神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀王建芬課件

神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀的監(jiān)護

山西省人民醫(yī)院王建芬內(nèi)容提要意識的觀察及護理瞳孔的觀察及護理

肌力的觀察及護理

腦室引流的觀察及護理

ICU重癥病人譫妄的觀察及護理意識的定義

意識是指個體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的感知能力，可通過語言和行動來表達。意識的維持依賴大腦皮質(zhì)的興奮。腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)接受各種感覺信息的側(cè)支傳入，發(fā)放興奮從腦干向上傳至丘腦的非特異性核團，再由此彌散投射至大腦皮質(zhì)，使整個大腦皮質(zhì)保持興奮，維持覺醒狀態(tài)。因此，上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或雙側(cè)大腦皮質(zhì)損害均可導致意識障礙。

以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

意識障礙分型以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

特殊類型的意識障礙一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙（一）嗜睡

是意識障礙的早期表現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為睡眠時間過度延長，但能被叫醒，醒后勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。（二）昏睡

是一種比嗜睡較重的意識障礙?；颊咛幱诔了癄顟B(tài)，正常外界刺激不能使其覺醒，須經(jīng)高聲呼喚或者其他較強刺激方能喚醒，對言語的反應能力尚未完全消失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。（三）昏迷

是一種最為嚴重的意識障礙?；颊咭庾R完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，無有目的的自主活動，不能自發(fā)睜眼。昏迷按嚴重程度分為三級：1、淺昏迷：意識完全喪失，仍有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲、光等刺激全無反應，對強烈刺激如疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射依然存在。生命體征無明顯改變。

2、中昏迷：對外界的正常刺激均無反應，自發(fā)動作很少。對強刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁。此時生命體征已有改變。3、深昏迷：對外界任何刺激均無反應，全身肌肉松弛，無任何自主運動。眼球固定，瞳孔散大，各種反應消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。二、以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙（一）意識模糊

表現(xiàn)為注意力減退，情感反應淡漠，定向力障礙，活動減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應，但低于正常水平。（二）譫妄

譫妄是一種急性的腦高級功能障礙，患者對周圍環(huán)境的認識及反應能力均有下降，表現(xiàn)為認知、注意力、定向力、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯覺，幻覺，睡眠覺醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張、恐懼和興奮不安，甚至可有引起沖動和攻擊的行為。病情常呈波動性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時和數(shù)天。引起譫妄的常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病有腦炎、腦血管病、腦外傷及代謝性腦病等。其他系統(tǒng)性疾病也可引起譫妄，如酸堿平衡及水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)物質(zhì)缺乏、高熱、中毒等。

三、特殊類型的意識障礙（一）去皮綜合癥

多見于因雙側(cè)大腦皮層廣泛損害而導致的皮質(zhì)功能減退或喪失，皮質(zhì)下功能仍保存?；颊弑憩F(xiàn)為意識喪失，但睡眠和覺醒周期存在，能無意識地睜眼、閉眼或者轉(zhuǎn)動眼球，但眼球不能隨光線或者物品轉(zhuǎn)動，貌似清醒但對外界刺激無反應。光反射、角膜反射，甚至咀嚼動作、吞咽、防御反射均存在，可有吸吮、強握等原始反應，但無自發(fā)動作。大小便失禁。四肢肌張力增高，雙側(cè)椎體束征陽性。身體姿勢為上肢屈曲內(nèi)收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，足屈曲，有時稱為去皮質(zhì)強直。該綜合癥常見于缺氧性腦病、腦炎、中毒和嚴重顱腦外傷等。（二）無動性緘默癥

又稱睜眼昏迷，由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起，此時大腦半球及其傳出通路無病變?；颊吣茏⒁曋車h(huán)境及人物，貌似清醒，但不能活動或言語，二便失禁。肌張力減低，無椎體束征。強烈刺激不能改變其意識狀態(tài)，存在覺醒-睡眠周期。本癥常見于腦干梗死。（三）植物狀態(tài)

是指大腦半球嚴重受損而腦干功能相對保留的一種狀態(tài)，患者對自身和外界的認知功能全部喪失，呼之不應，不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無意義苦笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有覺醒-睡眠周期，大小便失禁。持續(xù)植物狀態(tài)指顱腦外傷后植物狀態(tài)持續(xù)12個月以上，其他原因持續(xù)在3個月以上。（四）閉鎖綜合癥

