檢驗(yàn)科質(zhì)量管理手冊科室規(guī)章制樣本

XXXXXXXXXXXXX中醫(yī)醫(yī)院檢查科《質(zhì)量管理手冊》二○一八年一月目錄TOC\o"1-2"\h\z\u科室規(guī)章制度 3一、檢查科工作制度 3二、檢查科質(zhì)量管理制度 4三、檢查科核對制度 4四、檢查標(biāo)本管理制度 5五、檢查報告單管理制度 6六、檢查科試劑管理制度 6七、檢查科安全管理制度 7八、臨床檢查危急值報告制度 8九、儀器管理制度 9十、檢查科檔案管理制度 9十一、檢查科登記制度 10十二、檢查科衛(wèi)生制度 10十三、檢查科信息反饋制度 10十四、差錯事故登記報告制度 11十五、檢查科醫(yī)院感染管理制度 12十六、檢查室科廢物處置管理規(guī)定 13十七、檢查科人員職業(yè)安全防護(hù)辦法 14十八、檢查師職責(zé) 15十九、檢查士職責(zé) 16質(zhì)量安全管理重點(diǎn)與指標(biāo) 17科室質(zhì)量管理小組工作職責(zé) 18檢查科質(zhì)量安全管理文獻(xiàn) 19檢查工作制度 19臨床檢查科質(zhì)量管理規(guī)范 29病理科臨床科室聯(lián)席會制度 31檢查科室間質(zhì)評不合格項(xiàng)目、分析解決、和改進(jìn)辦法 32室內(nèi)質(zhì)量控制文獻(xiàn)規(guī)范 33檢查科室內(nèi)質(zhì)控失控解決程序 54檢查項(xiàng)目關(guān)于程序 72檢查科標(biāo)本驗(yàn)收規(guī)定及對不合格標(biāo)本解決程序 89檢查科質(zhì)量管理分析前、分析中和分析后質(zhì)量控制 91特殊項(xiàng)目審批允許 93開展醫(yī)療新技術(shù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 94科室規(guī)章制度一、檢查科工作制度1、認(rèn)真執(zhí)行檢查技術(shù)操作規(guī)程，保證檢查質(zhì)量和安全，嚴(yán)格執(zhí)行核對制度。2、普通檢查，普通應(yīng)于當(dāng)天發(fā)出報告，急診檢查應(yīng)在檢查單上注明“急”字，隨采隨驗(yàn)，及時發(fā)出報告，對不能及時檢查標(biāo)本，要妥善保藏。標(biāo)本不符合規(guī)定者，應(yīng)重新采集。3、認(rèn)真核對檢查成果，填寫檢查報告單，做好登記，簽名發(fā)出。檢查成果與臨床不符或可疑時，應(yīng)積極與臨床醫(yī)生聯(lián)系，重新檢查，發(fā)現(xiàn)檢查項(xiàng)目以外陽性成果，應(yīng)積極報告。4、檢查結(jié)束后，要及時清理器材、容器，經(jīng)清洗、干燥、滅菌后放原處，污物及檢查后標(biāo)本妥善解決，防止污染。5、采血必要堅(jiān)持一人一針一管，嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染。6、檢查室應(yīng)保持清潔整潔，認(rèn)真執(zhí)行檢查儀器規(guī)范操作規(guī)程，定期保養(yǎng)、檢測儀器，不得使用不合格試劑和設(shè)備。7、建立并完善實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)量評價活動。8、配合臨床醫(yī)療工作，開展新檢查項(xiàng)目和技術(shù)革新。9、應(yīng)制定檢查后標(biāo)本保存時間和條件，并按規(guī)定執(zhí)行。廢棄物解決應(yīng)按國家關(guān)于規(guī)定執(zhí)行。10、加強(qiáng)檢查室安全管理和防護(hù)，做好生物及化學(xué)危險品、防火等安全防護(hù)工作，遵守安全管理規(guī)章制度。二、檢查科質(zhì)量管理制度1、檢查科人員必要熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制理論和詳細(xì)辦法。2、制定各項(xiàng)檢查操作手冊，生化、臨檢等檢查，一切操作要做到規(guī)范化、程序化。3、對各種儀器，必要定期進(jìn)行功能及質(zhì)量檢測并標(biāo)定后使用。使用合格檢查試劑，定期檢查有無過期試劑。4、應(yīng)積極開展室內(nèi)質(zhì)控，制定相應(yīng)辦法，做到日有記錄、月有小結(jié)、年有總結(jié)。有原始記錄及質(zhì)控圖。對檢測中浮現(xiàn)失控項(xiàng)目要停止報告，查出因素，針對問題及時采用辦法并有記錄，然后報告。三、檢查科核對制度1、建立健全核對制度，杜絕醫(yī)療事故，減少差錯發(fā)生。2、每次檢查，檢查師應(yīng)對成果進(jìn)行復(fù)核，并簽上姓名。遇疑難問題，應(yīng)及時報告科主任。3、采集標(biāo)本時：（1）門診病人：認(rèn)真核對科別、姓名、性別、年齡、檢測項(xiàng)目、標(biāo)本（質(zhì)、量）。（2）住院病人：認(rèn)真核對科別、住院號、床號、姓名、性別、檢測項(xiàng)目、標(biāo)本（質(zhì)、量），同一病人，多張申請單時，認(rèn)真核對各申請單臨床資料與否一致。4、檢查時，認(rèn)真核對儀器性能、試劑質(zhì)量、檢查項(xiàng)目與標(biāo)本與否相符。5、檢查后，認(rèn)真核對檢查目、成果、與否缺項(xiàng)等。6、發(fā)報告單時，認(rèn)真核對科別、姓名及檢查項(xiàng)目。7、血型及輸血檢查時，認(rèn)真核對病人姓名、性別，標(biāo)本、血袋編號、標(biāo)簽與否完整，標(biāo)本和診斷血清與否符合規(guī)定，獻(xiàn)血員姓名，血型、Rh血型及血交叉實(shí)驗(yàn)成果，血袋與否有破損及血液質(zhì)量。實(shí)驗(yàn)成果除肉眼觀測外，必要用顯微鏡觀測成果，以防弱凝集漏掉。復(fù)核者應(yīng)認(rèn)真核對一次標(biāo)簽、血型、Rh血型及交叉實(shí)驗(yàn)成果后，簽上核對者姓名。四、檢查標(biāo)本管理制度1、標(biāo)本一律憑單采集，做好五查五對（科別、床號、姓名、性別、檢查項(xiàng)目），臨床科室送標(biāo)本要核對檢查單、檢查項(xiàng)目和標(biāo)本采集與否合乎規(guī)定。2、各項(xiàng)檢查標(biāo)本分類進(jìn)入各項(xiàng)檢測程序，并嚴(yán)格做好編號和核對，緩檢標(biāo)本應(yīng)核對后妥為保存。3、檢查后標(biāo)本應(yīng)按規(guī)定依照不同規(guī)定和條件限時保存?zhèn)洳?，特殊?biāo)本特殊保存。4、凡有傳染性標(biāo)本，應(yīng)按傳染性標(biāo)本管理規(guī)定須經(jīng)滅菌解決后才干棄去。五、檢查報告單管理制度1.檢查報告單應(yīng)包括充分患者信息，標(biāo)本類型、標(biāo)本采樣時間，成果報告時間。2、報告單應(yīng)提供中文或中英文對照檢測項(xiàng)目名稱，報告采用國際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參照范疇。3、檢查完畢，應(yīng)認(rèn)真核對所檢標(biāo)本、檢查成果與病人信息與否一致，無誤后方可填寫檢查報告單，并做好記錄工作。4、報告單書寫應(yīng)筆跡清晰、無錯別字、內(nèi)容精確規(guī)范，不得涂改，簽名要清晰可辨。5、檢查報告單規(guī)定雙簽字（急診除外）。進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員無簽字權(quán)，也不得代替帶教教師簽發(fā)報告單。6、各工作室報告單每日應(yīng)由組長或由獲得中級職稱，具備豐富檢查經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)水平業(yè)務(wù)能力較高人員進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。檢查成果可疑時應(yīng)進(jìn)行復(fù)檢，不得草率發(fā)出。7、科主任應(yīng)定期（每周1～2次）抽查檢查報告單，并做好記錄，進(jìn)行講評，六、檢查科試劑管理制度1、檢查科要依照實(shí)際需要，從節(jié)約原則出發(fā)，有籌劃地采購試劑。2、檢查科要做好試劑請購、使用、保存、檢查工作，防止變質(zhì)、過期和揮霍，即將用完試劑要有記錄，及時申請補(bǔ)購。3、試劑進(jìn)貨應(yīng)做到來源正規(guī)，貨品優(yōu)質(zhì)、有效、有批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)日期及供貨單位加蓋紅印《經(jīng)營允許證》、《生產(chǎn)允許證》、《注冊證》復(fù)印件和法人委托書及業(yè)務(wù)員身份證明。試劑進(jìn)貨時要有驗(yàn)收人簽字。4、所用試劑要有瓶簽，按不同規(guī)定分類保管，需要冷凍、冷藏保管試劑應(yīng)保存在低溫或普通冰箱內(nèi)，并經(jīng)常檢查冰箱溫度。劇毒、易燃易爆品要按規(guī)定保管。強(qiáng)酸、強(qiáng)堿試劑要單獨(dú)保存。七、檢查科安全管理制度1、加強(qiáng)安全管理教誨，提高安全管理意識。2、嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于安全管理制度，做好“防火”“防盜”“防毒”防范工作，并建立安全管理責(zé)任制，做到制度貫徹，責(zé)任貫徹，辦法貫徹。3、使用強(qiáng)酸、強(qiáng)堿時，應(yīng)特別注意防止腐蝕儀器和衣物。4、產(chǎn)生毒性或腐蝕性氣體實(shí)驗(yàn)應(yīng)在通風(fēng)處進(jìn)行，帶有腐蝕性試劑，廢棄之前先用清水稀釋后，再倒入下水道。5、貴重儀器、物品等設(shè)專人保管、定期維修，存儲柜箱要加鎖。6、加強(qiáng)對易燃易爆、腐蝕性藥物及危險、劇毒化學(xué)試劑等管理，定點(diǎn)存儲，定期檢查，對劇毒藥物有專柜保存，并做好應(yīng)急解決及防護(hù)工作。7、檢查室備有慣用消防設(shè)施及專用滅火器材，接受消防安全及使用滅火器材教誨，對各種電器、電路按規(guī)定安裝使用。8、檢查科人員應(yīng)經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時報告并及時采用安全辦法。八、臨床檢查危急值報告制度1、“危急值”是指當(dāng)這種檢查成果浮現(xiàn)時，表白患者也許正處在有生命危險邊沿狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢查信息，迅速予以患者有效干預(yù)辦法或治療，就可挽救患者生命，否則就有也許浮現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳急救機(jī)會。2、醫(yī)院建立危急檢查項(xiàng)目表與制定危急界限值，并要對危急界限值項(xiàng)目表進(jìn)行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增長某些實(shí)驗(yàn)，以適合于本院患者群體需要。3、建立檢查室人員解決、復(fù)核、確認(rèn)和報告危急值程序，并在《檢查危急值成果登記本》上詳細(xì)記錄（記錄檢查日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢查項(xiàng)目、檢查成果、復(fù)查成果（必要時）、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項(xiàng)目）。4、醫(yī)院定期檢查和總結(jié)“危急值報告”工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點(diǎn)是追蹤理解患者病情變化，或與否由于有了危急值報告而有所改進(jìn)，提出“危急值報告”持續(xù)改進(jìn)詳細(xì)辦法。九、儀器管理制度1、各種檢測儀器按醫(yī)療器械進(jìn)行登記，專人保管，定期檢修保養(yǎng)和按規(guī)定辦理報銷、報廢手續(xù)。2、精密儀器，設(shè)專柜存儲，實(shí)行定人使用、保養(yǎng)、保管責(zé)任制。無關(guān)人員一律不得使用。3、各種精密儀器、器械，須經(jīng)校正合格后使用，計(jì)量儀器應(yīng)按市技術(shù)監(jiān)督局規(guī)定每年實(shí)行強(qiáng)制檢定。4、新購儀器、器械、須經(jīng)檢測驗(yàn)收合格后使用，不熟悉儀器性能者不能獨(dú)立操作，無維修知識和技能者不得隨意拆卸檢修。5、各種儀器在使用中必要嚴(yán)格按照操作規(guī)程，嚴(yán)格保養(yǎng)程序，經(jīng)常保持儀器處在敏捷狀態(tài)。儀器室內(nèi)禁止存儲揮發(fā)性、腐蝕性化學(xué)物質(zhì)，注意防潮和防爆曬。十、檢查科檔案管理制度1、檔案管理范疇：涉及業(yè)務(wù)資料（具有檢查操作規(guī)程、質(zhì)控資料、檢查成果登記等）、儀器及試劑資料、財(cái)產(chǎn)狀況、醫(yī)療糾紛資料、管理制度等。2、檔案資料應(yīng)注意完整、規(guī)范、保密，不得用熱敏打印紙、不得任意抽樣或遺失，不得向無關(guān)人員泄露。3、所有檔案資料應(yīng)登記、分類、編號，并由專人保管，檔案資料多時，為便于查閱可建立索引。4、歸檔資料中質(zhì)控資料、檢查成果登記及操作規(guī)程至少應(yīng)保存五年。銷毀前必要經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)審批。5、外來人員須查閱檔案資料均應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)。3、科室人員必要認(rèn)真、及時登記，成果精確、清晰、完整。4、違背上述規(guī)定者，從重懲罰十一、檢查科衛(wèi)生制度1、每天打掃、拖擦地面、地板、擦抹臺面。定期擦抹門窗及玻璃、桌、椅。物品放置有序，保持科室整潔。2、不在檢查室吸煙、進(jìn)食，不亂丟紙屑等。3、注意個人衛(wèi)生。二、檢查科信息反饋制度1、檢查科要定期向臨床各科室征詢改進(jìn)意見，同步，備有反饋登記本。2、定期向臨床醫(yī)生征求意見和建議，整頓登記，及時向科主任報告成果。對重要問題及時與臨床科室協(xié)商。3、要耐心聽取病人意見，并做好病人意見登記、解決。4、要注重信息反饋工作，虛心聽取臨床醫(yī)生意見與規(guī)定，重要意見及時登記，認(rèn)真改進(jìn)。5、對臨床科室因疾病診治需要特殊檢查規(guī)定，應(yīng)結(jié)合實(shí)際，竭力配合。十三、差錯事故登記報告制度1、嚴(yán)格執(zhí)行檢查工作核對制度，涉及：采集，收集標(biāo)本、化驗(yàn)單科別、床號、姓名、檢查目、檢查標(biāo)本質(zhì)量和量；檢查時項(xiàng)目、所用試劑、編號；檢查結(jié)束時檢查成果、登記；發(fā)報告時科別等。2、要做過細(xì)工作，嚴(yán)防檢查標(biāo)本丟失或損壞，特別是腦脊液、胸腹水液等重要標(biāo)本，收到后應(yīng)及時登記并檢查，防止漏檢、錯檢；生化檢查標(biāo)本驗(yàn)后應(yīng)保存24小時，輸血標(biāo)本應(yīng)保存七天以上；防止在工作中，特別是離心沉淀時損壞標(biāo)本；防止儀器錯用、試劑錯配、錯用及計(jì)算錯誤；防止定錯或錯報血型及交叉配合實(shí)驗(yàn)等等。3、嚴(yán)格執(zhí)行檢查標(biāo)本接受制度。病房送檢檢查標(biāo)本和化驗(yàn)單應(yīng)及時驗(yàn)收、簽名，發(fā)既有不合規(guī)定標(biāo)本或與化驗(yàn)單不符標(biāo)本應(yīng)當(dāng)即退回，并規(guī)定重送。4、發(fā)現(xiàn)差錯應(yīng)及時向科主任報告，力求妥善解決，并登記入冊。發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重差錯或醫(yī)療事故后，及時組織急救，并報告科主任、院領(lǐng)導(dǎo)，對重大事故，應(yīng)做好善后工作。5、對已發(fā)生差錯事故，科主任應(yīng)視不同狀況進(jìn)行批評教誨或行政處分，情節(jié)嚴(yán)重嚴(yán)肅解決。6、科主任加強(qiáng)對差錯事故防范管理及對檢查人員安全醫(yī)療教誨，經(jīng)常檢查、分析，發(fā)現(xiàn)隱患及時解決。十四、檢查科醫(yī)院感染管理制度1、檢查人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。2、使用合格一次性檢查用品，用后進(jìn)行無害化解決。3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必要一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)作到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。4、無菌物品及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，啟動后使用時間不得超過24小時。