哮喘患者的麻醉管理

哮喘患者的麻醉管理◆哮喘的概述·哮喘是呼吸內科常見疾病，是以嗜酸性粒細胞、肥大細胞反應為主的變態(tài)反應性炎癥，臨床表現為反復發(fā)作伴有哮鳴音的陣發(fā)性呼吸困難、喘

鳴、氣促、胸悶和咳嗽，主要病理生理變化是支氣管平滑肌收縮、粘膜水腫和分泌物增加?！ぴ诓煌芯恐?，哮喘患者麻醉期間支氣管痙攣的發(fā)生率各不相同(0.17%~4.2%),支氣管痙攣所導致的麻醉相關死亡占到7%。麻醉科醫(yī)師必須高度重視哮喘患者的圍術期管理，盡量避免支氣管痙攣的發(fā)生

(BrJAnaesth,2019)。哮喘患者麻醉管理的概述哮喘患者麻醉管理的概述·哮喘患者如果處于控制期，他們一般能夠很好地耐受手術和麻醉，圍術期支氣管痙攣的發(fā)生率很低；·如果哮喘患者處于部分控制期，他們接受大型手術，尤其是胸部、腹部手術時，支氣管痙攣的發(fā)生率顯著增加；·如果患者處于哮喘未控制期，則圍術期支氣管痙攣、痰栓堵塞、肺不張、氣道感染、呼吸衰竭的發(fā)生率較高?！ひ虼耍瑩衿谑中g應在哮喘控制期實施(BrJAnaesth,2019)?！粝颊叩男g前準備·

擇期手術術前準備事項如下：①戒煙：越早開始戒煙越好，因為有研究結果提示，術前2周就開始戒煙才能夠減少氣道分泌物，改善通氣；②呼吸功能鍛煉：包括腹式呼吸、自主深呼吸、練習咳嗽排出分泌物；③術前正在接受激素治療的患者：不能停藥；④術前肺部聽診有哮鳴音的患者：β?

受體激動劑霧化吸入，并將β?

受體激動劑霧化吸入劑帶入手術室。哮喘患者麻醉管理的概述·急診手術：處于哮喘未控制期的患者如果需要行急診手術，推薦實施區(qū)域阻滯，但是需要注意的是，椎管內阻滯時麻醉平面不宜高過胸6,以免影響呼吸肌功能，同時有報道稱哮喘頻發(fā)患者接受臂叢神經阻滯后發(fā)作嚴重的哮喘。·與全身麻醉相比，區(qū)域阻滯的優(yōu)勢是可以降低圍術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。

總之，處于哮喘未控制期的患者如果需要行急診手術，麻醉科醫(yī)師應權衡利弊，選擇合適的麻醉方式。哮喘患者麻醉管理的概述◆哮喘患者全身麻醉的實施·麻醉誘導：①推薦麻醉誘導前30分鐘吸入2次沙丁胺醇。②一般不采用吸入麻醉劑誘導，因為吸入麻醉劑對呼吸道粘膜有刺激作用，誘導時咳嗽或屏氣有可能誘發(fā)哮喘

發(fā)作。③靜脈麻醉藥物的推薦如下：硫噴妥鈉：抑制交感神經，誘發(fā)喉及支氣管痙攣；異丙酚：能較好地抑制氣道反射，具有支氣管擴張作用；(艾司)氯胺酮：釋放兒茶酚胺，擴張支氣管，肺動脈高壓者禁用；依托咪酯：對

高過敏體質患者可誘發(fā)過敏反應，甚至嚴重的支氣管痙攣，故該藥物不推薦應用于哮喘患者全麻用藥。④肌松藥：避免使用組胺釋放作用極強的肌松藥如琥珀膽堿、阿曲庫銨、米庫氯銨，盡量選擇極少有組胺釋放

的藥物如維庫溴銨、泮庫溴銨、羅庫溴銨、順式阿曲庫銨。⑤麻醉性鎮(zhèn)痛藥：嗎啡釋放組胺，誘發(fā)哮喘，不推薦；可選擇瑞芬太尼、舒芬太尼、芬太尼等基本不釋放組胺

的藥物。哮喘患者麻醉管理的概述·麻醉維持：①吸入麻醉劑：氟烷直接松弛支氣管平滑肌，但可誘發(fā)心律失常；安氟醚、異氟醚均可擴張支氣管平滑肌；七氟醚(1.1MAC)的支氣管擴張作用最強。②靜脈麻醉藥：丙泊酚：較少引起支氣管痙攣，能更好地抑制氣道反射，具有支氣管擴張作用；(艾司)氯胺酮：抑制氣道反射、釋

