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內(nèi)分泌科中國(guó)老年糖尿病診療指南(2024版)解讀2024.02.22老年糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)01流行病學(xué)2019年的國(guó)際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)≥65歲的老年糖尿病患者數(shù)量約為3550萬(wàn),居世界首位,占全球老年糖尿病患者的1/4,且呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。與其他年齡段相比,60歲以上年齡段的糖尿病患病率及糖尿病前期患病率均最高;在性別方面,老年女性糖尿病患病率高于男性?;疾÷?8.8%糖尿病前期47.8%60~69歲老年人患病率31.8%糖尿病前期47.6%70歲以上老年人篩查左心疾病需明確其危險(xiǎn)因素并完善相關(guān)檢查老年人是多種慢性疾病的易發(fā)人群,老年T2DM患者合并高血壓和(或)血脂異常的比例高達(dá)79%。老年糖尿病并發(fā)癥缺血性心臟病卒中慢性肝病腫瘤女性慢性泌尿生殖系統(tǒng)老年糖尿病的診斷、分型及特點(diǎn)老年糖尿病的診斷老年糖尿病的分型及特點(diǎn)02要點(diǎn)提示采用世界衛(wèi)生組織(1999年)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。(A)老年糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病和特殊類(lèi)型糖尿病。(A)老年糖尿病具有其自身特點(diǎn),包括癥狀不典型、并發(fā)癥和(或)合并癥多等。(B)建議對(duì)初診的老年糖尿病患者進(jìn)行腫瘤相關(guān)篩查。(C)老年糖尿病的診斷、分型及特點(diǎn)一、老年糖尿病的診斷采用世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),即根據(jù)空腹血糖、隨機(jī)血糖或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)75g葡萄糖負(fù)荷后2h血糖作為糖尿病診斷的主要依據(jù),沒(méi)有糖尿病典型臨床癥狀時(shí)必須重復(fù)檢測(cè)以確認(rèn)診斷。二、老年糖尿病的分型及特點(diǎn)老年糖尿病是指年齡≥65歲,包括65歲以前診斷和65歲以后診斷的糖尿病患者。多數(shù)老年糖尿病患者的臨床癥狀不典型,無(wú)明顯的“三多一少”癥狀;老年糖尿病患者合并癥、并發(fā)癥較多,甚至以并發(fā)癥或合并癥為首發(fā)表現(xiàn)。由于糖尿病和多種惡性腫瘤相關(guān),尤其是68%的胰腺癌患者存在血糖升高(糖耐量減低或糖尿?。?,建議對(duì)初診的老年糖尿病患者進(jìn)行腫瘤篩查。老年糖尿病分為:T1DM、T2DM特殊類(lèi)型糖尿?。ㄈ鐔位蛱悄虿?、胰腺外分泌疾病、藥物或化學(xué)物質(zhì)所致的糖尿病等)老年糖尿病分型老年糖尿病特點(diǎn)老年糖尿病的三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防0310降低發(fā)生率針對(duì)有糖尿病危險(xiǎn)因素的老年人,目標(biāo)是降低糖尿病的發(fā)生率。增齡是糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一,老年人群是糖尿病的易患人群?;颊呓逃芾磉^(guò)傳遞健康知識(shí)、改進(jìn)生活方式(如合理膳食、適宜的運(yùn)動(dòng)等)以降低罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。有必要對(duì)老年人進(jìn)行血糖與HbA1c的篩查,加強(qiáng)對(duì)老年人群的心血管危險(xiǎn)因素管理(如戒煙、限酒、控制血壓和血脂等),并對(duì)于使用他汀類(lèi)藥物的老年患者定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)血糖。一級(jí)預(yù)防降低發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生率針對(duì)已患糖尿病的老年人,目標(biāo)是降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。指導(dǎo)生活方式干預(yù)并結(jié)合患者情況進(jìn)行合理的治療,以減少并發(fā)癥的發(fā)生。二級(jí)預(yù)防降低患者致殘率和死亡率針對(duì)有糖尿病并發(fā)癥的老年人,目標(biāo)是降低患者致殘率和死亡率,提高生活質(zhì)量。對(duì)已出現(xiàn)并發(fā)癥的老年糖尿病患者應(yīng)采取及時(shí)有效的綜合治療措施,多學(xué)科聯(lián)合管理,阻止或延緩糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展,降低老年患者致殘率和死亡率,改善其生命質(zhì)量。三級(jí)預(yù)防老年糖尿病的三級(jí)預(yù)防老年糖尿病患者的健康狀態(tài)綜合評(píng)估04要點(diǎn)提示依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行老年綜合評(píng)估。(A)根據(jù)評(píng)估結(jié)果,把老年糖尿病患者的健康狀態(tài)分為良好(Group1)、中等(Group2)、差(Group3)3個(gè)等級(jí)。(A)依據(jù)健康狀態(tài)分層制定個(gè)體化的綜合治療、護(hù)理及康復(fù)策略。(A)老年糖尿病患者的健康狀態(tài)綜合評(píng)估目前國(guó)內(nèi)普遍應(yīng)用的CGA量表包括:中國(guó)老年人健康綜合功能評(píng)價(jià)量表、《中國(guó)健康老年人標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)估量表和老年健康功能多維評(píng)定量表。將老年糖尿病患者的健康狀態(tài)等級(jí)分為“良好(Group1)”“中等(Group2)”和“差(Group3)”3個(gè)等級(jí)(表2)?;诖嗽u(píng)估結(jié)果,制定老年糖尿病患者個(gè)體化的治療、護(hù)理及康復(fù)策略。老年糖尿病患者的健康狀態(tài)分級(jí)注:ADL為日常生活活動(dòng)能力;IADL為工具性日常生活活動(dòng)能力;MMSE:側(cè)重于篩查整體認(rèn)知功能;MoCA:是用來(lái)對(duì)輕度認(rèn)知障礙進(jìn)行快速篩查的評(píng)定工具對(duì)老年糖尿病患者的健康狀態(tài),包括共患疾病情況、肝腎功能、用藥情況、日常生活活動(dòng)能力(ADL)和工具性日常生活活動(dòng)能力(IADL)、認(rèn)知功能、精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)情況等多方面綜合評(píng)估,老年糖尿病患者的健康狀態(tài)評(píng)估表老年糖尿病患者的健康教育05要點(diǎn)提示結(jié)合每位患者的特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化健康教育。(A)患者教育的內(nèi)容包括糖尿病的病因、危害、治療及治療目標(biāo)等。(B)老年糖尿病患者的健康教育在疾病診斷初期,醫(yī)護(hù)人員及家庭成員需要幫助患者正視疾病,使其接受糖尿病教育、了解糖尿病相關(guān)知識(shí),減輕患者恐懼心理或自暴自棄等負(fù)面想法,對(duì)于有利于患者糖尿病管理的行為要及時(shí)予以肯定和鼓勵(lì),引導(dǎo)患者正面評(píng)價(jià)自我,接受并積極參與到糖尿病的全程管理之中。老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)06要點(diǎn)提示1.制定老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)需考慮獲益風(fēng)險(xiǎn)比。