使用后廢棄物品，應(yīng)及時進(jìn)行無害化解決，不得隨意丟棄。5、各種器具應(yīng)及時消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類解決。6、檢查報告單消毒后發(fā)放（電腦打印除外）。7、檢查人員結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手，毛巾專用，每天消毒。8、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天空氣、各種物體表面及地面常規(guī)消毒，有記錄。在進(jìn)行各種檢查時應(yīng)避免污染；在進(jìn)行特殊傳染病檢查后，應(yīng)及時進(jìn)行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)及時解決，防止擴(kuò)散，并視污染狀況向上級報告。9、各種衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測達(dá)到規(guī)定。十五、檢查室科廢物處置管理規(guī)定一、醫(yī)院垃圾分類：（一）、生活垃圾：涉及廢紙、一次性生活及辦公用品、以及其她未被病人體液、試劑以及藥物等污染物品。用黑色垃圾袋裝。（二）、醫(yī)療廢物：涉及感染性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物五類，用黃色垃圾袋裝。其中：1、感染性廢物：⑴被病人血液、體液、排泄物污染物品如棉球、棉簽、紗布、一次性醫(yī)療用品與器械等；⑵疑似傳染病人產(chǎn)生生活垃圾；⑶廢棄血液、血清；⑷使用后一次性醫(yī)療用品與器械。2、損傷性廢物：⑴醫(yī)用針頭、縫合針；⑵各類醫(yī)用銳器；⑶載玻片、玻璃試管、安瓶等。3、藥物性廢物：⑴廢棄普通性藥物；⑵廢棄細(xì)胞毒性藥物和遺傳毒性藥物；⑶廢棄疫苗、血液制品等。4、化學(xué)性廢物：⑴實(shí)驗(yàn)室廢棄化學(xué)試劑；⑵廢棄過氧乙酸、戊二醛等化學(xué)消毒劑；⑶廢棄汞血壓計(jì)、汞溫度計(jì)。二、檢查科人員將產(chǎn)生醫(yī)療垃圾按照上述原則分類放置，由專人收集并登記，存儲科室垃圾收集點(diǎn)，每日專人負(fù)責(zé)收集和運(yùn)送至醫(yī)院焚燒樓內(nèi)焚燒。十六、檢查科人員職業(yè)安全防護(hù)辦法1、健全各項(xiàng)規(guī)章制度依照控制檢查科醫(yī)源性感染管理工作規(guī)定，建立檢查科微生物學(xué)監(jiān)控制度、消毒工作程序和感染性垃圾分類、收集、運(yùn)送及登記制度。2、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)知識培訓(xùn)個人操作習(xí)慣是導(dǎo)致銳器傷發(fā)生決定性因素。要變化不對的個人操作習(xí)慣，保證在任何時候進(jìn)行操作時都能采用符合規(guī)定安全技術(shù)和防止辦法，要增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療環(huán)境中職業(yè)感染危險性結(jié)識，要把職業(yè)安全教誨作為職業(yè)培訓(xùn)一項(xiàng)內(nèi)容，以減少不安全隱患發(fā)生。3、增強(qiáng)自身防護(hù)意識檢查科人員自覺遵守檢查科規(guī)章制度，在實(shí)驗(yàn)操作中戴一次性手套、口罩，高危操作環(huán)境規(guī)定穿隔離衣、戴防護(hù)眼鏡。對的配制消毒液，定期對工作環(huán)境消毒，經(jīng)常保持實(shí)驗(yàn)室內(nèi)空氣流通。4、加強(qiáng)銳器損傷防護(hù)和解決檢查科人員被銳器意外刺傷后，應(yīng)先脫去手套，再自近心端向遠(yuǎn)心端擠壓受傷部位，同步用流動凈水沖洗傷口，使某些血液排出，然后用碘酊、乙醇消毒受傷部位，用無菌敷料包扎傷口。5、加強(qiáng)接觸部位消毒在配制、使用和解決污染物過程中如發(fā)生接觸，必要做到：(1)迅速脫去手套和隔離衣；(2)肥皂和流動水清洗接觸部位皮膚；(3)眼睛接觸后迅速用水或等滲潔眼液沖洗；(4)記錄接觸狀況，必要時就醫(yī)治療。十七、檢查科主任職責(zé)1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行主任負(fù)責(zé)制。負(fù)責(zé)本科室各專業(yè)組檢查、教學(xué)、科研和行政管理工作。2、制定全工作籌劃，擬定發(fā)展方針和目的。明確職責(zé)，對人力、資金、設(shè)施、場地等資源進(jìn)行總體管理。3、督促本科各級人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，考察各專業(yè)組檢查質(zhì)量。4、建立質(zhì)量控制體系，開展質(zhì)量控制工作。制定科室質(zhì)量方針、質(zhì)量目的和諾，批準(zhǔn)質(zhì)量手冊、程序文獻(xiàn)和本主任規(guī)章制度。負(fù)責(zé)對科室質(zhì)量管理體系實(shí)行監(jiān)督、核查和評審，使之有效運(yùn)營。5、審簽器材及耗材購買、請領(lǐng)與報銷。經(jīng)常檢查安全辦法，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，嚴(yán)防差錯事故。6、負(fù)責(zé)本科室人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教誨和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)考核，搞好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員培訓(xùn)及臨床教學(xué)工作，定期檢查實(shí)習(xí)或進(jìn)修籌劃完畢狀況。7、負(fù)責(zé)專業(yè)人員分工、外出學(xué)術(shù)交流或進(jìn)修等任務(wù)，督促檢查全員考勤考核，擬定本科室人員輪轉(zhuǎn)、值班和執(zhí)行暫時派遣任務(wù)名單，對本科室人員晉升、獎懲提出詳細(xì)意見。8、結(jié)合臨床醫(yī)療，制定科研規(guī)劃，不斷引進(jìn)和吸取國內(nèi)外新成果、新技術(shù)、新辦法、新思路、新管理。9、督促檢查分包檢查項(xiàng)目質(zhì)量，組織評估分包實(shí)驗(yàn)室能力及開展項(xiàng)目狀況。負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)本科室合同評審。負(fù)責(zé)決策本科室公正性和保密性辦法。10、經(jīng)常進(jìn)一步到臨床各科室，征詢對檢查質(zhì)量意見和規(guī)定，督促各專業(yè)組做出改進(jìn)辦法，滿足臨床需求。十八、主任檢查師、副主任檢查師職責(zé)1、在科室主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)指引本科室臨床檢查、教學(xué)和科研工作。2、督促檢查下級人員檢查質(zhì)量，并主持指引做好檢查質(zhì)量控制工作。3、開展科研，肩負(fù)教學(xué)工作，指引進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員學(xué)習(xí)，協(xié)助科室主任做好科內(nèi)各類技術(shù)人員培養(yǎng)提高工作。4、參加某些檢查工作，協(xié)助科室主任制定科研籌劃，督促實(shí)行。5、積極吸取和引進(jìn)國內(nèi)外新成果、新技術(shù)，不斷改進(jìn)各種檢查辦法。十九、主管檢查師職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下工作，并接受主任或副主任檢查技師業(yè)務(wù)指引，負(fù)責(zé)指引本室檢查、教學(xué)和科研工作。2、參加檢查工作，并檢查科內(nèi)檢查質(zhì)量，解決業(yè)務(wù)上復(fù)雜疑難問題。3、開展科研，肩負(fù)教學(xué)工作，指引進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員學(xué)習(xí)，做好室內(nèi)各類技術(shù)人員培養(yǎng)提高工作。4、習(xí)引進(jìn)國內(nèi)外新技術(shù)，不斷改進(jìn)各種檢查辦法。二十、檢查師職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。2、親自參加檢查，并指引檢查士進(jìn)行工作，核對檢查成果，負(fù)責(zé)特殊檢查技術(shù)操作和特殊試劑配制、鑒定、檢查，定期校正檢查試劑、儀器，嚴(yán)防差錯事故。3、負(fù)責(zé)毒劇藥物，貴重器材管理和檢查試劑、材料籌劃和請領(lǐng)、報銷等工作。4、開展科學(xué)研究和技術(shù)革新，改進(jìn)檢查辦法，不斷開展新項(xiàng)目，提高檢查質(zhì)量。5、負(fù)責(zé)開展對本專業(yè)質(zhì)量控制工作。二十一、檢查士職責(zé)1、在檢查師指引下，肩負(fù)各種檢查工作。2、收集和采集檢查標(biāo)本，發(fā)送檢查報告單，在檢查師指引下進(jìn)行特殊檢查。3、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，隨時核對檢查成果，嚴(yán)防差錯事故。4、負(fù)責(zé)檢查藥物、器材請領(lǐng)、保管、檢查試劑配制、培養(yǎng)基制備，做好登記、記錄工作。5、擔(dān)任一定檢查器材洗刷，做好消毒隔離工作。質(zhì)量安全管理重點(diǎn)與指標(biāo)質(zhì)量安全管理重點(diǎn)：1、貫徹貫徹《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等關(guān)于規(guī)定。臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)立，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一原則，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。2、臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全規(guī)定。3、開展檢查項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門發(fā)布目錄，不開展裁減和未經(jīng)批準(zhǔn)項(xiàng)目。特殊實(shí)驗(yàn)室獲得審批允許。4、臨床檢查項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢查服務(wù)，實(shí)行“危急值報告”制度。5、貫徹全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。對床旁檢查項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。6、檢查報告及時、精確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。7、遵守檢查項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時裁減經(jīng)檢定不合格設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)備與試劑8、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢查部門服務(wù)滿意質(zhì)量安全管理指標(biāo)：（一）檢查科醫(yī)療安全防范管理1、醫(yī)療安全人人有責(zé)，安全意識緊記在每一種職工心中，安全辦法貫穿到每一種工作崗位。2、嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，按工作流程完畢自己任務(wù)，認(rèn)真填寫每一種崗位工作流程表，下游崗位負(fù)責(zé)檢查上游工作質(zhì)量與安全，最后檢查最后工作質(zhì)量和整個工作流程安全。3、嚴(yán)格執(zhí)行各種工作制度，技術(shù)工作要精益求精。4、嚴(yán)格窗口、接受標(biāo)本、檢查標(biāo)本、發(fā)送成果工作崗位核對及審查制度，嚴(yán)防技術(shù)、診斷差錯、事故發(fā)生。5、嚴(yán)格執(zhí)行檢查醫(yī)師核查、雙簽字制度，做好室內(nèi)和室間質(zhì)控制度，嚴(yán)防檢查報告差錯、事故發(fā)生。6、浮現(xiàn)檢查成果報告差錯及時逐級報告，采用積極辦法糾正，將影響減少到最低限度；技術(shù)水平問題，采用學(xué)習(xí)、討論辦法，達(dá)到提高目；技術(shù)責(zé)任差錯，當(dāng)事人事后檢討，采用防止辦法；導(dǎo)致嚴(yán)重影響和經(jīng)濟(jì)損失時，除了執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定外，科內(nèi)酌情教誨，減免獎金。（二）實(shí)驗(yàn)室安全防范管理1、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)通風(fēng)，對有害于健康試劑要妥善管理，使用時要有防護(hù)意識。避免亂倒亂丟，解決時應(yīng)采用安全辦法；避免易燃、易揮發(fā)試劑及氣體接觸明火引起燃燒與爆炸。2、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢棄血液、體液和生活垃圾應(yīng)分類按上級醫(yī)療廢物規(guī)定程序解決。3、實(shí)驗(yàn)室重要儀器應(yīng)有使用闡明，注明該儀器用電安全規(guī)定和操作程序。易燃物質(zhì)應(yīng)貯存于安全房間，放于專用柜內(nèi)保存，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具備防火設(shè)備，如滅火器等。（三）設(shè)備及安全防范管理1、大型設(shè)備使用、保養(yǎng)和保管要專人負(fù)責(zé)，貫徹到人頭。2、嚴(yán)防設(shè)備等財(cái)產(chǎn)損壞、丟失。3、嚴(yán)格按院級規(guī)定使用電爐子和其她易發(fā)生失火或用電傷人電器。4、嚴(yán)格執(zhí)行院級安全、防火等規(guī)定，采用一切辦法，保證工作人員人身安全和國家財(cái)產(chǎn)安全?？剖屹|(zhì)量管理小組工作職責(zé)1、成立質(zhì)量小組，成員有：吳生榮，烏日娜，康凌燕，馬建平，季建文。.2、科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)組織本科室人員貫徹質(zhì)量管理規(guī)章制度，考核、檢查本科室質(zhì)量管理、控制、教誨等工作狀況，發(fā)現(xiàn)問題，查找因素，貫徹責(zé)任，及時糾正。2、科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)收集、匯總本科室質(zhì)量管理關(guān)于資料，并進(jìn)行分析研究和總結(jié)，定期向省質(zhì)量管理部門報告。3、科室質(zhì)量管理小組必要積極參加、配合所質(zhì)量考核組布置質(zhì)量檢查等有關(guān)工作。4、不斷進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作并對質(zhì)量進(jìn)行跟蹤。5、做好本科室與其她有關(guān)科室工作銜接。6、對科室人員進(jìn)行崗位能力培訓(xùn)。7、參加全院每月醫(yī)療質(zhì)量檢查工作?？浦魅螢橘|(zhì)量管理小組組長，職責(zé)：1、加強(qiáng)科室質(zhì)量管理和控制工作。2、每月依照醫(yī)院安排，對科室內(nèi)質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行自查自控，并將成果上報醫(yī)務(wù)科。3、隨時依照衛(wèi)生法規(guī)、操作規(guī)程控制糾正醫(yī)療缺陷，并有責(zé)任規(guī)定對不合格服務(wù)進(jìn)行整治。4、宣傳、組織學(xué)習(xí)醫(yī)院質(zhì)量方針、質(zhì)量目的和管理規(guī)定。5、協(xié)助醫(yī)務(wù)科進(jìn)行每月醫(yī)療質(zhì)量檢查工作。檢查科質(zhì)量安全管理文獻(xiàn)檢查科是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查，為臨床診治疾病提供可靠信息和科學(xué)根據(jù)醫(yī)技科室。由于社會進(jìn)步、科學(xué)發(fā)展、醫(yī)院間競爭，又向檢查科檢查工作提出了迅速、微量、優(yōu)質(zhì)、高效新規(guī)定。在這樣形勢下，進(jìn)一步加強(qiáng)檢查科管理顯得十分重要。

