18項(xiàng)護(hù)理核心制度(2)樣本

目錄護(hù)理質(zhì)量管理制度病房管理制度急救工作制度分級護(hù)理制度護(hù)理交接班制度核對制度給藥制度護(hù)理查房制度患者健康教誨制度護(hù)理睬診制度病房普通消毒隔離管理制度護(hù)理安全管理制度護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度患者身份辨認(rèn)制度輸血安全管理制度危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估制度術(shù)前患者訪視制度手術(shù)安全核查制度一、護(hù)理質(zhì)量管理制度一、醫(yī)院成立由分管院長（中心主任）、護(hù)理部主任(或總護(hù)士長)、科護(hù)士長構(gòu)成護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目的及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量原則制定并對護(hù)理質(zhì)量實(shí)行控制與管理。二、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。1、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅰ級)：由2—3人構(gòu)成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量原則對護(hù)理質(zhì)量實(shí)行全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在問題與局限性，對浮現(xiàn)質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)辦法。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)上一級質(zhì)控組。2、科護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅱ級)：由3—5人構(gòu)成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每月有籌劃地或依照科室護(hù)理質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)問題及時研究分析，制定切實(shí)可行辦法并貫徹。3、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅲ級)：由8—10人構(gòu)成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有籌劃、有目、有針對性對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)問題。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查成果，提出整治意見，限期整治。三、建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護(hù)師以上人員承肩負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價(jià)，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報(bào)護(hù)理部。四、對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)觀護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。五、各級質(zhì)控組每月準(zhǔn)時上報(bào)檢查成果，科及病區(qū)于每月30日此前報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查成果進(jìn)行綜合評價(jià)，填寫報(bào)表并在護(hù)士長例會上反饋檢查評價(jià)成果。六、護(hù)理部隨時向主管院長報(bào)告全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理狀況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考核成果作為各級護(hù)理人員考核內(nèi)容。二、病房管理制度（一）在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長負(fù)責(zé)、科主任積極協(xié)助、全體醫(yī)護(hù)人員參加病房管理。（二）嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強(qiáng)對陪護(hù)人員管理，積極開展衛(wèi)生宣傳和健康指引。責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時向新住院患者簡介病區(qū)環(huán)境、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進(jìn)行安全指引，訂立住院患者告知書，請患者共同參加病房管理。（三）保持病房整潔、舒服、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。（四）統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整潔，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長批準(zhǔn)不得任意搬動。（五）工作人員應(yīng)遵守勞動紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。工作時間內(nèi)必要按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護(hù)士站不得存儲私人物品。上班時間不準(zhǔn)帶手機(jī)，工作時間不接私人電話。（六）患者被服、用品按基數(shù)配給患者使用，出院時清點(diǎn)收回并做終末解決。（七）護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時查明因素。