高血壓防治的基本理論和實(shí)踐培訓(xùn)課件

高血壓防治的基本理論和實(shí)踐高血壓的危害血壓水平升高冠心病發(fā)病和死亡增加腦卒中發(fā)病和死亡增加心力衰竭發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加在動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈的病變?nèi)缰鲃?dòng)脈瘤我國高血壓患病率為18.8％，患病人數(shù)1.6億。知曉率為30.2％，治療率為24.7％，控制率為6.1％

2高血壓防治的基本理論和實(shí)踐美國

127%英國36%加拿大222%法國424%世界范圍內(nèi)高血壓患者控制率<140/90mmHg美國534%JNCVIArchInternMed1997;157:2413JoffresMRetal.AmJHypertens1997;10:1097ColhounHMetal.JHypertens1998;16:747ChamontinBetal.AmJHypertens1998;11:7595.JNCVIIJAMA2003;289:25603高血壓防治的基本理論和實(shí)踐ALLHAT研究中藥物使用和血壓控制Cushmanetal.JClinHypertens.2002;4:393-404.基線6個(gè)月1年3年5年1種藥物2種

3種控制%<140/90mmHg%患者4高血壓防治的基本理論和實(shí)踐2000年中國心腦血管病分死因的死亡人數(shù)（2004年統(tǒng)計(jì)腦卒中發(fā)病率185-219/10萬/年，新發(fā)約200萬/年，死亡150萬/年）5高血壓防治的基本理論和實(shí)踐中國腦血管病死亡率分布圖6高血壓防治的基本理論和實(shí)踐腦卒中病人7高血壓防治的基本理論和實(shí)踐對(duì)腦卒中的影響在西方人群在東亞人群對(duì)腦出血的作用略強(qiáng)于對(duì)腦梗塞的作用舒張壓每下降5-6mmHg，腦卒中發(fā)病減少35-40%。舒張壓每下降5-6mmHg，腦卒中發(fā)病減少44-50%。8高血壓防治的基本理論和實(shí)踐對(duì)冠心病的影響高血壓與冠心病事件之間呈正相關(guān)關(guān)系對(duì)冠心病的作用強(qiáng)度約為對(duì)腦卒中的2/3-是連續(xù)的，不存在一個(gè)低限。-獨(dú)立于其它危險(xiǎn)因素的作用。如果舒張壓每下降5mmHg，可使腦卒中發(fā)病減少44%，冠心病減少27%。9高血壓防治的基本理論和實(shí)踐StudiescurrentlyinAPCSC10高血壓防治的基本理論和實(shí)踐收縮壓與致死及非致死缺血性卒中Pforheterogeneity=0.001澳洲亞洲+10mmHg:1.24(1.15-1.35)+10mmHg:1.53(1.48-1.59)

HazardratioMeanusualSBP(mmHgl)

110120130140150160170

1101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.011高血壓防治的基本理論和實(shí)踐Pforheterogeneity=0.0002澳洲亞洲Hazardratio+10mmHg:1.20(1.04-1.35)+10mmHg:1.70(1.64-1.76)MeanusualSBP(mmHgl)收縮壓與致死及非致死出血性卒中12高血壓防治的基本理論和實(shí)踐血壓水平對(duì)亞洲人群腦卒中事件影響更大

13高血壓防治的基本理論和實(shí)踐89%97%98%舒張壓(mmHg)97%95%97%74%80%85%83%86%86%隨訪(月)HOT研究中亞洲目標(biāo)血壓控制情況(Target<90mmHg)

014高血壓防治的基本理論和實(shí)踐血壓水平的定義和分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120＜80正常高值120～13980～89高血壓≥140≥901級(jí)高血壓（輕度）140～15990～992級(jí)高血壓（中度）160～179100～1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)