檢查科質(zhì)量安全管理制度

保證檢查科檢查質(zhì)量，必要有一種全面、完善管理制度，我院有如下規(guī)章制度。（一）檢查工作制度

1、全科人員應(yīng)自覺遵守勞動紀(jì)律，上班后充分做好實(shí)驗(yàn)前準(zhǔn)備工作。

2、檢查單由醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，規(guī)定筆跡清晰，目明確。急診檢查單上注明“急”字。

3、收到標(biāo)本時嚴(yán)格執(zhí)行核對制度。標(biāo)本不符合規(guī)定應(yīng)重新采集。對不能及時檢查標(biāo)本，要妥善保管。普通檢查，普通應(yīng)于當(dāng)天下班前發(fā)出報告。急診檢查標(biāo)本隨時做完隨時發(fā)出報告。

4、遵守《全國臨床檢查操作規(guī)程》，進(jìn)行規(guī)范化操作，認(rèn)真做好每項(xiàng)檢查工作。

5、要認(rèn)真核對檢查成果，填寫檢查報告單，作好登記，簽名后發(fā)出報告。檢查成果與臨床不符合或可疑時，積極與臨床科聯(lián)系，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢查目以外陽性成果應(yīng)積極報告。院外檢查報告，應(yīng)由主任審簽。

6、特殊檢查標(biāo)本發(fā)出報告后保存24小時，普通標(biāo)本檢測后和用品同樣及時消毒。

7、為保證檢測質(zhì)量，應(yīng)定期檢查試劑和校對儀器敏捷度。定期抽查檢查質(zhì)量。耐心聽取醫(yī)師和病人意見，妥善解決。

8、建立實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制制度，開展室內(nèi)質(zhì)控，并積極參加室間質(zhì)量評價活動。

9、積極開展教學(xué)、科研和體檢工作，配合臨床，引進(jìn)新技術(shù)，開展新檢查項(xiàng)目和技術(shù)更新。

10、做好菌種、毒種、劇毒試劑、易燃、安全保衛(wèi)、清潔衛(wèi)生、試劑管理、儀器管理、輸血管理、信息反饋、經(jīng)濟(jì)核算等制度，保持檢查工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)和良好工作環(huán)境。