又稱去傳出狀態(tài)，病變位于腦橋基底部，雙側(cè)錐體束和皮質(zhì)腦干束均受累。患者意識清醒，因運動傳出通路幾乎完全受損而呈失運動狀態(tài)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動，不能張口，四肢癱瘓，不能言語，僅能以瞬目和眼球垂直運動示意與周圍建立聯(lián)系。本綜合癥可由腦血管病、感染、腫瘤、脫髓鞘病等引起。

呼喚（語言刺激）拍打（疼痛刺激）意識障礙的判斷方法睜眼反應格拉斯哥昏迷評估量表1、呼喚（語言刺激）

呼喚病人的姓名，如果病人可出現(xiàn)呻吟、睜眼甚至言語，病人能認識自身及環(huán)境，知道他在哪里并能說出年月季節(jié)，說明定向力很好。2、拍打（疼痛刺激）

如對語言刺激無反應，可輕度刺激病人，如拍打病人的面頰和肩膀，如仍無反應可用大拇指刺激眶上神經(jīng)出口處（眶上切跡），強烈的按摩胸骨或捏擠上臂或大腿內(nèi)側(cè)。3、睜眼反應

可以考慮腦干的覺醒機制是否活躍，以刺痛肢體為主，因為面頰部的疼痛刺激可以由于痛苦反應反射性的眼瞼閉合。如無反應，將病人的眼瞼撐開，讓病人向上或向下看，昏迷病人對此無反應，但閉鎖綜合癥的病人會有適當反應，表明病人不是真正的昏迷。睜眼無意識是持續(xù)植物狀態(tài)的特點。Glasgow昏迷評分睜眼反應計分語言反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4無反應1只能發(fā)聲2刺痛肢曲3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動1注意：它是從病人的睜眼、語言、運動3項反應情況給予計分，總分15分。14~12分為輕度昏迷；11~9分為中度昏迷；8~4分重度昏迷，且預后極差；3分以下罕有生存。瞳孔的觀察及護理

瞳孔的變化在臨床上有很重要的意義，經(jīng)常把瞳孔的變化看做是人體生理和病理狀態(tài)上的一種重要指征。有時可根據(jù)瞳孔的改變做出神經(jīng)系統(tǒng)病灶的部位診斷。有人將瞳孔看做是人體改變的特殊“晴雨表”，標志著某些生理現(xiàn)象的變動及病理狀態(tài)。虹膜與瞳孔的結(jié)構(gòu)

虹膜成環(huán)形，位于角膜后方和晶狀體的前方。在虹膜中央的瞳孔，籍括約肌及開大肌的收縮，能縮小或放大。瞳孔括約肌為薄而扁的環(huán)形肌，圍繞瞳孔的邊緣，由副交感神經(jīng)所支配；瞳孔開大肌成輻射狀，貼近虹膜后面的色素上皮，由交感神經(jīng)所支配。虹膜的彈性受機體狀態(tài)、年齡等因素所影響，表現(xiàn)為大小與形態(tài)的差別，如青年人較中年人大，女性較男性少大，新生兒與老年人因虹膜彈性低，故瞳孔較小。虹膜與瞳孔結(jié)構(gòu)瞳孔大小的異常

在觀察瞳孔的變化時，必須注意瞳孔的大小、瞳孔的形狀、瞳孔的反應，有無伴隨其他神經(jīng)病學的癥候。正常人瞳孔直徑為2.5~4.5mm之間，凡瞳孔直徑在6mm以上者，叫做絕對性瞳孔散大，在2mm以下者，叫做絕對性瞳孔縮小。在這種情況下，無論是一眼或雙眼均因視為病理現(xiàn)象。瞳孔散大的種類與病因1、麻痹性瞳孔散大：是指瞳孔的中腦E-W核至睫狀神經(jīng)節(jié)之間的病變，出現(xiàn)完全性瞳孔散大。如果從睫狀神經(jīng)節(jié)至眼球間的損害則瞳孔散大可達極限。病因：動眼神經(jīng)麻痹，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾患，如腦炎、腦膜炎、腸傷寒、肉毒中毒、藥物中毒（阿托品類）、破傷風、中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒、腦腫瘤、腦血管病，顱腦外傷等。2、痙攣性瞳孔散大：是由交感神經(jīng)徑路的刺激性病變所引起，由丘腦、丘腦下部、中腦、延髓、頸髓及頸部交感神經(jīng)節(jié)以及頸交感神經(jīng)節(jié)至眼球瞳孔散大肌的傳導路上任何部位的病變引起。如頸部腫瘤、脊髓空洞癥、脊髓外傷、胸部動脈瘤、縱膈腫瘤、肺尖部病變。瞳孔縮小的種類與病因1、麻痹性瞳孔縮小