15高血壓防治的基本理論和實(shí)踐高血壓患者臨床評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)血壓水平排除或診斷繼發(fā)性病因評(píng)價(jià)靶器官損害及其嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)其它心血管危險(xiǎn)因素和影響預(yù)后與治療的臨床病癥16高血壓防治的基本理論和實(shí)踐用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓水平(1-3級(jí))男性>55歲女性>65歲吸煙總膽固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早發(fā)心血管病家族史（發(fā)病年齡男<55歲，女<65歲）17高血壓防治的基本理論和實(shí)踐按危險(xiǎn)分層，估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)因素包括：高齡、吸煙、高脂血癥、早發(fā)心血管家族史、腹型肥胖或肥胖、缺乏體力活動(dòng)、高敏C反應(yīng)蛋白增加臨床情況包括：腦血管病、心臟疾病、腎臟疾病、外周血管疾病和視網(wǎng)膜病變其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)2級(jí)3級(jí)Ⅰ無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存臨床情況很高危很高危很高危18高血壓防治的基本理論和實(shí)踐ESC/ESH危險(xiǎn)分層的定義美國Framingham標(biāo)準(zhǔn)：10年內(nèi)心血管疾病危險(xiǎn)極高危高危中危低危>30%20-30%15-20%<15%歐洲SCORE標(biāo)準(zhǔn)：10年內(nèi)心血管死亡危險(xiǎn)極高危高危中危低危

>8%5-8%4-5%<4%19高血壓防治的基本理論和實(shí)踐SBP130-139或DBP85-89mmHg

SBP140-179或DBP90-109mmHg

SBP

180或DBP

110mmHg低危中危低危中危高危

極高危不需治療密切監(jiān)測(cè)BP140/90BP<140/90藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)SBP140-159DBP90-99考慮藥物治療高正常血壓III級(jí)高血壓I、II級(jí)高血壓何時(shí)開始藥物治療？2003ESC/ESH立即藥物治療BP<140/90繼續(xù)監(jiān)測(cè)20高血壓防治的基本理論和實(shí)踐流行病學(xué)角度流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示血壓水平與危險(xiǎn)性之間的關(guān)系（包括降壓獲得的益處）與從個(gè)體化角度的相適應(yīng)，人群可被分為“有危險(xiǎn)性”和“無危險(xiǎn)性”的假設(shè)曲線有危險(xiǎn)性無危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性個(gè)體化角度血壓血壓?jiǎn)栴}21高血壓防治的基本理論和實(shí)踐46210459708收縮壓： 105195 105195 105195 105195 105195膽固醇: 185 335 335 335 335葡萄糖耐量: 0 0 + + +吸煙: 0 0 0 + +ECG-LVH: 0 0 0 0 +326每千人8年發(fā)病可能性問題22高血壓防治的基本理論和實(shí)踐治療目標(biāo)目標(biāo)血壓本應(yīng)盡可能達(dá)到理想水平，現(xiàn)在所以放寬<140/90mmHg，僅是目前的最低要求有糖尿病或腎病的高血壓患者，其血壓應(yīng)<

130/80mmHg老年高血壓患者目標(biāo)血壓為150/90mmHg以下，主要是根據(jù)已有的臨床試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)值,同時(shí)考慮到老年高血壓患者收縮壓的控制難度相對(duì)較大及自身特點(diǎn)－中國高血壓防治指南200523高血壓防治的基本理論和實(shí)踐治療目標(biāo)

