妊娠高血壓疾病課件

1一、病例摘要二、問題

35歲初產婦，孕36周，妊娠前血壓125/75mmHg。因近一個月雙下肢浮腫及頭疼視物模糊來診，查血壓160/110mmHg，尿常規(guī)檢查蛋白（+++），未見顆粒管型及紅細胞。（1）該患者的診斷是什么？

（2）治療原則是什么？返回治療2妊娠期高血壓疾病Hypertensivedisordercomplicatingpregnancy3

１．熟悉本病的病因，基本病理生理變化。

２．掌握分類及臨床表現和診斷方法。

３．熟悉鑒別診斷及預防措施。

４．了解對母兒的主要并發(fā)癥。5．掌握本病的治療方法，解痙藥硫酸鎂的應用，重度子癇前期及并發(fā)癥的處理方法和產科處理原則等。__________________教學目標及基本要求4妊娠期高血壓疾病——是妊娠期特有的疾病發(fā)病率國內為9.4%，國外為7%~12%。

本癥發(fā)生于妊娠期，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及妊娠合并慢性高血壓，其中前三者以往統(tǒng)稱為妊娠高血壓綜合征。本癥常有高血壓、蛋白尿、浮腫三大表現，可影響心、腦、肺、腎的功能，以及血流動力學和血液流變學的改變。嚴重病例可出現抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡。本癥可隨胎兒胎盤娩出后癥狀減輕，自然好轉。5引起產婦死亡的四大原因：1.產后出血2.妊娠期高血壓疾病3.妊娠合并心臟病4.產褥感染6妊娠期高血壓疾病1、高危因素有哪些2、病因是什么？？7高危因素

初產婦、年齡過小或過大、多胎妊娠、妊娠高血壓病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂綜合癥、糖尿病、肥胖、營養(yǎng)不良、低社會經濟狀況8病因（1）免疫機制妊娠被認為是成功的自然同種異體移植！當胎盤的免疫屏障作用受破壞，母體的封閉抗體產生不足，蛻膜細胞對自然殺傷細胞的抑制作用減弱，母體內免疫抑制細胞和抑制物質的作用失衡，則可導致妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。9病因（2）胎盤淺著床10病因（3）血管內皮細胞受損血管內皮舒張因子一氧化氮（NO）和前列環(huán)素（PGI2）分泌減少，血管內皮收縮因子血栓素A2（TXA2）產生增加，收縮和舒張因子比例失調，致使血壓升高。11病因（4）遺傳因素（5）營養(yǎng)缺乏（6）胰島素抵抗12病理生理變化

是妊娠高血壓疾病的基本病理生理變化全身小血管痙攣13小動脈痙攣管腔狹窄周圍阻力增大血管內皮細胞損傷血壓升高體液和蛋白質滲漏血液濃縮血流緩慢Pt消耗增加凝血因子消耗蛋白尿、水腫全身各器官組織因缺血、缺氧而受到損害病理生理變化DIC14病理生理變化及對母兒的影響15腦血管痙攣，通透性增加，出現腦水腫甚至出血，個別發(fā)生腦疝。表現頭痛、視力下降、感覺遲鈍、嚴重者昏迷。16腎小球擴張、內皮細胞腫脹、纖維素沉積、血漿蛋白自腎小球漏出形成蛋白尿；腎血流量及腎小球濾過量下降導致血尿酸增高，嚴重可致少尿及腎衰。17心血管系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)，心室功能高動力狀態(tài)，心肌缺血、間質水腫、心肌點狀出血或壞死，甚至導致肺水腫、心衰。18血液的變化：

1、血液濃縮，血容量相對不足；2、凝血因子缺乏或變異，血液高凝狀態(tài)，嚴重時可發(fā)生微血管病性溶血。（HELLPsyndrome）3、彌漫性血管內凝血（DIC）