（二）技術(shù)質(zhì)量管理制度

1、必要把檢查質(zhì)量放在首位，普及質(zhì)量管理和質(zhì)量控制知識，使之成為每個檢查人員自覺行動。

2、建立健全科組二級管理組織，并配有兼職人員負(fù)責(zé)管理。管理內(nèi)容涉及：目的、籌劃、指標(biāo)、辦法、辦法、檢查、總結(jié)、效果評價及反饋，定期向上級書面報告。

3、各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照省檢中心關(guān)于規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控，制定相應(yīng)辦法，做到日有記錄、月有小結(jié)、年有總結(jié)。有原始記錄及質(zhì)控圖。對失控狀況應(yīng)及時糾正，未糾正前停發(fā)報告。

4、各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)必要參加臨檢中心規(guī)定室間質(zhì)量評價活動，努力提高質(zhì)評成績。

5、加強(qiáng)人員培訓(xùn)及儀器、試劑管理，建立儀器檔案。

（三）急診檢查

1、急診檢查規(guī)定

檢查人員接到急診檢查單后，要迅速及時地采集標(biāo)本，及時進(jìn)行檢查，精確地報告檢查成果。檢查科可依照急診工作實(shí)際需要，配備專職急診檢查人員，從事急診檢查工作。

（1）急診檢查由各科臨床醫(yī)師依照急診病情需要，填寫急診檢查單，由護(hù)士、工人或病人家屬急送化驗(yàn)室，也可用電話或傳呼告知急診檢查值班人員。

（2）急診檢查人員接到急診檢查單后，必要在5分鐘內(nèi)將標(biāo)本采集完畢。血常規(guī)標(biāo)本由檢查人員采集，難以行動病人，由檢查人員到床邊采集。靜脈血由護(hù)士采集，腦脊液及各種穿刺液、胃液由醫(yī)師采集。糞便、尿液等由護(hù)士、工人或病人家屬連同檢查單一起送至急診檢查室。

（3）急診檢查值班人員接到標(biāo)本后，必要先檢查檢查標(biāo)本與否符合規(guī)定，而后進(jìn)行檢查并及時報告檢查成果。

（4）急診檢查值班人員將急診檢查成果報告單及時送檢醫(yī)師，或電話告知送檢病區(qū)，由送檢病區(qū)護(hù)士或醫(yī)師記錄成果，其檢查報告單應(yīng)于當(dāng)天或次日早上交給送檢病區(qū)。

2.急診檢查范疇

（1）急診病人。

（2）門診中急、危、重病人。

（3）急診室觀測病人病情突然變化者。

（4）住院病人中病情突變者。

3、急診檢查項(xiàng)目

（1）血液常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)，血色素測定，出、凝血時間測定，血型鑒定，血交叉配合實(shí)驗(yàn)等，以及臨床特需檢查項(xiàng)目。

（2）尿液常規(guī)檢查：尿蛋白定性實(shí)驗(yàn)、尿糖定性實(shí)驗(yàn)、酮體測定、尿沉渣鏡檢、尿膽紅素定性實(shí)驗(yàn)、尿膽元實(shí)驗(yàn)等，以及臨床特需檢查項(xiàng)目。

（3）大便常規(guī)檢查：糞便理學(xué)檢查、涂片鏡檢、潛血實(shí)驗(yàn)等，以及臨床特需檢查項(xiàng)目。

（4）腦脊液檢查：理學(xué)檢查、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作細(xì)菌檢查等，以及臨床特需檢查項(xiàng)目。

（5）生化檢查：鉀、鈉、氯、糖、肌酐、尿素氮測定，淀粉酶測定，膽堿脂酶測定，血氯分析，腦脊液蛋白、糖、氯化物定量測定，以及臨床特需檢查項(xiàng)目。

（6）胃液分析。

（7）其她，依照臨床需要，由臨床科室與檢查科商定

（四）安全管理制度

1、醫(yī)院檢查科必要定期檢查安全制度執(zhí)行狀況，并經(jīng)常進(jìn)行安全教誨。

2、專人保管易燃、易爆和劇毒化學(xué)藥物，建立易燃、易爆、劇毒化學(xué)藥物使用登記制度。

3.易燃、易爆藥物貯存，規(guī)定有專用危險品庫，并符合危險品倉庫管理規(guī)定。

4、普通化學(xué)試劑庫設(shè)在檢查科內(nèi)，要專人負(fù)責(zé)，并建立試劑使用登記制度。

5、各種電器設(shè)備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，以實(shí)驗(yàn)室為單位，由專人保管，并建立儀器卡片。

6、使用煤氣實(shí)驗(yàn)室，要防止中毒或失火事件發(fā)生。

7、上班時檢查科室有無異常，下班前關(guān)閉好門窗。有不安全現(xiàn)象應(yīng)及時報告醫(yī)院保衛(wèi)科。

（五）感染管理制度

1、各種檢查標(biāo)本收集、送檢，必要有統(tǒng)一容器留好，不得外溢和污染。

2、靜脈采血、指尖采血，必要使用一次性注射器和采血針，做到一人一針一管。便、尿標(biāo)本一律用一次性便盒、尿杯。

3、已檢查標(biāo)本，必要先經(jīng)消毒、滅菌或相應(yīng)辦法解決后，方可棄去或焚燒。細(xì)菌培養(yǎng)用廢棄標(biāo)本（含各種培養(yǎng)基和培養(yǎng)物）必要經(jīng)消毒或高壓滅菌后棄去。

4、檢查科用過一次性用品，必要經(jīng)消毒解決后集中，按規(guī)定處置。

5、工作臺上、放有檢查標(biāo)本或其她傳染物品冰箱、冰柜內(nèi)不得存儲食物。

6、工作人員下班前必要用肥皂水清水洗手。

7、工作臺面、被污染地板應(yīng)用過氧乙酸或漂白粉消毒液擦洗。實(shí)驗(yàn)室定期用紫外線消毒。(六）檢查科輪崗制度

1、按照夜班、下夜班、上午班、副班、主班規(guī)律，交替輪班。2、節(jié)假日另行排班，各崗堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，不得脫崗，保證檢查科24小時運(yùn)營。3、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，交班者應(yīng)給下一班做好必要準(zhǔn)備工作。如有尚待解決工作，要向接班人員交代清晰，填寫交接班記錄4、各在崗人員遇到疑難問題不能解決時，應(yīng)及時報告上級領(lǐng)導(dǎo)以獲得指引和支持，不得回避和推諉。

（七）儀器管理制度

1、操作人員必要具備高度責(zé)任心和事業(yè)心，純熟掌握關(guān)于儀器性能，嚴(yán)格遵守儀器操作規(guī)程，純熟地進(jìn)行操作。

2、儀器實(shí)行專人專機(jī)，使用前應(yīng)檢查與否完好、功能與否正常，操作中若發(fā)現(xiàn)異?；蚬收?，應(yīng)及時向科主任報告，不能擅自亂動亂修，按照正常渠道進(jìn)行檢修。使用后須檢查儀器并恢復(fù)原位，清理好試劑、操作臺，做好使用、維修記錄。

3、儀器與儀器資料不分離，便于隨時查閱。儀器室內(nèi)應(yīng)有簡要操作規(guī)程。

4、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員原則上不能獨(dú)立使用本儀器，必要時，應(yīng)在指引教師嚴(yán)格指引、監(jiān)督下進(jìn)行操作，并由指引教師負(fù)所有責(zé)任。

5、做好儀器室安全、清潔工作、禁止在儀器室內(nèi)吸煙、進(jìn)食或接待客人。外來參觀人員須經(jīng)醫(yī)院或科領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)方可接待。

6、保管人員應(yīng)定期檢查及糾正各種儀器指標(biāo)，每天理解儀器運(yùn)轉(zhuǎn)狀況、試劑使用狀況；檢查儀器整潔、安全、水源、電源狀況，努力延長儀器使用壽命。

7、檢查得意忘形任應(yīng)經(jīng)常理解、檢查儀器室狀況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

8、選購儀器由專業(yè)人員、檢查科主任會同醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)多方考察理解后，按正常渠道進(jìn)貨，并建立儀器檔案，檢查、登記入帳。儀器報損也應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定手續(xù)辦理。

（八）試劑管理制度

1、各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)依照工作實(shí)際需要，從節(jié)約原則出發(fā)，每日向科主任早報所需試劑，列入請購單內(nèi)，由科主任負(fù)責(zé)解決。

2、科內(nèi)擬定由專人負(fù)責(zé)試劑管理，協(xié)助科主任做好請購、登記入庫、領(lǐng)發(fā)、保管、清點(diǎn)盤存、報廢等工作。

3.所有試劑請購、進(jìn)貨均由科統(tǒng)一管理，做到來源渠道正規(guī)，貨品正常，有批準(zhǔn)文號，有生產(chǎn)日期和供貨單位營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。

4.各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)做好本室試劑請購、使用、保存、檢查工作。防止揮霍、變質(zhì)、過期，如有發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時解決。5、劇毒試劑必要由科室統(tǒng)一保管，存儲于保險箱內(nèi)或雙門雙鎖，由科主任和負(fù)責(zé)保衛(wèi)人員負(fù)責(zé)，使用時，應(yīng)有兩人在場并做好使用記錄。易燃、易爆試劑遠(yuǎn)離水源、火源，存儲于沙堆內(nèi)。強(qiáng)酸、強(qiáng)堿試劑也須妥善保存。

（九）差錯事故登記制度

1、建立檢查工作核對制度，涉及：采集，收集標(biāo)本、化驗(yàn)單科別、床號、姓名、檢查目、檢查標(biāo)本質(zhì)量和量；檢查時項(xiàng)目、所用試劑、編號；檢查結(jié)束時檢查成果、登記；發(fā)報告時科別、病房。

2、要做過細(xì)工作，嚴(yán)防檢查標(biāo)本丟失或損壞，特別是腦脊液、心包液、骨髓、胸腹水液等重要標(biāo)本，收到后應(yīng)及時登記并檢查，防止漏檢、錯檢；生化、免疫檢查標(biāo)本驗(yàn)后應(yīng)保存24小時，輸血標(biāo)本應(yīng)保存三天以上；防止在工作中，特別是離心沉淀時損壞標(biāo)本；防止儀器錯用、試劑錯配、錯用及計(jì)算錯誤；防止定錯或錯報血型及交叉配合實(shí)驗(yàn)等等。

3、建立檢查標(biāo)本難收制度。病區(qū)送檢查檢查標(biāo)本和化驗(yàn)單應(yīng)經(jīng)檢查科關(guān)于人員驗(yàn)收、簽名，發(fā)既有不合規(guī)定標(biāo)本或與化驗(yàn)單不符標(biāo)本應(yīng)當(dāng)即退回，并規(guī)定重送。

4、發(fā)現(xiàn)差錯應(yīng)及時向?qū)I(yè)組長及科主任報告，力求妥善解決，并登記入冊。發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重差錯或醫(yī)療事故后，及時組織急救，并報告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)，對重大事故，應(yīng)做好善后工作。

5、對已發(fā)生差錯事故，科主任應(yīng)視不同狀況對關(guān)于人員進(jìn)行批評教誨或行政處分，情節(jié)嚴(yán)重嚴(yán)肅解決。