高血壓病人的首要治療目標(biāo)是最大程度的降低長期心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。這需要治療所有已明確的可逆的危險(xiǎn)因素，包括吸煙、血脂異常和糖尿病，在治療高血壓的同時(shí)，還要合理控制并存臨床情況。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，我們建議普通高血壓病人的血壓（收縮壓和舒張壓）均應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和腎病病人的血壓則應(yīng)降至130/80mmHg以下；老年人收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受，還可以進(jìn)一步降低。24高血壓防治的基本理論和實(shí)踐治療原則控制血壓至目標(biāo)血壓，減輕癥狀，保證患者的生活質(zhì)量在降壓治療的同時(shí)，要防治心、腦血管并發(fā)癥的其他危險(xiǎn)因素，如左心室肥厚、高脂血癥、糖尿病、高胰島素血癥、胰島素抵抗和肥胖等治療方案盡量簡(jiǎn)便，依據(jù)個(gè)體情況實(shí)行用藥個(gè)體化，便于患者堅(jiān)持長期治療25高血壓防治的基本理論和實(shí)踐非藥物治療（改變生活方式）包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓以及其他心血管的發(fā)病危險(xiǎn)具體內(nèi)容包括：減重、進(jìn)食合理膳食、限鹽、多吃蔬菜水果、戒煙限酒、適度運(yùn)動(dòng)、保持情緒穩(wěn)定心態(tài)平衡26高血壓防治的基本理論和實(shí)踐藥物治療常用降壓藥物的種類：利尿劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣拮抗劑（CCB）、a-受體阻滯劑以及中藥復(fù)方制劑藥物治療原則：（1）初始小劑量，效果不滿意再逐步增加劑量（2）使用有持續(xù)24小時(shí)作用的只需一天一次的長效制劑（3）聯(lián)合用藥，2級(jí)以上高血壓常需聯(lián)合降壓治療

27高血壓防治的基本理論和實(shí)踐藥物選擇的臨床參考28高血壓防治的基本理論和實(shí)踐單劑應(yīng)用的缺點(diǎn)劑量偏大，增加不良反應(yīng)危險(xiǎn)性與嚴(yán)重程度，順應(yīng)性差，血壓控制率低，減弱對(duì)靶器官的保護(hù)作用。29高血壓防治的基本理論和實(shí)踐聯(lián)用原則療效較單劑要增加，加強(qiáng)對(duì)靶器官保護(hù)作用降壓機(jī)制不同類的藥物合用可起互補(bǔ)或疊加作用

雖分屬不同種類，在某些降壓機(jī)制上相似則不聯(lián)用（如ACEI、ARB與

－B）30高血壓防治的基本理論和實(shí)踐聯(lián)用原則

不良反應(yīng)，尤其是血流動(dòng)力學(xué)和體液不良作用，減少到最低程度

長效藥物聯(lián)用，長效和短效者勿合用

治療簡(jiǎn)單化，降低費(fèi)用31高血壓防治的基本理論和實(shí)踐聯(lián)用優(yōu)點(diǎn)

RCT表明初使用量很大，50-70%患者血壓仍控制不滿意，而需聯(lián)用。高血壓涉及多種發(fā)病機(jī)制，聯(lián)用從不同發(fā)病機(jī)制上干預(yù)，會(huì)加強(qiáng)降壓效應(yīng)。一種藥物可抵銷另一種藥物副作用。減少彼此劑量（低于常規(guī)用量），減少副反應(yīng)的危險(xiǎn)與嚴(yán)重程度。32高血壓防治的基本理論和實(shí)踐聯(lián)用優(yōu)點(diǎn)薈萃分析表明，聯(lián)用更能逆轉(zhuǎn)與保護(hù)靶器官，不僅降低后負(fù)荷且發(fā)揮藥物特異作用（如：逆轉(zhuǎn)

LVH、減少蛋白尿）提高順應(yīng)性與耐受性簡(jiǎn)化治療方案，便于社區(qū)醫(yī)生和患者掌握，可在大部分高血壓人群推廣降低費(fèi)用33高血壓防治的基本理論和實(shí)踐單一治療與聯(lián)合治療分析目標(biāo)血壓(130/85)目標(biāo)血壓(140/90)劑量第一種藥物效應(yīng)第二種藥物SLIDE:34衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育

34高血壓防治的基本理論和實(shí)踐劑量與效應(yīng)的關(guān)系劑量范圍與臨床相關(guān)性劑量效應(yīng)SLIDE:35衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育