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。（八）定期召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面意見，對患者反映問題要有解決意見及反饋，不斷改進(jìn)工作。（九）病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護(hù)士及時清理非陪護(hù)人員，對可疑人員進(jìn)行詢問。禁止散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病房。（十）注意節(jié)約水電、準(zhǔn)時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水，長明燈。（十一）保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。三、急救工作制度（一）定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救知識培訓(xùn)，提高其急救意識和急救水平，急救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。（二）急救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。（三）每日核對急救物品，班班交接，做到賬物相符。各種急救藥物、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。急救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必要處在應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。（四）參加急救人員必要純熟掌握各種急救技術(shù)和急救常規(guī)，保證急救順利進(jìn)行。（五）嚴(yán)密觀測病情變化，精確、及時填寫患者護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整、精確。（六）嚴(yán)格交接班制度和核對制度，在急救患者過程中，對的執(zhí)行醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑規(guī)定精確清晰，護(hù)士執(zhí)行前必要復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行；保存安瓿以備事后核對。及時記錄護(hù)理記錄單，來不及記錄于急救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以闡明。（七）急救結(jié)束后及時清理各種物品并進(jìn)行初步解決、登記。（八）認(rèn)真做好急救患者各項(xiàng)基本護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及意識不清者，加床檔并采用保護(hù)性約束，保證患者安全。防止和減少并發(fā)癥發(fā)生。四、分級護(hù)理制度分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員依照患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評估而擬定護(hù)理級別。分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。分級辦法：1、患者入院后應(yīng)依照患者病情嚴(yán)重限度擬定病情級別。2、依照患者Barthcl指數(shù)總分；擬定自理能力級別（見表1）。3、根據(jù)病情級別和（或）自理，擬定患者護(hù)理分級。4、臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)：依照患者病情和自理能力變化動態(tài)調(diào)節(jié)患者護(hù)理分級。特級護(hù)理（一）使用對象1、維持生命，實(shí)行急救性治療重癥監(jiān)護(hù)患者；2、病情危重．隨時也許發(fā)生：病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、急救患者；3、各種復(fù)雜或大手術(shù)后．產(chǎn)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者。（二）護(hù)理要點(diǎn)1、嚴(yán)密觀測患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2、依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；3、依照醫(yī)囑，精確測量出入量；4、依照患者病情，正的確施基本護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)行安全辦法；5、保持患者舒服和功能體位；6、實(shí)行床旁交接班。一級護(hù)理（一）使用對象1、病情趨向穩(wěn)定重癥患者；2、病情不穩(wěn)定或隨時也許發(fā)生變化患者；3、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床患者；4、自理能力重度依賴患者。（二）護(hù)理要點(diǎn)1、每小時巡視患者，觀測患者病情變化；2、依照患者病情，測量生命體征；3、依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；4、依照患者病情，正的確施基本護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)行安全辦法；5、提供護(hù)理有關(guān)健康指引。二級護(hù)理（一）使用對象1、病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀測，且自理能力輕度依賴患者；2、病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴患者；3、病情穩(wěn)定或處在康復(fù)期．且自理能力中度依賴患者。