是指頸交感神經(jīng)麻痹性病變引起，表現(xiàn)為Horner氏三主征：瞳孔縮小、瞼裂變小、眼球內(nèi)陷。

病因：脊髓空洞（頸髓部）、延髓病變、臂叢神經(jīng)麻痹、三叉神經(jīng)傍癥候群等。2、痙攣性瞳孔縮?。菏侵竸友凵窠?jīng)核的E-W核的一種刺激現(xiàn)象。

病因：見于腦橋出血、腦橋腫瘤、流行性腦炎、急性化膿性腦膜炎、眼窩內(nèi)的病變，引起睫狀神經(jīng)節(jié)受刺激時，出現(xiàn)瞳孔縮小。

瞳孔縮小應注意兩點：雙側(cè)瞳孔縮小多見于腦干部病變，或者是廣泛性大腦病變、第四腦室部病變波及腦橋部位，此時除了有兩側(cè)瞳孔明顯縮小以外，往往伴有去腦強直。無論任何病因，雙側(cè)瞳孔縮小而又伴有瞳孔對光反應消失時，說明病情嚴重，據(jù)統(tǒng)計死亡率可高達70%左右，而瞳孔縮小，對光反應保存者預后較好，死亡率在40%左右。死亡前的瞳孔狀況

意識障礙時，瞳孔的改變有很大的診斷及預后意義。由于中毒（如臘腸中毒、顛茄中毒）引起的昏迷可出現(xiàn)瞳孔散大；尿毒癥或酒精中毒、安眠藥中毒昏迷時出現(xiàn)瞳孔縮小。昏迷時如果瞳孔由縮小逐漸變成進行性散大，且瞳孔對光反應喪失，這些變化意味著死亡的臨近。許多軀體性疾病，在瀕死期，特別在死亡之前，多半有某種程度的瞳孔縮小。因窒息或尿毒癥導致死亡前，瞳孔總是于死前顯著散大。在延髓腦橋部、第三腦室和側(cè)腦室出血時發(fā)生瞳孔縮小。如果腦干受壓時，縮小的瞳孔若開始逐漸變大，則表示死亡期迫近。肌力的觀察與護理肌力評定：

肌力：指骨骼肌的收縮力。徒手肌力檢查是根據(jù)受檢肌肉或肌群的功能,讓患者處于不同的受檢位置，囑患者在減重、抗重力或抗阻力的狀態(tài)下做一定的動作，并使動作達到最大的活動范圍。分級標準０級：無可測知的肌肉收縮１級：有輕微收縮，但不能引起關節(jié)活動２級：在減重狀態(tài)下能做關節(jié)全范圍運動３級：能抗重力做關節(jié)全范圍運動，但不能抗阻力４級：能抗重力．抗一定阻力運動。５級：能抗重力．抗充分阻力運動．注：每一級還可以用“＋”和“－”號進一步細分．如測得肌力比某級稍強時，可在該級的右上角加‘’＋‘’，稍差時在右上角加‘’－‘’號，以補充分級的不足注意事項：（１）采用正確的測試姿勢，注意防止某些肌肉對受試的無力肌肉的替代動作．（２）選擇適當?shù)臏y試時機，疲勞時、運動后或飽餐后不宜進行．（３）測試時左右比較，尤其在４級和５級難以鑒別時，更應做健側(cè)的比較．（４）對肌力達４級以上時，所作抗阻須連續(xù)施加，并保持與相返的方向．（５）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病損所致痙攣性癱瘓患者不宜作徒手肌力檢查．腦室引流的觀察及護理1、腦脊液循環(huán)

雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)脈絡叢組織是產(chǎn)生腦脊液的主要結(jié)構(gòu)，兩個側(cè)腦室脈絡叢產(chǎn)生的腦脊液經(jīng)室間孔流入第三腦室，在中腦導水管流入第四腦室，并經(jīng)第四腦室正中孔和外側(cè)孔流入腦和脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔（隙），最后經(jīng)矢狀竇旁的蛛網(wǎng)膜顆?；貪B到上矢狀竇，將腦脊液回流至靜脈系統(tǒng)。腦脊液回流或吸收主要取決于顱內(nèi)靜脈壓合腦脊液的壓力差一級血腦脊液屏障間的有效膠體滲透壓。