放兒茶酚胺、擴張支氣管。哮喘患者麻醉管理的概述◆圍術期支氣管痙攣的發(fā)生率·麻醉誘導時發(fā)作的支氣管痙攣主要與氣管插管有關。無癥狀的哮喘患者在術中發(fā)作支氣管痙攣的幾率很低。近兩年有哮喘發(fā)作史的患者，術中哮喘發(fā)作的幾率明顯升高，且上次哮喘發(fā)作時間越近，術中和術后支氣管痙攣的發(fā)生率越高?！そ诎l(fā)生的上呼吸道感染是圍術期支氣管痙攣的主要危險因素。抽煙者麻醉誘導時支氣管痙攣的幾率是不抽煙人群的5~6倍。圍術期支氣管痙攣的防治◆麻醉誘導期支氣管痙攣的預防措施·

由于麻醉誘導時發(fā)生的支氣管痙攣主要與氣管插管有關，因此插管前應保證足夠的麻醉深度和足夠的藥物起效時間。·

麻醉誘導期預防支氣管痙攣的措施如下：①利多卡因：誘導前1~2mg/kg靜脈注射，主要發(fā)揮以下作用：預防支氣管痙攣、降低支氣管平滑肌對乙酰膽堿的反應性、阻滯了氣道對刺激物的反射；氣管內噴灑：該給藥方式并不比靜脈注射更有效，還有可能刺激氣道誘發(fā)痙攣，可考慮在深麻醉下噴灑。②推薦步驟：麻醉誘導給藥2分鐘后氣道噴灑利多卡因，經過喉麻管給予表面麻醉

，表面麻醉1~2分鐘后實施氣管插管；③為避免氣管插管刺激也可選擇喉罩。圍術期支氣管痙攣的防治◆麻醉期間支氣管痙攣的防治措施·

麻醉期間支氣管痙攣發(fā)作的誘因如下：①氣管插管不當：如淺麻醉下插管、拔管刺激氣管粘膜，氣管插管過深刺激隆突等均可使神經

節(jié)后膽堿能神經纖維釋放乙酰膽堿；②麻醉深度不夠：不能有效抑制氣管導管或手術刺激引起的神經體液反射；③藥物選擇不當：麻醉期間使用阿曲庫銨、嗎啡等釋放組胺的藥物，以及β?

受體阻滯劑，非甾體類抗炎藥

(NSAIDs);④分泌物對呼吸道的刺激；⑤其他：包括硬膜外阻滯平面過廣、過敏反應等。圍術期支氣管痙攣的防治·麻醉期間哮喘急性發(fā)作的表現：氣道阻力和氣道峰壓升高，血氧飽和度持續(xù)下降，動脈血二氧化碳降低而呼氣末二氧化碳分壓升高，聽診肺部有哮鳴音或呼吸音消失(寂靜肺),此時麻醉科醫(yī)師需要及時與氣管導管扭折、分泌物堵塞氣道、過敏反應等進行鑒別診斷?！ばg中哮喘發(fā)作的處理：①停止機械刺激：檢查有無分泌物堵塞氣道、調整氣管導管位置、停止手術刺激；②增加吸入氧濃度和麻醉深度；③維持患者的心率和血壓平穩(wěn)。圍術期支氣管痙攣的防治·術中哮喘發(fā)作的藥物治療：首選β?

受體激動劑氣霧劑；糖皮質激素如氫化可的松、甲強龍、地塞米松推薦使用，可減輕氣道水腫；氨茶堿負荷

量為5~6mg/kg

(注射時間>10分鐘),維持量為0.3~0.9mg/kg/h?！粜g后拔管的注意事項·術后拔管時應避免選擇非選擇性β受體阻滯劑、NSAIDs,

有研究報道了多個術后使用氟比洛芬酯止痛誘發(fā)哮喘發(fā)作的病例，筆者提醒大家注意；避免使用新斯的明拮抗肌松；推薦深麻醉下拔管，同時預防舌后墜和反

流誤吸的發(fā)生；針對高?；颊撸纬龤夤軐Ч芎罂蛇x擇喉罩過渡；拔管

前靜脈注射圍術期支氣管痙攣的防治·基本信息：65歲女性患者，入院擬全麻下(雙腔管)行右下肺葉楔形切除術，哮喘病史20余年，近8月未發(fā)作?！ぢ樽碚T導及準備：沙丁胺醇氣霧劑帶入手術室；麻醉誘導用藥為：咪達唑侖2mg

、舒芬太尼20μg

、丙泊酚120mg

、羅庫溴銨50mg;給予誘導藥物2分鐘后噴灑利多卡因，噴灑利多卡因1.5分鐘后順利置入雙腔支氣

管導管(35#)?！ぢ樽砭S持：超聲引導下行胸椎旁神經阻滯，丙泊酚、瑞芬太尼持續(xù)輸注，羅庫溴銨間斷靜脈推注維持。手術共60分鐘，手術順利，術畢帶管送入麻醉恢復室(PACU),進入PACU時患者的生命體征平穩(wěn)。病例一·

PACU

管理：送入PACU5

分鐘后患者自主呼吸恢復、呼之可睜眼，PACU

負責醫(yī)師給予新斯的明1mg+阿托品0.5mg拮抗肌松殘余，觀察潮氣量、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度

(SpO?