6、科主任及專業(yè)組長加強(qiáng)對差錯事故防范管理及對檢查人員安全醫(yī)療教誨，經(jīng)常檢查、分析，發(fā)現(xiàn)隱患及時解決。

（十）信息反饋制度

1、建立檢查差錯事故及檢查信息把握意見登記制度、分發(fā)檢查科信息反饋卡。凡有反饋意見或差錯事故應(yīng)及時登記。

2、檢查人員應(yīng)虛心聽取病人及家屬意見，做到熱心、耐心。

3、科主任及全科人員應(yīng)冷靜對待病人和家屬意見、臨床科室反饋信息，分析狀況，作出妥善解決，必要時，應(yīng)進(jìn)行復(fù)查。

（十一）輸血管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及關(guān)于規(guī)定，輸血工作應(yīng)納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采、自供血源。

2、臨床需要輸血、配血、應(yīng)由醫(yī)師逐項(xiàng)填寫好申請單，由護(hù)士或工人連同受血者之血2毫升，提前一天送交全血室或血庫。需要新鮮血或成分血，應(yīng)提前三天告知輸血室或血庫。急救用血，隨后定型、配血。

3、血型鑒定及交叉配合實(shí)驗(yàn)完畢后，仔細(xì)填寫檢查報告單并詳細(xì)核對成果。同步，保存標(biāo)本三天以上。

4、臨床采血時，應(yīng)詳細(xì)核對病人姓名、性別、床號，嚴(yán)防采錯血標(biāo)本，工人送標(biāo)本應(yīng)嚴(yán)防損壞或污染。

5、臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，并做到合理用血和成分輸血。病人如有輸血反映，應(yīng)及時分析因素，如疑血型定型及交叉配血問題，應(yīng)及時進(jìn)行復(fù)查、解決。

6、血庫或輸血室應(yīng)定期用紫外線消毒，嚴(yán)防輸血感染。

臨床檢查科質(zhì)量管理規(guī)范一、檢查科質(zhì)量方針是：公正、科學(xué)、精確、及時和有效。二、質(zhì)量目的全面貫徹質(zhì)量方針，建立符合CNAL－ACO1－實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量體系，將精確率達(dá)到98%以上，不斷提高檢查質(zhì)量和服務(wù)水平。三、檢查科向社會和廣大患者承諾1、職業(yè)規(guī)范：實(shí)驗(yàn)室全體工作人員在所有工作活動中遵守如下職業(yè)規(guī)范。（1）科學(xué)工作態(tài)度：客觀、規(guī)范地提供實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。實(shí)驗(yàn)人員必要根據(jù)臨床和廣大患者指定原則、辦法進(jìn)行檢測并如實(shí)記錄檢測數(shù)據(jù)。實(shí)驗(yàn)室管理者及實(shí)驗(yàn)人員須根據(jù)本手冊和關(guān)于規(guī)定嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量控制。（2）良好職業(yè)道德：站在第三方立場上客觀、公正地出具檢測報告。自覺維護(hù)檢查科地位和信譽(yù)。（3）專業(yè)技術(shù)水平：實(shí)驗(yàn)室主任、副主任必要掌握本實(shí)驗(yàn)檢測范疇或廣大患者規(guī)定相適應(yīng)有關(guān)技術(shù)；實(shí)驗(yàn)人員必要達(dá)到與本實(shí)驗(yàn)室檢測范疇或廣大患者規(guī)定相適應(yīng)技術(shù)水平。2、高效優(yōu)質(zhì)服務(wù)：在保證質(zhì)量前提下，準(zhǔn)時完畢檢測任務(wù)，及時出具檢測報告。以廣大患者健康體檢人員滿意度作為衡量工作績效重要指標(biāo)。3、檢測質(zhì)量承諾：檢查科承諾，本實(shí)驗(yàn)室出具檢查報告可以保證客觀、公正、精確，可以保證測量值溯源性，保證檢測成果可靠性。4、遵守國際原則承諾：本實(shí)驗(yàn)室主任鄭重承諾，嚴(yán)格按照國際原則化規(guī)定建立并持續(xù)有效運(yùn)營質(zhì)量體系。5、實(shí)行質(zhì)量體系保證：實(shí)驗(yàn)室主任、副主任保證全體人員熟知質(zhì)量體系文獻(xiàn)并嚴(yán)格按照質(zhì)量體系文獻(xiàn)進(jìn)行各項(xiàng)質(zhì)量活動和技術(shù)活動，保證持續(xù)執(zhí)行質(zhì)量方針，并實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目的。檢查科臨床科室聯(lián)席會制度1、在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)不健全狀況下，重要通過電話進(jìn)行溝通，及時接受臨床大夫征詢，耐心解釋，聽取意見，及時改進(jìn)。2、定期對征詢狀況進(jìn)行總結(jié)分析，這對共性問題開展培訓(xùn)。3、建立檢查與臨床科室聯(lián)席會制度，每年1-2次，邀請各科室質(zhì)量人參加。會議要有記錄，并有詳細(xì)成果，既要有辦法，又要貫徹到位。檢查科室間質(zhì)評不合格項(xiàng)目、分析解決、和改進(jìn)辦法質(zhì)量控制辦法都代替不了健全實(shí)驗(yàn)室管理，而任何一項(xiàng)質(zhì)量控制辦法都要有管理手段和制度來保證其實(shí)行。因而，檢查科對室間質(zhì)評不合格項(xiàng)目，要分析解決、嚴(yán)格對待，不可馬虎，及時召開科室質(zhì)量管理小組會議，進(jìn)行分析查找因素。通過度析找出失控因素，做出相應(yīng)解決方案，是實(shí)驗(yàn)室重新在控，爭取下次室間質(zhì)控獲得良好成績。分析解決、改進(jìn)辦法：一、分析解決、持續(xù)改進(jìn)目的1、室間質(zhì)控質(zhì)量符合質(zhì)控技術(shù)規(guī)范。2、為患者提供快捷、安全、精確檢查檢查。3、醫(yī)療行為符合法律及職業(yè)道德規(guī)定。4、積極開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。5、做好科室人才和技術(shù)儲備。二、分析解決、持續(xù)改進(jìn)程序1、依照質(zhì)量管理目的，明確改進(jìn)思路和程序。2、學(xué)習(xí)持續(xù)改進(jìn)環(huán)節(jié)、辦法。3、定期下臨床征求意見和建議。4、對存在問題進(jìn)行分析，制定改進(jìn)辦法。5、將改進(jìn)意見反饋臨床科室，改進(jìn)過程做好記錄。6、改進(jìn)完畢后對效果進(jìn)行評價。三、分析解決、改進(jìn)環(huán)節(jié)1、策劃依照改進(jìn)目的，設(shè)計(jì)實(shí)行方案，保證目的實(shí)現(xiàn)。2、監(jiān)控通過臨床科室及患者滿意度、質(zhì)控小組定期檢查、科室質(zhì)量評價等手段進(jìn)行監(jiān)控。3、改進(jìn)嚴(yán)格執(zhí)行改進(jìn)辦法。4、評價對質(zhì)改過程及成果進(jìn)行及時評價，詳細(xì)記錄在案。四、分析解決、持續(xù)改進(jìn)辦法通過參加《內(nèi)蒙古室間質(zhì)控》，把質(zhì)量改進(jìn)各項(xiàng)工作聯(lián)系起來，互相協(xié)同，互相增進(jìn)。1、查出問題時，盡量追溯其主線因素，增進(jìn)改進(jìn)從核心點(diǎn)入手。2、制定改進(jìn)期限，質(zhì)控小組對改進(jìn)進(jìn)行跟蹤監(jiān)督。3、跟蹤監(jiān)督要分析改進(jìn)辦法可行性及可操作性。要以書面形式對改進(jìn)成果向關(guān)于科室進(jìn)行反饋。室內(nèi)質(zhì)量控制文獻(xiàn)規(guī)范慣用質(zhì)控規(guī)則及含義：

質(zhì)控規(guī)則是解釋質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)和判斷分析批控制狀態(tài)原則。以符號AL(或A-L)表達(dá)，其中A是測定質(zhì)控標(biāo)本數(shù)或超過控制限(L)質(zhì)控測定值個數(shù)，L是控制界限。當(dāng)控制測定值滿足規(guī)則規(guī)定條件時，則判斷該分析批違背此規(guī)則。

慣用質(zhì)控規(guī)則有：(：平均數(shù)；s：原則差)

12s：一種質(zhì)控成果超過±2s，為違背此規(guī)則，提示警告。

12.5s：一種質(zhì)控成果超過±2.5s，為違背此規(guī)則，提示存在隨機(jī)誤差。

13s：一種質(zhì)控成果超過±3s，為違背此規(guī)則，提示存在隨機(jī)誤差。

R4s：同批兩個質(zhì)控成果之差值超過4s，即一種質(zhì)控成果超過+2s，另一質(zhì)控成果超過-2s。也合用于超過+2.5s及-1.5s，為違背此規(guī)則，表達(dá)存在隨機(jī)誤差。

22s：兩個持續(xù)質(zhì)控成果同步超過+2s或-2s，為違背此規(guī)則，表達(dá)存在系統(tǒng)誤差。

41s：一種質(zhì)控品持續(xù)四次測定成果都超過+1s或-1s，兩個質(zhì)控品持續(xù)兩次測定都超過+1s或-1s，為違背此規(guī)則，表達(dá)存在系統(tǒng)誤差。

10x：十個持續(xù)質(zhì)控成果在平均數(shù)一測，為違背此規(guī)則，表達(dá)存在系統(tǒng)誤差。

臨床化學(xué)質(zhì)控血清普通技術(shù)規(guī)定：

1、總體規(guī)定

質(zhì)控血清應(yīng)能在不同辦法之間獲得其組分可比較標(biāo)定值，質(zhì)控血清應(yīng)盡量與人血清樣本一致，減少基質(zhì)效應(yīng)，調(diào)制物(如添加代謝物及酶制品等)應(yīng)盡量純，反映速率盡量與人血清一致，并考慮合理成本。2、包裝瓶

裝質(zhì)控血清瓶子應(yīng)結(jié)實(shí)耐用，材料應(yīng)為玻璃或惰性塑料，最佳是棕色。須是平底瓶并有牢固瓶塞，不需任何工具就能打開瓶塞。瓶塞應(yīng)密封并有蓋，要易于啟動及蓋上。在運(yùn)送過程中不易被損壞。3、技術(shù)規(guī)格

3.1質(zhì)控血清應(yīng)滿足質(zhì)控基本規(guī)定，絕對不能具有變性物質(zhì)（如蛋白質(zhì)、脂蛋白和酶），用濕化學(xué)分析辦法沒有或只有很小基質(zhì)效應(yīng)。

3.2制備質(zhì)控血清材料最佳來源于人血。

3.3保證質(zhì)控血清中HIVI、HIVII抗體、乙肝表面抗原、丙型肝炎抗體或其他相應(yīng)也許被感染因素應(yīng)為陰性。

3.4盼望成分、濃度、穩(wěn)定性。

質(zhì)控血清須包括實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控所需項(xiàng)目。濃度應(yīng)分別為參照值、病理值、醫(yī)學(xué)決定性水平等。穩(wěn)定性應(yīng)在一年半以上。

