本與否相符。4、檢查后，核對目、成果。5、發(fā)報告時，核對科別、病房。六、病理科1、收集標本時，核對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。2、制片時，核對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時，核對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，核對單位。七、放射線科1、檢查時，核對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目。2、治療時，核對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時，核對科別、病房。八、理療科及針灸室1、各種治療時，核對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，并核對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、基本代謝等部門)1、檢查時，核對科別、床號、姓名、性別、檢查目。2、診斷時，核對姓名、編號、臨床診斷、檢查成果。3、發(fā)報告時核對科別、病房。其她科室亦應依照上述規(guī)定，制定本科室工作核對制度。十、供應室1、準備器械包時，核對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時，核對名稱、消毒日期。3、收器械包時，核對數(shù)量、質(zhì)量、清潔解決狀況。4、高壓消毒滅菌后物件要查驗化學批示卡與否達標。病歷書寫與管理制度一、病歷書寫普通規(guī)定：（一）病歷書寫要認真執(zhí)行衛(wèi)生部制定《病歷書寫基本規(guī)范》，應當客觀、真實、精確、及時、完整。（二）病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫病歷資料可以使用藍或黑色油水圓珠筆。力求文字工整，筆跡清晰，表述精確，語句通順，標點對的。（三）各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。（四）病歷書寫應當使用中文，通用外文縮寫和無正式中文譯名癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術語使用依照關于原則、規(guī)范執(zhí)行。診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。（五）度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。一律采用中華人民共和國法定計量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、公斤(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書寫。（六）病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（七）病歷每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清晰填寫姓名、性別、住院號及日期。（八）、因急救急?；颊?，未能及時書寫病歷，關于醫(yī)務人員應當在急救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（九）、對按照關于規(guī)定需獲得患者書面批準方可進行醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、輸血、自費藥使用及實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人訂立批準書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬，由其關系人簽字；為急救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字狀況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人簽字。因?qū)嵭斜Ｗo性醫(yī)療辦法不適當向患者闡明狀況，應當將關于狀況告知患者近親屬，由患者近親屬訂立批準書，并及時記錄?；颊邿o近親屬或者患者近親屬無法訂立批準書，由患者法定代理人或者關系人訂立批準書。（十）、按規(guī)定真實、客觀地完畢患者評估制度有關內(nèi)容。二、門診病歷書寫規(guī)定（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。（二）、病歷應使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。（三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、精確、簡潔、完整，筆跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。（四）、醫(yī)師簽字要簽全名。（五）、初診病歷書寫規(guī)定：⑴認真逐項書寫初次病歷，不可漏項；⑵有就診日期；⑶有患者主訴、病史、查體；⑷有檢查、初步診斷、處置；⑸有醫(yī)師簽名。（六）、復診病歷書寫規(guī)定：⑴有就診日期；⑵有患者治療后自覺癥狀主訴（簡要扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查成果；⑶有病情變化后查體；有初診陽性體征復查；⑷有處置、復診時間；⑸有醫(yī)師簽名。（七）、有藥物過敏史者，應在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。（八）、病歷中詳細記錄治療方案，應有藥名、劑量、用法、數(shù)量(九)、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。（十）、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應疾病診斷。三、急診病歷書寫規(guī)定：原則上與門診病歷相似，但應突出如下幾點：（一）急診病歷書寫就診時間應當詳細到分鐘。（二）必要記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等關于生命體征。（三）危重疑難病歷應體現(xiàn)首診負責制，應記錄關于專業(yè)醫(yī)師會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。（四）急救危重患者時，應當書寫急救記錄。對需要即刻急救患者，應先急救后補寫病歷，或邊急救邊觀測記錄，以不延誤急救為前提。四、住院病歷書寫規(guī)定：（一）書寫時間和審視規(guī)定：1、新入院患者由見習醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時內(nèi)完畢住院病歷（或表格病歷）。患者因同一種疾病再次或多次入住本院，應寫再次或多次入院記錄，規(guī)定及特點按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）規(guī)定。2、對入院局限性24小時即出院患者，可只書寫24小時入出院記錄。記錄應詳細記錄主訴、入院時狀況、查體、入院診斷、診治通過、出院理由以及患者或家屬簽字；入院時間超過8小時應書寫初次病程記錄；24小時入出院記錄應于患者出院后24小時內(nèi)完。3、入院局限性24小時死亡患者，可只書寫24小時入院死亡記錄，必要詳細記錄主訴、入院時狀況、查體、入院診斷、急救通過、死亡時間、死亡因素、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內(nèi)完畢。4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書寫初次病程記錄，在不妨礙急救前提下，盡快完畢住院病歷。