)正常，于是拔除氣管導管?！?/p>

哮喘發(fā)作：拔除氣管導管后5~6分鐘，患者逐漸出現煩躁、呼吸困難，聽診雙肺哮鳴

音

，SpO?

下降，面罩吸氧無法維持的情況，診斷為哮喘發(fā)作?！?/p>

處理經過：緊急重新氣管插管，靜脈給予甲強龍80mg,

氣管導管內沙丁胺醇氣霧

劑4噴。給藥1小時后患者病情逐漸緩解，帶管送入重癥監(jiān)護病房

(ICU),術后第

二日拔除氣管導管?！?/p>

經驗教訓：主麻醫(yī)師與PACU

負責醫(yī)師交班不仔細，未提及患者的特殊病史和用藥禁忌。病例一·

基本信息：80歲男性患者，因“右側腹股溝疝，回腸疝入；小腸梗阻，不除外小腸壞死”急診入院。糖尿病病史10年，哮喘病史30年，發(fā)作時口服氨茶堿、

吸入沙丁胺醇治療。·

麻醉誘導及準備：麻醉誘導前吸入沙丁胺醇，甲強龍40mg靜脈注射，擬深麻醉下待利多卡因噴灑、表面麻醉起效后經口明視氣管插管。麻醉誘導藥物為：

咪達唑侖2mg、舒芬太尼15μg、艾司氯胺酮30mg、羅庫溴銨50mg。·

麻醉維持：超聲引導下行雙側腹橫肌阻滯(0.5%羅哌卡因10ml/側),術中靜吸復合麻醉維持。術者行剖腹探查、腸部分切除及疝囊高位結扎，手術順利，

共持續(xù)90分鐘。病例二·

術后拔管：手術結束10分鐘后患者自主呼吸恢復(潮氣量約400ml),

吸痰后拔除氣管導管，面罩吸氧時SpO?正常。哮喘發(fā)作：拔管后5分鐘患者哮喘發(fā)作，聽診雙肺哮鳴音，呼之可睜眼、可配合指令動作，但是哮喘癥狀逐漸加重?！?/p>

處理經過：遂給予沙丁胺醇吸入；丙泊酚30mg、咪達唑侖1mg鎮(zhèn)靜；甲強龍40mg靜脈注射；氨茶堿250mg

加入葡萄糖溶液中持續(xù)滴注。在等待呼吸內科會診過程中，

患者的病情逐漸加重，再次插管送入ICU。術后第二日晨，支氣管鏡吸痰時發(fā)現“右

側支氣管有少量食物殘渣和大量黃色濃痰”,患者在ICU經過霧化、解痙、平喘、抗

感染等對癥治療后逐漸好轉，術后第八日拔除氣管導管。·

經驗教訓：雖然麻醉科醫(yī)師在拔管前已充分吸引分泌物，但是高度懷疑聲門口或套

囊上殘留的嘔吐物在拔除氣管導管后進入氣道，引發(fā)哮喘。病例二·

基本信息：44歲女性患者，擬于全麻下行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術。自述有哮喘病史，近一年未曾發(fā)作，平素感冒時咳嗽、咳痰較多?！?/p>

麻醉誘導：麻醉誘導用藥為咪達唑侖3mg、舒芬太尼20μg、丙泊酚120mg、

羅庫溴銨50mg,氣管插管(7.0#)操作順利?！?/p>

哮喘發(fā)作：置入氣管導管后聽診無呼吸音、監(jiān)護儀無呼氣末二氧化碳分壓波形顯示，拔除氣管導管，再次插管出現同樣的情況，且手控呼吸阻力很大。在快速鑒別診斷

后，高度患者發(fā)生了重度支氣管痙攣——寂靜肺。·

處理經過：增加新鮮氣體流量、增加七氟醚吸入濃度、氣管導管內噴灑沙丁胺醇后仍無呼吸音，靜脈推注腎上腺素20μg后聽診兩肺哮鳴音。隨后間斷靜脈給予腎上腺素、氣管導管內噴灑沙丁胺醇，處理后S