35高血壓防治的基本理論和實(shí)踐劑量與效應(yīng)的關(guān)系治療效應(yīng)與副作用與劑量相關(guān)劑量BP效應(yīng)治療效應(yīng)副作用SLIDE:36衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育

36高血壓防治的基本理論和實(shí)踐達(dá)到目標(biāo)血壓的藥物治療高血壓患者單劑治療(30%)兩種藥物聯(lián)用(40%)3種或3種以上藥物聯(lián)用(30%)37高血壓防治的基本理論和實(shí)踐降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用常用組合：利尿劑+β受體阻滯劑，利尿劑+ACEI或ARB，鈣拮抗劑（二氫吡啶）+β受體阻滯劑，鈣拮抗劑+ACEI或ARB，鈣拮抗劑+利尿劑部分病例需要聯(lián)用3至4種藥合并用藥有二種方式：⑴采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量；⑵采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高患者的依從性38高血壓防治的基本理論和實(shí)踐常用藥物劑量范圍及主要注意事項(xiàng)雙氫克尿塞，12.5mg-25mg/次，Bid，注意監(jiān)測(cè)血鉀；吲達(dá)帕胺，1.5mg-2.5mg/次，Qd，注意監(jiān)測(cè)血鉀；美托洛爾，12.5mg-50mg/次,Bid，注意心率及心功能變化；比索洛爾，5mg-10mg/次,Qd，注意心率及心功能變化；拉貝洛爾（柳胺芐心定），100mg-200mg/次,Tid,注意心率及心功能變化；卡托普利,25-50mg/次,Tid,注意有無咳嗽副反應(yīng)及血鉀變化；依那普利，5mg-10mg/次,Bid，注意有無咳嗽副反應(yīng)及血鉀變化；福辛普利，10mg-20mg/次，Qd，注意血鉀變化；氯沙坦，50-100mg/次，Qd；纈沙坦，80mg/次，Qd；替米沙坦，40-80mg/次，Qd；尼群地平，10-20mg/次,Tid；氨氯地平，5-10mg/次，Qd；非洛地平，5mg-10/次，Qd；39高血壓防治的基本理論和實(shí)踐英國高血壓學(xué)會(huì)(BHS)建議聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物青年(如<55歲)

和非黑人老年人(如

55歲)

或黑人Step1

Step2

Step3

Step4

頑固性高血壓加用:任一

-阻滯劑或安體舒通

或其它利尿劑A:ACEI或ARB B:b–阻滯劑

C:CCB D:噻嗪類利尿劑A(orB) A

AorB

CorDCorD

+++CD摘自:‘理想控制血壓:如何聯(lián)合用藥’

JournalofHumanHypertension(2003)17,81-8640高血壓防治的基本理論和實(shí)踐理想抗高血壓藥物的條件

科學(xué)的理論基礎(chǔ)及選擇性的作用機(jī)理簡(jiǎn)單的藥代動(dòng)力學(xué)持續(xù)的降壓效果突出的安全性和耐受性優(yōu)于目前其他降壓藥物治療易于特殊人群的使用降壓外的其他有利作用41高血壓防治的基本理論和實(shí)踐高血壓急癥是指血壓明顯升高伴靶器官損害(如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、腦卒中、致命性動(dòng)脈出血或主動(dòng)脈夾層等)，需根據(jù)情況予以靜脈或口服給藥積極治療治療原則是：迅速降低血壓、控制性降壓、合理選擇降壓藥。靜脈用藥多采用硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明等42高血壓防治的基本理論和實(shí)踐1.SBP>160和DBP>90mmHg2.三種藥物聯(lián)用六周無效3.排除繼發(fā)性頑固性高血壓44高血壓防治的基本理論和實(shí)踐頑固性高血壓治療方案

