病歷書寫全套模板1

入院記錄姓名年齡民族出生地病歷陳述者

性別婚姻職業(yè)通訊地址可靠程度入院時間記錄日期主訴：促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。高度概括，簡明扼要，不超過20個字。個別確實沒有癥狀而是通過體檢發(fā)現(xiàn)的檢查結(jié)果可作為主訴?，F(xiàn)病史：本次疾病發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，按時間順序書寫。內(nèi)容包括：發(fā)病時間、癥狀、演變及伴隨癥狀的細節(jié)；與鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料；外單位（注明醫(yī)療機構(gòu)，不寫“當(dāng)?shù)亍保┰\療經(jīng)過及結(jié)果（治療情況不寫“具體治療情況不詳”）既往史：（包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、過敏（食物及藥物）史、輸血史等。）系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無反復(fù)咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、胸悶、活動后氣促、紫紺、下肢水腫、心前區(qū)痛、暈厥史。消化系統(tǒng)：無腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史。泌尿系統(tǒng)：無腰痛、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、血尿、尿量異常、夜尿增多、面部水腫史。造血系統(tǒng)：無乏力、頭昏、眼花、牙齦出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無食欲亢進或食欲減退、多汗、畏寒、多飲、多尿、雙手震顫、性格改變、顯著肥胖、明顯消瘦、毛發(fā)脫落、色素沉著、肝掌及蜘蛛痣。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、失眠或意識障礙，暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動功能障礙性格改變、記憶力和智能障礙肌肉骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)腫痛、運動障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史。個人史：出生并生長于原籍。否認(rèn)疫區(qū)旅居史及疫水接觸史，從事職業(yè)，否認(rèn)放射線及特殊毒物接觸史。無煙酒等嗜好(若有煙酒史應(yīng)寫明多長時間，每日用量，是否戒除)。無冶游史。包括出生地及經(jīng)歷地，重點了解疫源地和地方病流行區(qū)；生活及飲食習(xí)慣，煙酒嗜好程度；過去及目前職業(yè)及其工作情況，有無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病患者接觸史；月經(jīng)史16，3-4/30-32，48；婚姻狀況及生育情況；冶游史。與本次疾病有關(guān)的問題詢問要到位，如肺癌病人個人史要描述吸煙情況。）婚姻史：24歲結(jié)婚，愛人身體健康，夫妻關(guān)系和睦。育有2男2女。月經(jīng)史：14，（3～4）/（20～21），51。家族史：父母體健。父已病故（死因不詳），母患有“糖尿病”。家族中無類似病史。否認(rèn)有家族性疾病及遺傳病史。（包括父母、兄弟、姐妹、子女健康狀況；家族成員疾病診治情況；遺傳性疾病史。與本次疾病有關(guān)的問題詢問要到位，如直腸、結(jié)腸腫瘤病人家族史要反應(yīng)家庭成員結(jié)腸息肉患病情況。）體格檢查檢驗及其他檢查：暫缺。入院診斷2006-12-06，16：30