5、實習醫(yī)師或進修醫(yī)師等（未獲得我院注冊執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師）書寫病歷，必要由本院獲得注冊執(zhí)業(yè)資格住院醫(yī)師修改、補充以及審視簽字。病區(qū)無住院醫(yī)師時，則由主治醫(yī)師負責修改、補充和審視簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應重寫。病歷書寫完畢其真實性必要由患者或家屬簽字確認。6、住院時間過長患者，每月應寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由住院醫(yī)師按關于格式書寫，主治醫(yī)師負責審視簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。主治醫(yī)師按《住院時間超過30天患者管理與評價制度》規(guī)定完畢有關表格填寫。7、醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完畢交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完畢接班記錄。8、患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄，接受病區(qū)醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完畢接受記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應及時完畢接受記錄。書寫文獻必要符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。（二）病程記錄書寫規(guī)定：1、初次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時內(nèi)完畢。書寫內(nèi)容涉及病例特點、診斷根據(jù)及必要鑒別診斷以及診斷意見等。2、尋常病程記錄由實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時一方面書寫“病程記錄”為標題，另起一行標明記錄日期，再另起一行記錄詳細內(nèi)容。對病危、病重患者應依照病情變化隨時記錄，每天至少2次。3、尋常病程記錄內(nèi)容涉及：（1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷分析，當前診治辦法、療效分析以及下一步診斷意見。（2）患者病情發(fā)展或變化（重要癥狀和體征鑒定，解決狀況及治療效果）。（3）與治療和預后關于重要化驗成果和特檢報告，應有確牢記錄。（4）重要治療名稱、辦法、療效及反映和重要醫(yī)囑修改及理由。（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷根據(jù)和理由。（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診斷操作通過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。術前一定要有告知批準書。（7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應有術后狀況記錄。術前一定要有患者批準書。（8）患者以及其委托人（代理人）回絕治療或檢查，應有有關記錄，并闡明回絕理由以及患者或其委托人（代理人）簽字。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）訂立死亡告知書后與否批準尸解，應有有關記錄。（10）與患者委托人（代理人）溝通重要內(nèi)容以及對其交待特殊事項應有記錄；手術患者應有與患者或其委托人談話重要內(nèi)容記錄。（11）手術患者術中變化麻醉方式、手術方式和暫時決定摘除器官應有委托代理人批準記錄和簽字。（12）輸血病人輸血當天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反映。（13）患者出院當天應有記錄，重點記錄患者出院時狀況。自動出院者，應記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）簽名。4、新入院患者48小時內(nèi)，主治醫(yī)師應進行初次查房。急診危重入院病人，24小時內(nèi)應有副主任醫(yī)師以上人員或科主任查房記錄。初次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對病史、查體補充以及診斷分析根據(jù)和治療用藥根據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時，均應注明查房醫(yī)師全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房要有注明。5、上級醫(yī)師查房后1—2天內(nèi)，應檢查審視查房記錄與否完整、精確并簽字。6、住院期間需她科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進行會診，同步，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。7、患者入院時間不不大于一周未確診時，應組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時間不不大于兩周未確診時，應組織多科多專業(yè)討論。大查房和多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式規(guī)定書寫大查房記錄和多科會診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī)師分析。病歷記錄中，一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師分析，而只記錄較統(tǒng)一總結(jié)性診斷和診斷辦法意見。8、凡危重、急癥患者病程記錄中，必要有三級醫(yī)師查房記錄。記錄時，應寫出查房醫(yī)師全名和相應職稱。9、危重患者急救記錄必要反映出整個急救過程，涉及：上級醫(yī)師批示、急救治療使用藥物、急救辦法、患者病情轉(zhuǎn)歸以及參加急救人員姓名和職稱等。10、在實行保護性醫(yī)療辦法時，經(jīng)治醫(yī)師按關于法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定與否告之患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名承認。（三）專項記錄書寫規(guī)定：1、手術患者病歷必要書寫術前小結(jié)；患者病情較重、難度較大中型以上手術應書寫術前討論，術前討論由中級職稱以上醫(yī)師主持，內(nèi)容涉及術前準備狀況、手術指征、手術方案、也許浮現(xiàn)意外及防范辦法、參加討論者專業(yè)技術職務、討論日期；急診手術患者可只寫術前小結(jié)，但必要有中級職稱以上醫(yī)師查看患者分析、診斷以及需施行手術治療批示記錄。2、外科手術患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。3、在術后24小時內(nèi)，手術醫(yī)師必要完畢手術記錄，同步應有主刀醫(yī)師簽名。4、患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完畢死亡討論和死亡討論記錄。5、患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應在24小時內(nèi)完畢書寫出院記錄。6、病歷首頁應按《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病歷首頁告知》規(guī)定認真填寫。首頁入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準。