阿片藥物劑量滴定策略培訓(xùn)課件

阿片藥物劑量滴定策略阿片類藥物的滴定策略陜西省腫瘤醫(yī)院吳敏慧2阿片藥物劑量滴定策略腫瘤患者感受到的疼痛和不適包括腫瘤導(dǎo)致的疼痛、治療導(dǎo)致的疼痛、與腫瘤無關(guān)的疼痛什么是癌痛？3阿片藥物劑量滴定策略流行病學(xué)：癌痛現(xiàn)狀十分嚴(yán)峻新診斷患者1,2積極治療期1,2癌癥晚期1,2完成治療患者325%33%75%33%1.PrinciplesofAnalgesicUseintheTreatmentofAcutePainandCancerPain.6thed.2008.2.ClinicalPracticeGuidelinesinOncologyforAdultCancerPain.V.1.2010.3.vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.AnnOncol.2007;18:1437-1449.4阿片藥物劑量滴定策略癌痛尚未得到足夠治療癌痛是全球的健康問題發(fā)展中國家發(fā)病率高診斷晚，獲得阿片難超過80%的中、重度疼痛沒有得到治療盡管醫(yī)學(xué)手段有能力緩解大多數(shù)疼痛AccesstoControlledMedicationsProgramme:Framework.WorldHealthOrganization;2007.5阿片藥物劑量滴定策略在癌痛治療中存在的問題全面評(píng)估不足阿片類藥物選擇不恰當(dāng)阿片類藥物滴定不規(guī)范阿片類藥物劑量不足副反應(yīng)治療不及時(shí)6阿片藥物劑量滴定策略為什么要強(qiáng)調(diào)滴定？臨床首診患者疼痛治療存在以下問題1、首選針劑，劑量過大2、不滴定直接使用貼劑7阿片藥物劑量滴定策略時(shí)間阿片劑量疼痛完全緩解所需劑量疼痛程度副作用Modifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定過程就是發(fā)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛劑量的過程！滴定的概念8阿片藥物劑量滴定策略NCCN阿片滴定策略阿片未耐受者：嗎啡起始劑量5-15mg/2-5mg(口服/靜脈)60/15min評(píng)估疼痛程度≥4分PI降至4-6分PI未降或增加PI降至3分以下即刻給原劑量即刻增量50-100%24h內(nèi)按需給予2-3次評(píng)估及治療后如疼痛仍不緩解，考慮疼痛會(huì)診或改變給藥途徑阿片耐受者：嗎啡起始劑量前24小時(shí)阿片總量的10%-20%9阿片藥物劑量滴定策略阿片藥物滴定方法

口服速效嗎啡片靜脈注射嗎啡緩釋片（奧施康定片）10阿片藥物劑量滴定策略滴定方法-1

起始劑量（第一日）給藥頻率60分鐘評(píng)估療效BT次數(shù)24h總量次日劑量口服速效嗎啡片10mgQ4h根據(jù)NRS評(píng)分調(diào)整劑量<3次計(jì)算24小時(shí)嗎啡總量換算成嗎啡緩釋片劑量24h緩釋片總劑量除以2，換算成單次劑量，1次Q12h11阿片藥物劑量滴定策略約38%的藥物快速釋放，吸收半衰期為37分鐘，1小時(shí)快速起效約62%的藥物緩慢釋放，吸收半衰期為6.2小時(shí)，12小時(shí)持久鎮(zhèn)痛鹽酸羥考酮AcroContin?技術(shù)奧施康定?片MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-5612阿片藥物劑量滴定策略奧施康定進(jìn)行滴定的依據(jù)奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間與速釋嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡單，實(shí)用，迅速首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7~7.6mg，符合國際指南規(guī)定的即釋嗎啡5~15mg起始劑量要求用奧施康定滴定，步驟簡單，容易掌握，便于普及適用于慢性輕、中度癌痛患者13阿片藥物劑量滴定策略奧施康定劑量滴定的方法（第一步）疼痛評(píng)分≧4（見疼痛強(qiáng)度評(píng)分PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)計(jì)算前24小時(shí)所需阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定再除以2口服奧施康定10mg*1（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）滴定方法-2