首次病程記錄患者，女性，歲，已婚，閩侯人，因“右上腹痛伴發(fā)熱、嘔吐3天”于2006-12-06，11：59入院。病例特點：1、中年女性，自覺癥狀短，無明顯誘因。2、病史：緣于入院前3天無明顯誘因開始出現(xiàn)右上腹痛，呈陣發(fā)性壓榨樣痛，可向后腰部、右肩部放射，與進食無明顯關(guān)系，活動時明顯，并出現(xiàn)畏冷、（發(fā)熱（(具體不詳)，伴腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐黃色液體，量不多，無腹瀉、便秘，肛門停止排氣等，遂求診當(dāng)?shù)卦\所，予對癥治療后，熱退，腹痛稍緩解，今上述癥狀加重，求診我院門診，急查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)24.83×109/L，粒細胞百分比89.4％，血紅蛋白濃度87g/L，血小板計數(shù)274×109/L；擬“腹痛待查”收住我科。3、7年前患甲亢，經(jīng)治療后未再發(fā)作。否認(rèn)家族遺傳疾病史。4、查體：體溫：37.0℃，脈搏：85次/分，血壓：135/80mmHg，神清，全身淺表淋巴結(jié)均未觸及。心肺未及明顯異常。腹稍膨隆，腹肌軟，右上腹壓痛、無反跳痛，肝脾肋下未觸及，麥?zhǔn)宵c無壓痛，Murphy征陽性，肝上屆位于第6肋間。肝腎區(qū)無叩擊痛，叩診無移動性濁音，腸鳴音正常。5、輔助檢查：急查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)24.83×109/L，粒細胞百分比89.4％血紅蛋白濃度87g/L，血小板計數(shù)274×109/L初步診斷：腹痛待查：急性膽囊炎？急性胰腺炎？肝膿腫？診斷依據(jù)及鑒別診斷：1、膽石癥和急性膽道感染：急性膽囊炎為發(fā)作性的右上腹絞痛，并放射至腰背部，伴發(fā)熱，體征是膽囊區(qū)壓痛，墨菲（Murphy）征陽性，B超檢查有助于診斷?；颊哂杏壹缂把糠派渫矗袗盒?、嘔吐、發(fā)熱；Murphy征陽。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，考慮該病可能性大，需生化、肝膽B(tài)超或CT以進一步明確，2、急性胰腺炎表現(xiàn)為急性腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱，腹痛可向腰背部放射，體征有上腹部壓痛。血清淀粉酶大于500U（蘇氏）及B超或CT檢查可確診。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，應(yīng)該考慮該?。?、肝膿腫：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及血常規(guī)，應(yīng)該考慮該病可能，可行肝臟B超進一步明確。診療計劃：1、按消化內(nèi)科常規(guī)護理，二級護理；2、暫予抗感染、制酸、保護胃粘膜、營養(yǎng)支持等處理；3、明日完善三大常規(guī)、糞OB、生化24項、乙肝兩對半、PT+APTT、多腫瘤蛋白芯片、血沉等檢驗，申請心電圖、胸片、B超（肝膽胰脾、泌尿系統(tǒng)）等檢查。病程記錄2006-12-06副主任查房記錄今日查房，患者仍訴腹痛緩解，無發(fā)熱，食欲有所改善，大便小便正常，飲食、精神、睡眠差。查體：體溫：37.0℃，右下肺聽診呼吸音減弱，上腹部輕壓痛，余如前。輔助檢查回報：血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.03×109/L，粒細胞百分比79.34%，紅細胞壓積22.2％，血紅蛋白濃度66g/L，血小板計數(shù)計數(shù)373×109/L。電解質(zhì)：鉀3.1mmol/l，鈣1.71mmol/l。PT-INR1.44；朱金照副主任查轉(zhuǎn)科醫(yī)囑：**********（（接收記錄周××，女，30歲，湖南省長沙市人，湖南橡膠廠工人?；颊咭蚺聼?、多汗、多食、消瘦，曾測T4258mmol/L，攝131I率3小時98%，24小時90%，經(jīng)甲巰咪唑治療10個月，病情控制，自行停藥，半年后復(fù)發(fā)，今年4月出現(xiàn)心房顫動，靜脈注射毛花苷C（西地蘭）后心率減慢，口服維拉帕米（異搏定）后轉(zhuǎn)為竇性節(jié)律。4月10日又出現(xiàn)心房顫動，并持續(xù)至今。因T4及攝131I率仍高，收入內(nèi)科診治。經(jīng)甲巰咪唑治療2個月病情控制，心率減慢至80～86次/min，心律絕對不齊，體重增加，出汗減少，食欲正常。由于患病已5年，病情較重，又是復(fù)治，有手術(shù)指征。目前心、肝、腎功能正常，無手術(shù)禁忌證。甲狀腺功能亢進癥狀已控制，經(jīng)半個月術(shù)前準(zhǔn)備后，可行甲腺功能亢進癥狀已控制，經(jīng)半個月術(shù)前準(zhǔn)備后，可行甲狀腺次全切除術(shù)。轉(zhuǎn)本科前，已與家屬交代：①甲狀腺血管豐富，可能因大出血而危及生命；②可能術(shù)后甲狀腺功能減退而需甲狀腺素替代治療；③手術(shù)過程中可能影響喉返神經(jīng)，導(dǎo)致聲音嘶啞等，對有關(guān)甲狀腺手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，及家屬表示理解并已簽字。體檢：T37℃，P74次/min，BP130/80mmHg,發(fā)育營養(yǎng)正常，上眼瞼攣縮，輕度突眼，咽無充血，扁桃體不大，頸軟，氣管居中，頸動脈搏動不明顯，頸靜脈無怒張。雙肺聽診呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。心界不大，心限性黏液水腫，無杵狀指、趾。手指震顫陽性。外科情況：頸部對稱，運動自如，無抵抗，甲狀腺呈彌漫性對稱性Ⅱ度腫大，質(zhì)地柔軟，光滑，無結(jié)節(jié)，未觸及震顫，血管雜音輕微。轉(zhuǎn)科診斷：1.甲狀腺功能亢進2.毒性彌漫性甲狀腺腫大3．持續(xù)性心房顫動擬行手術(shù)：甲狀腺次全切除術(shù)肝膿腫穿刺治療前談話記錄及知情同意書姓名

性別

女性

年齡

歲

地址術(shù)前診斷手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥

肝膿腫符合手術(shù)適應(yīng)癥，無手術(shù)禁忌癥。擬施手術(shù)

肝膿腫穿刺抽膿治療

擬行麻醉

局麻術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和醫(yī)療意外

1、禁食；2、完善術(shù)前檢查；3、肌注維生素K1；1、肝出血；5、因各種原因操作失?。?、消化道穿孔；血、氣胸；6、心跳、呼吸驟停3、感染擴散；；4、術(shù)中及術(shù)后疼痛；醫(yī)生將嚴(yán)格按醫(yī)療工作制度及操作常規(guī)進行手術(shù)，盡量避免以上情況的發(fā)生。但醫(yī)院聲明

由于某些不可預(yù)知的原因，以上情況有時仍有可能發(fā)生。當(dāng)然醫(yī)院會盡力救治，但經(jīng)搶救后即使效果不佳或無效，院方仍將按規(guī)定收取醫(yī)療費用?；颊呋蚣覍偌皢挝粦?yīng)做好思想準(zhǔn)備。若同意手術(shù)，簽字為證。如不同意手術(shù)，醫(yī)院決不勉強?；挤揭庖娪嘘P(guān)手術(shù)中和手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及醫(yī)療意外，醫(yī)生已向我們詳細闡明，家屬或患者及單位完全理解，由于病情需要，經(jīng)慎重考慮，同意手術(shù)，簽