(A)2.基于老年健康狀態(tài)分層制定血糖控制目標(biāo)。(B)3.以糖化血紅蛋白和點(diǎn)血糖值作為老年糖尿病患者血糖控制的評(píng)估指標(biāo)。(A)4.關(guān)注血糖波動(dòng),必要時(shí)血糖波動(dòng)指標(biāo)可作為血糖控制目標(biāo)的補(bǔ)充指標(biāo)。(C)老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)需權(quán)衡患者治療方案的獲益風(fēng)險(xiǎn)比,對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行分層管理、施行個(gè)體化血糖控制目標(biāo)尤為重要。對(duì)健康狀態(tài)差(Group3)的老年糖尿病患者可適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo),但應(yīng)遵循以下原則:(1)不因血糖過(guò)高而出現(xiàn)明顯的糖尿病癥狀;(2)不因血糖過(guò)高而增加感染風(fēng)險(xiǎn);(3)不因血糖過(guò)高而出現(xiàn)高血糖危象。老年糖尿病患者需個(gè)體化調(diào)整血糖控制目標(biāo)葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間(timeinrange,TIR)、葡萄糖低于目標(biāo)范圍時(shí)間(timebelowrange,TBR)、葡萄糖高于目標(biāo)范圍時(shí)間(timeaboverange,TAR)及血糖變異系數(shù)(coefficientofvariation,CV)等指標(biāo)可以反映血糖波動(dòng)情況,參照國(guó)際共識(shí),可將上述指標(biāo)作為血糖控制目標(biāo)的補(bǔ)充(下表)。老年糖尿病患者需個(gè)體化調(diào)整血糖控制目標(biāo)老年糖尿病患者的生活方式干預(yù)營(yíng)養(yǎng)治療運(yùn)動(dòng)治療07要點(diǎn)提示生活方式干預(yù)是老年糖尿病患者的基礎(chǔ)治療,所有的老年糖尿病患者均應(yīng)接受生活方式干預(yù)。(A)根據(jù)老年糖尿病患者的健康狀態(tài)分層結(jié)果給予個(gè)體化的生活方式指導(dǎo)。(B)評(píng)估老年糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并盡早發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良,在制定營(yíng)養(yǎng)治療方案時(shí)應(yīng)注意適度增加蛋白質(zhì)和能量攝入。(A)老年糖尿病患者開(kāi)始運(yùn)動(dòng)治療前需要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估。(A)鼓勵(lì)老年患者選擇可長(zhǎng)期堅(jiān)持的規(guī)律運(yùn)動(dòng),選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式(如有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練等),運(yùn)動(dòng)過(guò)程中應(yīng)防止跌倒,警惕運(yùn)動(dòng)過(guò)程中及運(yùn)動(dòng)后低血糖,一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理。(B)老年糖尿病患者的生活方式干預(yù)營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病治療的基礎(chǔ),應(yīng)貫穿于糖尿病治療的全程。營(yíng)養(yǎng)治療方案應(yīng)與患者的整體生活方式相協(xié)調(diào),包括其運(yùn)動(dòng)情況以及用藥情況等。老年糖尿病患者肌肉含量較低,足夠的能量攝入可避免肌肉蛋白分解,應(yīng)適度增加蛋白質(zhì)攝入,以富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入為主(如乳清蛋白)。健康的老年人需每日攝入蛋白質(zhì)1.0~1.3g/kg,合并急慢性疾病的老年患者需每日攝入蛋白質(zhì)1.2~1.5g/kg,而合并肌少癥或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的老年人每日至少攝入蛋白質(zhì)1.5g/kg。除動(dòng)物蛋白外,也可選擇優(yōu)質(zhì)的植物蛋白。對(duì)于長(zhǎng)期食物攝入不均衡的老年糖尿病患者應(yīng)注意補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。一、營(yíng)養(yǎng)治療老年糖尿病患者首選的運(yùn)動(dòng)是中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)能力較差者,可選用低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。低、中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于絕大多數(shù)老年糖尿病患者是安全的,具體形式包括快走、健身舞、韻律操、騎自行車(chē)、水中運(yùn)動(dòng)等??棺栌?xùn)練同樣適用于老年人群。肌肉發(fā)力抵抗阻力產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)的過(guò)程都稱(chēng)作抗阻訓(xùn)練??棺柽\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高老年T2DM患者的力量、骨密度、瘦體重和胰島素敏感性,并改善HbA1c、血壓和血脂水平。老年糖尿病患者常伴有平衡能力下降等問(wèn)題,加強(qiáng)柔韌性和平衡能力訓(xùn)練可以增強(qiáng)人體的協(xié)調(diào)性和平衡能力,從而降低老年糖尿病患者跌倒風(fēng)險(xiǎn),增加運(yùn)動(dòng)的依從性。二、運(yùn)動(dòng)治療有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練以及平衡練習(xí)對(duì)老年糖尿病患者均有不同層面的獲益?;诂F(xiàn)有的證據(jù)建議老年人進(jìn)行多種方式的運(yùn)動(dòng),包括有氧、抗阻、柔韌性和平衡訓(xùn)練,通過(guò)結(jié)構(gòu)化的運(yùn)動(dòng)處方和隨機(jī)活動(dòng)的結(jié)合來(lái)改善健康狀態(tài)。老年2型糖尿病患者的降糖藥物及治療路徑08要點(diǎn)提示結(jié)合老年2型糖尿?。═2DM)患者健康狀態(tài)分層和血糖目標(biāo)制定降糖方案。(B)以患者為中心,充分考慮老年患者心臟功能、肝腎功能、并發(fā)癥與合并癥、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、衰弱狀態(tài)、體重、患者與家屬意愿等多方面因素,制定高度個(gè)體化的降糖方案。(A)生活方式干預(yù)是老年T2DM治療的基礎(chǔ),單純生活方式干預(yù)血糖不達(dá)標(biāo)時(shí)進(jìn)行藥物治療。(A)老年T2DM患者應(yīng)選擇安全、簡(jiǎn)便的降糖方案。(A)合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)或高危因素的老年T2DM患者,應(yīng)首選有ASCVD獲益證據(jù)的鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2i)或胰高糖素樣肽?1受體激動(dòng)劑(GLP?1RA)。(A)合并心力衰竭或慢性腎臟?。–KD)的老年T2DM患者,應(yīng)首選SGLT2i;合并CKD的老年T2DM患者,若患者無(wú)法耐受SGLT2i,也可選擇有CKD獲益證據(jù)的GLP?1RA。