-B+雙氫克尿噻+鈣拮抗劑

-B+雙氫克尿噻+ARB

-B+雙氫克尿噻+鈣拮抗劑+ACEI仍無效，袢利尿劑替代雙氫克尿噻ACEI+雙氫克尿噻或袢利尿劑ACEI+鈣拮抗劑+雙氫克尿噻或袢利尿劑

45高血壓防治的基本理論和實(shí)踐老年人高血壓老年人用藥量應(yīng)為年輕人的1/2。首選雙氫克尿噻、長效鈣拮抗。應(yīng)避免使用能引起體位性低血壓的藥物和影響認(rèn)知能力的藥物。46高血壓防治的基本理論和實(shí)踐高血壓合并LVH(左室肥厚）各種降壓藥，除了肼苯噠嗪和米諾地爾外，都可降低LVH。限鹽、減輕體重對(duì)降低LVH都有效。47高血壓防治的基本理論和實(shí)踐高血壓合并心衰ACEI能減少心梗后心衰，可與地高辛、利尿劑合用。氨氯地平和非洛地平與ACEI，利尿劑或地高辛合用時(shí)，用于治療高血壓和心絞痛是安全的。其他鈣拮抗劑屬禁忌。48高血壓防治的基本理論和實(shí)踐高血壓合并腎實(shí)質(zhì)性病變高血壓是最常見的終末期腎病的原因之一，病人蛋白尿>1g/24小時(shí)就應(yīng)該用藥將血壓控制到130/85mmHg或更低。延緩腎衰最重要的是將血壓降到目標(biāo)水平，各種降壓藥都有效，大多數(shù)病人需聯(lián)合用藥。ACEI對(duì)I型糖尿病腎病、尿蛋白>1g/24小時(shí)、腎功能不全有效，但肌肝>3mg/dl時(shí)要謹(jǐn)慎。49高血壓防治的基本理論和實(shí)踐高血壓合并腦血管疾病

有中風(fēng)或TIA病史的患者有非常高的腦血管病事件危險(xiǎn)性有缺血性中風(fēng)史或TIA病史的病人也有較高的冠心病事件發(fā)生率腦血管事件和冠心病事件復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性與血壓水平有關(guān)，甚至血壓最輕微的降低，?？墒剐难苁录l(fā)生的絕對(duì)危險(xiǎn)性得以降低50高血壓防治的基本理論和實(shí)踐治療相關(guān)危險(xiǎn)因素降脂藥：

大多數(shù)有癥狀的冠心病，外周動(dòng)脈病或缺血性卒中病史,2型糖尿病病人，如果總膽固醇>3.5mmol/L(135mg/dl)的，應(yīng)給予他汀類降脂治療。

沒有明顯心血管疾病或新發(fā)糖尿病，但10年心血管估測(cè)危險(xiǎn)≥20％的病人，如果總膽固醇>3.5mmol/L的，也應(yīng)當(dāng)接受他汀類藥物治療?？寡“逯委煟?/p>

有心血管事件既往史的病人應(yīng)當(dāng)接受抗血小板治療，因?yàn)橛凶C據(jù)表明抗血小板治療（特別是小劑量阿司匹林治療）可以降低卒中和心肌梗死的危險(xiǎn)。

小劑量阿司匹林對(duì)50歲以上，血清肌酐中度升高或10年總心血管危險(xiǎn)≥20％的高血壓病人有益。只有在血壓控制良好時(shí)才能給予阿司匹林。51高血壓防治的基本理論和實(shí)踐不同部位的血壓水平有所不同

中心動(dòng)脈壓與心血管事件更相關(guān)主動(dòng)脈肱動(dòng)脈生理狀態(tài)下肱動(dòng)脈收縮壓及脈壓高于中心動(dòng)脈約10-15mmHg52高血壓防治的基本理論和實(shí)踐CAFé:氨氯地平更好降低中心動(dòng)脈壓肱動(dòng)脈收縮壓平均差異(