3.5添加劑及調(diào)制物

添加物和調(diào)制物數(shù)量應(yīng)盡量少。所有添加劑和調(diào)制物應(yīng)有文獻(xiàn)記錄，盡管包具有類型、來源、含量和純度；不能加入穩(wěn)定劑和非生理性緩沖液；反作用劑和其她添加劑應(yīng)在生理水平。

3.6其她通用規(guī)定

●pH應(yīng)為7.2-7.8（37℃時）；

●瓶間變異：酶類項(xiàng)目CV<2%，別的分析物CV<1%；

●凍干物水分含量：<1%；

●滲入壓：<350mosmol/kg；

●原始質(zhì)控血清殘留檸檬酸鹽應(yīng)不大于100μmol/L；

●應(yīng)闡明質(zhì)控血清中加入其她物質(zhì)，在質(zhì)控血清中濃度與加入量應(yīng)保持不變；

●從質(zhì)控血清到貨日期計(jì)還需應(yīng)有18個月有效期；

●最長復(fù)溶時間：≤30分鐘；

●復(fù)溶后穩(wěn)定性：穩(wěn)定期間在2-8℃時不少于24小時，-20℃時不少于30天；不穩(wěn)定成分（如膽紅素、ALP）在復(fù)溶后前4個小時變異應(yīng)不大于2%；

●細(xì)菌記數(shù)：<100cfu/ml；

●氨含量：<50μmol/L；

用功能函數(shù)圖對質(zhì)量控制辦法設(shè)計(jì)實(shí)例：

1、下表概括了在設(shè)計(jì)過程前三步所需要資料。以容許總誤差(TEa)形式規(guī)定臨床質(zhì)量規(guī)定。此處容許總誤差是依照美國CLIA'88能力比對檢查評價限。在測定辦法穩(wěn)定性能預(yù)計(jì)上，咱們采用長期室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)來預(yù)計(jì)測定辦法固有不精密度或隨機(jī)誤差，辦法不精確度（偏倚）是依照參加澳大利亞病理化學(xué)質(zhì)量保證籌劃擬定（測定成果與靶值之間偏差）。表1每一實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目容許總誤差、分析不精密度（變異系數(shù)）、不精確度（偏倚）、臨界系統(tǒng)誤差和臨界隨機(jī)誤差試驗(yàn)項(xiàng)目

單位

控制物濃度

容許總誤差

CV(%)

Bias(%)

△SEc

△REc

鈣mmol/L3.340.250(7.5%)2.090.032.171.79葡萄糖mmol/L6.5910%1.290.685.574.38尿素mmol/L24.09%2.010.092.782.69尿酸umol/L29217%1.320.6110.777.53肌酐mmol/L16915%2.123.833.623.19總蛋白g/L49.610%0.840.0110.247.21白蛋白g/L35.710%1.192.914.313.61膽固醇mmol/L3.210%1.820.253.713.25甘油三酯mmol/L1.525%2.741.424.965.22ALTU/L49.520%2.161.666.845.15ASTU/L58.320%2.390.046.024.65LDHU/L12520%2.204.505.024.27CKU/L22430%1.681.1915.5010.39

2、由計(jì)算機(jī)模仿程序(QCCS)擬定候選控制辦法性能特性。通過圖形插入法可預(yù)計(jì)假失控概率和誤差檢出概率。

圖112s,12.5s,13s,13s/23s/R4s控制規(guī)則檢出系統(tǒng)誤差功能函數(shù)圖(N=1)

圖212s,12.5s,13s,13s/22s/R4s和Westgard多規(guī)則檢出系統(tǒng)誤差功能函數(shù)圖(N=2)

圖312s,12.5s,13s,13s/22s/R4s和Westgard多規(guī)則檢出系統(tǒng)誤差功能函數(shù)圖(N=4)3、選取控制辦法檢出系統(tǒng)誤差概率90%為目的，同步維持盡量低假失控。隨機(jī)誤差高檢出率是另一方面考慮目的。不同項(xiàng)目推薦質(zhì)控規(guī)則和質(zhì)控成果個數(shù)見表2。表2每一實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目控制規(guī)則及質(zhì)控成果個數(shù)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目

控制規(guī)則

N

假失控概率

誤差檢出概率

鈣1-3s/2-2s/R-4s/4-1s/10-x40.0387葡萄糖1-3s10.0090尿素1-3s/2-2s/R-4s/4-1s/10-x20.0198尿酸1-3s10.0090肌酐1-3s20.00290總蛋白1-3s10.0090白蛋白1-2.5s10.0190膽固醇1-3s20.00290甘油三酯1-3s10.0090ALT1-3s10.0090AST1-3s10.0090LDH1-3s10.0090CK1-3s10.0090簡易質(zhì)控法應(yīng)用實(shí)例

本研究以膽固醇測定為例闡明質(zhì)控辦法設(shè)計(jì)過程：

1、膽固醇測定容許總誤差TEa為10%

2、膽固醇測定原則差s=2%，偏差bias=2%

3、臨界系統(tǒng)誤差△SEc=2.35s

4、為了保守起見，將辦法穩(wěn)定性定為差

5、使用兩種選取表格

6、選取中間行

7、選取左列

8、推薦質(zhì)控規(guī)則為1-2s,N=2；1-2.5s,N=4和13s/22s/R4s/41s/8X，N=4

9、用臨界誤差圖來驗(yàn)證其性能。誤差檢出為80%至90%范疇內(nèi)，注意1-2s,N=2具備較高假失控概率-大概9%。

10、使用質(zhì)控規(guī)則可為1-2.5s,N=4或13s/22s/R4s/41s/8X，N=4表1運(yùn)用質(zhì)控選取表格選取質(zhì)控辦法工作流程表實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目：膽固醇

實(shí)驗(yàn)者：

日期：

第一步：規(guī)定質(zhì)量規(guī)定

在某一決定性水平

第二步：擬定不精密度

不精確度

第三步：計(jì)算臨界系統(tǒng)誤差儀器：

實(shí)驗(yàn)室名稱：檢查中心臨床化學(xué)室

TEa或TEPT10%

Xc200mg/dL(5.17mmol/L)

smeas2%

Bias2%

△SEc=[(TE-|Bias|)/s]-1.65=[(10-2)/2]-1.65=2.35第四步：穩(wěn)定性分類差中檔良好F>10%F=2-10%F<2%第五步：選取質(zhì)控表格單規(guī)則多規(guī)則兩者第六步：運(yùn)用△SEc選取表格行上行中行下行第七步：依照穩(wěn)定性選取表格列左中右第八步：使用質(zhì)控設(shè)計(jì)表格查出規(guī)則和質(zhì)控成果個數(shù)第九步：使用功能函數(shù)圖來驗(yàn)證其性能質(zhì)控規(guī)則質(zhì)控成果個數(shù)假失控概率（Pfr）誤差檢出概率(Ped)13s/22s/R4s/41s/8X(2批)40.030.9713s/22s/R4s/41s/8X（1批）40.030.871-2.5s40.040.851-2s20.090.85第十步：選取質(zhì)控辦法

1-2.5s,N=4或13s/22s/R4s/41s/8X，N=4應(yīng)用OPSpecs圖設(shè)計(jì)室內(nèi)質(zhì)控辦法原理

操作過程規(guī)范（OperationalProcessSpecifications，簡稱OPSpecs）圖顯示是測定辦法不精密度、不精確度和已知質(zhì)量保證水平達(dá)到規(guī)定質(zhì)量規(guī)定需要采用質(zhì)控辦法之間一種線條圖。OPSpecs圖可用于證明當(dāng)前記錄質(zhì)控辦法與否恰當(dāng)，或選取新控制辦法與否能達(dá)到分析質(zhì)量規(guī)定。由于不需計(jì)算臨界誤差并減少了不必要操作，應(yīng)用OPSpecs圖可簡化設(shè)計(jì)質(zhì)控辦法過程。只要將測定辦法不精密度和不精確度標(biāo)記在OPSpecs圖上，就能直接查出選取質(zhì)控辦法保證質(zhì)量水平能力。

1、規(guī)定操作規(guī)定

全面質(zhì)量管理強(qiáng)調(diào)用"可操作"一詞來描述需要什么樣技術(shù)規(guī)定及如何度量技術(shù)規(guī)定。詳細(xì)到實(shí)驗(yàn)室測定工作來說，"可操作"內(nèi)涵是規(guī)定每天操作所需精密度和精確度，以及保證常規(guī)操作能達(dá)到預(yù)期質(zhì)量規(guī)定所應(yīng)采用記錄控制辦法。

操作過程規(guī)范（OPSpecs)指是實(shí)驗(yàn)室測定工作操作過程規(guī)定（規(guī)范），簡稱為操作規(guī)定（規(guī)范）（OperationalSpecifications）。它表述了為達(dá)到容許不精密度和不精確度所應(yīng)采用記錄質(zhì)控辦法，以及保證常規(guī)操作能達(dá)到預(yù)期質(zhì)量規(guī)定已知概率。換言之，OPSpecs圖包括了測定辦法所容許原則差和偏差、質(zhì)控辦法等信息，通過這些信息可獲得質(zhì)量保證水平，進(jìn)而可保證測定成果可以滿足醫(yī)學(xué)上質(zhì)量規(guī)定。

如圖1所示，OPSpecs圖中y軸為容許偏差（%），x軸為容許原則差（%）。圖中最高斜線表達(dá)當(dāng)測定辦法非常穩(wěn)定期不精密度和不精確度最大容許限，規(guī)定總誤差為偏差(Bias)+2s，此總誤差慣用于辦法評價時判斷與否可接受原則。下面三條斜線分別表達(dá)當(dāng)測定辦法不穩(wěn)定存在系統(tǒng)誤差時，需要用不同質(zhì)控辦法（每條斜線代表一種質(zhì)控辦法）進(jìn)行質(zhì)控時常規(guī)操作限。使用OPSpecs圖時，將測定辦法不精密度和不精確度畫在圖上，擬定實(shí)驗(yàn)室操作點(diǎn)（Operationalpoint），然后將它與不同質(zhì)控辦法常規(guī)操作限比較。常規(guī)操作限高于操作點(diǎn)質(zhì)控辦法是可采用；它們可達(dá)到如圖所規(guī)定保證水平，且成為候選質(zhì)控辦法。但最后選取還要考慮所需質(zhì)控測定值個數(shù)、失控概率及執(zhí)行難易限度。

OPSpecs圖是為迅速評價保證每尋常規(guī)測定操作能達(dá)到規(guī)定質(zhì)量規(guī)定所需常規(guī)操作條件（精密度、精確度和質(zhì)控辦法）而提供簡樸圖形工具。這種簡化辦法是通過融合臨界誤差圖和誤差檢出概率得到。

2、從質(zhì)量-籌劃模型導(dǎo)出OPSpecs圖

建立質(zhì)量-籌劃模型時，應(yīng)考慮也許影響實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)成果因素：從臨床角度看有生物變異（個體內(nèi)變異）、分析前變異及測定變異等。從測定角度看則局限于測定變異，如測定不精密度、測定不精確度、基質(zhì)偏差和質(zhì)控等。