19肝臟可出現肝細胞膜受損、肝酶由細胞內釋放，肝細胞腫脹、肝細胞膜通透性增加，嚴重者也可有肝包膜下血腫形成。20內分泌及代謝的變化：鈉潴留，低血漿滲透壓，組織間隙中的細胞外液增加，表現為水腫。抽搐病人可出現乳酸性酸中毒及呼吸代償性堿中毒。21眼底視網膜小動脈痙攣，組織缺血水腫，可出現視力障礙，視物不清，嚴重者視網膜脫落，突然失明2223242526妊娠期高血壓疾病的并發(fā)癥有哪些？心力衰竭腦出血肺水腫胎盤早剝產后出血凝血功能障礙HELLP綜合征急性腎功能衰竭27妊娠期高血壓疾病分類1、妊娠期高血壓2、子癇前期3、子癇4、慢性高血壓并發(fā)子癇前期5、妊娠合并慢性高血壓28妊娠期高血壓(gestationalhypertension)BP≥140/90mmHg，為妊娠期首次出現，并在產后12周恢復正常；尿蛋白（—），可伴有上腹部不適或血小板減少，產后方可確診。29子癇前期（Pre-eclampsia）輕度：妊20周后出現BP≥140/90mmHg，尿蛋白（+）或≥300mg/24h或隨機尿蛋白（+），可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。重度：妊20周后出現BP≥160/110mmHg，尿蛋白（++）或≥2g/24h；血肌酐＞106μmol/L血小板＜100×109/L血LDH升高、ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛、視物模糊，上腹部不適。臨床癥狀和體征見表8-230子癇的臨床表現子癇前期出現抽搐，不能用其他原因解釋進展迅速，前驅期短暫，表現為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成典型的全身高張性陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約1-1.5分鐘，其間患者無呼吸動作；此后抽搐停止，呼吸恢復，但患者仍昏迷，最后意識恢復，但易激惹、煩躁。31慢性高血壓并發(fā)子癇前期（pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension）①高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現尿蛋白≥300mg/24h；②原有高血壓及蛋白尿的孕婦孕20周后突然出現尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板＜100×109/L32妊娠合并慢性高血壓（chronichypertension）妊娠前或妊娠20周前BP≥140/90mmHg

，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產后12周后總結：妊娠期高血壓疾病是一個從輕向重發(fā)展的過程，重度子癇尤其子癇并發(fā)癥多33診斷1、病史2、高血壓3、尿蛋白4、水腫5、輔助檢查（1）血液檢查（2）肝腎功能測定（3）尿液檢查（4）眼底檢查（5）其他341、病史：特別注意有無頭痛、視力改變、腹部不適等。2、血壓：高血壓定義：持續(xù)收縮壓≥140mmHg舒張壓≥90mmHg其中舒張壓不受情緒變化而劇烈變化，是診斷和評估預后的一個重要指標。若間隔4小時或以上兩次測量舒張壓≥90mmHg，可診斷高血壓袖帶應環(huán)繞至少3/4，否則測量值偏高，若上臂直徑大于30cm則使用加寬袖帶353尿蛋白：定義;24小時內尿液中蛋白含量≥300mg或相隔6小時的兩次隨機尿蛋白濃度為30mg/L（定性+）蛋白尿24小時內有明顯波動者應留取24小時尿做定量檢查避免陰道分泌物或羊水污染尿液泌尿系感染、心衰、嚴重貧血、難產均可導致蛋白尿。364、水腫首發(fā)癥狀：體重異常增加，≥0.9Kg/周或≥2.7Kg/4周是子癇前期的信號水腫特點：自踝部逐漸向上延伸的凹陷性水腫，休息后不緩解。+：水腫局限于膝以下++：延及大腿+++：延及外陰及腹部++++：全身水腫或伴有腹水37輔助檢查1．血液檢查血常規(guī)、血液粘稠度、紅細胞壓積、血清電解質K+、Na+、Cl-、Ca2+、CO2結合力、肝腎功能及凝血功能（血小板計數，試管法凝血時間，纖維蛋白原，凝血酶原時間，FDP等）。全血粘度>3.6，血漿粘度>1.6和（或）血細胞比容≥0.35提示血液粘稠度增加及血液濃縮

測定電解質、CO2結合力，可早期發(fā)現酸中毒382．尿液檢查測尿常規(guī)、尿比重，尿比重≥1.020提示尿液和血液濃縮。

重點查尿蛋白，定量≥2.0g/24h或（++），表明病情嚴重。39

3、肝腎功能測定

肝細胞功能受損：可致ALT、AST升高，可出現白/球比倒置，清蛋白缺乏為主的低蛋白血癥腎功能受損：肌酐、尿素氮、尿酸升高。其中肌酐與病情嚴重程度平行，尿酸在慢性高血壓患者中升高不明顯，因此可用于本病與慢高鑒別。404．眼底檢查眼底檢查可作為了解全身小動痙攣程度的窗口，是反映妊高癥嚴重程度的一個重要參數可發(fā)現小動脈痙攣，動靜脈比例失常，視網膜水腫、滲出、出血等改變。嚴重者視網膜剝離。