（二）護(hù)理要點(diǎn)1、每2小時巡視患者，觀測患者病情變化；2、依照患者病情，測量生命體征；3、依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；4、依照患者病情，正的確施護(hù)理辦法和安全辦法；5、提供護(hù)理有關(guān)健康指引。三級護(hù)理（一）使用對象：病情穩(wěn)定或處在康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴患者。（二）護(hù)理要點(diǎn)1、每3小時巡視患者，觀測患者病情變化；2、依照患者病情，測量生命體征；3、依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；4、提供護(hù)理有關(guān)健康指引。表1自理能力分級自理能力級別級別劃分原則需要照顧限度重度依賴總分≤40所有需要她人照護(hù)中度依賴總分41~60大某些需她人照護(hù)輕度依賴總分61~99少某些需她人照護(hù)無需依賴總分100分無需她人照護(hù)Barthel指數(shù)（BI）評估量表序號項(xiàng)目完全獨(dú)立需某些協(xié)助需極大協(xié)助完全依賴1進(jìn)食1050—2洗澡50——3修飾50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如廁1050—8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050—Berthel指數(shù)總分：分注：依照患者實(shí)際狀況，在每個項(xiàng)目相應(yīng)得分上畫“√”五、護(hù)理交接班制度（一）病房護(hù)士實(shí)行24小時三班輪流值班制，護(hù)理人員全面履行護(hù)士職責(zé)，認(rèn)真護(hù)理患者。（二）每天晨會+集體交接班，全體護(hù)理人員參加，普通不超過15分鐘。由夜班護(hù)士詳細(xì)報(bào)告新入院、危重、特殊狀況患者病情、診斷、治療及護(hù)理等關(guān)于事項(xiàng)。護(hù)士長依照報(bào)告作必要總結(jié)，扼要布置當(dāng)天工作。（三）交班后，由護(hù)士長帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對危重患者、手術(shù)后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊狀況患者進(jìn)行床頭交接班。（四）對規(guī)定交接班特殊管理藥物(如：毒、麻、精、放、醫(yī)療用易制毒化學(xué)品)、高危藥物(如：10％氯化鉀注射液、10％濃氯化鈉注射液等)、醫(yī)療器械、急救物品等當(dāng)面交接清晰并簽字。（五）除每天集體交接班外，各班及責(zé)任護(hù)士間也需準(zhǔn)時交接。接班者應(yīng)提前10-15分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀護(hù)理事項(xiàng)和護(hù)理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術(shù)、小兒患者、特殊狀況患者以及新入院患者進(jìn)行床頭交接。未交接清晰前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所浮現(xiàn)問題由接班者負(fù)責(zé)。（六）值班者在交班前除完畢本班各項(xiàng)工作外，需整頓好所用物品，保持治療室、護(hù)士站、處置室清潔，并為下一班做好必要準(zhǔn)備。（七）交班內(nèi)容患者心理狀況、病情變化、當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)。當(dāng)天患者總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科(院)等及急救藥物器械、特殊治療和特殊標(biāo)本留取等。（八）交班辦法1.文字交接：每班書寫護(hù)理記錄單及護(hù)理事項(xiàng)，進(jìn)行交班。2.床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者、特殊心理狀況患者、高風(fēng)險(xiǎn)患者等。3.口頭交接：普通患者采用口頭交接。六、核對制度（一）解決醫(yī)囑、打印服藥卡、注射卡、護(hù)理單等時，必要認(rèn)真核對患者床號、姓名、住院號，執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班核對，每天總核對。每周大核對一次，護(hù)士長參加并簽名。每次核對后進(jìn)行登記，參加核對者簽名。（二）執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)處置時要做到“三查、七對”。三查：操作前、操作中、操作后核對。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。（三）普通狀況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。急救時醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時必要復(fù)誦一遍，擬定無誤后執(zhí)行，并暫保存用過空安瓿。急救結(jié)束后及時補(bǔ)開醫(yī)囑(不超過6小時)。（四）輸血：取血時應(yīng)和血庫發(fā)血者共同核對。三查：血有效期、血質(zhì)量及血袋與否完好。八對：姓名、床號、住院號、血袋號、血型、交叉配血實(shí)驗(yàn)成果、血液種類及劑量。在擬定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項(xiàng)目復(fù)查一遍。輸血完畢應(yīng)保存血袋12～24小時，以備必要時核對。將血袋上條形碼粘貼于交叉配血報(bào)告單上，入病歷保存。（五）使用藥物前要檢查藥瓶標(biāo)簽上藥名、失效期、批號和藥物質(zhì)量，不符合規(guī)定者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人核對后再執(zhí)行。（六）抽取各種血標(biāo)本時，應(yīng)一次只抽取一位患者血標(biāo)本，在注入容器前，應(yīng)再次核對標(biāo)簽上各項(xiàng)內(nèi)容，保證無誤。（七）手術(shù)核對制度1.