7、病歷首頁疾病治愈、好轉(zhuǎn)鑒定原則，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評估原則》填寫，危重患者急救成功原則按照《急癥急救原則和急救成功原則》填寫（四）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應涉及中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。（五）醫(yī)患合同書寫規(guī)定：1、特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等，應由患者本人訂立批準書，患者不具備完全民事能力行為時，應當由其法定代理人簽字。2、在訂立各種醫(yī)患合同步，經(jīng)治醫(yī)師應向患者、患者法定代理人或委托人告之訂立該種醫(yī)患合同目、內(nèi)容以及也許浮現(xiàn)風險，并就這些問題與患方進行溝通。3、各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫內(nèi)容必要由患者訂立；需其法定代理人或委托人填寫，則由其法定代理人或委托人訂立。4、具備完全民事行為能力患者，因文化水平低不能完畢訂立者，可由她人代寫，但患者必要用右手食指在其名字處按紅色印記。5、不具備完全民事行為能力患者，則由其法定代理人或近親屬訂立關于醫(yī)患合同。6、患方回絕訂立醫(yī)患合同步，醫(yī)務人員應在當天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。7、各種醫(yī)患合同中各項內(nèi)容，必要填寫完整、精確。（六）檢查和檢查報告單書寫規(guī)定：1、各種檢查和檢查報告單內(nèi)容涉及受檢人姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項目名稱、檢查成果、報告日期以及報告單編號。2、報告項目應與送檢或申請檢查項目一致。3、檢查報告單要填寫詳細量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同步應有正常范疇參照值。4、檢查報告單除有報告人簽名外，應有審核人簽名或印章。5、各種報告單筆跡要清晰，字句通順，書寫無涂改。6、影像學和病理學報告成果如證據(jù)局限性，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細胞形態(tài)學具備特異性者除外。7、所有檢查資料和報告成果應有存檔，并妥善保存。8、進修醫(yī)師、見習醫(yī)師不能單獨出報告，其訂立報告成果必要有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師復核簽字。9、凡計算機打印各種報告單，必要有報告人親筆簽字。醫(yī)師值班交接班制度1、各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設有值班醫(yī)師，可依照科室大小和床位多少，單獨或聯(lián)合值班。2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦醫(yī)療工作，交接班時，應巡視病房，對危重病人應做好床旁交接。3、各科醫(yī)師在下班前應將新入院病人狀況，危重病人病情及解決事項，手術病人狀況及需要特殊觀測患者狀況記入交班本，并做好口頭交班工作。4、值班醫(yī)師負責各項暫時性醫(yī)療工作和病人病情變化暫時解決，對急診入院病人及時檢查，書寫病歷，予以必要醫(yī)療解決，參加急診手術。5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應及時請示上級醫(yī)師。6、值班醫(yī)師夜間必要在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員邀請查看病人時，應及時前去巡視。如因公必要離開時，必要向值班護士闡明去向及聯(lián)系方式。7、值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會上，應將病人狀況重點向主治醫(yī)師和病房全體工作人員報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人狀況及尚待解決工作。8、值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄，重點記錄危重患者病情和治療辦法，以及新入院病人狀況、急診入院病人檢查及解決，手術病人狀況，死亡病人急救和交班醫(yī)生交班所有事項。9、藥房、檢查科、放射科、超聲科、心電學科等科室，須依照狀況安排好值班，堅守崗位，保證臨床醫(yī)療工作順利進行，并做好記錄。分級護理制度住院病人由醫(yī)師依照病情決定護理級別并下達醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。一、特別護理(一)病情根據(jù)：1、病情危重、隨時需要急救和監(jiān)護病人。2、病情復雜大手術或新開展大手術，如臟器移植等。3、各種嚴重外傷、大面積燒傷。(二)護理規(guī)定：1、嚴密觀測患者病情變化，監(jiān)測生命體征。2、依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法。3、依照醫(yī)囑，精確測量出入量。4、依照患者病情，正的確施基本護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實行安全辦法。5、保持患者舒服和功能體位。6、實行床旁交接。二、一級護理(一)病情根據(jù)：1、重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。2、各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。3、癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。(二)護理規(guī)定：1、每小時巡視患者，觀測患者病情變化，2、依照患者病情，測量生命體征。3、依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法。4、依照患者病情，正的確施基本護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實行安全辦法。5、提供護理有關健康指引。三、二級護理(一)病情根據(jù)：1、病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。2、年老體弱或慢性病不適當過多活動者。3、普通手術后或輕型先兆子癇等。(二)護理規(guī)定：1、每2小時巡視患者，觀測患者病情變化，2、依照患者病情，測量生命體征。3、依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法。4、依照患者病情，正的確施護理辦法和安全辦法。5、提供護理有關健康指引。四、三級護理(一)病情根據(jù)：1、輕癥、普通慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。2、各種疾病術后恢復期或即將出院病人。3、可如下床活動，生活可以自理。(二)護理規(guī)定：1、每3小時巡視患者，觀測患者病情變化，2、依照患者病情，測量生命體征。3、依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法4、提供護理有關健康指引。新技術和新項目準入制度一、新技術應按國家關于規(guī)定辦理有關手續(xù)后方可實行。二、實行者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供理論根據(jù)和詳細實行細則、成果及風險預測及對策，科主任審視并簽字批準后報醫(yī)務科。三、醫(yī)務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實行。四、新業(yè)務、新技術實行須同患者訂立相應合同書，并應履行相應告知義務。五、新業(yè)務、新技術實行過程中由醫(yī)政(務)科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實行過程中發(fā)現(xiàn)某些較大技術問題。