414．心電圖檢查重癥患者應作常規(guī)檢查，以了解心肌損害程度。

5．B超檢查一是了解胎兒發(fā)育情況，二是了解胎盤功能情況，對妊高征患者的產科處理具有重要參考價值。42鑒別診斷1、本病應與妊娠合并慢性腎炎相鑒別；2、子癇應與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲昏迷、低血糖昏迷等鑒別。43對孕產婦的影響1.胎盤早剝2.凝血功能障礙3.心力衰竭4.肝、腎功能衰竭5.產后出血6.HELLP綜合征44對胎兒的影響45如何預防妊娠期高血壓疾病？46治療1、妊娠期高血壓2、子癇前期3、子癇47妊娠期高血壓治療（1）保證休息，左側臥位，改善全身器官及胎盤血流灌注。（2）密切監(jiān)護母兒狀況：監(jiān)測血壓、體重、尿蛋白及胎兒發(fā)育狀況和胎盤功能，詢問孕婦是否出現頭痛、視力改變、上腹部不適等，病情加重應住院治療

48（3）藥物：對精神緊張、夜間睡眠欠佳者，小量鎮(zhèn)靜劑如地西泮2.5-5mg口服，每日3次，或5mg臨睡前口服（4）間斷吸氧：改善氧供（5）終止妊娠：病情不重，胎兒已成熟，可在37周后考慮終止妊娠。49子癇前期的治療原則解痙鎮(zhèn)靜降壓合理擴容必要時利尿適時終止妊娠休息50（1）解痙藥物首選硫酸鎂作用機制：1、抑制Ach的釋放，阻斷神經肌肉間的傳導，可使骨骼肌松弛。2、刺激血管內皮合成前列環(huán)素增多，降低機體對血管緊張素二的反應，緩解痙攣。3、提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝。51用藥指征：

控制子癇抽搐及防止再抽搐；預防重度子癇前期發(fā)展為子癇；子癇前期臨產前用藥預防抽搐。52方案：

采取持續(xù)靜脈給藥結合間斷肌肉注射的方法。（1）靜脈給藥首次負荷劑量25%硫酸鎂20ml加于10%葡萄糖液20ml中靜脈緩慢靜推（5-10分鐘）接著用維持量25%硫酸鎂60ml加于10%葡萄糖液500ml靜脈滴注（滴注速度為每小時1-1.5g為宜)（2）肌肉注射：重度子癇前期可加用肌肉注射，用法為25%硫酸鎂20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1-2次。53硫酸鎂中毒反應大于3mmol/L——膝反射減弱或消失，隨著濃度增加可出現全身肌張力減退，呼吸抑制甚至心跳停止硫酸鎂應用注意事項1.正常濃度(0.75-1mmol/L)、血鎂治療有效濃度（1.7-3.0mmol/L)2.定期檢查膝反射3.呼吸不少于16次/分鐘4.尿量不少于600ml/24小時、25ml/小時5.使血鎂濃度維持在1.7-3.0mmol/L，治療時需備鈣劑作為解毒劑（立即靜注10%葡萄糖酸鈣10ml）54

地西泮5mgtid或10mgim或10mgiv（每日＜20mg）冬眠I號合劑（氯丙嗪、哌替啶、異丙嗪）硫酸鎂治療效果不佳者（2）鎮(zhèn)靜藥物

注意鎮(zhèn)靜劑可通過胎盤，在胎兒腦組織積存，造成新生兒呼吸抑制。分娩4小時前應避免使用強鎮(zhèn)靜劑。55（3）降壓藥物56

肼苯噠嗪：首選降壓藥。副作用有低血壓休克、惡心、眩暈、心悸，此藥不宜靜注，不宜快速、大劑量及長期應用。

酚妥拉明：尤其適用于伴有心衰、肺水腫患者。

甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。57心血管負擔過重、肺水腫、腎功不全

（4）擴容治療（白蛋白、血漿、全血、右旋糖酐、平衡液）指征

血細胞比容≥0.35血液濃縮：全血黏度比值≥3.6血漿黏度比值≥1.6尿比重＞1.020禁忌征原則是解痙基礎上擴容，擴容基礎上利尿。58（5）利尿藥物

（注意電解質紊亂問題）

②20%甘露醇250ml快速靜滴（15-20分鐘內滴完）①速尿劑20mg加于25%葡萄糖20ml緩慢靜推。適用于降低顱內高壓，腎衰少尿、無尿者

僅用于全身性水腫、急性心衰，肺水腫，血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。59（6）適時終止妊娠指征①子癇前期經積極治療24-48小時無明顯好轉②子癇前期，孕齡超過34周，經治療好轉③子癇前期，孕齡雖不足34周，但胎盤功能減退，胎兒已成熟④子癇前期，孕齡雖不足34周，胎盤功能減退，胎兒未成熟，促胎肺成熟后⑤子癇控制后2小時60方式61延長妊娠的指征1、孕齡不足32周經治療癥狀好轉。2、孕齡32-34周,24小時尿蛋白定量小于5克，輕度胎兒生長受限，監(jiān)測指標良好。產后子癇多發(fā)生在產后24小時至10日內，注意預防。62