(A)老年T2DM患者的胰島素治療強(qiáng)調(diào)“去強(qiáng)化”。(B)老年2型糖尿病患者的降糖藥物及治療路徑藥物治療的原則優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的藥物01結(jié)合患者健康狀態(tài)綜合評(píng)估結(jié)果以及相應(yīng)的血糖控制目標(biāo),經(jīng)過(guò)生活方式干預(yù)后血糖仍不達(dá)標(biāo)的老年T2DM患者應(yīng)盡早進(jìn)行藥物治療。選擇簡(jiǎn)便、依從性高的藥物,降低多重用藥風(fēng)險(xiǎn)02權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)比,避免過(guò)度治療03關(guān)注肝腎功能、心臟功能、并發(fā)癥及合并癥等因素04不推薦衰弱的老年患者使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、明顯降低體重的藥物。05治療藥物二甲雙胍二甲雙胍是國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南和(或)共識(shí)推薦的老年T2DM患者的一線(xiàn)降糖藥物,是老年T2DM患者的一級(jí)推薦降糖藥物?;请孱?lèi)該類(lèi)藥物與經(jīng)CYP2C9和CYP2C19等肝臟P450酶代謝藥物(如他汀類(lèi)、抗菌藥物、部分心血管藥物及質(zhì)子泵抑制劑等)合用時(shí),應(yīng)警惕低血糖事件及其他不良反應(yīng)。格列喹酮血漿半衰期1.5h,僅5%代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄,輕中度腎功能不全的老年T2DM患者選擇磺脲類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)選擇格列喹酮。對(duì)于老年患者應(yīng)從小劑量起始(500mg/d),逐漸增加劑量,最大劑量不應(yīng)超過(guò)2550mg/d。若老年患者已出現(xiàn)腎功能不全,需定期監(jiān)測(cè)腎功能,并根據(jù)腎功能調(diào)整二甲雙胍劑量。二甲雙胍會(huì)增加老年糖尿病患者維生素B12缺乏的風(fēng)險(xiǎn),需在用藥后定期監(jiān)測(cè)維生素B12

水平?;请孱?lèi)藥物降糖療效明確,但易致低血糖及體重增加,老年患者應(yīng)慎用,可在權(quán)衡其獲益和風(fēng)險(xiǎn)后選用。三級(jí)推薦降糖藥物。治療藥物格列奈類(lèi)格列奈類(lèi)藥物降糖效果與磺脲類(lèi)藥物相近,體重增加的風(fēng)險(xiǎn)相似,而低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低,是老年T2DM患者的二級(jí)推薦降糖藥物。α?糖苷酶抑制劑應(yīng)小劑量起始,逐漸增加劑量。該類(lèi)藥物單獨(dú)使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低,若出現(xiàn)低血糖應(yīng)使用葡萄糖升糖,食用淀粉等碳水化合物升糖效果差。適用于高碳水化合物飲食結(jié)構(gòu)和餐后血糖升高的糖尿病患者。該類(lèi)藥物需餐前15min內(nèi)服用,對(duì)患者用藥依從性要求較高。格列奈類(lèi)藥物主要經(jīng)肝臟代謝,輕中度腎損害的老年患者使用那格列奈無(wú)需調(diào)整劑量,腎功能不全的老年患者使用瑞格列奈無(wú)需調(diào)整起始劑量。α?糖苷酶抑制劑是老年T2DM患者的二級(jí)推薦降糖藥物。治療藥物噻唑烷二酮類(lèi)該類(lèi)藥物是老年T2DM患者的三級(jí)推薦降糖藥物。二肽基肽酶Ⅳ抑制劑該類(lèi)藥物單獨(dú)應(yīng)用時(shí)一般不出現(xiàn)低血糖,對(duì)體重影響中性,胃腸道反應(yīng)少,較適用于老年患者。老年患者在穩(wěn)定基礎(chǔ)胰島素治療的基礎(chǔ)上加用利格列汀可以改善血糖控制,提升老年患者安全達(dá)標(biāo)比例。沙格列汀會(huì)增加患者因HF住院的風(fēng)險(xiǎn)。阿格列汀慎用于肝病患者,維格列汀禁用于肝功能異常的患者。若懷疑患者出現(xiàn)胰腺炎,應(yīng)停止使用本類(lèi)藥物。單獨(dú)使用時(shí)不易誘發(fā)低血糖,但與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)用時(shí)可增加患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)。存在嚴(yán)重胰島素抵抗的老年T2DM患者可考慮選用該類(lèi)藥物,但該類(lèi)藥物可能導(dǎo)致患者體重增加、水腫、骨折和HF的風(fēng)險(xiǎn)增加,使用胰島素及有充血性HF、骨質(zhì)疏松、跌倒或骨折風(fēng)險(xiǎn)的老年T2DM患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用該類(lèi)藥物,低劑量TZD聯(lián)合其他降糖藥物治療可能會(huì)減弱其不良反應(yīng)。二肽基肽酶Ⅳ抑制劑(DPP?4i)是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外指南和(或)共識(shí)推薦的老年T2DM患者一線(xiàn)推薦降糖藥。治療藥物鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑SGLT2i具有明確的心血管及腎臟獲益,推薦作為合并ASCVD或高危因素、HF及慢性腎臟病的老年患者首選用藥。胰高糖素樣肽?1受體激動(dòng)劑推薦選擇簡(jiǎn)便的、有降糖以外獲益的GLP?1RA。GLP?1RA主要的不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退等胃腸道不良反應(yīng),且有延緩胃排空的作用,需警惕誘發(fā)或加重老年T2DM患者的營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥以及衰弱。有研究者觀察到使用GLP?1RA后患者腸梗阻、胃輕癱和胰腺炎等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加,對(duì)于老年患者需要評(píng)估其潛在風(fēng)險(xiǎn),權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)比。SGLT2i常見(jiàn)的不良反應(yīng)為泌尿生殖系統(tǒng)感染、血容量減少等,上市后臨床監(jiān)測(cè)中也發(fā)現(xiàn)有酮癥酸中毒的報(bào)告,老年患者使用時(shí)風(fēng)險(xiǎn)有可能更高。SGLT2i具有降低血壓、減輕體重的作用,應(yīng)用此類(lèi)藥物應(yīng)關(guān)注患者的血壓,避免出現(xiàn)低血壓,衰弱患者應(yīng)用此類(lèi)藥物應(yīng)慎重。推薦GLP?1RA作為合并ASCVD或高危因素的老年患者首選用藥,老年患者合并CKD若無(wú)法耐受SGLT2i也可優(yōu)選GLP?1RA。治療藥物胰島素起始胰島素治療時(shí),首選基礎(chǔ)胰島素、雙胰島素或基礎(chǔ)胰島素/GLP?1RA復(fù)方制劑,此方案用藥方便、依從性高,適用于多數(shù)老年患者。選擇基礎(chǔ)胰島素時(shí),應(yīng)選擇血藥濃度較平穩(wěn)的劑型(如甘精胰島素U100、德谷胰島素、甘精胰島素U300),并在早上注射,以減少低血糖(尤其是夜間低血糖)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。非胰島素治療可將血糖控制達(dá)標(biāo)的老年糖尿病患者,應(yīng)逐步將胰島素進(jìn)行減停。