尋常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完畢。六、新業(yè)務、新技術完畢一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向醫(yī)務科提交總結(jié)報告，醫(yī)務科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術與否在臨床全面開展。七、科室主任應直接參加新業(yè)務、新技術開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展組織實行工作，密切關注新項目實行中也許浮現(xiàn)各種意外狀況，積極妥善解決，做好記錄。危急值報告制度為加強對臨床“危急值”管理，保證將“危急值”及時報告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采用及時、有效治療辦法，保證病人醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。一、“危急值”是指檢查、檢查成果與正常預期偏離較大，當浮現(xiàn)這種檢查、檢查成果時，表白患者也許正處在危險邊沿，臨床醫(yī)生如不及時解決，有也許危及患者安全甚至生命，這種也許危及患者安全或生命檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應純熟掌握各種危急值項目“危急值”范疇及其臨床意義，檢查出成果為“危急值”，在確認儀器設備正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復核后，及時電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值成果登記本》中詳細做好有關記錄。三、臨床科室接到“危急值”報告后，應及時采用相應辦法，急救病人生命，保證醫(yī)療安全。四、詳細操作程序：1、當檢查成果浮現(xiàn)“危急值”時，檢查者一方面要確認儀器和檢查過程與否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常狀況下，及時復查，復查成果與第一次成果吻合無誤后，檢查者及時電話告知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護人員，并在《檢查危急值成果登記本》上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查成果、復查成果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目，并將檢查成果發(fā)出。檢查科對原標本妥善解決后冷藏保存一天以上，以便復查。2、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急告知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需及時對患者采用相應診治辦法，并于6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接受到“危急值”檢查報告成果和采用診治辦法。3、臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告后，如果以為該成果與患者臨床病情不相符或標本采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如復查成果與上次一致或誤差在允許范疇內(nèi)，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。報告與接受均遵循“誰報告（接受），誰記錄”原則。五、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門急危重癥患者。六、“危急值”報告科室涉及：檢查科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。七、為了保證該制度可以得到嚴格執(zhí)行，有關職能部門定期對所有與危急值報告關于科室工作人員，涉及臨床醫(yī)護人員進行培訓，內(nèi)容涉及危急值數(shù)值及報告、解決流程。八、“危急值”報告作為科室管理評價一項重要考核內(nèi)容。醫(yī)務科對科室危急值報告工作定期檢查并總結(jié)。重點追蹤理解患者病情變化，或與否由于有了危急值報告而有所改進，提出“危急值”報告持續(xù)改進辦法?？咕幬锓旨壒芾碇贫纫勒湛咕幬锾攸c、臨床療效、細菌耐藥、不良反映、本地經(jīng)濟狀況、藥物價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。（一）分級原則1、非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低抗菌藥物。2、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，此類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥物價格等某方面存在局限性，不適當作為非限制藥物使用。3、特殊使用：不良反映明顯，不適當隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果抗菌藥物；新上市抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥物價格昂貴。（二）分級管理1、“限制使用”抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。2、“特殊使用”抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認定專家會診批準后，由具備高檔專業(yè)技術職稱醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。3、臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指引原則》，依照感染部位、嚴重限度、致病菌種類以及細菌耐藥狀況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染治療原則”，普通對輕度與局部感染患者應一方面選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物選用應從嚴控制。4、緊急狀況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好有關病歷記錄。手術安全核查制度一、手術安全核查是由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（如下簡稱三方），分別在麻醉實行前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查工作。二、本制度合用于各級各類手術，其她有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術患者均應配戴標示有患者身份辨認信息標記以便核查。四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。五、實行手術安全核查內(nèi)容及流程。（一）麻醉實行前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情批準狀況、手術部位與標記、麻醉安全檢查、皮膚與否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立狀況、患者過敏史、抗菌藥物皮試成果、術前備血狀況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標記，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備狀況核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整