無論從測定或臨床角度都需要把質(zhì)量規(guī)定轉(zhuǎn)化為常規(guī)測定操作中不精密度、不精確度、質(zhì)控規(guī)則和質(zhì)控測定值個數(shù)以及它們之間數(shù)學(xué)關(guān)系來表達(dá)。表達(dá)隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差分量與美國CLIA88PT原則之間關(guān)系可用下式表達(dá)：TEPT=|biasmeas+biasmatx|+△SEcontsmeas+z△REcontsmeas（公式2-1）

其中TEPT是由CLIA88PT規(guī)定總?cè)菰S誤差；biasmeas是測定辦法偏差(穩(wěn)定不精確度)；biasmatx是由于干擾和測定辦法缺少特異性基質(zhì)偏差；smeas是測定辦法原則差(穩(wěn)定不精密度)，它與測定辦法敏捷度和檢出限關(guān)于；△SEcont是系統(tǒng)誤差變化（不穩(wěn)定不精確度）和△REcont是隨機(jī)誤差變化（不穩(wěn)定不精密度）；后兩者可由質(zhì)控辦法檢出，z是與超過質(zhì)量規(guī)定概率關(guān)于倍數(shù)（普通定為1.65，其最大缺陷率為5%）。

簡化公式2-1，用biastotal表達(dá)biasmeas+biasmatx，可得下式：TEPT=|biastotal|+△SEcontsmeas+z△REcontsmeas（公式2-2）

用自動分析儀器測定期，普通選取質(zhì)控辦法是基于檢出系統(tǒng)誤差，把△REcont定為1.0，提供簡化模型如下：

TEPT=|biastotal|+△SEcontsmeas+zsmeas（公式2-3）

通過解決控制項(xiàng)（讓△SEcont=△SEcrit）可計(jì)算出多大臨界系統(tǒng)誤差（△SEcrit）才干使測定辦法達(dá)到規(guī)定質(zhì)量，如下式表達(dá)：

△SEcrit=(TEPT-|biastotal|)/smeas-z（公式2-4）

在用手工辦法測定期，應(yīng)選取檢出隨機(jī)誤差質(zhì)控辦法，

則△SEcont=0.0，簡化后公式如下：

TEPT=|biastotal|+z△REcontsmeas（公式2-5）

通過解決控制項(xiàng)（讓△REcont=△REcrit）可計(jì)算出多大臨界隨機(jī)誤差（△REcrit）才干使測定辦法達(dá)到規(guī)定質(zhì)量：

△REcrit=(TEPT-|biastotal|)/zsmeas（公式2-6）

這些公式對于理解分析過程質(zhì)量規(guī)定(TEPT)、測定辦法性能（biastotal，smeas）和質(zhì)量控制辦法性能（△SEcont，△REcont）之間關(guān)系是很實(shí)用。尚有其他應(yīng)考慮因素：如由校準(zhǔn)過程，參照物等引起偏差和變異。建立了恰當(dāng)質(zhì)量-籌劃模型，如上面公式，實(shí)驗(yàn)室可以擬定常規(guī)測定過程中規(guī)定實(shí)際工作條件。這些是操作條件，是達(dá)到規(guī)定分析質(zhì)量保證，涉及有容許不精密度，容許不精確度和應(yīng)采用質(zhì)控辦法（控制規(guī)則，控制測定成果個數(shù)和已規(guī)定分析質(zhì)量保證（AQA））。

3、功能函數(shù)圖與OPSpecs圖之間關(guān)系

質(zhì)控辦法提供質(zhì)量保證水平與檢出導(dǎo)致超過質(zhì)量規(guī)定臨界分析誤差概率關(guān)于。在應(yīng)用質(zhì)量-籌劃模型時，從功能函數(shù)圖（分析批失控概率與該批發(fā)生隨機(jī)或系統(tǒng)誤差大小關(guān)系圖）可查出某一質(zhì)控辦法△SEcont和△REcont值。

將這些值作為△SEcont代入公式2-3后，就可算出CLIA’88PT質(zhì)量規(guī)定與測定辦法不精密度、不精確度以及分析質(zhì)量保證水平之間關(guān)系。如將公式2-3重新整頓以表達(dá)容許不精確度與分析質(zhì)量規(guī)定，測定辦法不精密度和質(zhì)量控制性能函數(shù)關(guān)系，可以看出OPSpecs圖與質(zhì)量-籌劃模型之間普通關(guān)系，如下式：

biastotal=TEPT-（△SEcont+z）smeas

這一公式形式（y=a+bx）顯示了不精確度（y軸，biastotal）與不精密度（x軸，smeas）線性關(guān)系，y軸截距相稱于TEPT，負(fù)斜率依賴于質(zhì)量控制辦法性能。不同△SEcont值對不同質(zhì)控規(guī)則、不同質(zhì)控測定值個數(shù)及不同誤差檢出水平（分析質(zhì)量保證，AQA）可獲得不同容許不精確度限。

4、制作OPSpecs圖

電子表格軟件(Excel)能用于執(zhí)行質(zhì)量-籌劃模型規(guī)定計(jì)算，并以圖形方式表達(dá)到果。通過建立一系列smeas值表就可計(jì)算出相應(yīng)biastotal值，計(jì)算過程是相稱容易?！鱏Econt值相稱于不同質(zhì)量保證水平，可從功能函數(shù)圖中獲得，這就提供了質(zhì)量控制辦法規(guī)定輸入量。其他輸入量有質(zhì)量規(guī)定、觀測不精密度和不精確度等。圖形顯示y軸為biastotal，x軸為smeas。為了使圖形可用于任何實(shí)驗(yàn)或項(xiàng)目，biastotal，smeas均用靶值或醫(yī)學(xué)決定性水平百分?jǐn)?shù)表達(dá)。當(dāng)前已有專用軟件問世，如質(zhì)量控制QCEasy程序，就可用來繪制OPSpecs圖。

在作OPSpecs圖時，最常用狀況是在規(guī)定質(zhì)量規(guī)定下，使用品有規(guī)定保證水平各種質(zhì)控辦法獲得所需不精密度和不精確度。對不同質(zhì)量規(guī)定和不同保證水平制作出不同圖形。最有用OPSpecs圖是90%和50%保證水平時圖。

5、運(yùn)用OPSpecs圖選取控制辦法應(yīng)用舉例

分析系統(tǒng)：寶靈曼試劑，Hitachi7170A自動生化分析儀

測定項(xiàng)目：血糖、尿素

表1概括了在設(shè)計(jì)過程前三步所需要資料。以總?cè)菰S誤差(TEa)形式規(guī)定臨床質(zhì)量規(guī)定。此處總?cè)菰S誤差是美國CLIA'88能力比對檢查所規(guī)定評價限。對于測定辦法穩(wěn)定性能，咱們采用長期室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)來預(yù)計(jì)測定辦法固有不精密度，辦法不精確度（偏倚）是依照參加澳大利亞病理化學(xué)質(zhì)量保證籌劃擬定（測定成果與靶值之間偏差）。

表1每一測定項(xiàng)目容許總誤差、測定辦法不精密度（變異系數(shù)）、不精確度（偏差）

─────────────────────────────────

測定項(xiàng)目單位質(zhì)控物濃度容許總誤差(CLIA'88)CV(%)Bias(%)

─────────────────────────────────

葡萄糖mmol/L6.5910%1.290.68

尿素mmol/L24.09%2.010.09

─────────────────────────────────

依照QCEasy計(jì)算機(jī)軟件得出不同容許總誤差條件下，保證90%（或50%）誤差檢出質(zhì)量OPSpecs圖。

依照上面OPSpecs圖，可得出每一測定項(xiàng)目控制規(guī)則和質(zhì)控成果個數(shù)，見表2。

表2每一實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目控制規(guī)則及質(zhì)控成果個數(shù)

────────────────────────────────────────────

實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目控制規(guī)則N假失控概率（Pfr）誤差檢出概率（Ped）

────────────────────────────────────────────

葡萄糖1-3.5s10.0090

尿素1-3s/2-2s/R-4s/4-1s20.0290

────────────────────────────────────────────

6、小結(jié)

質(zhì)量控制籌劃涉及到一系列環(huán)節(jié)：從規(guī)定實(shí)驗(yàn)質(zhì)量規(guī)定開始，然后要評價辦法精密度和精確度，尋找恰當(dāng)OPSpecs圖，并將辦法精密度和精確度作為操作點(diǎn)繪制在OPSpecs圖上，進(jìn)而擬定控制規(guī)則和控制測定成果個數(shù)，最后通過擬定全面質(zhì)量控制方略來平衡記錄質(zhì)量控制和其他非記錄成分。圖1為這些環(huán)節(jié)流程圖。

圖1借助OPSpecs圖選取質(zhì)控辦法流程圖檢查科室內(nèi)質(zhì)控失控解決程序失控后解決：由于當(dāng)前實(shí)驗(yàn)室基本上都使用了自動分析儀，依照自己經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)室內(nèi)質(zhì)控浮現(xiàn)失控現(xiàn)象時，查找因素時可按如下環(huán)節(jié)進(jìn)行：1、回顧操作全過程，核對原始記錄，并進(jìn)行復(fù)算；檢查加樣有無錯誤，儀器與否正常運(yùn)作，波長，比色池、光源，吸樣本等與否有問題。2、如果上述環(huán)節(jié)未發(fā)現(xiàn)問題，再進(jìn)行重復(fù)測定，觀測成果與否改觀。再次測定質(zhì)控血清，如其值在RCV范疇內(nèi)，也許是前次質(zhì)控血清測定操作浮現(xiàn)問題，病人報告可發(fā)出。3、如成果仍不在RCV容許范疇內(nèi)，可重新開一瓶質(zhì)控血清，觀測與否質(zhì)控血清變質(zhì)。如新開質(zhì)控血清成果良好，則是上瓶質(zhì)控血清變質(zhì)或污染。（可用定質(zhì)質(zhì)控血清或原則品測定證明，也可以用懷疑變質(zhì)質(zhì)控血清做其他項(xiàng)目測定證明。）普通報告可發(fā)出。4、如果原則品或定值質(zhì)控血清測定值也不正常，則也許是儀器參數(shù)浮現(xiàn)變化，這時應(yīng)用原則品重新定標(biāo)。此時報告不可發(fā)出。需重新定標(biāo)，并隨機(jī)測定質(zhì)控血清及病人標(biāo)本，若質(zhì)控血清值在RCV范疇內(nèi)，以重新測定病人標(biāo)本成果發(fā)出報告。5、如果重新定標(biāo)后，定值血清或原則品值仍不正常，則也許是試劑失效、變質(zhì)或污染。應(yīng)更換新試劑，并重新定標(biāo)。然后隨機(jī)測定質(zhì)控血清及病人標(biāo)本，若質(zhì)控血清值在RCV范疇內(nèi)，以重新測定病人標(biāo)本成果發(fā)出報告。6、如果按上述辦法都還不能解決失控問題，則考慮與否操作人員技術(shù)但是關(guān)因素。更換技術(shù)最佳人員重新進(jìn)行操作。檢查項(xiàng)目關(guān)于程序（涉及：病人準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、保存、傳遞內(nèi)容）檢查標(biāo)本采集