必須聯(lián)用胰島素才能將血糖控制滿(mǎn)意的老年糖尿病患者,應(yīng)盡量簡(jiǎn)化胰島素方案,需考慮下列幾點(diǎn):盡量減少注射次數(shù);采用長(zhǎng)效或超長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物控制空腹及餐前血糖滿(mǎn)意后,在餐后血糖不達(dá)標(biāo)時(shí)考慮加用餐時(shí)胰島素;在無(wú)禁忌證的情況,也可考慮換用基礎(chǔ)胰島素與GLP?1RA固定復(fù)方制劑、雙胰島素或基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合DPP?4i;嘗試將預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素,以簡(jiǎn)化方案并減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。固定復(fù)方制劑甘精胰島素?利司那肽FRC與德谷胰島素?利拉魯肽FRC對(duì)老年患者有效,安全性好且可耐受。不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑(圖1)治療路徑合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰島素治療路徑圖治療路徑老年T2DM患者的胰島素治療路徑圖治療路徑老年T2DM患者短期胰島素治療路徑圖治療路徑當(dāng)單藥治療3個(gè)月以上仍血糖控制不佳時(shí),應(yīng)聯(lián)合不同機(jī)制的藥物進(jìn)行治療,但應(yīng)注意盡量避免低血糖及其他不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)疊加的藥物聯(lián)用。經(jīng)過(guò)規(guī)范的非胰島素治療無(wú)法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的老年患者應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)胰島素治療,使用胰島素治療方案應(yīng)加強(qiáng)患者低血糖防治及胰島素注射方法宣教,以減少低血糖的發(fā)生和胰島素注射相關(guān)的不良反應(yīng)。老年糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或危險(xiǎn)因素的綜合管理09要點(diǎn)提示老年糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)或高危因素時(shí),降糖藥物應(yīng)優(yōu)選具有心血管保護(hù)作用的胰高糖素樣肽?1受體激動(dòng)劑(GLP?1RA)或鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2i)。(A)老年糖尿病患者收縮壓控制目標(biāo)為130mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下,以降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),但應(yīng)警惕低血壓風(fēng)險(xiǎn)。(B)降壓藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類(lèi),不建議兩者聯(lián)合用藥,鈣通道阻滯劑、利尿劑、β受體阻滯劑可作為與ACEI或ARB類(lèi)聯(lián)用的備選藥物。(A)他汀類(lèi)藥物可降低老年糖尿病患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn),建議老年糖尿病患者加用他汀治療,但尚缺乏老年糖尿病患者最佳血脂控制目標(biāo)的高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。此外,需關(guān)注他汀治療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。(B)老年糖尿病患者不建議常規(guī)應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行ASCVD的一級(jí)預(yù)防,建議低劑量(75~150mg/d)阿司匹林用于ASCVD的二級(jí)預(yù)防。(A)鼓勵(lì)老年糖尿病患者積極戒煙以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。(A)老年糖尿病患者的體重管理應(yīng)兼顧體重指數(shù)和身體成分。(B)老年糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或危險(xiǎn)因素的綜合管理ASCVD

包括動(dòng)脈粥樣硬化所導(dǎo)致的冠心病、腦血管疾病和外周血管疾病,是T2DM

患者主要的致殘和致死原因。T2DM患者心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2倍以上。至少每年進(jìn)行一次ASCVD危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評(píng)估超重和肥胖01高血壓02血脂異常03吸煙04蛋白尿07早發(fā)冠心病家族史05CKD06對(duì)合并上述ASCVD危險(xiǎn)因素的老年糖尿病患者,應(yīng)積極進(jìn)行頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈超聲評(píng)估,判斷是否存在外周血管病變,以早期識(shí)別危險(xiǎn)因素并進(jìn)行干預(yù)。一、篩查及評(píng)估高血壓是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,在控制其他危險(xiǎn)因素后,收縮壓每升高10mmHg(1mmHg=0.133kPa),缺血性心臟病和缺血性腦卒中的相對(duì)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加30%,降壓治療能夠降低糖尿病患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。老年糖尿病患者的血壓目標(biāo)應(yīng)綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)獲益比后進(jìn)行個(gè)體化治療。建議健康狀態(tài)良好同時(shí)年齡<80歲的老年糖尿病患者收縮壓控制目標(biāo)為130mmHg以下,以降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),但需密切監(jiān)測(cè)血壓,以防出現(xiàn)體位性低血壓、餐后低血壓、舒張壓過(guò)低等情況。不建議將收縮壓<120mmHg作為老年糖尿病患者的控制目標(biāo)。對(duì)于年齡≥80歲、預(yù)期壽命短或健康狀態(tài)差(Group3)的患者可適當(dāng)放寬收縮壓控制目標(biāo)至<150mmHg

??刂颇繕?biāo)二、心血管危險(xiǎn)因素管理-高血壓二、心血管危險(xiǎn)因素管理-高血壓血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)顯著減少糖尿病患者的MACE、心血管死亡和全因死亡,在老年糖尿病患者中,ACEI也可以減少心血管死亡。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)在糖尿病患者中具有相似效果,在老年人中,ARB顯著減少腦卒中。推薦將ACEI或ARB作為老年糖尿病患者控制血壓的一線(xiàn)用藥,但不建議兩類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用,以避免高鉀血癥和急性腎損傷。在應(yīng)用過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)血鉀、肌酐水平。如使用ACEI或ARB單藥血壓控制不佳,可考慮加用鈣通道阻滯劑、噻嗪類(lèi)利尿劑或β受體阻滯劑協(xié)同降壓。藥物選擇二、心血管危險(xiǎn)因素管理-血脂異?;趯?zhuān)家共識(shí)的建議,老年糖尿病患者的低密度脂蛋白膽固醇(LDL?C)控制在2.6mmol/L以下,合并ASCVD的老年糖尿病患者LDL?C控制在1.8mmol/L以下,對(duì)于年齡≥80歲、預(yù)期壽命短或健康狀態(tài)差(Group3)的患者建議適當(dāng)放寬LDL?C目標(biāo)。