冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論課件

動(dòng)脈粥樣硬化

和冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論【掌握】動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素；心絞痛的臨床特點(diǎn)；心肌梗死的臨床表現(xiàn)，診斷及治療要點(diǎn)。【熟悉】1.心絞痛的診斷及鑒別診斷；2.心絞痛的治療；3.心肌梗死的病因及病理改變?！玖私狻抗谛牟〉妮o助檢查；冠心病的臨床分型；心肌梗死的并發(fā)癥。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論動(dòng)脈粥樣硬化由于內(nèi)膜和內(nèi)膜下細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)集聚、纖維組織增生和鈣化，同時(shí)中層的逐漸退變，使管壁增厚、管腔變窄的動(dòng)脈血管病變

動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈硬化小動(dòng)脈硬化

動(dòng)脈中層硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論病因尚未完全明確

血脂異常、高血壓、危險(xiǎn)因素/易患因素糖尿病、吸煙、酗酒、

高脂飲食、少體力運(yùn)動(dòng)

40歲以上男性

女性絕經(jīng)期后

早發(fā)動(dòng)脈硬化家族史等冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈內(nèi)膜損傷血脂進(jìn)入內(nèi)膜下引起炎癥、修復(fù)形成脂質(zhì)斑塊斑塊內(nèi)出血或斑塊破裂觸發(fā)局部血栓形成血管腔進(jìn)一步變窄、堵塞組織器官缺血加重臨床疾病常累及大、中型動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論分期與分類

無癥狀期或稱隱匿期

分期組織缺血期

壞死期

纖維化期

主動(dòng)脈及分支

分類冠狀動(dòng)脈

腦動(dòng)脈

頸動(dòng)脈

腎動(dòng)脈

腸系膜動(dòng)脈

四肢動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論臨床表現(xiàn)發(fā)展緩慢，早期可無癥狀主要癥狀體征是病變血管所供血的器官、組織缺血、缺氧、壞死、纖維化等所致的功能受損的各種臨床表現(xiàn)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論輔助檢查（1）血脂異常：LDLC、TG升高，HDLC降低；（2）可顯現(xiàn)動(dòng)脈壁增厚、斑塊、鈣化和管腔狹窄的檢查：B超測定頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，選擇性動(dòng)脈造影，血管內(nèi)超聲、CT等；（3）腦電圖、心電圖、腎血流圖、超聲心動(dòng)圖等，可通過了解器官功能改變間接診斷動(dòng)脈粥樣硬化；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論診斷根據(jù)易患因素、動(dòng)脈硬化的影像學(xué)改變以及相應(yīng)器官缺血、缺氧、功能受損的表現(xiàn)診斷本病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論治療原則控制易患因素和抗動(dòng)脈粥樣硬化治療，阻止病變發(fā)展并爭取逆轉(zhuǎn)，保護(hù)器官功能，治療器官病變，延長患者壽命。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論1、一般防治措施：合理膳食、多運(yùn)動(dòng)、控制體重、勞逸結(jié)合、不吸煙，不飲烈性酒，積極治療與本病相關(guān)的一些疾病，如高血壓、糖尿病等2、藥物治療：（1）調(diào)脂藥物：①他汀類：膽固醇合成抑制劑，主要降低LDL，如辛伐他汀等②貝特類：主要降低血TG，少量降低血膽固醇，如吉非羅齊、非諾貝特等③其他調(diào)脂藥物：如煙酸等。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論調(diào)脂目標(biāo)水平：無冠心病危險(xiǎn)因素者：

TC<5.72mmol/L(220mg/dl),

LDL<3.64mmol/L(140mg/dl),

TG<1.69mmol/L(150mg/dl)已有動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者

TC<4.68mmol/L(180mg/dl),

LDL<2.6mmol/L(100mg/dl),

TG<1.69mmol/L(150mg/dl)多需終身服用冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論（2）抗血小板藥物（3）溶血栓和抗凝藥物（4）介入和外科手術(shù)治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

（coronaryarteryheartdisease,CHD)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。簡稱冠心?。–HD），亦稱缺血性心臟?。↖SH）。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論冠心病的臨床類型病理生理分類一.無癥狀性心肌缺血二.心絞痛三.心肌梗死四.缺血性心肌病五.猝死冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論