六查十二對六查：(1)到病房接患者時查；(2)患者入手術(shù)間時查；(3)麻醉前查；(4)消毒皮膚前查；(5)開刀時查；(6)關(guān)閉體腔先后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥物、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料與否合格及數(shù)量與否符合。2.手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對無誤后方可與病理檢查單一并送檢。3.手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接核對，并雙方簽字。（八）消毒供應(yīng)中心核對制度1.清洗消毒核對制度(1)上班時檢查純水水箱水位，水解決設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)狀況，設(shè)備電源開關(guān)、水壓、汽壓、壓縮空氣等參數(shù)符合工作規(guī)定，清洗消毒器內(nèi)清洗劑、潤滑劑量與否足夠。(2)回收器械物品時：核對名稱、數(shù)量、型號、器物完好限度，初步解決狀況。(3)分類時：核對器械材質(zhì)、種類、精密限度、污染種類、污染限度等。(4)配備清潔劑及消毒劑時：核對清潔劑及消毒劑名稱、劑量、有效日期、外觀質(zhì)量等，按照使用闡明進(jìn)行配制，充分混勻后核對消毒劑有效濃度、溫度。(5)清洗時：手工清洗時核對器械與否清洗干凈；超聲清洗時核對超聲頻率、時間、溫度；清洗消毒器清洗物品時，核對器械裝載質(zhì)量和程序選取與否對的。(6)消毒時：濕熱消毒時核對消毒溫度與時間；化學(xué)消毒時，核對消毒劑配制濃度、浸泡消毒時間。2.檢查包裝核對制度(1)包裝前：檢查裝配者核對器械、物品清潔度、干燥度、完整性、功能狀態(tài)、名稱、數(shù)量、型號等，并對銳利及精密器械進(jìn)行保護(hù)、對的擺放器械物品及包內(nèi)化學(xué)批示物。(2)包裝時：包裝者再次復(fù)核包裝前核對內(nèi)容，核對包裝材料質(zhì)量、種類、規(guī)格，包裝辦法與否對的。(3)包裝后：核對包外標(biāo)簽信息與否齊全、對的、包裝閉合性與否完好。(4)密封式包裝：每天使用前對封口機(jī)進(jìn)行封口性能測試，雙人核對測試成果并記錄。密封前核對封口機(jī)溫度、封口性能測試成果、紙塑包裝袋型號、長度；密封時核對紙塑包裝袋封口寬度、器械距封口處距離、包內(nèi)化學(xué)批示物放置位置；密封后核對封口處平整均勻，無氣泡、無皺褶、無裂縫，包外標(biāo)簽信息及打印滅菌日期、失效期清晰、齊全、對的。3.滅菌核對制度(1)脈動真空壓力蒸汽滅菌器每日運(yùn)營前：核對滅菌器附件、蒸汽管道、水壓、汽壓、壓縮空氣等運(yùn)營條件及參數(shù)符合規(guī)定，安全檢查正常后滅菌器方可啟用。(2)B—D實(shí)驗(yàn)核對：滅菌員與質(zhì)檢員雙人核對B—D實(shí)驗(yàn)成果，合格后方可進(jìn)行滅萄。(3)裝載待滅菌物品時：再次核對待滅菌物品包體積、重量、包裝辦法及包裝完好性、包外標(biāo)簽信息；核對裝放辦法與否對的，滅菌過程驗(yàn)證裝置(PCD)名稱、有效期、放置位置與否對的，外來醫(yī)療器械及植入物與否每批次做生物學(xué)監(jiān)測。(4)每批次滅菌過程核對：每批次隨時核對滅菌器運(yùn)營狀況、滅菌核心參數(shù)，以及所有臨界點(diǎn)時間、溫度、壓力值等，密切觀測并記錄。(5)每批次滅菌后核對：判斷物理、化學(xué)監(jiān)測成果合格后方可卸載。4.無菌物品核對制度(1)卸載滅菌物品時：核對每包包外化學(xué)批示物變色合格，外包裝清潔、干燥、完整、松緊適當(dāng)，包外標(biāo)簽信息齊全、清晰、對的，方可進(jìn)行擺放。(2)發(fā)放無菌物品時：雙人核對無菌物品名稱、數(shù)量、包外化學(xué)批示物、包裝質(zhì)量及標(biāo)簽信息等符合規(guī)定后，方可發(fā)放。(3)隨時查備用各種診斷包與否在有效期內(nèi)及保存條件與否符合規(guī)定。(4)接受一次性使用無菌物品時：核對批批檢查報(bào)告單，外包裝質(zhì)量及外包裝箱上滅菌化學(xué)批示物合格，名稱、數(shù)量、型號、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等，并抽樣檢查中包裝或小包裝質(zhì)量。(5)一次性無菌物品拆除外包裝進(jìn)入無菌物品存儲區(qū)時：核對中包裝質(zhì)量、中包裝與外包裝有關(guān)信息與否一致；抽查小包裝質(zhì)量(組裝與否符合規(guī)定、內(nèi)外包裝與否完整、有無漏氣等)、中包裝與小包裝有關(guān)信息與否一致。七、給藥制度（一）護(hù)士必要嚴(yán)格依照醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問醫(yī)囑，應(yīng)按照疑問醫(yī)囑澄清流程，理解清晰后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。（二）理解患者病情及治療目，熟悉各種慣用藥物性能、用法、用量及副作用，進(jìn)行藥物知識簡介。（三）嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。（四）做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。（五）給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏實(shí)驗(yàn))并向患者解釋以獲得合伙。用藥后要注意觀測藥物反映及治療效果，如有不良反映要及時報(bào)告醫(yī)師和藥劑科，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反映登記表。（六）用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口、瓶體有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物、瓶體密封性與否完好等。各種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。（七）安全對的用藥，合理掌握給藥時間、辦法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效減少。