他汀類(lèi)藥物治療有助于降低老年患者心血管事件和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。推薦老年糖尿病患者應(yīng)用他汀類(lèi)藥物以減少心血管事件和全因死亡。如果單用他汀類(lèi)藥物效果欠佳,可考慮謹(jǐn)慎加用依折麥布或PCSK9抑制劑作為聯(lián)合用藥。老年糖尿病患者甘油三酯>5.65mmol/L時(shí),可應(yīng)用非諾貝特,以降低胰腺炎風(fēng)險(xiǎn),但需警惕與他汀類(lèi)藥物聯(lián)用時(shí)增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。二、心血管危險(xiǎn)因素管理-抗血小板治療目前尚無(wú)充足的證據(jù)支持在老年糖尿病患者中應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防利大于弊,不建議老年糖尿病患者常規(guī)應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病事件的一級(jí)預(yù)防。推薦合并ASCVD的老年糖尿病患者應(yīng)用低劑量阿司匹林(75~150mg/d)作為二級(jí)預(yù)防。但在年齡≥80歲、預(yù)期壽命短和健康狀態(tài)差(Group3)的患者中需個(gè)體化考慮。二、心血管危險(xiǎn)因素管理-戒煙吸煙增加冠心病、腦卒中等疾病的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn),并呈劑量反應(yīng)關(guān)系。被動(dòng)吸煙也可以增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。在老年人中,吸煙仍是心血管疾病重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,戒煙有利于降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),任何年齡的老年人戒煙均可獲益。因此,應(yīng)積極鼓勵(lì)老年糖尿病患者戒煙。二、心血管危險(xiǎn)因素管理-體重管理建議對(duì)老年人進(jìn)行肥胖評(píng)估時(shí),除體重指數(shù)之外,還需關(guān)注腰圍、腰臀比、身體肌肉量,綜合評(píng)價(jià)體重、身體成分以及肌肉功能后制定體重管理策略。應(yīng)鼓勵(lì)老年糖尿病患者加強(qiáng)抗阻訓(xùn)練,以增加身體肌肉量。對(duì)于合并肥胖的老年糖尿病患者,應(yīng)首先選擇兼具減重和降糖的藥物,尤其是減重強(qiáng)度大且具有心血管保護(hù)作用證據(jù)的GLP?1RA(利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽),如無(wú)法耐受,可選用減重強(qiáng)度中等的SGLT2i。老年糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查與處理10要點(diǎn)提示老年糖尿病在診斷時(shí)及診斷后每年均應(yīng)對(duì)腎臟功能進(jìn)行評(píng)估。(A)聯(lián)合采用尿白蛋白/尿肌酐比值和估算的腎小球?yàn)V過(guò)率兩種方法篩查及評(píng)估腎臟病變程度。(A)老年糖尿病合并慢性腎臟病患者優(yōu)先選用鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2i),如不耐受或有禁忌,應(yīng)用有腎臟保護(hù)作用證據(jù)的胰高糖素樣肽?1受體激動(dòng)劑(GLP?1RA)。(B)推薦采用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類(lèi)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類(lèi)藥物進(jìn)行降壓治療。(B)推薦合并慢性腎臟病伴蛋白尿的老年糖尿病患者應(yīng)用非甾體鹽皮質(zhì)受體阻滯劑非奈利酮,以延緩腎病進(jìn)展。(A)老年糖尿病中的慢性腎臟病常由多種因素導(dǎo)致,應(yīng)進(jìn)行降糖治療為基礎(chǔ)的綜合管理。(A)老年糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查與處理一、糖尿病腎病-篩查老年糖尿病患者確診時(shí)應(yīng)篩查尿白蛋白/尿肌酐比值(urinealbumin/creatinineratio,UACR)和血肌酐(計(jì)算eGFR),同時(shí)采用UACR和eGFR進(jìn)行評(píng)估,不同的腎功能狀態(tài)復(fù)查頻率不同(下表),有助于發(fā)現(xiàn)早期腎臟損害。不建議常規(guī)行腎臟穿刺活檢。一、糖尿病腎病-處理老年糖尿病患者合并CKD時(shí),強(qiáng)調(diào)以降糖為基礎(chǔ)的綜合治療。對(duì)于非透析患者,推薦每日優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入量0.8g/kg,同時(shí)限制鈉鹽攝入,氯化鈉<5g/d或鈉<2g/d有助于降低血壓及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。降糖治療優(yōu)先選用具有腎臟保護(hù)作用的SGLT2i,如不耐受或有禁忌證,選用有腎臟保護(hù)作用證據(jù)的GLP?1RA;其次可選擇基本不經(jīng)過(guò)腎臟排泄的藥物,如利格列汀、瑞格列奈和格列喹酮。應(yīng)用各種降糖藥物時(shí),均應(yīng)關(guān)注是否需根據(jù)eGFR進(jìn)行劑量調(diào)整,警惕發(fā)生低血糖。降壓治療選擇ACEI或ARB類(lèi)藥物,必要時(shí)可聯(lián)合其他類(lèi)型降壓藥物,使用過(guò)程中注意關(guān)注血壓達(dá)標(biāo)情況及腎功能、血鉀。戒煙,控制血脂、尿酸水平。與腎臟專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)合并CKD的老年糖尿病患者進(jìn)行多學(xué)科的綜合管理。慎重用藥,避免不必要的中、西藥應(yīng)用,尤其是告誡患者不可自行選用所謂的“保腎藥品”。要點(diǎn)提示老年糖尿病患者確診時(shí)應(yīng)進(jìn)行糖尿病眼底病變篩查,此后每年復(fù)查,如存在眼底病變,增加復(fù)查頻次。(A)除眼底外,老年糖尿病患者中也應(yīng)注意眼部其他問(wèn)題,包括是否存在視力、眼壓、眼表等異常。(C)二、糖尿病相關(guān)眼病老年糖尿病患者在確診時(shí)即應(yīng)進(jìn)行眼底檢查,必要時(shí)去眼科進(jìn)行全面檢查,此后至少每年篩查一次。要常規(guī)檢查視力、眼壓、眼表及眼底,著重篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabeticretinopathy,DR)、黃斑水腫,也要檢查是否有白內(nèi)障、青光眼和干眼癥等。二、糖尿病相關(guān)眼病-糖尿病眼底病變DR:DR是糖尿病常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一,其所導(dǎo)致的眼底病變嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。依據(jù)病情階段,可將DR分為非增殖期DR和增殖期DR。建議老年糖尿病患者診斷時(shí)常規(guī)進(jìn)行DR篩查,如無(wú)DR或?yàn)檩p度非增殖期DR,應(yīng)每年復(fù)查1次,如為中度非增殖期DR建議每6個(gè)月復(fù)查1次,重度非增殖期DR和增殖期DR每3個(gè)月復(fù)查1次。2.糖尿病黃斑水腫(diabeticmacularedema,DME)光學(xué)相干斷層掃描是診斷DME的金標(biāo)準(zhǔn),也可用于DME的篩查、分類(lèi)、監(jiān)測(cè)以及治療效果的評(píng)估,熒光素血管造影可以了解血管滲漏情況及屏障功能。