心絞痛

stableanginapectoris

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論穩(wěn)定型心絞痛(勞力性心絞痛)不穩(wěn)定型心絞痛靜息型心絞痛

初發(fā)型心絞痛

惡化型心絞痛冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論癥狀（典型心絞痛發(fā)作的特點(diǎn)）1.誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷

2.部位：胸骨后、心前區(qū)，常有放射痛3.性質(zhì)：壓迫(榨)感、發(fā)悶感、緊縮感4.持續(xù)時(shí)間：3-5min，很少超過30min5.緩解方式：去除誘因、停止活動(dòng)(休息)、使用硝酸甘油制劑可緩解。臨床表現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論體征

可無體征，或表現(xiàn)為心率增快、血壓上升，嚴(yán)重者出汗、四肢冰冷?；蛟谛那皡^(qū)聞及收縮期雜音，提示乳頭肌功能不全。部分病人可有房性奔馬律或室性奔馬律。臨床表現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論一.心電圖最常用的檢查方法1.靜息心電圖：非特異的ST－T改變2.發(fā)作時(shí)心電圖：一過性ST水平型壓低大于0.1mv，或表現(xiàn)為T波假性正?；?shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論診斷與鑒別診斷診斷危險(xiǎn)因素、發(fā)作特點(diǎn)、心電圖改變心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖記錄胸痛發(fā)作時(shí)心肌缺血改變鑒別診斷

1.急性心肌梗死

2.其他原因的心源性胸痛

3.消化系統(tǒng)疾病

4.

胸壁疾病

5.心臟神經(jīng)癥

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論加拿大心血管學(xué)會(huì)穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重分級(jí)嚴(yán)重程度定義I級(jí)一般體力活動(dòng)不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛II級(jí)一般體力活動(dòng)輕度受限。一般情況下平地步行200米以上或登樓一層以上受限。III級(jí)一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平地步行200米內(nèi)，或登樓一層引起心絞痛IV級(jí)輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論

治標(biāo)：改善冠狀動(dòng)脈的血供和減少心肌的耗氧以減少或制止發(fā)作治本：促使粥樣斑塊穩(wěn)定，減少血栓形成以降低冠心病死亡率治療原則冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論1．立即停止活動(dòng)，休息2．舌下含化硝酸甘油0.3～0.6mg3．亞硝酸異山梨醇酯（消心痛）5～

10mg舌下含化

硝酸甘油噴霧劑，救心丸等發(fā)作時(shí)治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論（一）藥物治療1·硝酸酯制劑2.腎上腺β受體阻滯劑3.鈣通道阻滯劑擴(kuò)張冠脈，增加供血緩解期治療減少氧耗冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論4.抗血小板藥：阿司匹林5.曲美他嗪6.他汀類藥物7.中醫(yī)中藥治療8.其他治療：體外反搏冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論

冠心病介人治療的新技術(shù)，是當(dāng)今冠心病主要的治療手段之一。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈氣囊擴(kuò)張術(shù)，冠脈斑塊旋切術(shù)及植入金屬血管支架等。

介入治療PCI冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論安排適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉有助于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，提高運(yùn)動(dòng)耐量而改善癥狀。運(yùn)動(dòng)鍛煉療法冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論

急性心肌梗死

AMI

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論概述

由于冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流急劇減少或中斷，使供應(yīng)區(qū)心肌因持久而嚴(yán)重的缺血、缺氧引起壞死的臨床綜合征。ST抬高性心肌梗死（STEMI）非ST抬高性心肌梗死（NSTEMI冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論發(fā)病機(jī)理凌晨交感神經(jīng)興奮飽餐、血脂增高、血黏度增加重體力活動(dòng)或過度情緒激動(dòng)應(yīng)急狀態(tài)：休克、外科手術(shù)等冠狀動(dòng)脈粥樣硬化→易損斑塊破裂(不穩(wěn)定粥樣斑塊)→出血及血栓形成

斑塊破裂常見誘因

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論病理生理

心室收縮與舒張功能異常

心電發(fā)生和傳導(dǎo)異常心肌重構(gòu)（remodeling）

梗死區(qū)變薄非梗死區(qū)變厚心功能受損心律失常冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論臨床表現(xiàn)