一、血液標(biāo)本采集

血液標(biāo)本可來自于靜脈、動脈或毛細(xì)血管。靜脈血是最慣用標(biāo)本，靜脈穿刺是最慣用采血辦法。毛細(xì)血管采血重要用于小朋友，血?dú)夥治龆嗍褂脛用}血。

（一）

靜脈采血法

1、采血環(huán)節(jié)

采血前核對病人姓名、性別、年齡、編號及檢查項(xiàng)目等，按實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定，準(zhǔn)備好相應(yīng)容器，如空白試管、抗凝管或促凝管等。病人應(yīng)取坐位或臥位，采血部位普通是前臂肘窩正中靜脈。若用普通采血法，采血后應(yīng)取下針頭，將血液沿管壁緩慢注入試管內(nèi)。

2、注意事項(xiàng)

（

1

）

防止溶血：導(dǎo)致溶血因素有注射器和容器不干燥、不清潔；淤血時間過長；穿刺不順利，組織損傷過多；抽血速度太快；血液注入容器時未取下針頭或注入速度過快產(chǎn)生大量泡沫；震蕩過于激烈等。若用普通注射器采血后，未取針頭直接將血注入真空管內(nèi)，也易導(dǎo)致溶血。體內(nèi)溶血屬合格標(biāo)本，但應(yīng)在報告單上注明。

（

2

）

避免充血和血液濃縮：采血時應(yīng)動作迅速，盡量縮短止血帶使用時間。用止血帶壓迫時間最佳不超過半分鐘，否則將使生化成果升高或下降。

（

3

）

若病人正在進(jìn)行靜脈輸液，不適當(dāng)在輸液同側(cè)手臂采血；若女性病人做了乳腺切除術(shù)，應(yīng)在手術(shù)對側(cè)手臂采血。

（

4

）

采血體位：體位變化可引起一系列生理變化，使血液中許多指標(biāo)發(fā)生變化。普通采用直立位采血，其二標(biāo)本測定值比臥位高

5

％～

15

％。因而，采血時要注意保持對的體位（坐位或臥位），以及體位一致性。

（

5

）

采血時只能向外抽，決不能向靜脈內(nèi)推，以免注入空氣，形成氣栓而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

（

6

）

諸多生化成分受膳食影響，因而，采血前要確認(rèn)病人與否空腹。

（二）

動脈采血法

肱動脈、股動脈、橈動脈以及其他任何部位動脈都可以作為采血點(diǎn)，但多選取肱動脈和橈動脈。在摸到明顯搏動處，按常規(guī)消毒，左手固定搏動處，右手持注射器，針頭成

60

°角刺入，血液將自動進(jìn)入注射器內(nèi)。采血注意事項(xiàng)見血?dú)夥治瞿承?/p>

（三）

真空采血法

雙向針一端在持針器協(xié)助下刺入靜脈，另一端插入真空試管內(nèi)，血液在負(fù)壓作用下自動流入試管內(nèi)。由于在完全封閉狀態(tài)下采血，避免了血液外溢引起污染，并有助于標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)和保存。原則真空采血管采用國際通用頭蓋和標(biāo)簽顏色顯示采血管內(nèi)添加劑種類和實(shí)驗(yàn)用途。可依照需要選取相應(yīng)盛血試管。

1、普通血清管

紅色頭蓋，采血管內(nèi)不含添加劑，用于常規(guī)血清生化、血庫和血清學(xué)有關(guān)檢查。

2、迅速血清管

橘紅色頭蓋，采血管內(nèi)有促凝劑，可激活纖維蛋白酶，使可溶性纖維蛋白變?yōu)椴豢扇芾w維蛋白多聚體，進(jìn)而形成穩(wěn)定纖維蛋白凝塊。迅速血清管可在

5

分鐘內(nèi)使采集血液凝固，合用于急診血清生化實(shí)驗(yàn)。

3、惰性分離膠促凝管

金黃頭蓋，采血管內(nèi)添加有惰性分離膠和促凝劑。標(biāo)本離心后，惰性分離膠可以將血液中液體成分（血清或血漿）

和固體成分（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、纖維蛋白等）

徹底分開并完全積聚在試管中央而形成屏障，標(biāo)本在

48

小時內(nèi)保持穩(wěn)定。促凝劑可迅速激活凝血機(jī)制，加速凝血過程，合用于急診血清生化實(shí)驗(yàn)。

4、肝素抗凝管

綠色頭蓋，采血管內(nèi)添加有肝素。肝素直接具備抗凝血酶作用，可延長標(biāo)本凝血時間。合用于紅細(xì)胞脆性實(shí)驗(yàn)、血?dú)夥治?、紅細(xì)胞壓積實(shí)驗(yàn)、血沉及普通生化測定，不適于做血凝實(shí)驗(yàn)。過量肝素會引起白細(xì)胞匯集，不能用于白細(xì)胞計(jì)數(shù)。因其可使血片染色后背景呈淡藍(lán)色，故也不適于白細(xì)胞分類。

5

、漿分離管

淺綠色頭蓋，在惰性分離膠管內(nèi)加入肝素鋰抗凝劑，可達(dá)到迅速分離血漿目，是電解質(zhì)檢測最佳選取，也可用于常規(guī)血漿生化測定和

IC

U

等急診血漿生化檢測。血漿標(biāo)本可直接上機(jī)并在冷藏狀態(tài)下保持

48

小時穩(wěn)定。

6

、E

DT

A

抗凝管

紫色頭蓋，乙二胺四乙酸（

E

DT

A

，分子量

292

）

及其鹽是一種氨基多羧基酸，可以有效地螯合血液標(biāo)本中鈣離子。螯合鈣或?qū)⑩}從反映位點(diǎn)移去將阻滯和終結(jié)內(nèi)源性或外源性凝血過程，從而防止血液標(biāo)本凝固。合用于普通血液學(xué)檢查，不合用于凝血實(shí)驗(yàn)及血小板功能檢查，亦不合用于鈣離子、鉀離子、鈉離子、鐵離子、堿性磷酸酶、肌酸激酶和亮氨酸氨基肽酶測定及

PCR

實(shí)驗(yàn)。

7、枸櫞酸鈉凝血實(shí)驗(yàn)管

淺藍(lán)頭蓋，枸櫞酸鈉重要通過與血樣中鈣離子螯合而起抗凝作用。合用于凝血實(shí)驗(yàn)，抗凝劑與血液比例是

1

∶

9

。

8

、櫞酸鈉血沉實(shí)驗(yàn)管

黑色頭蓋，血沉實(shí)驗(yàn)規(guī)定構(gòu)櫞酸鈉濃度是

3

．

2

％

（相稱于

0

．

109

mol

／

L

），抗凝劑與血液比例為

1

∶

4

。

二、尿液標(biāo)本采集

（一）

采集辦法

尿液標(biāo)本有隨機(jī)新鮮尿、定期尿及

24

小時尿，依照檢查項(xiàng)目選取標(biāo)本采集類型。定量生化分析多收集

24

小時尿液，

24

小時尿標(biāo)本采集辦法如下：

囑病人在上午

8

時排尿棄去，后來每次排尿均收集于一大容器內(nèi)，至次日上午

8

時最后一次尿亦收集于容器內(nèi)。測量并記錄

24

小時尿液總量，然后混勻尿液，取適量尿液送檢。

（二）

注意事項(xiàng)

收集尿液標(biāo)本容器必要清潔干燥，

最佳是一次性使用容器。若容器重復(fù)使用，則須用洗滌液和自來水清洗，

再用蒸餾水沖洗。尿標(biāo)本要防止混入月經(jīng)血、陰道分泌物、精液、前列腺液、糞便等異物。尿標(biāo)本收集后應(yīng)

12

時內(nèi)送檢，以免細(xì)菌作用和化學(xué)成分分解。若不能及時檢查（如收集

24

小時尿液），將標(biāo)本置冰箱保存，若加入防腐劑，保存效果更佳。

三、糞便標(biāo)本采集

標(biāo)本收集、存儲與運(yùn)送得當(dāng)與否，直接關(guān)系到檢查成果精確性。

應(yīng)采用新鮮糞便，盛于干凈、干燥無吸水性有蓋容器內(nèi)，不得混有尿液、水或其她物質(zhì)，以免破壞有形成分，使病原菌死亡和污染腐生性原蟲、真菌孢子、植物種子、花粉易混淆檢查成果。

采集標(biāo)本時應(yīng)用干凈竹簽選用具有粘液、膿血等病變成分糞便；外觀無異常糞便須從表面、深處及糞端多處取材，其量至少為大拇指末段大?。s

5g

）。

標(biāo)本采集后普通狀況應(yīng)于

1h

內(nèi)檢查完畢，否則可因

p

H

及消化酶等影響導(dǎo)致有形成分破壞分解。查痢疾阿米巴滋養(yǎng)體時應(yīng)于排便后及時送檢。從膿血和稀軟某些取材，寒冷季節(jié)標(biāo)本傳送及檢查時均需保溫。

檢查日本血吸蟲卵時應(yīng)取粘液、膿血某些，孵化毛蚴時至少留取

30g

糞便，且須盡快解決。

檢查蟯蟲卵須用透明薄膜拭子于晚

12

時或清晨排便前自肛門周邊皺襞處拭取并及時鏡檢。

找寄生蟲蟲體及做蟲卵計(jì)數(shù)時應(yīng)采集

24h

糞便，前者應(yīng)從所有糞便中仔細(xì)搜查或過篩，然后鑒別其種屬；后者應(yīng)混勻后檢查。

對某些寄生蟲及蟲卵初步篩選檢查，應(yīng)采用三送三檢。由于許多腸道原蟲和某些蠕蟲卵均有周期性排浮現(xiàn)象。

隱血實(shí)驗(yàn)，應(yīng)持續(xù)檢查

3

天，選用外表及內(nèi)層糞便，應(yīng)迅速進(jìn)行檢查，以免因長時間放置使隱血反映敏感度減少。

糞膽原定量檢查應(yīng)持續(xù)收集

3

天糞便，每天將糞便混勻稱重后取出約

20g

送檢。查膽汁成分糞便標(biāo)本不應(yīng)在室溫中長時間放置，以免陽性率減低。

脂肪定量檢查時，應(yīng)先食定量脂肪食，每天進(jìn)食脂肪

50

～

150g

，持續(xù)

6

天。從第

3

天起，收集

72h

糞便，也可定期口服色素（剛果紅），作為留取糞便批示劑，將收集糞便混合稱量，從中取出

60g

左右送檢。簡易法為在正常膳食狀況下，收集

24h

所有糞便，混合稱量，從其中取出約

60g

送檢，測脂肪含量。

細(xì)菌檢查用標(biāo)本應(yīng)所有用無菌操作收集，及時送檢。無糞便排出而又必要檢查時，可經(jīng)肛門指診或采便管拭取標(biāo)本，灌腸或服油類瀉劑糞便常因過稀且混有油滴等而不適于做檢查標(biāo)本。

五

．膀胱穿刺采集法

采集中段尿完全避免污染是很困難培養(yǎng)成果與病情不符時，可采