1）控制抽搐：①25%硫酸鎂20ml加于25%葡萄糖液20ml中靜脈緩慢靜推（5-10分鐘），繼以2-3g/h靜脈滴注，或適當加用鎮(zhèn)靜藥物，有效控制抽搐

②降低顱內壓：20%甘露醇250ml快速靜滴2）血壓過高時給與降壓藥3）糾正缺氧和酸中毒：間斷面罩或氣囊吸氧適時適量可給與4%碳酸氫鈉糾正酸中毒

4）終止妊娠：抽搐控制后2h可考慮終止妊娠

子癇的處理（1）原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。63

（2）

加強護理

子癇患者的護理和治療同樣重要。保持安靜，避免聲光刺激，抽搐發(fā)作時，加床欄以防墜傷。加開口器或用纏有紗布之壓舌板置于上下臼齒間以防唇舌咬傷。如有嘔吐，應及時清除，避免窒息或吸入性肺炎。嚴密觀察，防治并發(fā)癥，定時監(jiān)測血壓，脈搏、呼吸、體溫，留置尿管、記出入量，勤聽胎心，注意有無產兆。

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患者女，34歲，農民，孕3產1。孕41周重度妊高征合并嘔血，于1986年6月31日入院。孕30周前無異常感覺，平素無高血壓病和潰瘍病史。孕30周始血壓140/90mmHg。孕35周雙下肢水腫，未經系統(tǒng)治療。6月30日臨產后，血壓190/120mmHg，當地醫(yī)院曾靜滴硫酸鎂25g治療，而后出現牙齦出血，并嘔血約500ml，傍晚急轉入我院。病例個案HELLP綜合癥65HELLP綜合癥化驗檢查：尿蛋白（++++），血紅蛋白80g/L，血小板85×109/L。末梢血涂片，紅細胞淡染區(qū)明顯，未見異形細胞。ALT231U/L，3P試驗陰性，凝血酶原時間15s，纖維蛋白原48g/L。診斷是什么？66HELLP綜合癥北京婦產醫(yī)院67

晨8時主任查房，根據病情分析重度妊高征，并發(fā)溶血性貧血，肝酶高，血小板減少，診斷為Hellp綜合癥，立即取除胃腸減壓管并進食，因患者纖維蛋白原在正常范圍，非凝血消耗性疾病微血栓形成（DIC）。Hellp綜合癥可發(fā)生在產前和產后，產前占85%，產后占15%。本病人產后6d血壓110/70mmHg，尿蛋白（-），產后8d血紅蛋白11g/L，產后11dALT值正常，母嬰平安出院。出院診斷（1）孕3產2，孕41周雙胎；（2）產時子癇；（3）Hellp綜合癥。HELLP綜合癥北京婦產醫(yī)院68HELLP綜合癥(hemolysis,elevatedliverenzymes,andlowplatetssyndrome)是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥特點：溶血、肝酶升高、血小板減少69病因與發(fā)病機制

可能與自身免疫機制有關。在全身小血管嚴重痙攣的基礎上，血小板激活聚集減少，并發(fā)微血管病溶血，導致組織缺血、缺氧，血管內皮損傷，前列環(huán)素產生減少，血栓素TXA2相對增加，血流緩慢，紅細胞變形能力下降，不能適應狹窄的微血管管腔，而沖撞血管壁，導致紅細胞破碎、變形和溶血。主要的病理改變?yōu)椋貉墀d攣、血管內皮損傷、血小板聚集與消耗、纖維蛋白沉積和終末器官缺血等。70主要臨床表現癥狀：右上腹疼痛、惡心、嘔吐、全身不適，少數可有輕度黃疸；嚴重可出現血尿、消化道出血。體征：右上腹或上腹肌緊張，體重顯著增加、水腫。多數患者有子癇前期的基本特征，也有血壓不高者。71