（八）治療后所用各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收解決?？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆?。（九）如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報(bào)告、解決，積極采用補(bǔ)救辦法。向患者做好解釋工作。八、護(hù)理查房制度（一）護(hù)理部主任查房1.護(hù)理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護(hù)士勞動紀(jì)律無菌技術(shù)操作、崗位責(zé)任制執(zhí)行狀況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度、病房管理等為重要內(nèi)容，并記錄查房成果。2.每月進(jìn)行護(hù)理大查房一次。選取好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。事先告知病房所查房內(nèi)容，由病房護(hù)士長指定報(bào)告病例護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時要簡樸報(bào)告病史、診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理辦法等，查房完畢進(jìn)行討論，及時修訂護(hù)理籌劃，并詳細(xì)記錄成果。3.每月按護(hù)理工作規(guī)定，進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考核、評價(jià)，促使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。（二）科護(hù)士長查房1.每日上午巡視病房，查病房秩序和護(hù)士崗位責(zé)任制執(zhí)行狀況。2.每兩周進(jìn)行一次?？谱o(hù)理業(yè)務(wù)查房，辦法同護(hù)理部主任查房規(guī)定。3.定期抽查護(hù)理表格書寫狀況和各種表格登記狀況。（三）護(hù)士長查房1.護(hù)士長隨時巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行狀況、勞動紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行狀況。2.每兩周一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀(jì)錄。3.組織教學(xué)查房，有目、有籌劃，依照教學(xué)規(guī)定，查典型病例，事先告知有關(guān)人員熟悉病歷及患者狀況，組織人們共同討論，也可進(jìn)行提問，由護(hù)士長做總結(jié)。（四）參加醫(yī)生查房：病區(qū)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房，以便進(jìn)一步理解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。九、患者健康教誨制度（一）護(hù)理人員對住院及門診就診患者必要進(jìn)行普通衛(wèi)生知識宣教及健康教誨。（二）健康教誨方式1.個體指引：內(nèi)容涉及普通衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常用病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、籌劃生育等知識。在護(hù)理患者時，結(jié)合病情、患者心理狀態(tài)、家庭狀況和生活條件做詳細(xì)指引。2.集體解說：門診患者可運(yùn)用候診時間，住院患者依照作息時間。采用集中解說、示范、模仿操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。3.文字宣傳：以黑板報(bào)、宣傳欄、編寫短文、健康教誨處方、圖畫、詩歌等形式進(jìn)行。4.患者健康教誨會：邀請醫(yī)療、護(hù)理、營養(yǎng)等方面專家，采用定期、定地點(diǎn)召開，提邁進(jìn)行宣傳等辦法，對患者集中授課、現(xiàn)場答疑。5.護(hù)理平板電腦宣教：在病房患者床旁運(yùn)用護(hù)理平板電腦上有關(guān)知識對患者進(jìn)行健康教誨。（三）對患者衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)全過程。1.門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)衛(wèi)生知識宣傳。2.住院患者在入院簡介、診治護(hù)理過程、出院指引內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識宣教。責(zé)任護(hù)士要參照專業(yè)健康指引對住院患者實(shí)行全方位宣教，并及時進(jìn)行效果評價(jià)。十、護(hù)理睬診制度（一）凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)護(hù)理問題和護(hù)理技術(shù)操作，均可申請護(hù)理睬診。（二）科間護(hù)理睬診時，應(yīng)由規(guī)定會診科室責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長批準(zhǔn)后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到告知后應(yīng)在兩天內(nèi)完畢(急會診者應(yīng)及時完畢)，并書寫會診記錄。（三）科內(nèi)護(hù)理睬診，應(yīng)由責(zé)任護(hù)士提出，科護(hù)士長或主管護(hù)師主持，召集關(guān)于人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會診意見。（四）參加護(hù)理睬診人員原則上應(yīng)為主管護(hù)師及以上人員，或由被邀請科室護(hù)士長指派專科護(hù)士承擔(dān)。（五）集體護(hù)理睬診應(yīng)由護(hù)理部組織，申請科室組織關(guān)于人員參加，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)簡介患者病情，并認(rèn)真記錄會診意見。