脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀培訓課件

脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀更新的ASAS指南將脊柱關節(jié)炎（SpA）分為2大類脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀2中軸型SpA的治療強直性脊柱關節(jié)炎(AS）的規(guī)范治療如何治療年nr-axSpA3脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀ASAS推薦的AS治療路徑

-NSAIDs無效或療效不佳的中軸病變直接使用TNF-α拮抗劑脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀患者教育功能鍛煉物理治療患者康復協(xié)會患者自助組織中軸病變外周病變柳氮磺吡啶局部注射糖皮質激素TNF-α拮抗劑止痛藥手術阿達木單抗目前在中國獲批的適應癥為類風濕關節(jié)炎和強直性脊柱炎4循證醫(yī)學證實對AS有效的藥物NSAIDs，生物制劑傳統(tǒng)DMARDs?5脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀NSAIDs治療AS的利與弊

AS藥物治療熱點-1脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀NSAIDs治療AS的有效性NSAIDs治療的心血管、胃腸道風險ASAS-NSAID評分及其應用62010版指南：NSAIDs是治療AS的一線用藥非甾體抗炎藥（NSAID），包括昔布類，

是治療有疼痛和晨僵的AS患者的一線用藥病情活動、有臨床癥狀的患者需要NSAID

持續(xù)治療在處方NSAID時應考慮心血管、

胃腸道和腎臟風險脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀7利：薈萃分析證實NSAID顯著改善AS患者疼痛脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀森林圖：分析NSAIDs對疼痛（以VAS評估）的改善8利：薈萃分析證實NSAID顯著改善AS患者運動功能脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀森林圖：分析NSAIDs對運動功能（以BASFI評估，若無則替以DFI）的改善9利：NSAID持續(xù)治療更有效預防放射學進展NSAID治療2年脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀按需持續(xù)發(fā)生放射學進展45%22%放射學進展≥323%11%最大進展評分94mSASSS(平均±SD)1.5±2.50.4±1.7組間比較P=0.00210NSAIDs影響新骨形成的分子機制NSAIDs可以減少前列腺素的合成，而前列腺素E受體4（PTGER4）基因與AS有關。敲除前列腺素E4受體可以抑制小鼠的骨吸收，而NSAIDs可以通過抑制前列腺素的生成而影響這一作用另外，前列腺素E4還可以誘導骨髓中的脂肪形成新骨，并可能在骨贅形成中扮演關鍵角色脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀11ASAS提出ASAS-NSAID評分，分析患者NSAIDs服用量脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀在臨床試驗/流行病學研究中采集NSAID用藥量的ASAS推薦表格計算公式：ASAS-NSAID評分=（NSAID等量評分）×（評估時間段內的服藥天數(shù)）×（一周中服藥天數(shù)÷7）÷（評估時間段的天數(shù)）NSAID等量評分=100的日劑量(mg)雙氯芬酸150萘普生1000醋氯芬酸200塞來考昔400依托度酸600艾托考昔90氟比洛芬200布洛芬2400吲哚美辛150酮洛芬200美洛昔康15尼美舒利200保泰松400吡羅昔康20替諾昔康2012NSAID治療AS尚待解決的疑問脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀Cut-off值的設定，如BASDAI4分是否能區(qū)分NSAID治療有效或無效？是否有必要持續(xù)NSAID治療以預防新骨形成，無論是否有癥狀？長期NSAID治療的安全性如何？如何在臨床實踐中更好地識別存在風險因素的患者？13傳統(tǒng)DMAIDs治療AS的療效脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀142010版指南：改善病情抗風濕藥物對中軸病變無效脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀各類改善病情抗風濕藥物(DMARD)，包括柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤，對中軸病變的療效無確切證據(jù)柳氮磺胺吡啶對外周關節(jié)炎的

治療或有一定效果15高劑量甲氨蝶呤治療16周未顯著改善活動性AS脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀一項開放性試驗，20例AS患者（BASDAI≥4），給予MTX15mg每周共4周，若耐受則給予MTX20mg每周共12周P>0.05對所有比較，包括外周關節(jié)炎16薈萃分析證實：柳氮磺胺吡啶顯著改善ESR和脊柱僵硬試驗數(shù)SSZ對比安慰劑加權平均差[95%CI]P值ESR8-4.79[-8.80,-0.78]0.02脊柱僵硬2-13.89[-22.54,-5.24]0.002脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀17治療前18脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀SASP治療一年后19脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀抗TNF治療的AS循證證據(jù)AS藥物治療熱點-3脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀TNF抑制劑顯著改善AS的癥狀不同TNF抑制劑對關節(jié)外癥狀的療效差異抗TNF治療AS的停藥緩解202010年ASAS/EULAR更新的AS治療指南9.TNF抑制劑所有患者必須使用2個或以上的NSAID，總時長必須≥4周TNF抑制劑治療中軸型脊柱關節(jié)炎時，沒有證據(jù)表明必須在治療前或期間合并使用傳統(tǒng)DMARDs沒有證據(jù)表明不同TNF抑制劑針對中軸關節(jié)和關節(jié)/起止點病變的療效之間存在差異；但合并IBD（炎癥性腸?。r，應考慮不同TNF抑制劑對腸道的療效存在差異當一種TNF抑制劑失敗時，換用另一種TNF抑制劑可能有效沒有證據(jù)支持使用除TNF抑制劑外的其他生物制劑BraunJ,etal.AnnRheumDis.2011Jun;70(6):896-904.21脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀TNF-a抑制劑顯著改善髖關節(jié)炎治療前治療3個月后1.上海仁濟醫(yī)院風濕病學科22脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀阿達木單抗治療AS的中國數(shù)據(jù)

23脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀M11-991研究設計

雙盲、安慰劑對照期120安慰劑(n=115)阿達木單抗40mg兩周一次(n=229)統(tǒng)計學分析患者(n=344)24阿達木單抗

40mgeow(n=337)篩查開放期主要終點:12周時的ASAS20周HuangF,etal.AnnRheumDis2013;0:1-8.doi:10.1136/annrheumdis-2012-20253324脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀12周ASAS20反應率：

M11-991結果與ATLAS結果達到ASAS20的患者比例（%）67.2*30.458.2*20.6*p<0.001.vs安慰劑中國AS研究ATLASvanderHeijdeDetal.ArthritisRheum.2006;54:2136-2146.ITT人群：NRI分析HuangF,etal.AnnRheumDis2013;0:1-8.doi:10.1136/annrheumdis-2012-202533阿達木單抗目前在中國獲批的適應癥為類風濕關節(jié)炎和強直性脊柱炎25脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀不同時間點ASAS20反應率N=224N=113*****p<0.001vs安慰劑ITT人群：NRI分析周ASAS20反應率（%）HuangF,etal.AnnRheumDis2013;0:1-8.doi:10.1136/annrheumdis-2012-20253326脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀12周時，其他指標衡量的患者反應ITT人群：NRI分析*****p<0.001vs安慰劑12周患者反應率（%）HuangF,etal.AnnRheumDis2013;0:1-8.doi:10.1136/annrheumdis-2012-20253327脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀12周患者BASFI和BASMI改變值安慰劑組阿達木單抗組BASFI較基線改變值*安慰劑組阿達木單抗組BASMIlin較基線改變值**p<0.0001vs安慰劑組ITT人群：LOCF分析HuangF,etal.AnnRheumDis2013;0:1-8.doi:10.1136/annrheumdis-2012-202533

28脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀中國AS研究總結阿達木單抗是對至少1種非甾體類抗炎藥應答不佳或不耐受的中國受試者減少強直性脊柱炎體征和癥狀的有效治療方法近70%的患者在治療第12周時達到ASAS20應答在治療期最長達24周的中國強直性脊柱炎受試者中，阿達木單抗治療總體上是安全的且耐受性良好29脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀中軸型SpA的治療強直性脊柱關節(jié)炎(AS）的規(guī)范治療如何治療年nr-axSpA?30脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀nr-SpA患者是否需要像AS一樣積極干預和治療？31脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀

雖然nr-SpA患者不是AS，部分患者始終不會出現(xiàn)以修訂的紐約AS標準定義的放射學（X線）骶髂關節(jié)炎

但是nr-SpA患者的疼痛，骶髂關節(jié)或脊柱存在活動性炎癥和疾病負擔與AS患者沒有差別32脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀2010年ASAS-EULAR指南：所有AS的治療推薦同樣適用于nr-axSpA脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀指南制定小組全體一致同意：所有AS的治療推薦同樣適用于中軸脊柱關節(jié)炎(包括nr-axSpA)證據(jù)顯示：TNF-α拮抗劑治療早期疾病(nr-axSpA)的療效至少相同、甚至很有可能更優(yōu)(于AS)阿達木單抗目前在中國獲批的適應癥為類風濕關節(jié)炎和強直性脊柱炎33阿達木單抗在無影像學進展的

中軸SpA中的療效和安全性

—ABILITYI試驗35脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀全球首個采用ASAS標準對nrAxSpA患者進行分類的多中心研究

研究設計阿達木單抗40mgeow安慰劑周開放延伸期雙盲、安慰劑對照阿達木單抗40mgeow012104主要療效分析eow,兩周一次SieperJetal.ACR2011.Abstract2486A

SieperJetal.EULAR2012.THU027536脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀關鍵的入組/排除標準入組標準≥18歲對≥1種NSAIDs療效不佳或不耐受，或被研究者判定為禁忌使用NSAIDs活動性中軸型SpABASDAI≥4(0-10cm視覺模擬量表)總體背痛≥40(0-100mm視覺模擬量表)排除標準確診為AS，由修訂的紐約標準所定義既往或目前診斷為銀屑病或銀屑病關節(jié)炎既往接受過生物制劑治療37脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀ABILITY-1研究患者分布阿達木單抗治療組和安慰劑組的nr-axSpA患者基線特征無顯著區(qū)別脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀38阿達木單抗可顯著提高ASAS40反應率**P<.001;NRI主要療效終點39脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀阿達木單抗對基線CRP升高的nr-axSpA患者療效更佳

脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀P=0.0340阿達木單抗顯著提高了12周時的ASAS臨床反應*?P=.004;*P<.001;?P=.014;NRI??41脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀阿達木單抗顯著提高了12周時達到

BASDAI50和ASDAS無活動性疾病的患者比例*P≤.001;NRI**42脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀阿達木單抗顯著改善了12周時的MRISPARCC評分?P=.003;*P=.001;ObserveddataAdalimumabn=84(SIjoints)n=85(Spine)Placebon=84(SIjoints)n=83(Spine)*?SPARCCSIJointscorerange:0-72;SPARCCSpinescorerange:0–108VanderHeijdeD,etal.EULAR2012FRI027043脊柱關節(jié)炎的診療和治療現(xiàn)狀不良事件（雙盲期）n(%)阿達木單抗N=95安慰劑N=97任何AE55(58)57(59)嚴重AE3(3.2)1(1.0)導致停止治療的AE2(2.1)1(1.0)感染性AE28(30)28(29)嚴重感染00惡性腫瘤00肝臟相關AE4(4