常與梗死的面積大小、部位及有無側(cè)支循環(huán)有關(guān)一、先兆

心肌梗死約半數(shù)以上病人在發(fā)病前數(shù)天可有先兆，多表現(xiàn)為新發(fā)心絞痛或心絞痛癥狀較前加重，發(fā)作次數(shù)頻發(fā)，硝酸甘油不能緩解。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論心肌梗死常見癥狀

胸痛

全身癥狀

胃腸道癥狀

心律失常

心力衰竭

低血壓或休克

特點(diǎn)：疼痛程度重、時(shí)間長，休息無效，常伴有出汗。少數(shù)無痛

緩慢心律失?？焖傩穆墒СＰ菘耍盒脑葱?、神經(jīng)反射性、血容量不足心臟泵功能衰竭：心源性休克重度左心衰或肺水腫冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論體征

心臟濁音界擴(kuò)大；第一心音減弱，可出現(xiàn)第三或第四心音奔馬律?？捎行陌Σ烈艋蛐呐K雜音，發(fā)生心律失常﹑休克﹑或心力衰竭者出現(xiàn)有關(guān)的體征和血壓變化。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論心電圖檢查ST抬高性心梗心電圖特征性改變包括：1、面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)高尖T波2、ST段弓背向上型抬高3、寬而深的Q波形成4、T波倒置冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論實(shí)驗(yàn)室檢查

血清心肌壞死標(biāo)記物升高

肌紅蛋白：出現(xiàn)最早肌鈣蛋白I或T(特異性最高)：特異性高，持續(xù)時(shí)間長CK的同工酶CK-MB源于心臟，其診斷敏感性和特異性均極高，時(shí)效性最好，4-6小時(shí)開始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，3天恢復(fù)正常冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論典型胸痛心電圖改變心肌損傷標(biāo)志物急性心肌梗死診斷

（STEMI）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論鑒別診斷心絞痛急性心包炎急性肺動(dòng)脈栓塞急腹癥主動(dòng)脈夾層冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論并發(fā)癥

1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂2.心臟破裂3.心室壁瘤4.栓塞5.心肌梗死后綜合癥冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論治療(STEMI)治療原則

盡快恢復(fù)缺血心肌的血流灌注以挽救瀕死的心肌，保護(hù)心功能，及時(shí)處理各種并發(fā)癥，防治猝死。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論一般治療1.休息2.吸氧3.監(jiān)測：心電圖、血壓監(jiān)測4.護(hù)理：通便護(hù)理5.建立靜脈通道冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論緩解疼痛

1.哌替啶（度冷?。?0～100mg肌肉注射或嗎啡5～10mg皮下注射

2.靜脈滴注硝酸甘油、單硝酸異山梨醇或二硝酸異山梨醇

3.β受體阻滯劑口服或靜脈應(yīng)用(減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供需失衡)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論抗血小板及抗凝治療1.抗血小板治療雙聯(lián)抗血小板：阿司匹林

ADP受體拮抗劑(氯吡格雷、普拉格雷、

替卡格雷等)2.抗凝治療低分子肝素直接凝血酶抑制劑冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論

心肌再灌注治療開通閉塞血管，恢復(fù)心肌供血，挽救瀕死心肌。心肌梗死最主要的治療是什么？心肌再灌注治療溶栓治療

PCICABG冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論藥物溶栓盡早（3－6小時(shí)）應(yīng)用溶解冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓的藥物以恢復(fù)心肌灌注，挽救瀕死心肌或縮小心肌梗塞范圍常用藥物尿激酶(UK)鏈激酶(SK)重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論

2.緊急經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈介入治療（PCI）

通過球囊導(dǎo)管直接疏通閉塞的冠脈，血管開通率達(dá)95%以上，出血并發(fā)癥少，病人耐受程度高，可改善冠脈血流及左室功能。

PCI術(shù)前用藥：氯吡格雷600mg、阿司匹林300mg口服，手術(shù)前后加用IIb/IIIa受體阻滯劑。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）介入治療失敗或溶栓治療無效者，宜爭取6-8小時(shí)內(nèi)行緊急CABG，但死亡率明顯高于擇期CABG。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論消除心律失常1、室性心律失常，宜用利多卡因；2、室顫應(yīng)立即進(jìn)行電除顫；3、高度和完全性房室傳導(dǎo)阻滯宜用臨時(shí)性人工心臟起搏器治療；4、心臟停搏應(yīng)立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論防治休克