14阿片藥物劑量滴定策略次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量之后以日劑量的10%處理爆發(fā)痛奧施康定劑量滴定的方法（第三步）16阿片藥物劑量滴定策略奧施康定滴定效果國內(nèi)滴定研究表明：90%的患者僅需1-2輪滴定至完全無痛，沒有患者滴定超過4輪（4小時(shí)）17阿片藥物劑量滴定策略三種滴定方法的比較1、不推薦靜脈給藥滴定2、即釋嗎啡滴定時(shí)，需要護(hù)士的積極配合，每4小時(shí)密切觀察及評(píng)估，并做好記錄3、羥考酮緩釋片因?yàn)橛?8%的即釋成份，而且可以降低醫(yī)護(hù)人員工作量，已經(jīng)得到廣大臨床醫(yī)護(hù)工作者的認(rèn)可18阿片藥物劑量滴定策略阿片藥物滴定

--關(guān)鍵點(diǎn)19阿片藥物劑量滴定策略一、選擇適宜的藥物和劑型劑型藥物即釋嗎啡（口服片，口服液，注射液）羥考酮（口服片，口服液，注射液）氫嗎啡酮（口服片，口服液，注射液）緩釋嗎啡，羥考酮，氫嗎啡酮EAPC2012指南推薦：即釋或緩釋口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮都可用于阿片滴定20阿片藥物劑量滴定策略二、注意滴定劑量調(diào)整的原則每次給藥后注意動(dòng)態(tài)評(píng)估根據(jù)評(píng)估后NRS評(píng)分情況調(diào)整劑量評(píng)估時(shí)既要評(píng)估療效同時(shí)要評(píng)估副作用21阿片藥物劑量滴定策略阿片未耐受者起始劑量為嗎啡片劑5-15mg/注射劑2-5mg或其他等效藥物阿片耐受者起始劑量按每日總量的110-120%,再除以2，為起始劑量要兼顧年齡、肝腎功能、體能狀態(tài)、既往治療的反應(yīng)等因素注意：疼痛的程度、既往疼痛治療史、基礎(chǔ)疾病三、選擇恰當(dāng)?shù)牡味ㄆ鹗紕┝?2阿片藥物劑量滴定策略按美國FDA標(biāo)準(zhǔn)，阿片耐受是指：

1.已經(jīng)按時(shí)服用阿片類藥物至少1

周以上

2.每日阿片總量至少是：口服嗎啡60

mg羥考酮30

mg

氫嗎啡酮8

mg羥嗎啡酮25

mg芬太尼貼劑25

g/h或其他等效藥物

判斷耐受是選擇起始劑量的依據(jù)！四、阿片耐受的定義23阿片藥物劑量滴定策略五、阿片類藥物常見不良反應(yīng)的處理1、便秘預(yù)防措施預(yù)防性用藥：刺激性瀉藥±大便軟化劑，中醫(yī)藥阿片類藥物加量時(shí)，瀉藥劑量也應(yīng)增加維持足夠液體和膳食纖維攝入，適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘評(píng)估便秘原因和嚴(yán)重程度除外腸梗阻，并治療其他病因根據(jù)需要調(diào)整大便軟化劑或?yàn)a藥劑量給予輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類藥物的用量如果便秘持續(xù)存在重新評(píng)估，排除腸梗阻，檢查是否存在糞便嵌塞增加胃腸動(dòng)力藥或其他藥物，灌腸考慮神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)來減少阿片類的劑量專家建議：處方阿片類藥物，請(qǐng)同時(shí)處方緩瀉劑！24阿片藥物劑量滴定策略五、阿片類藥物常見不良反應(yīng)的處理2、惡心強(qiáng)調(diào)預(yù)防對(duì)于有阿片類藥物引起惡心病史的患者，推薦預(yù)防性給止吐藥若惡心加重評(píng)估惡心的其他原因(如便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、化療、高鈣血癥）使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果應(yīng)用prn無好轉(zhuǎn)，應(yīng)按時(shí)給予止吐藥，1周后改為prn加用5-HT3拮抗劑（格拉司瓊等），會(huì)加重便秘需謹(jǐn)慎使用DXM如果惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在時(shí)重新評(píng)估惡心的病因和嚴(yán)重程度阿片類藥物更替神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)盡可能減少阿片類藥物的用量專家建議：在處方第一片阿片類藥物時(shí)，請(qǐng)同時(shí)給予止吐治療！25阿片藥物劑量滴定策略總結(jié)滴定是保證