建議老年糖尿病患者診斷時(shí)即進(jìn)行光學(xué)相干斷層掃描篩查DME,此后每年復(fù)查,必要時(shí)進(jìn)行熒光素血管造影檢查。如已存在有臨床意義的黃斑水腫(即位于黃斑中心或威脅黃斑中心的視網(wǎng)膜水腫),應(yīng)每3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。二、糖尿病相關(guān)眼病-其他相關(guān)眼病T2DM是白內(nèi)障的危險(xiǎn)因素,年齡與白內(nèi)障密切相關(guān),在老年人中白內(nèi)障是最主要的致盲原因。青光眼是老年人第二大致盲原因,糖尿病患者的青光眼風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病更高。老年糖尿病中干眼癥也應(yīng)受到重視。干眼癥是最常見(jiàn)的眼表疾病。糖尿病與干眼癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。因此,在老年糖尿病患者中應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)是否存在干眼癥狀,必要時(shí)進(jìn)一步檢查和相應(yīng)的治療。三、糖尿病神經(jīng)病變-其他相關(guān)眼病糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一,是一組具有多種臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性疾病,病變可累及中樞神經(jīng)和周?chē)窠?jīng)。遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變(DSPN)是最具代表性的糖尿病周?chē)窠?jīng)病變。除DSPN外,糖尿病自主神經(jīng)病變也是糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中較為常見(jiàn)的類(lèi)型。糖尿病自主神經(jīng)病變包括心臟自主神經(jīng)病變(CAN)、胃腸道及泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變和泌汗功能異常,臨床表現(xiàn)多樣,包括對(duì)低血糖無(wú)感知、靜息心動(dòng)過(guò)速、體位性低血壓、胃輕癱、便秘、腹瀉、勃起障礙、神經(jīng)源性膀胱、泌汗功能異常等,其中CAN最受關(guān)注。CAN獨(dú)立于其他心血管危險(xiǎn)因素,與死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。此外,胃腸道自主神經(jīng)病變表現(xiàn)為吞咽困難、呃逆、胃輕癱、便秘及腹瀉等,一旦出現(xiàn),嚴(yán)重影響老年糖尿病患者的生活質(zhì)量。要點(diǎn)提示老年糖尿病患者診斷時(shí)應(yīng)進(jìn)行遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變篩查,此后每年進(jìn)行篩查。(A)應(yīng)重視老年糖尿病患者糖尿病自主神經(jīng)病變的篩查和治療,尤其是心臟自主神經(jīng)病變。(B)糖尿病痛性神經(jīng)病變嚴(yán)重影響老年糖尿病患者的生活質(zhì)量,應(yīng)予以重視。(B)三、糖尿病神經(jīng)病變(一)DSPN(遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變)對(duì)于新診斷的老年糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行DSPN評(píng)估,具體包括詳細(xì)的病史、小纖維功能(溫度覺(jué)、針刺痛覺(jué))和大纖維功能(壓力覺(jué)、踝反射和振動(dòng)覺(jué))的評(píng)估,此后每年進(jìn)行篩查。此外,每年均應(yīng)進(jìn)行10g尼龍絲測(cè)試,以早期識(shí)別足潰瘍和截肢風(fēng)險(xiǎn)。(二)CAN(心臟自主神經(jīng)病變)對(duì)已有微血管和神經(jīng)并發(fā)癥、低血糖感知缺乏的老年糖尿病患者應(yīng)評(píng)估是否存在CAN癥狀或體征。此外,血糖變異性大的糖尿病患者更有可能出現(xiàn)CAN。(三)糖尿病痛性神經(jīng)病變神經(jīng)痛的典型表現(xiàn)為燒灼痛、針刺痛或槍擊樣(電休克)痛,伴有感覺(jué)異常,多種癥狀可同時(shí)出現(xiàn),夜間加重為其特點(diǎn)。最新研究表明,加巴噴丁類(lèi)藥物、5?羥色胺?去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)、鈉通道阻滯劑和三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(TCA)都可用于治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變所致疼痛。四、下肢動(dòng)脈病變和糖尿病足老年糖尿病患者更要關(guān)注足部護(hù)理:要點(diǎn)提示老年糖尿病患者下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變發(fā)生率高,存在下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變的患者心腦血管事件、糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)增加。(B)糖尿病足強(qiáng)調(diào)“預(yù)防重于治療”。(A)盡早識(shí)別危險(xiǎn)因素、重視患者和家屬教育、多學(xué)科合作管理等手段有助于改善預(yù)后。(B)(1)每天檢查雙腳,包括趾間,必要時(shí)由家屬或護(hù)理人員幫助;(2)避免燙灼傷;(3)對(duì)于干燥的皮膚,可使用潤(rùn)滑油或乳霜,但不要在腳趾之間使用;(4)直接橫剪指甲,棱角可用指甲銼修平;(5)不要使用化學(xué)藥劑或膏藥去除雞眼和老繭;(6)穿鞋子之前檢查鞋內(nèi)有否異物;(7)避免赤腳行走;(8)醫(yī)護(hù)人員定期檢查患者的雙腳;(9)如果發(fā)現(xiàn)足部皮膚起泡、割傷、刮傷或瘡?fù)?,患者需立即就診。老年糖尿病的急性并發(fā)癥11要點(diǎn)提示低血糖是老年糖尿病患者尤其需警惕的急性并發(fā)癥,為避免低血糖,應(yīng)建立合理的個(gè)體化血糖控制目標(biāo),選用低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的降糖藥物。(A)老年1型糖尿病患者佩戴持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可能有助于降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)。(A)老年糖尿病患者高血糖危象以高血糖高滲狀態(tài)更為多見(jiàn),病死率遠(yuǎn)高于糖尿病酮癥酸中毒。補(bǔ)液是重要的治療手段,同時(shí)應(yīng)使用胰島素降低血糖,并注意補(bǔ)鉀。(B)乳酸酸中毒發(fā)生率低,但是死亡率高,應(yīng)予重視。(B)老年糖尿病的急性并發(fā)癥低血糖、高血糖高滲狀態(tài)(HHS)和糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥,需要迅速識(shí)別、及時(shí)診斷并積極治療。DKA或HHS患者的預(yù)后和結(jié)局取決于年齡、脫水的嚴(yán)重程度、合并癥及治療是否及時(shí)規(guī)范。老年糖尿病患者發(fā)生DKA和HHS的預(yù)后和結(jié)局通常較非老年糖尿病患者更差。一、低血糖1.定義和標(biāo)準(zhǔn):國(guó)內(nèi)外指南目前推薦的低血糖定義和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下:接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖<3.9mmol/L就屬于低血糖。