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文檔簡介

過敏性鼻炎證候積分表[復(fù)制]親愛的患者：您好！我們將邀請您參加一項(xiàng)柴胡桂枝干姜湯加減治療過敏性鼻炎的臨床療效研究。本研究將對比使用中藥治療前后的癥狀改善情況，以觀察柴胡桂枝干姜湯加減治療過敏性鼻炎的療效。以下是過敏性鼻炎的癥狀評分量表，請您根據(jù)量表的信息，對治療前和治療后的癥狀程度進(jìn)行評分。您只需要在相對應(yīng)的評分前進(jìn)行勾選，待治療結(jié)束后，我們會(huì)收回量表進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。以上數(shù)據(jù)僅用于臨床研究，患者信息和數(shù)據(jù)均絕對保密。萬分感謝您對于該臨床研究的支持與配合。1.姓名：[填空題]_________________________________2.性別：[單選題]*○男○女3.過敏性鼻炎病程：（）年[填空題]*_________________________________4.治療前噴嚏（1次連續(xù)個(gè)數(shù)）[單選題]*○0~2○3~9○10~14○≥155.治療前流涕（一天次數(shù)）[單選題]*○0○1~3○5~9○≥106.治療前鼻塞情況[單選題]*○無○偶有○經(jīng)?！饚缀跤每诤粑?.治療前鼻癢情況[單選題]*○無○間斷○蟻行感，但可以忍受○蟻行感，難以忍受8.治療前口干情況[單選題]*○無○僅晨起口干○時(shí)?？诟伞鹫湛诟?.治療前口苦情況[單選題]*○無○僅晨起口苦○時(shí)?？诳唷鹫湛诳?0.治療前大便情況[單選題]*○成型○軟便或稍爛，成堆不成形，2-3次/日2分○軟爛便、溏便，4-5次/日；或稀便1-2次/日○稀便，3次以上/日11.治療后噴嚏（1次連續(xù)個(gè)數(shù)）[單選題]*○0~2○3~9○10~14○≥1512.治療后流涕（一天次數(shù)）[單選題]*○0○1~3○5~9○≥1013.治療后鼻塞情況[單選題]*○無○偶有○經(jīng)?！饚缀跤每诤粑?4.治療后鼻癢情況[單選題]*○無○間斷○蟻行感，但可以忍受○蟻行感，難以忍受15.治療后口干情況[單選題]*○無○僅晨起口干○時(shí)常口干○整日口干16.治療后口苦情況[單選題]*○無○僅晨起口苦○時(shí)?？诳唷鹫湛诳?7.治療后大便情況[單選題]*○成型○軟便或稍爛，成堆不成形，2-3次/日2分○軟爛便、溏便

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