十一、病房普通消毒隔離管理制度（一）病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，同類感染患者相對集中，特殊感染患者單獨(dú)安頓，感染性疾病患者在一覽表與床頭卡上分別作標(biāo)記。（二）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病消毒隔離及防護(hù)辦法，必要時穿隔離衣、戴手套等。（三）病房應(yīng)每日定期開窗通風(fēng)，地面濕式清掃，必要時進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時即刻消毒。（四）患者衣服及床單元用品每周更換1～2次，如有污漬隨時更換，并要在規(guī)定地點(diǎn)進(jìn)行清點(diǎn)。（五）醫(yī)護(hù)人員在診治、護(hù)理不同患者先后，應(yīng)洗手或用手迅速消毒劑擦洗。（六）醫(yī)療廢物與生活垃圾應(yīng)分開封閉裝運(yùn)，并按醫(yī)院感染管理規(guī)定進(jìn)行解決，特殊感染患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)記，專人負(fù)責(zé)回收。（七）嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)及探視制度，防止醫(yī)院交叉感染。（八）患者餐具、便器應(yīng)專人專用。（九）各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝保持清潔，專人回收。（十）病房、治療室及衛(wèi)生間應(yīng)設(shè)立專用清潔用品，標(biāo)記明確，用后消毒液浸泡，懸掛晾干。（十一）患者床頭柜用消毒液擦拭，一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，一床一巾，每日2次。患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元要進(jìn)行終末消毒解決。（十二）重點(diǎn)部門：如手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、介入手術(shù)室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門消毒隔離規(guī)定。（十三）特殊疾病感染者應(yīng)采用相應(yīng)消毒隔離和解決辦法。（十四）按規(guī)定報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病狀況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)各種感染因素及時采用有效控制辦法。十二、護(hù)理安全管理制度（一）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，認(rèn)真貫徹各級護(hù)理人員崗位責(zé)任制，工作明確分工，團(tuán)結(jié)協(xié)作，制定切實(shí)可行防范辦法。（二）嚴(yán)格執(zhí)行核對制度及分級護(hù)理制度，對于危重、昏迷、老年、小朋友及有異常心理狀況患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，保證患者安全。（三）特殊管理藥物(如：毒、麻、精、放、醫(yī)療用易制毒化學(xué)品)應(yīng)做到專人管理，專柜保管并加鎖，做到賬物相符，每班交接并登記。（四）加強(qiáng)高危藥物(如：10％氯化鉀注射液、10％濃氯化鈉注射液等)管理，實(shí)行先進(jìn)先出，專門藥柜放置，專人管理，不能拆零，警示標(biāo)記清晰。（五）內(nèi)服、外用藥物分開放置，瓶簽清晰。（六）各種急救物品保持清潔、性能良好，做好應(yīng)急準(zhǔn)備，專人管理，每周清點(diǎn)兩次并登記；無菌物品標(biāo)記清晰，保證在有效期內(nèi)。（七）對科室水、電加強(qiáng)管理，如有損壞及時維修。（八）對于所發(fā)生護(hù)理差錯，科室應(yīng)及時組織討論，并上報(bào)護(hù)理部。（九）制定并貫徹突發(fā)事件應(yīng)急解決預(yù)案和危重患者急救護(hù)理預(yù)案，并定期組織檢查安全管理工作。十三、護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度（一）護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度是護(hù)理人員依照規(guī)定規(guī)定和途徑，上報(bào)已發(fā)生護(hù)理安全（不良）事件。護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度建立是醫(yī)學(xué)發(fā)展需要，目是通過護(hù)理安全（不良）事件上報(bào)，收集分析護(hù)理安全（不良）事件發(fā)生因素，從而發(fā)現(xiàn)整個護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)中存在影響患者安全因素，從系統(tǒng)入手，改進(jìn)有關(guān)流程，避免這些影響患者安全因素浮現(xiàn)，以防范護(hù)理安全（不良）事件發(fā)生，保障患者安全，推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（二）護(hù)理安全（不良）事件解決原則倡導(dǎo)積極性上報(bào)，解決中遵循非懲罰性原則。（三）護(hù)理安全（不良）事件定義與范疇1.護(hù)理安全（不良）事件是指在常規(guī)治療護(hù)理中以及醫(yī)院運(yùn)營過程中，任何也許影響患者診斷成果、增長患者痛苦和承擔(dān)并也許引起護(hù)理糾紛或護(hù)理事故，以及影響護(hù)理工作正常運(yùn)營和護(hù)理人員人身安全因素和事件。2.護(hù)理安全（不良）事件內(nèi)容涵蓋給藥錯誤、辨認(rèn)患者錯誤、輸血錯誤、輸液反映、院內(nèi)壓瘡、跌倒、墜床、管道脫落/拔出、誤吸/窒息、藥物外滲、燙傷/燒傷、運(yùn)送途中發(fā)生病情變化、走失、自殺、猝死、咽入異物、意外傷害、咬破體溫計(jì)、約束傷害事件。