1級(jí)低血糖:血糖<3.9mmol/L且≥3.0mmol/L;2級(jí)低血糖:血糖<3.0mmol/L;3級(jí)低血糖:需要他人幫助治療的嚴(yán)重事件,伴有意識(shí)和(或)軀體改變,但沒(méi)有特定血糖界限。2.危險(xiǎn)因素:年齡是低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一,除年齡因素以外,糖調(diào)節(jié)能力減弱、合并多種疾?。ㄈ鏑KD、心血管疾病、肝功能不全等)、多重用藥、合并自主神經(jīng)病變等均是老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)因素。老年糖尿病患者認(rèn)知功能下降也是導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加的重要原因。空腹飲酒、過(guò)度限制碳水化合物、進(jìn)餐不規(guī)律、大量運(yùn)動(dòng)前未加餐等不良生活習(xí)慣是導(dǎo)致低血糖的常見(jiàn)誘因。一、低血糖3.臨床表現(xiàn):典型低血糖癥狀包括出汗、心慌、手抖等交感興奮癥狀和腦功能受損癥狀。老年糖尿病患者低血糖臨床表現(xiàn)有極大的異質(zhì)性,出現(xiàn)低血糖時(shí)常不表現(xiàn)為交感興奮癥狀,而表現(xiàn)為頭暈、視物模糊、意識(shí)障礙等腦功能受損癥狀,夜間低血糖可表現(xiàn)為睡眠質(zhì)量下降、噩夢(mèng)等。臨床上對(duì)老年糖尿病患者的不典型低血糖癥狀應(yīng)高度警惕。4.預(yù)防和治療:需要特別強(qiáng)調(diào)的是,胰島素和促泌劑使用不當(dāng)是糖尿病患者發(fā)生低血糖的重要原因。因此,胰島素、磺脲類(lèi)促泌劑、格列奈類(lèi)促泌劑等低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的降糖藥物需謹(jǐn)慎選用,使用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè),必要時(shí)可應(yīng)用CGM系統(tǒng)。單藥應(yīng)用二甲雙胍、DPP?4i、α?糖苷酶抑制劑、GLP?1RA、SGLT2i等低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低,但由于老年糖尿病患者常合并多種疾病,使用前述藥物時(shí)仍應(yīng)警惕與其他藥物相互作用而導(dǎo)致的低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。二、高血糖危象高血糖危象主要包括HHS和DKA。HHS是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一,臨床以嚴(yán)重高血糖、血漿滲透壓升高、脫水和意識(shí)障礙為主要表現(xiàn),通常無(wú)明顯的酮癥和代謝性酸中毒。老年糖尿病患者是HHS的最主要人群。感染是HHS的主要誘因,其次是胰島素等降糖藥物的不恰當(dāng)停用,或患者存在心肌梗死、腦血管事件和創(chuàng)傷等其他伴隨疾病。HHS起病隱匿,30%~40%的HHS患者此前未診斷為糖尿病。HHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括:血漿葡萄糖水平≥33.3mmol/L,有效血漿滲透壓≥320mOsm/L,無(wú)明顯的代謝性酸中毒和無(wú)嚴(yán)重酮癥。HHS治療:治療上,補(bǔ)液是至關(guān)重要的首要步驟,有助于恢復(fù)血容量和腎臟灌注、改善外周循環(huán),并降低血糖水平。診斷要點(diǎn)包括:血糖升高,血酮體和(或)尿酮體升高,血pH值和(或)二氧化碳結(jié)合力降低。無(wú)論是DKA還是HHS,或是兩者并存,治療均遵循下列原則:盡快補(bǔ)液恢復(fù)血容量、降低血糖、糾正電解質(zhì)及酸堿失衡,同時(shí)積極尋找并去除誘因、防治并發(fā)癥、降低病死率。三、乳酸酸中毒乳酸酸中毒罕有發(fā)生,但死亡率高,極其兇險(xiǎn)。當(dāng)糖尿病患者腎功能不全時(shí),有可能造成雙胍類(lèi)藥物在體內(nèi)蓄積,增加乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。肝腎功能不全的老年糖尿病患者應(yīng)用雙胍類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)警惕乳酸酸中毒。老年糖尿病的共患疾病12要點(diǎn)提示具有心力衰竭(HF)風(fēng)險(xiǎn)的藥物在HF高風(fēng)險(xiǎn)或合并HF的老年糖尿病患者中應(yīng)慎用或禁用。(B)鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑降低HF患者HF住院風(fēng)險(xiǎn),合并HF的老年糖尿病患者優(yōu)先選擇該類(lèi)降糖藥物。(A)老年糖尿病的共患疾病年齡和糖尿病均是HF的危險(xiǎn)因素,老年糖尿病患者中HF患病率高達(dá)22.3%,由于老年糖尿病患者中射血分?jǐn)?shù)保留的HF較常見(jiàn),因此,老年糖尿病患者的HF易被漏診。胰島素可能導(dǎo)致水鈉潴留而加重HF,在合并HF的老年糖尿病患者中應(yīng)慎用。美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能Ⅲ級(jí)及以上的老年糖尿病患者禁用TZD類(lèi)降糖藥。研究顯示合并HF的老年糖尿病患者選擇DPP?4i時(shí),慎重選用沙格列汀。二甲雙胍對(duì)糖尿病合并HF的患者安全有益,如無(wú)禁忌證或不耐受,二甲雙胍應(yīng)保留在治療方案中。SGLT2i能降低HF住院風(fēng)險(xiǎn),老年糖尿病人群與總體人群相似。合并HF的老年糖尿病患者,應(yīng)優(yōu)先選擇該類(lèi)藥物。心力衰竭01骨質(zhì)疏松02要點(diǎn)提示雙能X線(xiàn)骨密度儀測(cè)定骨密度和骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具FRAX可提示老年糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn),但可能低估骨折風(fēng)險(xiǎn)。(B)合并骨質(zhì)疏松的老年糖尿病患者應(yīng)慎重使用可能增加骨質(zhì)疏松或骨折風(fēng)險(xiǎn)的藥物。(B)老年糖尿病的共患疾病老年糖尿病患者是骨質(zhì)疏松性骨折的高危人群,雙能X線(xiàn)骨密度儀測(cè)定骨密度和骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具FRAX可用于評(píng)估糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)。但雙能X線(xiàn)骨密度儀測(cè)得的骨密度會(huì)低估糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn),相同骨密度下,T2DM較非糖尿病人群更易發(fā)生骨折。骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具FRAX也同樣會(huì)低估糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)。專(zhuān)家共識(shí)建議,糖尿病合并骨質(zhì)疏松的治療參照非糖尿病患者。在骨質(zhì)疏松藥物選擇上需考慮多病共存、多重用藥等情況,全面評(píng)估、權(quán)衡利弊進(jìn)行后個(gè)體化用藥并進(jìn)行監(jiān)測(cè)。肌少癥與衰弱03要點(diǎn)提示老年糖尿病患者中應(yīng)積極評(píng)估老年綜合征。(B)老年糖尿病患者肌少癥患病率高,是引起老年糖尿病患者衰弱的重要原因。(A)對(duì)所有老年糖尿病患者均應(yīng)進(jìn)行肌少癥和衰弱的評(píng)估,以早期干預(yù)、改善預(yù)后。(B)老年糖尿病的共患疾病建議依據(jù)亞洲肌少癥工作組的篩查與診斷標(biāo)準(zhǔn)在老年糖尿病患者中進(jìn)行肌少癥的評(píng)估。