對(duì)休克患者應(yīng)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，補(bǔ)充血容量，應(yīng)用血管活性藥，糾正酸中毒和電解質(zhì)失衡，效果不佳時(shí)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)(IABP)支持下行緊急再灌注治療（首選PCI）。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論心力衰竭的治療

主要是治療急性左心衰，應(yīng)用嗎啡或哌替啶和利尿劑為主，亦可用血管擴(kuò)張劑，在24小時(shí)內(nèi)慎用洋地黃類藥物。右心室梗死的病人利尿劑應(yīng)慎用。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論

機(jī)械并發(fā)癥的治療出現(xiàn)腱索或乳頭肌斷裂、游離壁穿孔應(yīng)盡快手術(shù)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論恢復(fù)期的處理

在患者出院前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖、放射性核素、超聲心動(dòng)圖等檢查對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。有條件者進(jìn)行康復(fù)治療。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論長期治療A.

AspirinAnti-anginals

ACEIB.Beta-blocker

BloodpressurecontrolC.Cholesterollowing

CigarettesquitingD.DietcontroldiabetestreatmentE.Educationexercise冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論長期治療AAspirinAACEI/ARBBβ受體阻滯劑C他汀類調(diào)脂藥物冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論案例1患者，男性，62歲，因“勞力性心前區(qū)壓榨樣疼痛1年余”入院?；颊哂懈哐獕?年，血壓控制不佳，3年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，近1年多來，每于爬三樓或上斜坡時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，常被迫終止運(yùn)動(dòng)，但休息10~15分鐘或舌下含服硝酸甘油2~5分鐘可以緩解。疼痛與咳嗽、呼吸無關(guān)。體格檢查：BP150/80mmHg，胸廓無皮疹、無壓痛，心肺檢查未見異常體征。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論問題1、本例病史有何特點(diǎn)？2、最可能的診斷？3、如何確診？4、請(qǐng)列出治療方案。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論病史特點(diǎn)：1、老年男性2、有高血壓、糖尿病等冠心病危險(xiǎn)因素3、勞力性心前區(qū)壓榨樣疼痛，終止運(yùn)動(dòng)和舌下含服硝酸甘油可30分內(nèi)緩解4、體格檢查：BP150/80mmHg，胸廓無皮疹、無壓痛，心肺檢查未見異常體征。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論最可能的診斷：

冠心病穩(wěn)定型心絞痛如何確診？

1、發(fā)作時(shí)心電圖：一過性ST段壓低

（負(fù)荷心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖）

2、心肌損傷標(biāo)記物檢測

3、冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論治療方案：

1、一般治療：低脂飲食，同時(shí)治療高血壓及糖尿病

2、發(fā)作時(shí)治療：硝酸甘油片舌下含服、休息

3、緩解期治療：

1）藥物治療：AACEI/ARB類如氯沙坦100mgqd

AAspirin100mgqd和(或)氯吡格雷

75mgqd

Bβ受體阻滯劑如美托洛爾12.5mgqd

C他汀類藥如：辛伐他汀20mgqn

2）擇期行冠脈造影檢查，酌情行PCI術(shù)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概論案例2男性，49歲，因“突發(fā)心前區(qū)劇烈壓榨樣疼痛3小時(shí)余”入院?；颊哂懈哐獕?年，一直門診降壓治療，血壓控制尚好。2年前體檢發(fā)現(xiàn)“高血脂”，未服藥治療，3小時(shí)余前與朋友喝酒中突發(fā)心前區(qū)壓榨樣疼痛，大汗，瀕死感，惡心、欲嘔，休息和含服硝酸甘油無效，深呼吸疼痛不加劇體格檢查：BP100/60mmHg，胸廓無皮疹，無壓痛，雙肺未聞及干濕性羅音，心率101次/分，心尖區(qū)第一心音減弱，未聞及雜音和摩擦音。冠狀動(dòng)脈粥樣硬