（四）依照醫(yī)院《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度》，結(jié)合我院實(shí)際護(hù)理工作，將對患者導(dǎo)致影響嚴(yán)重限度，分為七級。0級：接近失誤，即錯誤雖發(fā)生了，但在到達(dá)患者之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正。1級：錯誤已發(fā)生在患者身上，但未導(dǎo)致不良傷害。2級：給患者導(dǎo)致輕微痛苦，沒有延長治療時間和增長不必要經(jīng)濟(jì)承擔(dān)。3級：給患者導(dǎo)致一定痛苦，延長了治療時間或（和）增長了不必要經(jīng)濟(jì)承擔(dān)。4級：給患者導(dǎo)致嚴(yán)重傷害，需要提高護(hù)理級別和采用緊急急救辦法。5級：給患者導(dǎo)致永久性傷害。6級：導(dǎo)致患者死亡。（五）上報(bào)和核對時限及程序0-1級護(hù)理安全（不良）事件:發(fā)現(xiàn)人須在12小時內(nèi)上報(bào)病區(qū)護(hù)士長，病區(qū)護(hù)士長須在24小時內(nèi)填報(bào)《護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告單》上報(bào)至科護(hù)士長，經(jīng)科護(hù)士長核算后，每月25日之前上報(bào)護(hù)理部。2-3級護(hù)理安全（不良）事件：發(fā)現(xiàn)人須及時上報(bào)病區(qū)護(hù)士長，病區(qū)護(hù)士長須在2小時內(nèi)口頭上報(bào)科護(hù)士長，在24小時內(nèi)填報(bào)《護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告單》，科護(hù)士長在接到上報(bào)后24小時內(nèi)予以核算并協(xié)助調(diào)查解決，每月25日之前上報(bào)護(hù)理部。4-6級護(hù)理安全（不良）事件：發(fā)現(xiàn)人須及時上報(bào)病區(qū)護(hù)士長，病區(qū)護(hù)士長在解決事件同步及時逐級上報(bào)至護(hù)理部，在24小時內(nèi)填報(bào)《護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告單》，護(hù)理部和科護(hù)士長于急救或緊急解決辦法結(jié)束后及時組織人員進(jìn)行調(diào)查解決。依照事件處置和發(fā)展?fàn)顩r，及時補(bǔ)充、修正有關(guān)內(nèi)容。（六）報(bào)告程序和解決流程

1.當(dāng)發(fā)生護(hù)理安全（不良）事件后，由報(bào)告人或科室填寫《護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告表》，記錄事件發(fā)生詳細(xì)時間、地點(diǎn)、過程、采用辦法等內(nèi)容，節(jié)假日由報(bào)告人一方面上報(bào)至科室負(fù)責(zé)人，同步按照以上時間規(guī)定上報(bào)至護(hù)理總值班。2.護(hù)理部接到報(bào)告后積極與報(bào)告人聯(lián)系，理解狀況，作出初步分析，必要時上報(bào)分管院長組織專家論證會，提出解決意見和改進(jìn)建議，然后反饋給報(bào)告人或科室。調(diào)查分析事件發(fā)生因素、影響因素并制定改進(jìn)辦法。3.由護(hù)理部統(tǒng)一收集、核查、分析護(hù)理安全（不良）事件，采用防范辦法，每季度進(jìn)行安全信息分析。（七）勉勵及獎懲辦法1.獎勵年度末，對全年所發(fā)生護(hù)理安全（不良）事件進(jìn)行總結(jié)，對潛在護(hù)理安全（不良）事件發(fā)現(xiàn)及時、上報(bào)及時、事件解決及時，事件未導(dǎo)致不良后果且整治辦法貫徹較好科室（病區(qū)）進(jìn)行表揚(yáng)。2.懲罰（1）對非責(zé)任性護(hù)理安全（不良）事件解決及時、上報(bào)及時科室（病區(qū)）免于懲罰。（2）對護(hù)理安全（不良）事件導(dǎo)致后果者，如按本制度規(guī)定執(zhí)行，解決及時、上報(bào)及時及整治辦法貫徹較好，對負(fù)責(zé)人、責(zé)任科室按照醫(yī)院規(guī)定減輕懲罰，護(hù)士長（病區(qū)負(fù)責(zé)人）免于懲罰。（3）對各級護(hù)理安全（不良）事件隱瞞不報(bào)、漏報(bào)者，未達(dá)到醫(yī)院規(guī)定年上報(bào)件數(shù)（醫(yī)療有關(guān)不良事件不不大于50%），對科室（病區(qū)）、負(fù)責(zé)人、護(hù)士長（病區(qū)負(fù)責(zé)人）按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定加重懲罰。十四、患者身份辨認(rèn)制度（一）在實(shí)行任何介入或有創(chuàng)診斷活動前，實(shí)行者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)手段，以保證對對的患者實(shí)行對的操作。（二）嚴(yán)格執(zhí)行核對制度，精確辨認(rèn)患者身份，在進(jìn)行各項(xiàng)治療、護(hù)理活動中，至少同步使用姓名、性別、床號三種辦法確認(rèn)患者身份。（三）完善并貫徹護(hù)理各核心流程（急診、病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房之間流程）患者辨認(rèn)辦法，交接程序與記錄。（四）對昏迷、神志不清、輸血、無自主能力、新生兒、手術(shù)等患者，建立使用“腕帶”作為患者辨認(rèn)標(biāo)記制度。在進(jìn)行各項(xiàng)診斷操作前認(rèn)真核對患者腕帶信息，精確確認(rèn)患者身份。（五）填入腕帶辨認(rèn)信息必要經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經(jīng)兩人重新核對。（六）腕帶填寫信息筆跡清晰規(guī)范，精確無誤，項(xiàng)目涉及：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息。（七）患者使用腕帶舒服，松緊度適當(dāng)，皮膚完整無破損。