對(duì)于社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),可以通過(guò)量表(簡(jiǎn)易五項(xiàng)評(píng)分問(wèn)卷量表或簡(jiǎn)易五項(xiàng)評(píng)分問(wèn)卷+小腿圍量表)進(jìn)行篩查,并對(duì)肌肉力量和軀體功能進(jìn)行評(píng)估,考慮“肌少癥可能”即進(jìn)行生活方式干預(yù)。跌倒04要點(diǎn)提示老年糖尿病患者跌倒高發(fā),應(yīng)評(píng)估老年糖尿病患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn),盡早識(shí)別跌倒的危險(xiǎn)因素,并早期干預(yù)。(C)防范跌倒可以減少老年糖尿病患者骨折的發(fā)生。(C)老年糖尿病的共患疾病糖尿病增加老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn),尤其是使用胰島素的老年糖尿病患者,跌倒風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病老年人增加94%。所有老年糖尿病患者都需要進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,包括既往病史、軀體功能狀態(tài)、環(huán)境、心理評(píng)估等。老年糖尿病患者跌倒的主要危險(xiǎn)因素包括低血糖與血糖波動(dòng)、中樞及外周神經(jīng)病變、血管因素、體位性低血壓、餐后低血壓、糖尿病眼部病變、藥物(降壓藥、利尿劑、鎮(zhèn)靜催眠藥等)、肌少癥與衰弱等。認(rèn)知障礙05要點(diǎn)提示低血糖增加患者癡呆發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),有認(rèn)知障礙的糖尿病患者易發(fā)生低血糖事件。(B)重視老年糖尿病患者認(rèn)知功能,推薦每年進(jìn)行一次篩查,便于盡早識(shí)別患者認(rèn)知障礙及癡呆。(B)對(duì)有認(rèn)知障礙的老年糖尿病患者實(shí)行寬松的血糖控制目標(biāo)。(C)老年糖尿病的共患疾病精神疾病06要點(diǎn)提示關(guān)注老年糖尿病患者的精神狀態(tài),盡早識(shí)別精神疾病并干預(yù)。(B)精神疾病的改善有利于老年糖尿病患者的血糖控制并提高生活質(zhì)量。(B)低血壓07要點(diǎn)提示合并體位性低血壓的老年糖尿病患者應(yīng)避免應(yīng)用增加體位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)的降壓藥物。(B)合并餐后低血壓的老年糖尿病患者選擇降糖藥時(shí)可考慮α?糖苷酶抑制劑。(B)老年糖尿病的共患疾病腫瘤08要點(diǎn)提示建議老年糖尿病患者接受與其年齡和性別匹配的腫瘤篩查。(B)新發(fā)的老年糖尿病患者需警惕胰腺癌的可能。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征09要點(diǎn)提示阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)與血糖波動(dòng)、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)。(A)建議肥胖的老年糖尿病患者常規(guī)進(jìn)行OSAS篩查。(B)減重、持續(xù)氣道正壓是治療OSAS的有效方法,且可改善血糖控制。(B)老年糖尿病的共患疾病睡眠障礙10要點(diǎn)提示老年糖尿病患者存在多種可導(dǎo)致睡眠障礙的因素,應(yīng)關(guān)注患者的睡眠情況。(B)對(duì)睡眠障礙進(jìn)行干預(yù)有助于提高老年糖尿病患者的睡眠及生活質(zhì)量,同時(shí)改善血糖。(C)口腔疾病11要點(diǎn)提示老年糖尿病患者牙周炎高發(fā),加劇血糖控制難度。(B)鼓勵(lì)老年糖尿病患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣,定期進(jìn)行口腔檢查。(B)良好的血糖控制有利于治療口腔病變,控制口腔病變也有利于改善血糖。(B)老年糖尿病的共患疾病皮膚病變12要點(diǎn)提示關(guān)注老年糖尿病患者的皮膚問(wèn)題,積極治療糖尿病所致皮膚病變。(B)血糖控制不佳可加重皮膚病變,而皮膚病變可導(dǎo)致血糖升高。(C)糖尿病患者可以出現(xiàn)多種皮膚病變,包括:(1)皮膚感染:細(xì)菌、真菌或病毒感染;(2)與糖尿病直接相關(guān)的皮膚?。禾悄虿⌒源蟀?、黑棘皮病等;(3)糖尿病慢性并發(fā)癥的皮膚表現(xiàn):如糖尿病足所致皮膚潰瘍,甚至壞疽;(4)糖尿病治療所致皮膚改變:如注射胰島素后所致皮下脂肪增生、皮下脂肪減少等。老年糖尿病的多重用藥13要點(diǎn)提示多重用藥在老年糖尿病患者中較為普遍且難以避免。(B)在選擇降糖藥物時(shí)需充分考慮藥物之間的相互作用,避免不良反應(yīng)。(B)多重用藥是指患者同時(shí)使用≥5種藥物?;请孱?lèi)藥物主要經(jīng)肝臟CYP2C9酶代謝,老年患者合用氟康唑、西咪替丁等CYP2C9抑制劑時(shí),會(huì)減慢磺脲類(lèi)藥物代謝,增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。阿卡波糖與華法林合用會(huì)使凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值升高,增加出血風(fēng)險(xiǎn),需要及時(shí)調(diào)整劑量。瑞格列奈主要通過(guò)CYP2C8和CYP3A4酶代謝,與氯吡格雷、酮康唑、ACEI及單胺氧化酶抑制劑等藥物合用時(shí),可能增強(qiáng)和(或)延長(zhǎng)瑞格列奈的降糖作用,增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。沙格列汀經(jīng)CYP3A4代謝,與酮康唑、伊曲康唑、阿扎那韋、利托那韋、克拉霉素和泰利霉素等CYP3A4的強(qiáng)抑制劑合用時(shí),顯著升高血藥濃度,應(yīng)減量使用;而與卡馬西平合用會(huì)加快其代謝,顯著降低降糖效果;維格列汀與ACEI合用會(huì)增加血管神經(jīng)性水腫風(fēng)險(xiǎn)。羅格列酮、吡格列酮經(jīng)CYP2C8代謝,吉非羅齊、氯吡格雷減緩其代謝,升高血藥濃度;CYP2C8誘導(dǎo)劑利福平等加快其代謝,降低降糖療效。因此,在制定藥物治療方案時(shí)需考慮老年患者的藥物使用情況,對(duì)于多重用藥的患者,盡可能選擇藥物相互作用較少的降糖藥物,避免不良的藥物?藥物相互作用。老年糖尿病的多重用藥老年糖尿病的特殊情況14要點(diǎn)提示健康狀態(tài)分級(jí)為良好(Group1)和中等(Group2)的住院老年糖尿病患者空腹血糖控制目標(biāo)為6.1~7.8mmol/L,餐后2h血糖或隨機(jī)血糖控制在7.8~10.0mmol/L,健康狀態(tài)分級(jí)為差(Group3)的患者適當(dāng)放寬目標(biāo)。(B)擇期手術(shù)的老年糖尿病患者在圍術(shù)期將血糖控制在7.8~10.0mmol/L,急診手術(shù)的老年糖尿病患者不建議在術(shù)前設(shè)定過(guò)于嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)。(B)老年糖尿病患者容易出現(xiàn)感染,感染導(dǎo)致血糖難以控制,甚至出現(xiàn)高血糖危象。(B)生命晚期患者的主要治療目標(biāo)是維護(hù)尊嚴(yán)、減少痛苦、保證生活質(zhì)量;應(yīng)適當(dāng)放寬血糖、血壓、血脂控制目標(biāo),降低治療強(qiáng)度,但需避免發(fā)生糖尿病急癥。(B)老年糖尿病的特殊情況老年糖尿病的共患疾病老年糖尿病患者圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)為7.8~10.0mmol/L。對(duì)于有嚴(yán)重合并癥和頻繁低血糖發(fā)作的老年患者,控制目標(biāo)最高可為13.9mmol/L。對(duì)于擬行心臟手術(shù)或其他精細(xì)手術(shù)的患者,在權(quán)衡低

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