腦脊液循環(huán)圖

腦脊液的性狀和壓力受多種因素的影響，若中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病變，神經(jīng)細胞的代謝紊亂，將使腦脊液的成分和性狀發(fā)生改變；若腦脊液的循環(huán)路徑受阻，顱內(nèi)壓將增高。因此，當中樞神經(jīng)系統(tǒng)病損時，腦脊液的檢測稱為重要的輔助診斷手段之一。2、腦脊液的壓力正常范圍為70~180mmH2O（0.69~0.78kPa）180~200mmH2O(1.77~1.96kPa)為可疑200mmH2O（1.96kPa）以上為顱內(nèi)壓曾高腦室引流的護理（一）一般護理1、嚴密觀察意識、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏和體溫的變化及肢體活動情況，這些是反映顱內(nèi)壓的重要標志。如出現(xiàn)意識障礙、加重或清醒后訴頭疼劇烈伴嘔吐，進行性加劇，或一側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，血壓升高，脈搏緩慢，呼吸不規(guī)則等應立即通知意識，及時處理。（二）引流管的護理1、妥善固定引流裝置避免脫落

引流袋及引流管應妥善固定在床邊，引流袋入口處應高于腦室額角平面8~15cm，以維持正常顱內(nèi)壓，但不宜將引流袋取下放低又抬高，以免造成逆行感染。導管要一定長度，對煩躁不安、意識不清的病人適當?shù)丶s束或藥物鎮(zhèn)靜，防止翻身時導管牽拉以為或脫出。如無腦脊液流出時，可輕壓頸靜脈或囑病人咳嗽，有腦脊液滴出即表示通暢，禁沖洗。搬動病人、變換體位等由兩名以上護士共同完成并隨時注意導管走向，各項操作完成后確認管子無扭曲、受壓、阻塞、脫落，見引流狀態(tài)良好方可。2、保證引流管的通暢

當引流不暢時，可采用下列方法處理：（1）檢查引流管顱外段是否扭曲、折疊，發(fā)現(xiàn)有此現(xiàn)象應盡快處理好。（2）用空針抽取生理鹽水1~2ml沖洗引流管少許。（3）經(jīng)引流管注入尿激酶8000~10000U（用生理鹽水2~3ml溶解）與腦室內(nèi)，每天1~2次注入后夾閉3~5h后放開接引流袋，病觀察引流情況。（4）上述方法處理后仍不見引流管內(nèi)有液體流出時，要考慮引流管頭測孔與腦室壁相粘，應及時報告醫(yī)師，重新調(diào)整引流管位置。3、密切觀察引流液的速度、量和顏色

準確記錄24h的引流量。通過觀察引流液的速度、性質(zhì)、顏色、量，可識別是否有感染及再出血。如引流液突然變?yōu)轷r紅色，外流速度加快，引流量增多則提示再出血的可能。引流液顏色變黃或渾濁，則提示有顱內(nèi)感染的可能。

在更換引流袋時應先夾閉引流管，然后再用無菌注射器將引流管末端的空氣抽出后接引流袋。引流袋一般每天更換1次，接頭處經(jīng)消毒后用無菌紗布包裹。局部細菌培養(yǎng)每周1次，檢測可能發(fā)生的細菌感染。特別注意引流袋內(nèi)液體一旦超過250ml，要及時更換，否則引流過多，時間較長，易發(fā)生感染。一般引流管放置時間為3~5d，不超過7d，但也視病情而定。5、及時拔管

側(cè)腦室引流時間要根據(jù)病情和需要來定。隨著腦脊液色澤清亮，癥狀體征改善，夾閉引流管觀察48~72h，無顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)即可拔管，拔管后輕壓數(shù)分鐘，用無菌紗布覆蓋傷口，膠布固定，注意有無腦脊液漏。ICU重癥病人譫妄的觀察及護理譫妄的基本概念

譫妄是一種注意和意識的障礙，伴有認知功能的改變或感知障礙，以急性起病和病情反復波動為特征，是由于ICU病人經(jīng)歷一些列打擊所致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性功能障礙，主要表現(xiàn)為：意識障礙的急性改變或反復波動，注意力缺損。思維紊亂或意識模糊。

增加機械通氣病人脫機困難和脫機失敗比例

增加并發(fā)癥的危險性

增加死亡率譫妄發(fā)生后的不良后果

延長住院時間

增加認知障礙的發(fā)生率

增加醫(yī)療費用譫妄的危險因素一、易患因素1、既往有精神病史2、合并其他疾病3、高齡（尤其是70歲以上老人）4、煙酒史5、入院時病情危重6、入院時有視力和聽力的減退二、誘發(fā)因素1、感染2、缺氧狀態(tài)3、代謝異?；虼x障礙性疾病4、戒斷作用或使用精神活性藥物5、疼痛6、睡眠剝奪7、心理社會應激8、