（八）加強(qiáng)對患者腕帶使用狀況檢查，各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量控制組每月進(jìn)行督導(dǎo)并有記錄。十五、輸血安全管理制度（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。（二）將臨床輸血護(hù)理管理納入全院護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理范疇，的確做好輸血安全管理監(jiān)控工作。（三）采血護(hù)士資質(zhì)：采集交叉配血標(biāo)本，規(guī)定護(hù)士必要具備N1級及以上護(hù)士職稱，精確掌握各種血液品種輸注規(guī)定。（四）受血者血樣管理1.護(hù)士在進(jìn)行標(biāo)本采集操作前，必要嚴(yán)格執(zhí)行核對制度，至少同步使用三種患者身份辨認(rèn)辦法，如：姓名、腕帶、床號，保證受血患者身份無誤。2.依照輸血醫(yī)囑、輸血申請單，需經(jīng)兩名醫(yī)護(hù)人員共同核對患者姓名、急診／病室、床號、性別、年齡、住院號、血型(含Rh血型)、臨床診斷、經(jīng)血傳播疾病檢測成果(急診輸血前先留檢測標(biāo)本)，并與患者或家屬當(dāng)面核算。3.護(hù)士需持輸血申請單和試管，按照靜脈采血操作規(guī)范采集血標(biāo)本，并做到每次為一位患者采集，禁止同步為兩位患者采集血標(biāo)本。4.血標(biāo)本由輸血患者所在科室采集，不得有別科室代為采集。5.若患者第一次輸血，應(yīng)同步采用兩管血標(biāo)本，一管送檢查科用于輸血前傳染病檢查，另一管送輸血科做交叉配血。（五）血標(biāo)本送檢管理由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血標(biāo)本與《臨床輸血申請單》送交輸血科，并與輸血科雙方進(jìn)行逐行核對。申請單與血標(biāo)本內(nèi)容不符合時，退回申請單，重新采集血標(biāo)本。（六）領(lǐng)血管理1.接到取血告知后，及時安排醫(yī)護(hù)人員攜帶專用取血箱取血。2.取血人員與輸血科人員共同做好核對。核對血液有效期、血液質(zhì)量；患者姓名、住院病床號、住院號、血袋號、血型、交叉凝集實(shí)驗(yàn)成果、血液種類、劑量，核對無誤后雙方簽字方可取回。（七）輸血管理1.輸血應(yīng)在患者訂立《輸血批準(zhǔn)書》及醫(yī)師下達(dá)輸血書面醫(yī)囑后方可執(zhí)行輸血。2.輸血前，由兩名護(hù)士再次按照“三查八對”項(xiàng)目復(fù)查一遍，再次核對無誤后進(jìn)行輸血。，3.對昏迷患者必要進(jìn)行輸血申請單、床號、腕帶或其她標(biāo)記核對。4.取回血液應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸上，不得放置過久和自行貯血。5.輸血前將血袋內(nèi)成分輕輕混勻，避免激烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如鈣劑、酸或堿性藥物、高滲或低滲性溶液，如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。6.輸血速度遵循先慢后快原則，前15分鐘密切觀測患者有無輸血反映，確認(rèn)患者無發(fā)生輸血反映或其她不適后，可依照病情和年齡恰當(dāng)調(diào)節(jié)輸血速度。7.輸血先后用生理鹽水沖洗輸血管道，持續(xù)輸用不同供血者血液時，前一袋血輸盡后，用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注；持續(xù)進(jìn)行成分血輸注時，輸血器至少12小時需更換一次。8.輸血完畢后應(yīng)保存血袋12—24小時，己備輸血不良反映核查，24小時后按醫(yī)用廢物解決。輸血單應(yīng)當(dāng)保存在病歷中。輸血后認(rèn)真記錄輸血狀況，并進(jìn)行輸血效果評估。（八）輸血記錄輸血記錄涉及輸血開始時間、輸注速度，體現(xiàn)先慢后快原則，輸注成分、血量、血型，巡視記錄、患者普通狀況，輸血結(jié)束時間，兩袋血之間生理鹽水沖管等內(nèi)容。（九）輸血不良反映觀測解決患者輸血時，責(zé)任護(hù)士要定期巡視、嚴(yán)密觀測，發(fā)現(xiàn)患者浮現(xiàn)輸血不良反映，應(yīng)及時減慢輸血速度或停止輸血，保持靜脈通路，及時告知主管(值班)醫(yī)生，如需要復(fù)核血型，查找因素，要重新抽標(biāo)本，連同血袋送往輸血科進(jìn)一步檢查，并做好記錄。十六、危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估制度（一）護(hù)理人員客觀、科學(xué)對危重患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，并可以根據(jù)評估成果做出及時科學(xué)全面護(hù)理籌劃，采用防范辦法，避免或減少不良事件發(fā)生。（二）評估范疇1.高齡患者：2.病情危重，隨時也許發(fā)生病情變化需要急救患者；3.精神異?；颊?；4.復(fù)雜或者大手術(shù)后患者；5.重癥心、腦血管疾病患者；（三）評估辦法l.通過詢問病史、全面體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技輔助檢查等途徑，對患者全身狀況、疾病嚴(yán)重限度、心理、生理及社會、經(jīng)濟(jì)支付能力等做出綜合評價(jià)，指引并制定患者護(hù)理籌劃。2.對患者評估應(yīng)當(dāng)貫穿于整個護(hù)理活動過程中。通過評估，全面把握患者基本現(xiàn)狀和潛在風(fēng)險(xiǎn)，為制定適當(dāng)于患者護(hù)理籌劃提供根據(jù)和支持。3.采用入院評估、定期評估、隨機(jī)評估三種形式，便于及時調(diào)節(jié)護(hù)理籌劃，保證患者安全。4.危重患者入院后應(yīng)在6小時內(nèi)完畢評估；住院患者發(fā)生病情變化時，應(yīng)及時完畢評估。（四）評估記錄1.依照病情危重限度擬定相應(yīng)護(hù)理籌劃、調(diào)節(jié)護(hù)理辦法、評價(jià)護(hù)理效果。2.實(shí)行危重患者會診制度，及時調(diào)節(jié)對危重患者護(hù)理籌劃，